Кератоконус

Кератоконус
Коническая форма роговицы при кератоконусе
МКБ-10	H18.618.6
МКБ-9	371.6371.6
OMIM	148300	148300
DiseasesDB	7158	7158
MedlinePlus	001013	001013
eMedicine	oph/104	oph/104

Кератоконус (от др.-греч. κέρας — «рог» и κῶνος — «конус») — дегенеративное невоспалительное заболевание глаза, при котором роговица истончается и принимает коническую форму. Кератоконус может привести к серьёзному ухудшению зрения. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на светобоязнь, двоение, размазывание изображения. Заболевание является наиболее распространённой формой дистрофии роговицы. Кератоконус поражает примерно одного человека из тысячи, независимо от национальности и места проживания. Диагноз обычно ставится в юности, а наиболее тяжёлой стадии течение болезни достигает к двадцати или тридцати годам.

До сих пор кератоконус остаётся малоисследованным заболеванием, неясны причины его возникновения, также не представляется возможным и прогнозировать ход болезни после постановки диагноза. При развитии кератоконуса на обоих глазах человек может потерять способность управлять автомобилем и даже читать тексты, напечатанные шрифтом традиционного размера. Практически никогда кератоконус не приводит к полной слепоте, а в большинстве случаев зрение можно значительно улучшить при помощи контактных линз. Если заболевание прогрессирует до более тяжёлой стадии, может потребоваться хирургическая операция. Оставаясь загадкой для врачей, кератоконус уже не является для пациентов проблемой настолько серьёзной, какой был до разработки методов терапии, контактной коррекции и появления микрохирургии.

История

«Практические наблюдения за конической роговицей», работа Джона Ноттингема (1854)

Ещё в 1748 году германский окулист Бурхард Маухарт (Burchard Mauchart) в своей докторской диссертации описал пациента с неизвестной болезнью глаз,^[1] которую он назвал «staphyloma diaphanum». Однако первое подробное описание кератоконуса, отделившее его от других эктазий роговицы, представил в 1854 году британский врач Джон Ноттингем (англ. John Nottingham).^[2] Сообщив об известных ему случаях «конической роговицы», он выделил несколько ставших классическими симптомов: полиопия, потеря прочности роговицы, трудность в подборе очков для пациента.^[3] В 1859 году британский хирург Уильям Боуман (William Bowman) для диагностики кератоконуса использовал офтальмоскоп, недавно изобретенный германским врачом и физиком Германом Гельмгольцем.^[4] Он описал, под каким углом наклона зеркальца лучше всего видна коническая форма роговицы.^[4] Боуман также попытался хирургическим путём восстановить зрение пациента, зацепив радужную оболочку тонким крючком, продетым сквозь роговицу, и стягивая зрачок в вертикальную щель, подобную зрачковой щели у кошек. Он сообщил об успешной операции у 18-летней женщины, которая до того не могла сосчитать количество пальцев с расстояния 20 сантиметров. К моменту появления работы швейцарского офтальмолога Иоганна Хорнера (Johann Horner) «По поводу лечения кератоконуса», название болезни уже было общепринятым.^[5] Методы лечения того времени были разработаны под руководством ведущего германского офтальмолога Альберта фон Грэфе. Роговицу прижигали раствором нитрата серебра для восстановления её нормальной формы и прикладывали под плотную повязку ткань, пропитанную вызывающим митоз составом. Изобретённая в 1888 году контактная линза сразу нашла применение в коррекции зрения при кератоконусе. Французский врач Юджин Кальт (Eugene Kalt) создал из стекла склеральную оболочку, сдавливающую роговичный конус.^[6] С начала XX века, исследования кератоконуса позволили лучше понять это заболевание и расширить выбор методов лечения.

Симптомы

Искажение зрения при кератоконусе

Болезнь начинает проявляться в том, что человек замечает небольшую размытость очертаний предметов и обращается за помощью к окулисту.^[7][8] Симптомы кератоконуса на ранних стадиях зачастую не позволяют отличить его от других, более часто встречающихся дефектов рефракции. По мере развития болезни зрение ухудшается, иногда довольно быстро. Вне зависимости от дистанции, острота зрения становится неудовлетворительной, ночное зрение при этом намного слабее дневного. Иногда один глаз видит гораздо хуже другого. На поздних стадиях может развиться светобоязнь, чувство постоянного утомления глаз из-за необходимости щуриться, зуд в глазах. При этом боль возникает редко.

Изображения предметов при начале болезни двоятся, потом количество «фальшивых» изображений растёт, этот классический симптом кератоконуса называется «монокулярная полиопия» и наиболее заметен при разглядывании светлых объектов на чёрном фоне. Вместо белой точки на фоне чёрной страницы, пациент видит несколько точек, рассыпанных в хаотической последовательности. Эта последовательность не меняется день ото дня, но по мере прогрессирования болезни постепенно принимает новые формы. Также пациенты часто отмечают размазывание и неровность очертаний источников света. Из-за истончения роговицы на последних стадиях болезни, эти размазанные очертания могут пульсировать в такт ударам сердца.

При анализе глаза как оптической системы, наиболее выраженной аберрацией высокого порядка при кератоконусе является так называемая кома.^[9][10]

Клинические признаки и постановка диагноза

Топограмма роговицы при кератоконусе.

Офтальмолог либо окулист обычно приступает к диагностике без использования специальных инструментов. Он беседует с пациентом, обращая внимание на основные жалобы и субъективные симптомы нарушения зрения, возможные травмы или заболевания, способные повредить глаз, и семейную историю глазных болезней. Затем используется таблица проверки зрения. Иногда на предположение о возможном кератоконусе наводят результаты анализа локальной кривизны роговицы при помощи ручного кератометра.^[11] В тяжелых случаях кривизна роговицы превышает измерительные возможности прибора. Ещё один признак может дать скиаскопия, при которой врач направляет луч света на радужную оболочку пациента, и следит за отражением, смещая луч. Кератоконус и некоторые другие болезни создают при этом так называемый «эффект ножниц», когда две отраженные полосы света движутся друг к другу и обратно, словно зубья ножниц.^[8][12]

При подозрении на кератоконус врач проводит осмотр роговицы при помощи щелевой лампы. Если болезнь уже достаточно развилась, такой осмотр позволяет сразу поставить диагноз, не прибегая к специфическим тестам.^[13] Одним из признаков является так называемое «кольцо Флейшера», встречающееся примерно у половины пациентов с кератоконусом.^[14] Это кольцо имеет цвет в диапазоне от желто-коричневого до оливково-зелёного, и состоит из отложений оксида железа — гемосидерина — в эпителии роговицы. Кольцо Флейшера бывает трудно разглядеть без синего фильтра. В половине случаев можно наблюдать также полосы Вогта — тонкие линии растяжения на поверхности роговицы.^[14] Полосы исчезают при лёгком нажатии на глаз. Когда конус сильно развит, можно наблюдать «признак Мюнсена» — V-образную выемку, создаваемую роговицей на поверхности нижнего века тогда, когда пациент смотрит вниз.^[15] Признак Мюнсена является классическим признаком, но к моменту его появления кератоконус обычно уже находится на развитой стадии, и в настоящее время признак редко используют для диагностики.

С помощью ручного кератоскопа, или «диска Пласидо», проецирующего на роговицу ряд концентрических кругов, возможен зрительный анализ её кривизны. Более точную диагностику обеспечивает топография роговицы, при которой проецируемый на роговицу специальным аппаратом рисунок анализируется компьютером для расчёта топологии её поверхности. Топографическая карта отражает все неровности и рубцы роговицы, а при кератоконусе отчётливо видно характерное усиление кривизны, обычно расположенное ниже центральной линии. Это особенно важно для ранней диагностики роговицы, когда другие признаки ещё не проявились.^[16] Сравнивая несколько топографических снимков, можно оценить характер и скорость деформации роговицы.

Когда наличие кератоконуса установлено, его тяжесть оценивается по нескольким критериям:^[1][17]

1. Степень наибольшей кривизны — варьирует от слабой (менее 45 Диоптр.) до средней (до 52 Диоптр.) и тяжёлой (больше 52 Диоптр.)
2. Морфология конуса: точечный конус (малого размера — около 5 мм в диаметре, расположен приблизительно по центру), овальный конус (большего размера, расположен ниже центра и провисает), или глобус (затронуто более 75 % роговицы).
3. Истончение роговицы — от слабого (роговица толще 506 мкм.) до продвинутого (роговица тоньше 446 мкм)

Популярность этой системы критериев упала из-за развития технологий получения топографии роговицы.^[17]

В современно оснащенных офтальмологических клиниках используется двойная система контроля диагностики кератоконуса, состоящая из программы «Навигатор» в кератотопографе и экспертной диагностической установки PENTACAM HR, позволяющей выявлять кератоконус на начальной стадии и задний кератоконус.

Эпидемиология

По данным Национального Глазного Института США, кератоконус является самой распространённой формой дистрофии роговицы в Соединённых Штатах, поражая примерно одного из 2000 американцев,^[18][19] но иногда приводятся и более высокие цифры, вплоть до 1 из 500. Причина разногласий может крыться в сложностях диагностики — некоторые случаи тяжёлого астигматизма диагностируются как кератоконус и наоборот. По результатам одного длительного исследования, среднее число вновь заболевших составляет 2 случая на 100000 человек в год.^[19] Считается, что кератоконус поражает людей независимо от пола или национальности, но некоторые поздние исследования^[20] предполагают большее количество заболеваний у женщин. Данные научной литературы в этом вопросе разнятся. Одно британское исследование говорит о том, что риск заболевания в 4.4 раза выше у лиц азиатского происхождения по сравнению с европеоидами, и болезнь начинается у них раньше.^[21]

Как правило, кератоконус развивается на обоих глазах, но характер и ход заболевания при этом обычно различен. Немногие случаи одностороннего кератоконуса можно отчасти объяснить тем, что на втором глазу болезнь не достигает клинически заметной стадии. В большинстве случаев, кератоконус возникает сначала на одном, потом на другом глазу, и прогрессирует на обоих глазах.

Прогноз

Разрыв десцеметовой мембраны..

.. вызывает водянку роговицы.

Кератоконус у большей части пациентов возникает в период начала полового созревания в виде слабого астигматизма и правильно диагностируется лишь спустя некоторое время. Болезнь редко возникает у детей или у взрослых, прошедших половое созревание. Ранний кератоконус связан с большей вероятностью тяжёлого течения болезни.^[1][22] Острота зрения меняется то в лучшую, то в худшую сторону на протяжении месяцев после начала болезни, принуждая к частой смене очков, которые в итоге обычно становятся бесполезными, вынуждая воспользоваться контактными линзами. Кератоконус разнообразен — у некоторых больных ход болезни останавливается насовсем или на долгие годы, у других происходит стремительное падение зрения, у третьих фазы стабильности сменяются скачкообразным ускорением недуга. После десяти-двадцати лет с начала возникновения, кератоконус обычно останавливается в развитии.

В тяжелых случаях, выпирание роговицы может привести к локальному разрыву её внутреннего слоя, десцеметовой оболочки. Водянистая влага передней камеры глаза просачивается внутрь роговицы до того, как десцеметова мембрана успеет затянуться. Пациент ощущает боль и внезапное затуманивание поля зрения, а на роговице появляется молочно-белое пятно.^[23] Это явление называется «водянка роговицы». Несмотря на болезненность и неудобство, прозрачность роговицы обычно возвращается спустя шесть-восемь недель. Ускорить процесс восстановления можно с помощью осмотических солевых растворов. Рубцевание роговицы усиливается из-за водянки, иногда это даже делает конус более плоским, облегчая подбор контактных линз. В особенно тяжелых случаях, происходит частичный разрыв роговицы, и на её поверхности возникает маленькое вспучивание размером с бусину, заполненное жидкостью. Возникает угроза увеличения разрыва и потери глаза, и в таком случае осуществляют экстренную пересадку донорской роговицы.

Патофизиология и причины болезни

Несмотря на большой объём проведённых исследований, этиология кератоконуса остаётся неразгаданной. По данным Национального Фонда Кератоконуса США, провоцирующие кератоконус факторы включают влияние генов, внешней среды и клеточных патологий.^[24][25] Ключевым патологическим процессом является постепенное разрушение Боуменовой мембраны, располагающейся между эпителием и стромой роговицы. Эпителий входит в контакт со стромой, что приводит к клеточным и структурным изменениям. Роговица ослабевает, выпячивается и покрывается рубцами. Также характерно перемежение областей истончения с зонами раневого заживления тканей роговицы.

Искажения зрения возникают по двум причинам — из-за деформации роговицы и вследствие рубцевания её поверхности. Кривая поверхность разбивает изображение на части, приводя к симптомам монокулярной полиопии, ухудшающейся в темноте, когда зрачок расширяется и открывает для обзора больший участок роговицы. Рубцевание считается одним из следствий деградации роговицы, но, по данным недавнего крупного клинического мультицентрового исследования, вероятность рубцевания возрастает более чем вдвое при использовании контактных линз, вероятно, из-за особой чувствительности больной роговицы к трению.^[26]

В ходе ряда исследований роговицы при кератоконусе в ней выявлена усиленная активность разрушающих коллаген ферментов — протеаз, с одновременным снижением экспрессии ингибиторов протеазы, которые помешали бы им разрушать коллагеновые связки в строме роговицы.^[27] В частности, у пациентов в слёзной жидкости может быть значительно усилена экспрессия матриксной металлопротеиназы MMP-9.^[28] Другие исследователи предполагают, что по вине сниженной активности альдегиддегидрогеназы в роговице скапливаются свободные радикалы и другие вещества-оксиданты.^[29] В одном исследовании в роговицах отмечено повышение уровня малондиальдегида, маркера оксидативного стресса.^[30]Другая группа сообщает о значительно сниженном уровне бета-полипептида алкогольдегидрогеназы в роговичных фибробластах (кератоцитах), изымаемых у больных при пересадке роговицы.^[31] Одно исследование говорит о повышенной экспрессии транскрипционного фактора Sp3 при полном исчезновении экспрессии TrkA и снижении уровней NGF и p75.^[32] Также в роговице больных, по данным двух независимых исследований, повышен уровень фосфатазы рецепторного типа PTPRF, причём ни в здоровых, ни в пораженных другими болезнями роговицах такого повышения пока не отмечалось.^[33][34]

Хотя кератоконус считается невоспалительным заболеванием, в слёзной жидкости пациентов после ношения жёстких контактных линз повышаются уровни провоспалительных цитокинов IL-6 и TNF-alpha, молекул клеточной адгезии ICAM-1 и VCAM-1, по данным одного исследования.^[35] Также в роговице пациентов снижено содержание гликолитического фермента альфа-энолазы, по данным двух исследований.^[36][37]

Очевидно, что независимо от причины, наносимый роговице ущерб приводит к её истончению и механическому ослаблению.

Генетическая предрасположенность к возникновению кератоконуса отмечается в некоторых семьях^[38][39] и исследованиях однояйцовых близнецов. Точная цифра, говорящая о частоте возникновения болезни среди близких членов семей больных не ясна, но их риск очевидно выше, чем у населения в целом, и составляет от 6 % до 19 %.^[40] Ген, отвечающий за развитие кератоконуса, также не установлен. Данные двух исследований, проведённых в изолированных гомогенных сообществах, разнятся — указываются предполагаемые зоны локализации на хромосомах 16q и 20q. Большинство генетиков сходится на том, что болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. Люди с болезнью Дауна чаще других заболевают кератоконусом, но причины этой корреляции неизвестны.^[41] Кератоконусу сопутствуют атопические заболевания — бронхиальная астма, аллергии, экзема, и зачастую человека поражают сразу все из указанных недугов. Ряд исследований говорит о том, что чрезмерное трение глаз руками ускоряет ход болезни, и пациенты должны избегать механического воздействия на глаза.^{[42][43][44][45][46][47]}

Лечение

Метод роговичного коллагенового кросслинкинга (cross-linking)

В ходе процедуры офтальмолог специальным аппаратом облучает глаз пациента, предварительно пропитанный специальным веществом, затвердевающим под воздействием УФ-излучения, в результате чего роговица приобретает дополнительную упругость, противостоящую кератоконусу. ^[48]

Своевременное проведение этой операции при начальных стадиях кератоконуса и при ятрогенных кератоэктазиях позволяет:

• приостановить дальнейшее прогрессирование кератоконуса (стабильность получаемых результатов в среднем 7,5 года при 10 летнем наблюдении);
• получить более высокую остроту зрения в среднем на 1,4 строчки; снижение оптической силы роговицы (за счёт уплощения центральной части роговицы и увеличение равномерности её кривизны) в среднем на 2,1 D;
• отсрочить проведение сквозной кератопластики (на неопределенное время).

Показания к методу кросслинкинг:

• Кератоконус — начальный и развитой;
• Ятрогенная кератоэктазия — кератоконус, возникший после проведения рефракционных операций;
• Пеллюцидная маргинальная дистрофия;
• Кератомаляция — таяние роговицы (cornea melting), как правило в ходе аутоиммунных процессов;
• Буллезная кератопатия — начальная стадия.

Контактные линзы

Жёсткая контактная линза для коррекции кератоконуса.

Очки позволяют корригировать слабый астигматизм на ранней стадии кератоконуса, но острота зрения со временем падает, вынуждая пациента использовать контактные линзы.

Эффект от использования линзы возникает благодаря слезной жидкости, заполняющей пространство между роговицей и линзой. Это создаёт более равномерное преломление света. Для кератоконуса разработано несколько типов линз, подбор которых обычно проходит у офтальмолога, специализирующегося на этой болезни. При неравномерном конусе бывает трудно обеспечить баланс нескольких показателей: оптимальной площади контакта линзы с роговицей, стабильности линзы на поверхности глаза, и степени достигаемой коррекции. Подбор зачастую проходит методом проб и ошибок.

Традиционно, при кератоконусе использовали так называемые «твёрдые», или жёсткие газопроницаемые контактные линзы, хотя производители создавали и специальные, «мягкие», гидрофильные линзы большой толщины. Однако, мягкие линзы, отчасти повторяя форму роговицы, сводят на нет их коррекционный эффект. В качестве решения этой проблемы, были разработаны гибридные линзы с твёрдым центром и мягкой каймой. Однако такие линзы, как и мягкие, подходят не всем пациентам.^[49]

Для некоторых пациентов, приемлемым решением является «двухслойная» комбинация из мягкой и жёсткой линз. Существуют специальные наборы, в которых у мягкой линзы на внешней стороне имеется выемка по форме твёрдой линзы.^[50] Подбор двухслойной комбинации требует особого опыта со стороны врача и переносимости со стороны пациента.

Склеральные линзы применяют иногда на поздних стадиях кератоконуса либо при сильной нерегулярности роговицы. Такие линзы покрывают большую часть её поверхности по сравнению с обычными линзами, что делает их стабильнее.^[51] Из-за своего размера, некоторым эти линзы не нравятся, они также могут доставлять больший дискомфорт при ношении, одевании и снимании, но их устойчивость и размер делает их более удобными для применения пожилыми людьми.

Рибофлавин в сочетании с ультрафиолетовым облучением

Коллагеновый кросслинкинг. Глаз с частично снятым роговичным эпителием перед началом процедуры. В данном случае необходимость операции была вызвана осложнением после лазерной хирургии. Из публикации Kymionis et al., 2009.^[52]

Новый и пока малораспространенный метод терапии Corneal Collagen Crosslinking c рибофлавином (сокращённо CCL, или CXL — в Европе), сочетающий закапывание рибофлавина с последующим 30-минутным облучением глаза ультрафиолетом, показывает хорошие результаты Облучение UV-A приводит к укреплению коллагеновых связей в строме роговицы. Процедура разработана Дрезденским Технологическим Институтом (Technische Universität Dresden) и способна замедлить или остановить течение кератоконуса, а в некоторых случаях, особенно при использовании внутристромальных колец — даже повернуть вспять процесс разрушения роговицы.^[53] Клинические испытания процедуры продолжаются, количество прошедших её пациентов относительно невелико, но предварительные результаты лечения на ранних стадиях кератоконуса обнадеживают. Не избавляя от необходимости контактной коррекции, эта процедура, как надеются её создатели, позволит останавливать падение зрения и снизит количество пересадок роговицы при кератоконусе.

Существует продвинутая модификация данной технологии — «Локальный кросслинкинг», который позволяет индивидуализировать алгоритм лечения кератоконуса в зависимости от параметров роговой оболочки пациента. ^[54]

Хирургическое лечение

Пересадка роговицы

Глаз через неделю после пересадки роговицы.

У 10 %-25 % пациентов кератоконус достигают той стадии,^[25][55][56] когда коррекция зрения невозможна по причине истончения либо рубцевания роговицы, отчасти вызванного линзами. В таком случае, показана сквозная кератопластика, или пересадка роговицы. Около четверти всех пересадок роговицы проводятся для исправления кератоконуса.^[57] С помощью инструмента под названием «трепан» хирург удаляет линзовидный пласт роговицы пациента, заменяя его на донорскую роговицу, и закрепляет донорский участок комбинацией из одного сплошного и нескольких индивидуальных швов. В роговице нет кровеносных сосудов, поэтому не требуется подбор донора по группе крови. Существуют так называемые «глазные банки», в которых донорские роговицы проверяются на наличие заболеваний и клеточных нарушений.

Уже в 1936 году Рамон Кастровьехо проводил успешные пересадки роговицы больным с кератоконусом.

Период раннего заживления занимает от четырёх до шести недель, а полная стабилизация зрения занимает год и более, однако в долгосрочной перспективе подавляющее большинство трансплантатов прекрасно приживаются. Как сообщает Национальный Фонд Кератоконуса США, сквозная кератопластика является наиболее успешной среди всех процедур трансплантации, и благоприятное приживление наступает в более чем 95 % случаев. Рассасывание продольного шва занимает от трёх до пяти лет, а индивидуальные швы обычно снимают под местным наркозом через несколько месяцев после операции.

Сама операция по пересадке выполняется обычно под общим наркозом и требует последующего регулярного наблюдения глаза хирургом на протяжении нескольких лет. Острота зрения зачастую заметно улучшается, к тому же новая, ровная форма роговицы позволяет подобрать пациенту очки или линзы. Основными осложнениями после пересадки являются васкуляризация роговицы и отторжение донорского участка. Потеря зрения при этом крайне редка, хотя могут возникнуть трудности с коррекцией зрения. При тяжёлом отторжении, прибегают к повторным пересадкам, они часто оказываются более успешны.^[58] Кератоконус обычно не возникает вновь в пересаженной роговице. Небольшое количество зафиксированных случаев объясняют неполным усечением поврежденной роговицы пациента либо некачественным контролем донорской роговицы перед пересадкой.^[59] При хорошем начальном заживлении и отсутствии проблем в первые несколько лет после пересадки, долгосрочный прогноз весьма благоприятен.

Эпикератофакия

В редких случаях, при кератоконусе проводят частичную кератопластику, или «эпикератофакию». Эпителиальный слой снимают и приживляют на его место линзообразный участок донорской роговицы. Операция сложна, требует от хирурга особого искусства, и представляет больше проблем в период заживления. Несмотря на это, эпикератофакию иногда проводят тем, кому такая операция показана, в особенности детям.

Сегментные кольцевые имплантаты

Основная статья: Интрастромальные роговичные кольцевые сегменты

Сегменты Intacs в роговице, пораженной кератоконусом.

Кольцевые сегменты для имплантации в роговицу были разработаны в конце XX века как альтернатива сквозной кератопластике. Для имплантации делается надрез по периферии роговицы. Две тонких дуги, изготовленных из полиметилметакрилата, внедряются между слоев стромы роговицы по обе стороны зрачка и надрез закрывается.^[60] Сегменты оказывают давление, направленное наружу от конуса, и его верхушка оседает, принимая более естественную форму. Установка сегментов проводится амбулаторно под местной анестезией. К достоинствам процедуры можно отнести то, что имплантаты можно изъять в случае неудачной коррекции, а также то, что не происходит удаления тканей пациента.

Существуют две основных марки внутристромальных колец — Intacs и Ferrara rings. Кольца Intacs более плоские и устанавливаются дальше от зрачка, а Ferrara rings по форме похожи на призму. Intacs были одобрены FDA в 1999 как средство коррекции миопии, а в 2004 году было дано разрешение на их использование при кератоконусе.^[61] Сегменты Ferrara rings в настоящее время ожидают вердикта FDA. Развитие концепции колец предполагает использование специального прозрачного синтетического геля, внедряемого в предварительно сформированный в тканях стромы канал. Проходя полимеризацию, гель в роговице превратится в устойчивый сегмент наподобие изготовленных заранее имплантатов.^[62]

Результаты, полученные на ранних стадиях исследований клинической эффективности внутристромальных сегментов, в общем положительны,^[63][64] хотя процедура ещё не вошла в повседневную практику глазной хирургии. После операции может потребоваться дополнительная коррекция зрения мягкими контактными линзами, как и после пересадки роговицы. Возможными осложнениями при имплантации сегментов являются случайное проникновение формируемого хирургом надреза в переднюю камеру глаза, послеоперационные инфекции роговицы, и перемещение сегментов внутри роговицы с последующим выходом наружу. Процедура даёт надежду достичь коррекции при сложных формах болезни, но твёрдой гарантии улучшения зрения она не обеспечивает. В некоторых случаях, зрение после имплантации ухудшается.

Радиальная кератотомия

Основная статья: Радиальная кератотомия

Радиальная кератотомия — операция рефракционной хирургии, при которой серия создаваемых хирургом на роговице расходящихся из центра надрезов изменяет её форму. Этот ранний метод коррекции миопии потерял свою популярность после разработки лазерных методов хирургии, таких как LASIK. При кератоконусе LASIK противопоказан из-за риска повредить истонченную и ослабленную роговицу пациента при снятии с неё лоскута ткани.^[65]

Риск повреждения ослабленной роговицы при радиальной кератотомии обычно исключает возможность её использования при кератоконусе.^[66][67] Однако, в одной из клиник Италии разработана процедура асимметричной радиальной кератотомии,^[68] при которой насечки наносятся только на один сектор глаза. Толщина роговицы перед операцией измеряется с помощью пахиметра, затем хирург делает надрезы на глубину 70 %-60 % от этой толщины. После операции возможны колебания остроты зрения и светобоязнь, как и при других формах рефракционной хирургии.

Родственные заболевания

Кератоглобус

Кератоглобус — очень редкое заболевание, предположительно имеющее генетическую связь с кератоконусом. При кератоглобусе, истончение роговицы по её периферии приводит к её глобусовидному выпячиванию.

Краевая дегенерация прозрачной зоны

Пеллюцидная краевая дегенерация.

Краевая дегенерация прозрачной зоны (также пеллюцидная краевая дегенерация) состоит в истончении узкой, 1-2 мм по ширине, полосы роговицы, обычно у нижнего её края. В результате возникает неправильный астигматизм, который можно корригировать при помощи очков. Топография роговицы позволяет отличить краевую дегенерацию от кератоконуса.

Задний кератоконус

Задний кератоконус представляет собой отдельное заболевание — непрогрессирующее истончение внутренней поверхности роговицы — не связанное с обычным кератоконусом. Оно встречается очень редко, обычно вызывается врождённым дефектом, и поражает, как правило, только один глаз.

Примечания

1. ↑ ^{1 2 3} Caroline P, Andre M, Kinoshita B, and Choo, J Etiology, Diagnosis, and Management of Keratoconus: New Thoughts and New Understandings. Pacific University College of Optometry. Архивировано из первоисточника 26 января 2012. Проверено 4 сентября 2007.
2. ↑ Nottingham J. Practical observations on conical cornea: and on the short sight, and other defects of vision connected with it. London: J. Churchill, 1854.
3. ↑ Nottingham J. Practical observations on conical cornea: and on the short sight, and other defects of vision connected with it. London: J. Churchill, 1854.
4. ↑ ^{1 2} Bowman W, On conical cornea and its treatment by operation. Ophthalmic Hosp Rep and J R Lond Ophthalmic Hosp. 1859;9:157.
5. ↑ Horner JF, Zur Behandlung des Keratoconus. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. 1869.
6. ↑ Kalt E, reported by Panas P, translated by Pearson R. Kalt, keratoconus and the contact lens. (1888). Bull Aced Med, 19, 400 Optom Vis Sci; (1989) 66, 643 PMID 2677884
7. ↑ Feder R, Kshettry P Non-inflammatory Ectactic Disorders, Chapter 78 // Cornea / Krachmer J. — Mosby, 2005. — ISBN 0-3230-2315-0
8. ↑ ^{1 2} Epstein A Keratoconus and related disorders (PDF). North Shore Contact Lens (2000). Архивировано из первоисточника 26 января 2012. Проверено 8 сентября 2007.
9. ↑ Pantanelli S, MacRae S, Jeong TM, Yoon G (November 2007). «Characterizing the wave aberration in eyes with keratoconus or penetrating keratoplasty using a high-dynamic range wavefront sensor». Ophthalmology 114 (11): 2013–21. DOI:10.1016/j.ophtha.2007.01.008. PMID 17553566.
10. ↑ Nakagawa T, Maeda N, Kosaki R, Hori Y, Inoue T, Saika M, Mihashi T, Fujikado T, Tano Y (June 2009). «Higher-order aberrations due to the posterior corneal surface in patients with keratoconus». Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 50 (6): 2660–5. DOI:10.1167/iovs.08-2754. PMID 19029032.
11. ↑ Nordan LT. «Keratoconus: diagnosis and treatment.» Int Ophthalmol Clin. 1997 Winter;37(1):51-63. PMID 9101345
12. ↑ Zadnik K The ocular examination : measurements and findings. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1997. — ISBN 0-7216-5209-3
13. ↑ Rabonitz Y Ectatic Disorders of the Cornea // The Cornea / Foster C et al.. — 4th Ed.. — 2004. — P. 889–911. — ISBN 0-7817-4206-4
14. ↑ ^{1 2} Edrington TB, Zadnik K, Barr JT. «Keratoconus.» Optom Clin. 1995;4(3):65-73. PMID 7767020
15. ↑ Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol. 1984 Jan-Feb;28(4):293-322. PMID 6230745
16. ↑ Maguire LJ, Bourne WM. Corneal topography of early keratoconus. Am J Ophthalmol. 1989 Aug 15;108(2):107-12. PMID 2757091
17. ↑ ^{1 2} Gupta D Keratoconus: A clinical update (PDF).(недоступная ссылка — история) Проверено 26 марта 2006.
18. ↑ US National Eye Institute, Facts About The Cornea and Corneal Disease Keratoconus. Accessed 12 Feb 2006.
19. ↑ ^{1 2} Kennedy RH, Bourne WM, Dyer JA. A 48-year clinical and epidemiologic study of keratoconus. Am J Ophthalmol. 1986 Mar 15;101(3):267-73. PMID 3513592
20. ↑ Fink BA, Wagner H, Steger-May K, Rosenstiel C, Roediger T, McMahon TT, Gordon MO, Zadnik K. Differences in keratoconus as a function of gender. Am J Ophthalmol. 2005 Sep;140(3):459-68. PMID 16083843
21. ↑ Pearson AR, Soneji B, Sarvananthan N, Sandford-Smith JH. Does ethnic origin influence the incidence or severity of keratoconus? Eye. 2000 Aug;14 (Pt 4):625-8.
22. ↑ Davis LJ. Keratoconus: Current understanding of diagnosis and management. Clin Eye Vis Care 9(I): 13-22, 1997.DOI:10.1016/S0953-4431(96)00201-9
23. ↑ Grewal S, Laibson PR, Cohen EJ, Rapuano CJ. Acute hydrops in the corneal ectasias: associated factors and outcomes. Trans Am Ophthalmol Soc. 1999;97:187-98; PMID 10703124
24. ↑ Arffa R Grayson's Diseases of the Cornea. Chap. 17. — Mosby, 1997. — P. 452–454. — ISBN 0-8151-3654-4
25. ↑ ^{1 2} Brown D. National Keratoconus Foundation: Research Overview. http://www.nkcf.org. Accessed 12 Feb 2006.
26. ↑ Barr JT, Wilson BS, Gordon MO, Rah MJ, Riley C, Kollbaum PS, Zadnik K; CLEK Study Group. Estimation of the incidence and factors predictive of corneal scarring in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. Cornea. 2006 Jan;25(1):16-25. PMID 16331035
27. ↑ Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res. 2004 Jul;29(1):35-40. PMID 15370365
28. ↑ Lema I, Durán JA (April 2005). «Inflammatory molecules in the tears of patients with keratoconus». Ophthalmology 112 (4): 654–9. DOI:10.1016/j.ophtha.2004.11.050. PMID 15808258.
29. ↑ Gondhowiardjo TD et al.. Analysis of corneal aldehyde dehydrogenase patterns in pathologic corneas. Cornea. 1993 Mar;12(2):146-54. PMID 8500322
30. ↑ Buddi R, Lin B, Atilano SR, Zorapapel NC, Kenney MC, Brown DJ (March 2002). «Evidence of oxidative stress in human corneal diseases». J. Histochem. Cytochem. 50 (3): 341–51. PMID 11850437.
31. ↑ Mootha VV, Kanoff JM, Shankardas J, Dimitrijevich S (2009). «Marked reduction of alcohol dehydrogenase in keratoconus corneal fibroblasts». Mol. Vis. 15: 706–12. PMID 19365573.
32. ↑ Lambiase A, Merlo D, Mollinari C, Bonini P, Rinaldi AM, D' Amato M, Micera A, Coassin M, Rama P, Bonini S, Garaci E (November 2005). «Molecular basis for keratoconus: lack of TrkA expression and its transcriptional repression by Sp3». Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 102 (46): 16795–800. DOI:10.1073/pnas.0508516102. PMID 16275928.
33. ↑ Chiplunkar S, Chamblis K, Chwa M, Rosenberg S, Kenney MC, Brown DJ (March 1999). «Enhanced expression of a transmembrane phosphotyrosine phosphatase (LAR) in keratoconus cultures and corneas». Exp. Eye Res. 68 (3): 283–93. DOI:10.1006/exer.1998.0604. PMID 10079136.
34. ↑ Zhang LY, Zou LH (March 2005). «[Study on enhanced leukocyte antigen-related tyrosine phosphatase in keratoconus]» (Chinese). Zhonghua Yan Ke Za Zhi 41 (3): 234–8. PMID 15840365.
35. ↑ Lema I, Durán JA, Ruiz C, Díez-Feijoo E, Acera A, Merayo J (August 2008). «Inflammatory response to contact lenses in patients with keratoconus compared with myopic subjects». Cornea 27 (7): 758–63. DOI:10.1097/ICO.0b013e31816a3591. PMID 18650659.
36. ↑ Srivastava OP, Chandrasekaran D, Pfister RR. Molecular changes in selected epithelial proteins in human keratoconus corneas compared to normal corneas. Mol Vis. 2006 Dec 20;12:1615-25. PMID 17200661 free full text
37. ↑ Nielsen K, Vorum H, Fagerholm P, Birkenkamp-Demtroder K, Honore B, Ehlers N, Orntoft TF. Proteome profiling of corneal epithelium and identification of marker proteins for keratoconus, a pilot study. Exp Eye Res 2006; 82:201-9. PMID 16083875
38. ↑ Edwards M, McGhee CN, Dean S. The genetics of keratoconus. Clin Experiment Ophthalmol. 2001 Dec;29(6):345-51. PMID 11778802
39. ↑ Zadnik K, Barr JT, Edrington TB, Everett DF, Jameson M, McMahon TT, Shin JA, Sterling JL, Wagner H, Gordon MO. Baseline findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998 Dec;39(13):2537-46. PMID 9856763
40. ↑ Merin S Inherited Eye Disorders: Diagnosis and Management. — Boca Raton: Taylor & Francis, 2005. — ISBN 1-57444-839-0
41. ↑ Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 1998 Jan-Feb;42(4):297-319. PMID 9493273
42. ↑ Koenig SB. Bilateral recurrent self-induced keratoconus. Eye Contact Lens. 2008 Nov;34(6):343-4. PMID 18997547
43. ↑ McMonnies CW, Boneham GC. Keratoconus, allergy, itch, eye-rubbing and hand-dominance. Clin Exp Optom. 2003 Nov;86(6):376-84. PMID 14632614
44. ↑ Bawazeer AM, Hodge WG, Lorimer B. Atopy and keratoconus: a multivariate analysis. Br J Ophthalmol. 2000 Aug;84(8):834-6. PMID 10906086
45. ↑ Jafri B, Lichter H, Stulting RD. Asymmetric keratoconus attributed to eye rubbing. Cornea. 2004 Aug;23(6):560-4. PMID 15256993
46. ↑ Ioannidis AS, Speedwell L, Nischal KK. Unilateral keratoconus in a child with chronic and persistent eye rubbing. Am J Ophthalmol. 2005 Feb;139(2):356-7. PMID 15734005
47. ↑ Lindsay RG, Bruce AS, Gutteridge IF. Keratoconus associated with continual eye rubbing due to punctal agenesis. Cornea. 2000 Jul;19(4):567-9. PMID 10928781
48. ↑ Современные методы лечения кератоконуса. Глазной центр «Восток-Прозрение». Архивировано из первоисточника 25 ноября 2012. Проверено 22 ноября 2012.
49. ↑ Rubinstein MP, Sud S. The use of hybrid lenses in management of the irregular cornea. Cont Lens Anterior Eye. 1999;22(3):87-90. PMID 16303411
50. ↑ Yeung K, Eghbali F, Weissman BA. «Clinical experience with piggyback contact lens systems on keratoconic eyes.» J Am Optom Assoc. 1995 Sep;66(9):539-43. PMID 7490414.
51. ↑ Pullum KW, Buckley RJ. A study of 530 patients referred for rigid gas permeable scleral contact lens assessment. Cornea. 1997 Nov;16(6):612-22. PMID 9395869
52. ↑ Customized pachymetric guided epithelial debridement for corneal collagen cross linking. Kymionis GD, Diakonis VF, Coskunseven E, Jankov M, Yoo SH, Pallikaris IG. BMC Ophthalmol. 2009 Aug 28;9:10. PMID 19715585
53. ↑ Boxer Wachler, BS. (January 2005), "«Corneal Collagen Crosslinking With Riboflavin»", Cataract and Refractive Surgery Today, <http://www.crstoday.com/PDF%20Articles/0105/f12_boxerwachler.html> 
54. ↑ Anisimov, S.I. (October 2010), "«Первый опыт коррекции прогрессирующего гиперметропического сдвига методом роговичного кросслинкинга у пациентов, перенесших в прошлом радиальную кератотомию»", Офтальмология, <http://vostok-prozrenie.ru/library/keratoconus-crosslinking-hypermetropic/> 
55. ↑ Schirmbeck T, Paula JS, Martin LF, Crosio Filho H, Romao E. Efficacy and low cost in keratoconus treatment with rigid gas-permeable contact lens. Arq Bras Oftalmol. 2005 Mar-Apr;68(2):219-22. Epub 2005 May 18. PMID 15905944
56. ↑ Javadi MA, Motlagh BF, Jafarinasab MR, Rabbanikhah Z, Anissian A, Souri H, Yazdani S. Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus. Cornea. 2005 Nov;24(8):941-6. PMID 16227837
57. ↑ Mamalis N, Anderson CW, Kreisler KR, Lundergan MK, Olson RJ. Changing trends in the indications for penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol. 1992 Oct;110(10):1409-11. PMID 1417539
58. ↑ Al-Mezaine H, Wagoner MD. Repeat penetrating keratoplasty: indications, graft survival, and visual outcome. Br J Ophthalmol. 2006 Mar;90(3):324-7. PMID 16488955
59. ↑ Rubinfeld RS, Traboulsi EI, Arentsen JJ, Eagle RC Jr. Keratoconus after penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg. 1990 Jun;21(6):420-2. PMID 2381677
60. ↑ Yanoff M, Duker J Ophthalmology. — 2nd Ed.. — Mosby, 2004. — ISBN 0-323-01634-0
61. ↑ US FDA, New Humanitarian Device Approval INTACS Prescription Inserts for Keratoconus — H040002
62. ↑ Simon G, Parel JM, Lee W, Kervick GN. Gel injection adjustable keratoplasty. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1991;229(5):418-24. PMID 1718824
63. ↑ Ruckhofer J. Clinical and histological studies on the intrastromal corneal ring segments (ICRS, Intacs) Klin Monatsbl Augenheilkd. 2002 Aug;219(8):555-6. PMID 12353173
64. ↑ Miranda D, Sartori M, Francesconi C, Allemann N, Ferrara P, Campos M. Ferrara intrastromal corneal ring segments for severe keratoconus. J Refract Surg. 2003 Nov-Dec;19(6):645-53. PMID 14640429
65. ↑ Jabbur N.S., Stark W.J., Green W.R. Corneal ectasia after laser-assisted in situ keratomileusis. Arch. Ophthal. 119: 1714—1716, 2001. PMID 11709027
66. ↑ Colin J, Velou S. Current surgical options for keratoconus., J Cataract Refract Surg. 2003 Feb;29(2):379-86. PMID 12648653
67. ↑ Bergmanson JP, Farmer EJ. A return to primitive practice? Radial keratotomy revisited. Cont Lens Anterior Eye. 1999;22(1):2-10. PMID 16303397
68. ↑ Lombardi M, Abbondanza M Asymmetric radial keratotomy for the correction of keratoconus. J Refract Surg. 1997 May-Jun;13(3):302-7. PMID 9183763

Ссылки

	Кератоконус на Викискладе?

• Сайт о кератоконусе на хостинге narod.ru
• Keratoconus Global Support
• Тактика ведения больных при остром кератоконусе — А. Ю. Слонимский.
• кератоконус.ру
• Этиология кератоконуса и индуцированной кератэктазии — Родин Александр Сергеевич; medlinks.ru, 07.03.2009
• Кератоконус (этиология, патогенез, медикаментозное лечение): Учебное пособие — Севостьянов Е. Н., Горскова Е. Н., Экгардт В. Ф. Челябинск: УГМАДО, 2005. — 32 с.

Эта статья входит в число хороших статей русскоязычного раздела Википедии.