Перитонит

Перитонит
МКБ-10	K65.65.
МКБ-9	567567
DiseasesDB	9860	9860
eMedicine	med/2737	med/2737
MeSH	D010538	D010538

Перитони́т (лат. peritoneum брюшина + лат. -itis суффикс, указывающий на воспаление) — это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжелым общим состоянием организма.

Академическое общее определение не вполне отражает проблемность патологии^[1] — с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения.^[1]

Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита очень неблагоприятен.

Причины

Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи, мочи, крови.

Наиболее частая причина бактериального перитонита — перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта, вследствие которой в брюшную полость попадает желудочное или кишечное содержимое и микрофлора, то есть бактерии, которые обитают в просвете желудка/кишечника.

Перфорация полого органа может возникать вследствие:

• разрыва червеобразного отростка (осложнение нелеченного острого аппендицита)
• прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
• изъязвления лимфоидной бляшки при брюшном тифе
• повреждения стенки кишечника инородным телом
• перфорации дивертикула кишечника
• некроза кишки при грыже
• перерастяжения кишки при кишечной непроходимости
• перфорации злокачественной опухоли
• и других причин.

Кроме того, перитонит может возникать вследствие нагноения избыточной свободной жидкости в брюшной полости, образовавшейся вследствие пропотевания из-за повышения венозного давления (асцит), воспаления органов брюшной полости (например, при кишечной непроходимости, неосложненном аппендиците, гинекологических заболеваниях), внутрибрюшного кровотечения (гемоперитонеум).

Классификация

Согласно классификации Ю. М. Лопухина и В. С. Савельева перитонит классифицируют по следующим признакам:^[2]

1. По клиническому течению:
   • острый;
   • хронический.
2. По характеру инфицирования:
   • первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);
   • вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости^[1]):
     • инфекционно-воспалительный перитонит;
     • перфоративный перитонит;
     • травматический перитонит;
     • послеоперационный перитонит.
3. По микробиологическим особенностям:
   • микробный (бактериальный);
   • асептический;
   • особые формы перитонита:
     • канцероматозный;
     • паразитарный;
     • ревматоидный;
     • гранулёматозный.
4. По характеру экссудата:
   • серозный;
   • фибринозный;
   • гнойный;
   • геморрагический.
5. По характеру поражения брюшины:
   • по отграниченности:
     • отграниченный перитонит — абсцесс или инфильтрат;
     • неотграниченный — не имеет чётких границ и тенденций к отграничению.
   • по распространённости:
     • местный (отграниченный и неотграниченный ) — Занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости;
     • распространённый — занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости;
     • общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины — 6 и более отделов брюшной полости.

Развернутая классификация для клинициста является слишком громоздкой, поэтому в хирургии используется её сокращенный вариант — слова «острый», «вторичный» и «инфекционно-неспецифический» обычно опускают.

Этиология и патогенез

Этиологией перитонита обычно служит бактериальный возбудитель, например кишечная палочка и патогенные кокки. Условно-патогенная флора участвует в образовании гноя в брюшной полости, иногда встречаются случаи возникновения перитонита, благодаря нескольким бактериальным возбудителям одновременно. Во время перитонита происходит общая интоксикация организма. Брюшинный покров, равный по площади кожному покрову человека, позволяет развиваться нагноительному процессу очень быстро, после чего организм больного наполняется токсинами, что вызывает общую иммунологическую перестройку организма.^[1]

Начало перитонита сопровождается стойким парезом кишечника, отечностью брюшины, а в дальнейшем возникает расстройство гемодинамики со снижением артериального давления. После этого этапа падает белково-образующая функция печени, снижается уровень белка, нарушается его синтез. В крови нарастает содержание аммония и гликоля.^{[источник не указан 1113 дней]} В надпочечниках изменяются клетки,^{[источник не указан 1113 дней]} в легких происходит застой крови и отек,^{[источник не указан 1113 дней]} возникает ослабление сердечной деятельности. В нервной системе происходят большие изменения, часто необратимые.^{[источник не указан 1113 дней]} Появляется гипокалиемия, адинамия, гиперкалиемия.^[3]

В тяжелой стадии перитонита на фоне интоксикации возможно развитие острой почечной недостаточности, в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, в моче появляются зернистые цилиндры.

Страдает головной мозг, его клетки набухают, увеличивается количество спинномозговой жидкости.^[1]

Воспаление брюшины в связи с перитонитом вызывает общую интоксикацию организма, нарушается водный, углеводный и витаминный обмены. Белковое голодание очень острое, происходят изменения в печени и почках, в организме накапливаются промежуточные продукты обмена.^[1]

Симптомы перитонита

• резкая усиливающаяся боль в животе (см. ниже)
• лихорадка
• тошнота и рвота, не приносящие облегчения
• напряжение мышц передней брюшной стенки
• резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку
• симптом Френикус
• симптом Мендаля
• симптом Воскресенского
• симптом Щёткина — Блюмберга
• Симптом мнимого благополучия( — после перфорации больной чувствует сильную боль, но затем боль стихает, так как рецепторы на брюшине адаптируются, (и это является опасным моментом), но затем через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины.

Диагностика

Этот раздел статьи ещё не написан. Согласно замыслу одного из участников Википедии, на этом месте должен располагаться специальный раздел. Вы можете помочь проекту, написав этот раздел.

Лечение

Согласно современным представлениям, одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации. В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости. Однако, во-первых, не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага; во-вторых, к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции. Исходя из сказанного, понятен интерес современной медицины к методам удаления токсических продуктов из просвета кишечника. Вполне логичным является увеличение эффекта детоксикации, достигаемый дренированием желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтеросорбентами. В связи с этим оправдан поиск таких энтеросорбентов, которые обладали бы всеми положительными качествами гранулированных сорбентов, но отличались от них текучестью и приобретенной способностью проходить через различные дренажи. Эксперементальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что энтеросорбция с помощью полифепана может быть использована в комплексе мер борьбы с эндотоксикозом при разлитом перитоните.^[4]

За некоторыми исключениями (ограниченный перитонит гинекологического происхождения) диагноз «острый перитонит» подразумевает необходимость в срочном оперативном вмешательстве для определения и устранения источника перитонита, санации.

О необходимости своевременного лечения еще в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день — 50 %, позже третьего дня — всего 10 %». В конце XX века летальность при перитонитах у детей близка к нулю,^{[источник не указан 1160 дней]} в то время как у взрослых остается высокой вследствие развития абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. При тяжелых формах гнойного перитонита, смертность у взрослых составляет около 25-30 %, а при развитии полиорганной недостаточности число становится критическим и достигает 80-90 %.^{[источник не указан 1160 дней]}

Примечания

1. ↑ ^{1 2 3 4 5 6} И.А. Ерюхин Хирургия гнойного перитонита  (рус.). Consilium Medicum. Архивировано из первоисточника 22 августа 2011. Проверено 15 октября 2009.
2. ↑ Классификация перитонита
3. ↑ Хирургические болезни: Учебник / М. И. Кузин., О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е издание, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002.
4. ↑ "Энтеросорбция" под ред. проф. Н.А. Белякова — Л., 1991. - 336с.

Литература

• Хирургические болезни: Учебник / М. И. Кузин., О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е издание, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002.
• Военно-полевая хирургия Брюсов П. Г., Нечаев Э. А. ред. М.: Геотар, 1996 г.
• Лечение перитонита, Федоров В. Д., М. Медицина, 1974 г.
• Оперативная гнойная хирургия (руководство для врачей), Гостищев В. К., М. Медицина, 1996 г.
• Перитонит, Попов В. А., М.Медицина, 1987 г.
• Гнойный перитонит, Савчук Б. Д. М. Медицина , 1979 г.

Для улучшения этой статьи желательно?: Добавить иллюстрации.