Бронхиальный свищ

(fistula bronchialis)

стойкий сформированный патологический канал, соединяющий просвет бронхиального дерева с плевральной полостью, поверхностью кожи грудной стенки, просветом полого внутреннего органа или с печенью.

Различают врожденные и приобретенные Б. с. Врожденные Б. с. представляют собой редкий порок развития, при котором сохраняется сообщение между просветами пищеварительной и дыхательной систем; обычно свищевой ход соединяет пищевод и главный бронх, чаще правый. Приобретенные Б. с. могут возникать в результате открытых и закрытых травм груди, при перфорации туберкулезной каверны, абсцесса или кисты легкого в плевральную полость, распаде раковой опухоли легкого, прорыве эмпиемы плевры в бронхиальное дерево, при перфорации в бронх дивертикула пищевода, абсцесса или кисты печени. Кроме того, Б. с. могут быть осложнением операций на легких, бронхах, плевре.

Клиническая картина во многом зависит от диаметра и анатомических особенностей свища, наличия и выраженности инфекционного процесса в плевральной полости, сроков образования свища после операции на легких, бронхах, плевре.

Бронхоплевральные свищи при «сухой» остаточной плевральной полости часто протекают бессимптомно или сопровождаются кашлем — сухим либо с небольшим количеством слизистой мокроты. Большинство больных с бронхоплеврокожными и бронхокожными свищами жалуются на слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из свищевого отверстия на коже, прохождение воздуха через свищ при дыхании, кашле и натуживании; невозможность выполнять физическую работу, купаться (попадание воды в свищ вызывает резкий приступ кашля и удушье); необходимость ежедневного наложения окклюзионных повязок. При бронхоплевральных свищах с хронической эмпиемой плевры (например, при свищах, сформировавшихся в результате перфорации туберкулезной каверны или абсцесса легкого, несостоятельности культи бронха после операций на легких, бронхах, плевре) наблюдаются одышка, кашель с большим количеством гнойной мокроты, особенно в положении лежа на здоровом боку. Часто выражены симптомы гнойной интоксикации, в связи с большими потерями белка отмечается гипопротеинемия. При обострении эмпиемы плевры температура тела повышается до фебрильных цифр, усиливается одышка, возникают боли в груди, увеличивается количество гнойной мокроты. Может произойти аспирация гноя в здоровое легкое с развитием пневмонии. При бронхоплевральном свище у больных с туберкулезной эмпиемой плевры возможна диссеминация в ранее здоровом легком.

Бронхоорганные свищи (пищеводно-бронхиальные, печеночно-бронхиальные) наблюдаются редко, характеризуются попаданием в просвет бронхиального дерева пищи, желчи, гноя. Больные жалуются на кашель, иногда возникают цианоз, удушье. Возможно развитие аспирационной пневмонии.

Диагностика Б. с. основывается на клинических данных, результатах рентгенологического исследования и бронхоскопии (Бронхоскопия). Прямым рентгенологическим признаком Б. с. является выявление свищевого хода на обычной или компьютерной томограмме органов грудной клетки. Особенно наглядно свищи выявляются при рентгеноконтрастных исследованиях: бронхографии (Бронхография), плевробронхографии (при бронхоплевральных свищах), фистулографии (Фистулография) (при бронхоплеврокожных и бронхокожных свищах) и других (рис. 1, 2, 3). Бронхоскопия позволяет увидеть и в ряде случаев исследовать устье свища и свищевой ход, произвести эндофотографию.

Лечение врожденных и большинства приобретенных Б. с. оперативное, однако некоторые приобретенные свищи могут зажить самостоятельно или в результате консервативного лечения (пункции или дренирование плевральной полости, прижигание или применение биологического клея при бронхоскопии и торакоскопии). При врожденных пищеводно-бронхиальных свищах проводят выделение и пересечение свищевого канала с ушиванием отверстий в бронхе и пищеводе. Вид оперативного вмешательства у больных с приобретенными Б. с. зависит от этиологических и анатомических особенностей свища, характера основного заболевания и состояния больного. Основными радикальными операциями являются иссечение и ушивание свища, окклюзия бронха на протяжении, торакопластика и мышечная пластика. Паллиативной операцией является вскрытие полости эмпиемы плевры с последующим дренированием или тампонадой.

При неудовлетворительном общем состоянии и в фазе обострения воспалительного процесса в плевральной полости больные с Б. с. подлежат лечению в торакальном хирургическом отделении. При удовлетворительном состоянии больные с Б. с. могут наблюдаться и лечиться амбулаторно. В поликлинических или домашних условиях по назначению хирурга проводятся перевязки со сменой тампонов в небольших полостях эмпиемы плевры, а иногда пункции или промывания полости эмпиемы через ранее введенный дренаж с вливанием антибиотиков.

Прогноз для жизни обычно благоприятный, прогноз для выздоровления и восстановления трудоспособности без оперативного лечения нередко сомнительный. Радикальные операции позволяют ликвидировать Б. с. примерно у 75% больных. Для профилактики приобретенных Б. с. основное значение имеет высокий уровень терапевтического и оперативного лечения заболеваний и травм органов грудной полости.

Библиогр.: Муромский Ю.А. Бронхиальные свищи после резекции легких, М., 1963, библиогр.; Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике, под ред. Э.Н. Ванцяна, с. 13, М., 1982.

Рис. 2. Бронхограмма при бронхоплеврокожном свище у больного с пострезекционной эмпиемой левой плевральной полости: контрастное вещество определяется в полости эмпиемы и в мягких тканях левой половины грудной клетки.

Рентгенограмма органов грудной клетки (правая косая проекция) при пищеводно-бронхиальном свище, образовавшемся в результате распада раковой опухоли пищевода, после введения в пищевод бариевой взвеси: бариевая взвесь из пищевода поступает в бронхи правого легкого">

Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки (правая косая проекция) при пищеводно-бронхиальном свище, образовавшемся в результате распада раковой опухоли пищевода, после введения в пищевод бариевой взвеси: бариевая взвесь из пищевода поступает в бронхи правого легкого.

Рис. 1. Бронхограмма при бронхоплевральном свище у больного с эмпиемой остаточной плевральной полости после резекции верхней и средней долей правого легкого: контрастное вещество из культи среднедолевого бронха поступает в полость эмпиемы плевры.