Перевязки

комплекс лечебных мероприятий, включающий осмотр и туалет раны, воздействие на нее лечебными средствами, зондирование свищевых ходов, фистулографию, фистулоскопию и другие бескровные манипуляции, наложение на рану повязки. П. применяют при патологических процессах, связанных с повреждением кожи (при ранах, язвах, ожогах, отморожениях, некрозах, наружных свищах и др.). Первую перевязку свежей раны проводят обычно на месте получения травмы, и практически она является первой помощью пострадавшему, цель которой — остановка кровотечения и защита раны от вторичного инфицирования. Первая перевязка часто заключается лишь в наложении на рану сухой асептической повязки (после обработки окружающей кожи спиртовым раствором йода, раствором йодоната или бриллиантового зеленого).

Повторные П. выполняют в перевязочных (Перевязочная) с использованием хирургических инструментов (рис. 1, 2) — пинцетов, зажимов, корнцангов, ножниц, скальпелей (см. Хирургический инструментарий), а также перевязочного материала (Перевязочный материал) (рис. 3), дренажных трубок и т.д. В качестве перевязочного материала применяют марлевые шарики, тампоны, салфетки, вату, для фиксации повязок — марлевые или эластичные трубчатые бинты, косынки, клеол.

С целью профилактики внутрибольничного инфицирования раны (см. Внутрибольничные инфекции) при П. должны строго соблюдаться правила асептики и антисептики. Простые П. может самостоятельно выполнять под контролем врача перевязочная медсестра.

Если П. неизбежно связана со значительными болевыми ощущениями, то применяют обезболивание. Метод обезболивания выбирают в зависимости от характера П. и состояния больного; при этом используют инъекции растворов анальгина, промедола, морфина, фентанила, кратковременный ингаляционный или неингаляционный наркоз (см. Наркоз ингаляционный, Наркоз неингаляционный).

Частота П. зависит от фазы и характера раневого процесса, количества раневого отделяемого (см. Раны). После чистых операций с наложением швов первую перевязку проводят на 2-й день для ревизии раны, выявления гематомы, серомы, а вторую — на 7—9-й день, когда нужно снимать швы, или раньше, в случае промокания повязки и нагноения раны. При лечении гнойных ран в стадии гидратации, когда выделяется большое количество гноя, П. проводят ежедневно; при очищении раны, появлении грануляций — через 3—4 дня; при ранах и свищах с обильным выделением кала, мочи и т.д. — несколько раз в сутки. Влажно-высыхающие повязки меняют ежедневно, мазевые — через несколько дней. Показанием к срочной П. служат внезапное обильное промокание повязки кровью, гноем; появление или усиление болей в области раны, нарушение местного кровообращения; ухудшение общего состояния больного, подозрение на развитие анаэробной инфекции.

Манипуляции при П. выполняют в определенной последовательности: снятие предыдущей повязки; первичный туалет кожи вокруг раны; первичный осмотр раны; туалет раны; повторный осмотр раны; выполнение диагностических или лечебных процедур; повторный туалет кожи; наложение повязки.

При снятии повязки следует стремиться к минимальному травмированию тканей. Присохшие повязки перед снятием смачивают раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия, раствором новокаина; иногда конечность помещают в ванну или таз с раствором антисептика. Отмокшую повязку осторожно снимают пинцетом.

Первичный туалет кожи (рис. 4) проводят с целью удаления с окружающих рану участков крови, гноя, клеола (при ранах волосистых участков сбривают волосы). Туалет выполняют марлевыми шариками, смоченными эфиром, этиловым спиртом, хлоргексидином, йодопироном и др.; кожу обрабатывают от краев раны к периферии, следя за тем, чтобы жидкость с кожи не попадала в рану.

При осмотре асептических ран с наложенными швами обращают внимание на появление местных признаков воспаления (гиперемии, отека, врезывания или прорезывания швов). При отсутствии воспалительных явлений и хорошо лежащих швах рану по линии швов смазывают 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого и накладывают асептическую повязку из марлевой салфетки, которую фиксируют клеоловой наклейкой, трубчатым или обычным бинтом. При признаках нагноения полностью или частично снимают швы. При осмотре гнойной раны обращают внимание на характер раневого отделяемого. Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом возбудителя инфекции, например ихорозный, зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной микрофлоры; сине-зеленый — для синегнойной палочки; запах гниющего мяса отмечается при развитии в ране Cl. sporogenes; аммиака, разлагающейся мочи — при развитии в ране аэробной гнилостной флоры.

Существенное значение для оценки раневого процесса имеет вид самой раны. При развитии анаэробной неклостридиальной инфекции поверхность раны отличается сухостью, отсутствием грануляций, наличием некротизированных тканей, серым, тусклым видом мышц. На коже вокруг раны могут быть грязно-зеленые пятна вследствие пропитывания тканей продуктами гемолиза. Крепитация встречается редко. Отмечается регионарный лимфаденит. При развитии клостридиальной инфекции края раны отечны, причем надавливание пальцем не оставляет следа в отечных тканях; наблюдаются следы вдавления повязки, врезывание наложенных швов, крепитация, свидетельствующая о присутствии в тканях газа. Малейшее подозрение на наличие анаэробной инфекции требует проведения неотложных мероприятий.

Если во время П. при дотрагивании до раны пинцетом или марлевым шариком в ней появляются судорожные подергивания мышц, следует исключить возможность столбняка; подозрение на столбняк должно усилиться, если пострадавший жалуется на стреляющие, дергающие боли, жжение и покалывание в ране, появление парестезий, а при осмотре определяются повышение мышечного тонуса, необычное положение конечности, повышенная местная потливость (см. Столбняк).

В процессе осмотра раны с ее поверхности берут отпечатки для цитологического и материал для бактериологического исследований.

Туалет раны заключается в удалении из нее раневого отделяемого (крови, гноя, серозной жидкости) или кишечного содержимого, желчи, мочи и др. путем просушивания марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают раствором антисептика струей из шприца, груши или просто наливают раствор в рану и затем высушивают, промокая ее марлевыми тампонами. Из антисептиков, используемых для этих целей, предпочтителен 3% раствор перекиси водорода, при соединении которой с раневым отделяемым образуется пена, способствующая удалению его из раны. При туалете раны извлекают возможные инородные тела, самостоятельно отделившиеся костные секвестры (при остеомиелите). Отторгшиеся некротизированные ткани, свободно лежащие в ране, удаляют пинцетом или вымывают.

После туалета раны по показаниям снимают или накладывают швы (см. Хирургическая обработка ран), проводят бескровную некрэктомию (Некрэктомия). Зондирование раны допустимо лишь при задержке гноя, сформировавшемся свище; более информативны, чем зондирование, фистулоскопия и Фистулография.

Из лечебных методов используют физиотерапию, облучение раны расфокусированным лучом лазера малой мощности (см. Лазер); ирригацию (Ирригация) или инсуффляцию антибактериальных и других лекарственных средств; введение антибактериальной и гемостатической губки. Проверяют правильность положения и эффективность функционирования дренажей и тампонов, а при необходимости поправляют, удаляют или заменяют их. Поскольку марлевый тампон обеспечивает дренажную функцию всего несколько часов, при большом количестве отделяемого вместе с ним или отдельно вводят резиновые, хлорвиниловые и другие трубки. Дренажную трубку можно соединить с постоянно действующей вакуум-системой — аспирационное дренирование (см. Дренирование).

Срок пребывания тампонов в ране может быть различным. Тампон, введенный с целью гемостаза, извлекают через 2—4 дня после тампонады. Отграничивающие тампоны, введенные в брюшную полость во время операции, удаляют последовательно на 5—8-й день после операции. Показанием к немедленному удалению тампона является кровотечение из-под него или скопление гноя под ним. Тампоны, смоченные антисептиками, антибиотиками, удаляют (или меняют), как правило, через 1—2 дня.

Особое значение имеют лечебные мероприятия при П. ран со свищами. Постоянное загрязнение кожи кишечным содержимым, панкреатическим соком, желчью, мочой, гноем приводит к ее мацерации, воспалению (пиодермия, фурункулы, рожа и др.) и изъязвлению. Для уменьшения попадания на кожу отделяемого из свищей используют обтураторы, пелоты, обтурирующие мазевые повязки и др.

По окончании лечебно-диагностических процедур производят повторный туалет кожи вокруг раны. При П. ран, осложненных свищами, мацерированную кожу смазывают 5—10% растворами танина или 3—5% растворами перманганата калия, 1% спиртовым раствором метиленового синего и наносят на нее пасту Лассара, цинковую мазь или присыпают ее порошком прокаленного гипса или мела, тальком; обработать кожу можно также церигелем, клеем БФ-6, создающими защитную пленку. В тяжелых случаях из-за выраженных изменений кожи и невозможности обеспечить ее защиту прибегают к открытому, бесповязочному методу лечения свищей.

Заключительной манипуляцией при П. является наложение повязки (см. Десмургия). Сухую асептическую марлевую повязку (рис. 5) накладывают на свежую рану при оказании первой медицинской помощи, после хирургической обработки ран с введенными сухими тампонами или дренажами, при свищах. На гнойные раны в фазе гидратации накладывают, как правило, влажно-высыхающие, в фазе дегидратации — мазевые повязки. При долгосрочных повязках часто поверх слоя гигроскопической ваты накладывают второй слой, чтобы предупредить промокание повязки.

В соответствии с правилами асептики в первую очередь перевязывают послеоперационных больных с гладким течением раневого процесса, затем — больных с подозрением на воспаление в ране: больных с гнойными ранами перевязывают в специальных перевязочных.

Рис. 5. Наложение повязки на рану.

Набор перевязочных средств для смены повязки">

Рис. 3. Набор перевязочных средств для смены повязки.

Рис. 2. Стерильные инструменты для перевязок в герметичной индивидуальной упаковке.

Рис. 4. Инструментальная обработка кожи вокруг раны.

Рис. 1. Перевязочный столик с инструментами для перевязок в лотках.