Свищи

(fistulae; синоним фистулы)

патологические ходы, выстланные грануляционной тканью или эпителием, соединяющие патологический очаг в мягких тканях или костях, полый орган либо полость организма с окружающей средой или между собой.

В зависимости от этиологического фактора различают С. врожденные и приобретенные, по отношению к окружающей среде — наружные (сообщающиеся с окружающей средой) и внутренние (не сообщающиеся с поверхностью тела). По характеру отделяемого выделяют С. слизистые, гнойные, слюнные (см. Слюнные свищи), с истечением цереброспинальной жидкости, молочные, желчные (см. Желчные свищи (Жёлчные свищи)), каловые, мочевые; иногда наблюдаются смешанные свищи. С. обозначают также по органу, с патологией которого связано образование свища, например желудочные, пищеводные, Кишечные свищи, бронхиальные свищи (Бронхиальный свищ), Мочевые свищи.

Врожденные С. являются следствием пороков развития. Они выстланы эпителием (эпителизированные С.). Наиболее распространены срединные и боковые С. шеи (Шея) и С. пупка (см. Пупочная область). Срединные С. шеи чаще связаны с аномалиями развития щитовидной железы (Щитовидная железа). Боковые (бранхиогенные) С. шеи возникают при нарушении облитерации протоков вилочковой железы из сохранившихся остатков эмбриональных жаберных щелей или в результате вскрытия нагноившейся бранхиогениой кисты. Пупочные С. развиваются в результате незаращения эмбрионального пупочно-кишечного хода или мочевого протока.

Приобретенные С. возникают при наличии воспалительного очага и новообразования, в результате травмы и оперативного вмешательства. Воспалительные очаги в мягких тканях, костях, суставах, органах (см. Абсцесс, Остеомиелит, Флегмона) могут прорываться наружу, образуя, если не происходит полного отхождения некротизированных тканей, наружные С. (гнойные, желчные и др.). Гнойники, прорываясь в окружающие ткани и органы, формируют внутренние С. — между очагами в мягких тканях, между очагом в мягких тканях и полым органом.

Возникновение С. при новообразованиях объясняется распадом проросшей в соседние органы и ткани злокачественной опухоли. В этих случаях могут наблюдаться маточно-пузырные, влагалищно-прямокишечные, межкишечные, бронхоплевральные и другие С.

При травме и операциях образование С. может быть обусловлено повреждением полого органа или некрозом его стенки вследствие нарушения кровообращения, возникновением и прорывом гнойного очага наружу, несостоятельностью швов стенки полого органа или оставленным в тканях инфицированным инородным телом — марлевой салфеткой, лигатурой (так называемый лигатурный свищ, рис. 1) и др.

По строению С. могут быть гранулирующими и эпителизированными. Типичный гранулирующий, так называемый трубчатый, свищ представляет собой относительно длинный, узкий, извитой, иногда с многими ответвлениями ход, имеющий одно внутреннее и одно или несколько наружных отверстий. С морфологической точки зрения подобный С. является незавершенным, несформированным, поскольку стенки его покрыты не эпителием, а грануляционной тканью (Грануляционная ткань) (рис. 2). Заживлению гранулирующих С. препятствуют механическое воздействие на ткани непрерывного тока отделяемого, разрушающее действие на грануляции химически активных веществ (например, пищеварительных ферментов), разрушение грануляций и угнетение репаративных процессов в окружающих С. тканях микробными токсинами. Эти же факторы при значительной длине С. препятствуют эпителизации его стенок, т.е. превращению гранулирующего С. в эпителизированный. Самостоятельное заживление гранулирующего С. возможно при устранении патологического очага (при отхождении или удалении секвестра или инородного тела), стойком прекращении тока содержимого из полого органа.

Эпителизированные С. не имеют выраженного свищевого канала. В морфологическом отношении они являются завершенными, сформированными и самостоятельно не закрываются. Вариантом эпителизированного С. служит губовидный С. (рис. 3), в котором слизистая оболочка полого органа, например кишки, непосредственно срастается с кожей (по типу губы).

Наружные С. проявляются возникновением наружного отверстия и выделением из него в различных количествах и разного характера жидкого содержимого. При длительном существовании С. его отделяемое раздражает окружающую кожу, вызывая Дерматиты (рис. 4). Особенно выраженные изменения кожи наблюдаются вокруг желудочного С., свища двенадцатиперстной или тощей кишки в связи с разъедающим действием пищеварительных соков, вокруг мочевых С. Для С. туберкулезной этиологии, С. при Актиномикозе характерны бледность и отечность грануляций вокруг свищевого отверстия, специфический характер отделяемого. Общее состояние больных с наружными С. нарушается в связи с основным заболеванием, обусловившим появление С. (туберкулезом, злокачественной опухолью, длительным гнойным процессом и др.), и с обильным истечением через С. отделяемого. Так, при С. желудка и особенно тощей кишки большая потеря пищеварительных соков, белков, электролитов, воды приводит к резкому нарушению всех видов обмена, кислотно-щелочного равновесия, снижению массы тела; при обильном истечении желчи нарушаются процессы переваривания пищи, свертываемость крови и др.

Выраженные клинические проявления наблюдаются при внутренних, межорганных С. Большую опасность представляют те свищи, при которых в орган через свищ проникает несвойственное ему содержимое. Так, при бронхопищеводном С. пища, попадающая в бронхи, может вызвать острую асфиксию (Асфиксия), а в последующем аспирационную пневмонию (Пневмония); при кишечно-мочепузырном С. кишечное содержимое, попадая в мочевой пузырь, может привести к развитию уросепсиса (см. Сепсис) и т.п.

Диагноз наружных С. основывается на жалобах больного, данных анамнеза, наличии наружного отверстия С. и характерного отделяемого Для уточнения направления свищевого хода, его длины, ширины, количества и характера ответвлений, связей с патологическим очагом применяют зондирование (рис. 5), контрастную рентгенографию (см. Фистулография). Отделяемое исследуют на присутствие соляной кислоты (при подозрении на желудочный С.), мочекислых солей (при подозрении на мочевой С.) и т.п. Появление окрашенной мокроты при введении красителя (например, метиленового синего) в плевральную полость свидетельствует о бронхоплевральном С.; введение красителя в С. области заднего прохода позволяет по окрашиванию содержимого прямой кишки установить наличие сообщения С. с просветом кишки.

Диагноз внутренних С. основан на данных клинического и лабораторного исследований функций соответствующих органов, а также данных рентгенологического исследования. С появлением фиброэндоскопов малого диаметра возросло значение фистулоскопии (см. Эндоскопия).

Лечение определяется формой и стадией формирования С. Оно может быть консервативным, оперативным, чаще комбинированным. При лечении гранулирующих С. ликвидацию очага воспаления в глубине тканей осуществляют консервативными методами (антибактериальные средства, физиотерапия и др.). При каждой перевязке кожу, окружающую С., очищают и смазывают стерильным вазелином, синтомициновой эмульсией или пастой Лассара. Необходимо наладить сбор выделений, чтобы они как можно меньше раздражали окружающую кожу и не пачкали белье. Для этого при С. полых органов применяют Дренирование с отведением желчи, мочи и др. в бутыль, а для сбора кишечного содержимого приспосабливают калоприемник. Кожу вокруг С., через которые отделяется желудочный или панкреатический сок, защищают мазями или липкими пленками. При оперативном вмешательстве удаляют секвестры кости, мертвые мягкие ткани, инородные тела создают хороший отток отделяемого, минуя свищевой ход. Желчные С. после установления естественного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, С. мочевого пузыря при восстановлении нормального мочеиспускания заживают самостоятельно. Гранулирующие кишечные С. часто закрывают оперативным путем. При некоторых гранулирующих С., образовавшихся после оперативных вмешательств (например, в результате несостоятельности швов культи бронха, желудочно-кишечного анастомоза), определенное значение имеют эндоскопические лечебные процедуры (удаление лигатур, грануляций, пломбировка дефекта медицинским клеем, временная эндобронхиальная окклюзия поролоновой губкой и т.д.), нередко позволяющие избежать травматичной операции.

Лечение эпителизированных С. оперативное, оно состоит в ликвидации патологического очага, обусловившего возникновение С., и в радикальном иссечении свищевого хода вместе с покрывающим его эпителием.

Искусственные свищи образуют особую группу С., создаваемых преднамеренно оперативным путем с целью восстановления проходимости полого органа, отведения в нужном направлении его содержимого или секрета, а также для обеспечения через него питания организма. Искусственный наружный С. полого органа принято называть стомой (рис. 6), искусственно созданный внутренний межорганный С. — соустьем, анастомозом, а операции по их созданию — стомией. К операциям по образованию стомы относятся гастростомия, колостомия, пиелостомия, трахеостомия, холецистостомия, энтеростомия и др.; к операциям по созданию анастомоза — гастроэнтеростомия, холецистогастростомия, энтероэнтеростомия и др. В зависимости от показаний создают временные и постоянные (необходимые в течение длительного времени) стомы.

Библиогр.: Ванцян Э.И. и др. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике, М., 1982; Чухриенко Д.П. и Белый И.С. Наружные кишечные свищи, Киев, 1975.

Кожа передней брюшной стенки вокруг свища с явлениями мацерации и дерматита">

Рис. 4. Неполный губовидный тонкокишечный свищ. Кожа передней брюшной стенки вокруг свища с явлениями мацерации и дерматита.

операция Гартмана). В отдаленном послеоперационном периоде произошло выпадение сигмовидной кишки через колостому">

Рис. 6. Больная с одноствольной концевой сигмостомой, сформированной после удаления опухоли прямой кишки (операция Гартмана). В отдаленном послеоперационном периоде произошло выпадение сигмовидной кишки через колостому.

брюшная стенка; 3 — слизистая оболочка тонкой кишки; 4 — «шпора»; 5 — просвет отводящего отдела тонкой кишки; 6 — брыжейка тонкой кишки">

Рис. 3б). Схематическое изображение губовидного свища — полный губовидный свищ: 1 — просвет приводящего отдела тонкой кишки; 2 — передняя брюшная стенка; 3 — слизистая оболочка тонкой кишки; 4 — «шпора»; 5 — просвет отводящего отдела тонкой кишки; 6 — брыжейка тонкой кишки.

конкременты желчного пузыря">

Рис. 5. Больная острым гангренозным холецеститом с некрозом стенки пузыря, прорывом на переднюю брюшную стенку и образованием наружного желчного свища. При зондировании и ревизии свища извлечены конкременты желчного пузыря.

Рис. 1. Лигатурные свищи в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки.

мышцы передней брюшной стенки; 3 — кожа передней брюшной стенки; 4 — просвет трубчатого свища; 5 — стенка тонкой кишки">

Рис. 2. Схематическое изображение трубчатого гранулирующего свища: 1 — просвет тонкой кишки; 2 — мышцы передней брюшной стенки; 3 — кожа передней брюшной стенки; 4 — просвет трубчатого свища; 5 — стенка тонкой кишки.

Рис. 3а). Схематическое изображение губовидного свища — неполный эпителизированный свищ: 1 — просвет приводящего отдела тонкой кишки; 2 — передняя брюшная стенка; 3 — слизистая оболочка тонкой кишки; 4 — просвет отводящего отдела тонкой кишки; 5 — брыжейка тонкой кишки.