- Илеус
-
Кишечная непроходимость МКБ-10 K31.5, K56.0, K56.1,K56.3, K56.7, P75., P76.1 МКБ-9 537.2, 560.1, 560.31, 777.1, 777.4 DiseasesDB 6706 000260 Кишечная непроходимость (лат. ileus) — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
Содержание
Этиология
- Спайки брюшной полости после травм, ранений, перенесенных операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости и таза;
- Длинная брыжейка тонкой или толстой кишки, обуславливающая значительную подвижность их петель;
- Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства.
заворот кишок ушемление
Патогенез
- Нарушение пассажа (продвижения) химуса (содержимого тонкого кишечника) или кала (содержимого толстого кишечника) по пищеварительному тракту;
- Нарушение всасывания из кишечника и потеря большого количества электролитов в результате рвоты.
Классификация
Классификация по Чухриенко
В пост-советских странах распространена классификация по Д. П. Чухриенко (1958 год):
- По морфофункциональным признакам:
- Динамическая кишечная непроходимость:
- Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);
- Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
- Гемостатическая кишечная непроходимость(рассматривается не всеми хирургами) — развивается в результате местного сосудистого тромбоза, эмболии;
- Механическая кишечная непроходимость:
- Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio —«удушение») — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот и узлообразование.
- Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio — «закупорка») — Возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
- внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;
- внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые стенозы;
- внекишечная — опухоль, кисты, артерио-мезентериальная непроходимость;
- Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
- Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
- Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости;
- Ущемленная грыжа.
- Динамическая кишечная непроходимость:
- По клиническому течению: острая и хроническая кишечная непроходимость;
- По уровню непроходимости: тонко- и толсто кишечная, а также высокая и низкая кишечная непроходимость;
- По пассажу химуса: полная, частичная кишечная непроходимость;
- По происхождению: врожденная и приобретенная кишечная непроходимость.
Классификация по
В настоящее время распространена следующая классификация:
- 1. Врожденная
- а) пороки развития кишечной трубки
- б) Пороки развития стенки кишки
- в) Нарушение вращения кишечника
- г) Пороки развития других органов брюшной полости
- 2. Приобретенная:
- По механизму возникновения:
-
-
- 2.1. Динамическая (функциональная) непроходимость:
- а) спастическая
- б) паралитическая
- 2.2. Механическая непроходимость:
- а) обтурационная (только нарушение просвета кишки)
- б) странгуляционная (сдавление, ущемление кишки и её брыжейки с
- 2.1. Динамическая (функциональная) непроходимость:
-
одновременным нарушением проходимости и кровообращения)
-
-
-
- в) смешанная (инвагинация, спаечная ОКН)
-
-
- По локализации:
- 1. Высокая (тонкокишечная) непроходимость
- 2. Низкая (толстокишечная) непроходимость
- По стадиям:
- 1. Нервнорефлекторная (растяжение)
- 2. Стадия компенсации
- 3. Стадия декомпенсации и органических изменений
- 4. Терминальная стадия (перитонит)
- По течению:
- 1. Острая
- 2. Хроническая
- 3. Рецидивирующая
- По степени закрытия просвета кишки:
- 1. Полная
- 2. Частичная или относительная
Основные симптомы
- Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи (или через 1-2 часа от приема пищи) в любое время суток, без предвестников;характер боли схваткообразный.
- Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер;
- Задержка стула и газов — иногда (в начале заболевания) при кишечной непроходимости наблюдается «остаточный стул»;
- Жажда — более выражена при высокой кишечной непроходимости
- Вздутие и асимметрия живота(лучше видно при низкой кишечной непроходимости)
Дифференциальная диагностика
- Перфорация полого органа
- Острый аппендицит
- Острый панкреатит
- Перитонит
- Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
- Почечная колика
- Пневмония (нижнедолевая)
- Плеврит
- Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия)
Симптомы
- Симптом Валя — через брюшную стенку контурируется четко отграниченная растянутая кишечная петля;
- Видимая перистальтика кишок;
- «Косой живот»;
- Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;
- Симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли;
- Симптом Кивуля — над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;
- Симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы — баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
- Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). «Мертвая тишина» — отсутствие кишечных шумов над паретическим кишечником;
- Симптом Шланге — появление перистальтики кишечника при пальпации живота.
Инструментальные методы
- Рентгенография брюшной полости
- определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаш Клойбера)
- поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
- перистальтика кишечника (при рентгенографии в динамике)
- Ирригография
- изучение пассажа рентгенконтрастных веществ (например, сульфата бария) по кишечнику (проба Шварца) — при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.
- Фиброколоноскопия
- УЗИ
- при механической кишечной непроходимости:
- расширение просвета кишки более 2см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
- утолщение стенки тонкой кишки более 4мм;
- наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
- увеличение высоты керкринговых складок более 5мм;
- увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5мм;
- гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
- при динамической кишечной непроходимости:
- отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
- феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
- невыраженный рельеф керкринговых складок;
- гиперпневматизация кишечника во всех отделах
- при механической кишечной непроходимости:
- Электрогастроэнтерография
Клиническое течение
- Период «илеусного крика». (12-16 часов) В этом периоде боль носит приступообразный характер, усилена перистальтика кишечника
- Период интоксикации. (12-36 часов) В этот период боль из приступообразной превращается в постоянную, перистальтика кишечника исчезает, появляется шум плеска
- Период перитонита (терминальная стадия). (спустя 36 часов) В этом периоде нарушаются обменные процессы, развивается системный воспалительный ответ организма. В брюшной полости отчетливо определяется свободная жидкость. Возможна каловая рвота. Олигурия. Перитонит.
Тактика лечения
Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.
Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутие живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и синдрома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления ее в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.
Оперативное пособие
После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости, перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).
Правила определения жизнеспособности кишки универсальны:
После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изо тоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку
- серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
- сохраняется перистальтика данного участка кишки;
- определяется пульсация сосудов брыжейки
Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:
- Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
- Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
- 30-40см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
- 15-20см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
- Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
- При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
- Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома»). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость — обструктивная резекция (часто назыаемая «операцией типа Гартманна)».
Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5мм диаметром). Цели декомпрессии:
- уменьшение интоксикации
- стимуляция моторики кишечника
- предупреждение развития несостоятельности анастомозов
- каркасная функция
Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже — ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе — на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда:
- появление стойкой перистальтики кишечника;
- уменьшение вздутия живота;
- отхождение стула, газов;
- изменение качественных характеристик кишечного отделяемого — оно приобретает светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.
Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости — промывают антисептическими растворами, электроотсасывателями («атмосами»), осушают салфетками. Часто используют широкое дренирование брюшной полости, до 4-ех мест и более (например, в 2-х подвздошных областях и в 2-х подреберьях, спаренными дренажами и т.п.).
Прогноз
При декомпенсированной острой кишечной непроходимости без лечения прогноз тяжелый: ранее умирало до 90 % больных.
Смотри также
- Спастическая кишечная непроходимость
- Паралитическая кишечная непроходимость
- Странгуляционная кишечная непроходимость
- Обтурационная кишечная непроходимость
- Инвагинационная кишечная непроходимость
- Спаечная кишечная непроходимость
- Врождённая кишечная непроходимость
Wikimedia Foundation. 2010.