Боль в животе

Боль - это неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения (определение Международной Ассоциации по изучению боли).

Боли в области живота и таза
МКБ-10	R10.

Типы болей в животе

Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Существуют две группы рецепторов:

• соматические болевые механорецепторы (ноцицепторы), которые имеют высокий порог чувствительности, их стимуляция вызывает чувство боли;
• висцеральные полимодальные рецепторы, которые при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли.

Соответственно различают три типа боли в животе: висцеральную, соматическую и отражённую.

Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Эта боль отличается большой интенсивностью и больной может хорошо определить её локализацию.

Висцеральная боль возникает непосредственно в поражённом органе. Она носит тягостный характер и обычно сопровождается потоотделением, тошнотой, рвотой резким побледнением кожи. Эта боль, хотя и с трудом, может быть локализована в эпигастрии, околопупочной области или над лобковым симфизом.

Отражённая боль в животе появляется при очень интенсивном раздражении поражённого органа и наблюдается при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек и многих внутренних органов.

Варианты течения болей в животе

Различают острую, хроническую и рецидивирующую боль.

Острая боль в животе может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания, ее временные рамки ограничены сроком 3 месяца. Более длительные боли называются хроническими. Если боль повторяется на протяжении 3 месяцев не менее 3 раз, то её относят к рецидивирующей. Подобные боли в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами.

Острые боли в животе («острый живот»)

В группу заболеваний, объединяемых под общим термином «острый живот», включают:

1. Острые воспалительные заболевания брюшной полости:

• Острый аппендицит.
• Острый дивертикулит Меккеля.
• Острый холецистит.
• Острый панкреатит.
• Перитонит.

2. Острые нарушения проходимости по желудочно - кишечному тракту:

• Острая кишечная непроходимость.
• Ущемление грыжи.

3. Перфорация полых органов:

• Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Перфорация дивертикулов.
• Опухоли.

4. Кровотечения в просвет полых органов или в брюшную полость:

• Разрыв селезенки.
• Разрыв печени.
• Разрыв брюшной аорты.
• Разрыв яичника.

5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости.

Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся симптомами «острого живота», зависит от правильности и своевременности постановки диагноза.

Среди всех клинических признаков следует выделить наиболее значимые «симптомы тревоги», которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:

• Возникновение боли, как первого симптома болезни.
• Отказ от еды, изменение поведения (громкий плач у ребёнка, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение).
• Пробуждение от болей или невозможность уснуть.
• Появление рвоты на фоне болей.
• Отсутствие стула и газов.
• Бледность, холодный пот.
• Тахикардия, не соответствующая температуре.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки.

Последний признак является самым важным. Выявление напряжения мышц передней брюшной стенки свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства.

Дополнительные методы диагностики при острых болях в животе:

• Клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений).
• Обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи).
• Ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе).
• Эзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ).

Рецидивирующие боли в животе

У детей первых месяцев жизни рецидивирующие боли в животе (РБЖ) обычно проявляются в виде кишечной колики, которая проявляется беспокойством и плачем. Для диагностики кишечной колики применяют «правило трех»: плач в течение 3 и более часов в сутки (обычно не более 1 часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд.

С другой стороны, РБЖ у детей первых месяцев жизни могут быть симптомами серьезных заболеваний, среди которых наиболее часты:

• Кишечные инфекции (особенно вызванные условно патогенной микрофлорой).
• Пищевая аллергия.
• Аномалии ЖКТ (кисты, грыжи, стенозы и т.д.).
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Подозрение на эти заболевания требует углубленного обследования, включающего:

• Микробиологическое исследование кала.
• Копрограмму.
• Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и ирригография).
• Эзофагогастродуоденоскопию.
• УЗИ брюшной полости.
• Суточную рН-метрию.

Причины РБЖ у детей старшего возраста и взрослых многообразны, их подразделяют на 5 категорий: анатомические, инфекционные, неинфекционные воспалительные, биохимические и функциональные.

С практической целью по локализации болей (и болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов РБЖ можно подразделить на 3 группы:

• Пароксизмальные боли в мезо - и гипогастрии без диспепсических симптомов.
• Боли (или болезненность) в эпигастрии, в том числе с симптомами "верхней диспепсии".
• Боли в мезо - и гипогастрии с нарушением функций кишечника.

Пароксизмальные боли в мезо - и (или) гипогастрии обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией.

Причинами таких болей могут быть:

• Заражение паразитами.
• Кишечные инфекции.
• Рецидивируюшая неполная кишечная непроходимость.
• Нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра).
• Стеноз чревного ствола.
• Заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т.д.).
• Гинекологическая патология.
• Синдром раздраженного кишечника (СРК).

Обследование должно включать:

• Клинический и биохимический анализ крови.
• Клинический анализ мочи.
• Посев кала на острую кишечную инфекцию.
• Исследование кала на паразиты (яйца гельминтов, лямблии).
• Ирригографию.
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• Допплерографию сосудов брюшной полости.

Боли в эпигастрии чаще бывают связаны с приемом пиши и проявляются в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии: язвенноподобного или дискинетического. Первый характеризуется ноющими болями натощак, которые проходят после приёма пищи, второй - чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой, иногда рвотой, приносящей облегчение.

Подобный болевой синдром в 90% случаев является проявлением хронического гастродуоденита, часто ассоциированного с язвой двенадцатиперстной кишки. У 20% этих больных обнаруживают ГЭРБ. Язвенноподобный синдром обычно обусловлен гиперсекрецией соляной кислоты в желудке и инфекцией Helicobacter pylori, дискинетический - нарушением гастродуоденальной моторики.

При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы боли локализутся в эпигастрии и реже в подреберьях.

Причиной эпигастральных болей может быть лямблиоз.

Обследование этой группы пациентов должно включать:

• ЭГДС с биопсией из антрального отдела желудка.
• Исследование на Helicobacter pylori.
• Суточную внутрижелудочную рН-метрию.
• УЗИ брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря.
• Исследование кала на лямблии.
• Определение ферментов печени, амилазы.

Фрагмент суточной рН-граммы пациента с проявлениями боли в животе на фоне повышенной кислотности

Боли в средних и нижних отделах живота в сочетании с нарушениями функций кишечника встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они требуют наиболее широкого обследования.

Круг возможных причин подобных болей достаточно широк:

• Целиакия.
• Пищевая аллергия.
• Паразитозы.
• Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез).
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, не специфический язвенный колит)
• Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки)
• Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо-изомальтазная)
• Синдром раздражённой кишки.

Обследование должно включать:

• Клинический и биохимические анализы крови.
• Копрограмму и паразитологическое исследование.
• Посев кала на ОКИ.
• ЭГДС с биопсией из тонкой кишки и морфологическое исследование биоптатов.
• Фиброколоноскопию.
• Ирригографию.
• Исследование крови на антиглиадиновые антитела, антитела к эндомизию, тканевой трансглютаминазе тонкой кишки
• Иммунологическое исследование, в том числе антитела к пищевым антигенам
• Сахарную кривую с лактозой (или другими дисахаридами) или водородный тест.

Литература

• Корниенко Е. А. Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения. Детская гастроэнтерология и нутрициология. — 2005, Т. 13, — № 18,-с. 1197—1201.
• Ашкрафт К. У., Холдер T.М. Детская хирургия. — СПб, Пит-Тал, 1997, т. 1, 400 с.
• Комаров Ф. И., Лисовский В. А., Борисов В. Г. Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга, — Л., Медицина,1971, 200 с.
• Найхус Л. М., Вителло Д. М., Конден Р. Э. Боль в животе. — М., Бином, 2000, 287 с.
• Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Боль и болевой синдром у детей. — «Детские болезни» Н. П. Шабалова, СПб, «Питер», 2002, изд.5, т.2, с.573-580.
• Apley J. The child with abdominal pains. — Oxford: Blackwell Scientific publications, 1959.
• Boyle JT. Functional abdominal pain as etiology of recunent abdominal pain.- Pediatric Gastrointestinal Motility Disorders, NY, ! 994, р.106-114.
• Fitzgerald М., Mclntosh N., Pain and analgesia in the new- born. — Arch.Dis.Child.,1989, v. 64, р. 441—443.
• Hymans J.S. Recurrent abdominiil pain in children.- J.PediatrGastroent Nutn 1997, v.25, р. 16-17.
• Hymans JS. Recurrent abdominal pain in children.- Current opinion in pediatrics, 1995, v.7, р. 529—532.
• Sutphen П . Is it colic or is it gastroesophageal reflux?- J.Pediatr.Gastroent. Nutr.,2001, ч.33, р. 110—111.
• Zeltzer L.К., Arnoult S., Hamilton А. et аl. Visceral pain in children — Pediairic Gastroiniestinil Motility Disorder. NY, 1994, р. 156—176.