Боль

I

тягостное ощущение, отражающее психофизиологическое состояние человека, которое возникает под влиянием сверхсильных или разрушительных раздражителей. Биологическое и физиологическое значение боли состоит в том, что она сигнализирует о наличии повреждающего фактора, о необходимости его устранения или снижения его действия.

Боль возникает при раздражении рецепторов боли (ноцицепторов), которые представляют собой свободные нервные окончания двух типов: механоноцицепторы и хемоноцицепторы. Механоноцицепторы реагируют на механическое смещение живой ткани — уколы, растяжение и т.п.; они расположены в коже, слизистых оболочках, на поверхностях суставных сумок, фасций. Нервная импульсация от них проходит главным образом по волокнам группы А — дельта. Хемоноцицепторы реагируют на воздействие химических, так называемых альгогенных, веществ, нарушающих окислительные процессы в тканях (простагландины Е и F₂, гистамин, кинины, субстанция П и др.). Многие из них вырабатываются в организме в норме, но при различных патологических процессах (например, при воспалении) их выработка резко возрастает, приводя к увеличению выделения нейромедиатора болевой импульсации и тем самым к усилению боли. Локализуются хемоноцицепторы также в коже, слизистых оболочках и во внутренних органах (преимущественно в стенках мелких артерий); импульсацию передают по волокнам группы С.

Через задние корешки болевые импульсы поступают в нейроны задних рогов спинного мозга. От этих нейронов, помимо нервных связей с мотонейронами спинного мозга, формируются два комплекса восходящих путей болевой импульсации: специфические лемнисковые пути (спиноталамический, спиноцервикальный) через медиальную петлю до нейронов задних вентральных ядер таламуса с последующей передачей в соматосенсорную кору; неспецифический экстралемнисковый комплекс путей, не имеющий строго очерченных границ (спиноретикулярные, спинотектальные, спинобульботаламические пути), с несколькими промежуточными переключениями — в ретикулярной формации среднего мозга, гигантоклеточном ядре, центральном сером веществе, гипоталамусе и интраламинарных ядрах таламуса с последующими проекциями на лимбические структуры, соматосенсорную, ассоциативные и другие зоны коры больших полушарий головного мозга. В результате создается системная интегративная многокомпонентная болевая реакция организма. В частности, болевая импульсация, идущая к мотонейронам, обусловливает формирование защитной двигательной реакции: импульсация, идущая к гипоталамусу, — отрицательные эмоции и вегетативно-гормональные реакции, импульсы к соматосенсорной коре формируют болевое ощущение, к фронтальной коре — мотивации, направленные на устранение болевого раздражителя. Одновременно активизируются компенсаторные процессы в организме, наблюдаются разнообразные вегетативные реакции (повышение АД, учащение пульса и дыхания, перестройка обмена веществ, улучшение трофики тканей).

Специфичность путей проведения болевой чувствительности способствует формированию особых видов боли. Так, при ушибе области локтевого сустава с раздражением локтевого нерва может возникнуть резкая боль по ходу этого нерва дистальнее места травмы — в предплечье и кисти. Это так называемая проецируемая боль (рис. 1). Аналогично происходит возникновение боли и при сдавлении задних корешков спинномозговых нервов при повреждении межпозвоночных дисков. Болевые ощущения при этом проецируются в те участки тела, которые иннервируются ущемленным корешком. Во всех этих случаях боль вызывается прямым раздражением нервного волокна, а не соответствующих нервных окончаний.

Несколько иной механизм возникновения так называемой отраженной боли (рис. 2). Болевые сигналы от внутренних органов иногда приводят к болевым ощущениям не только в них, но и на некотором расстоянии от них в поверхностных областях тела. например, боли в сердце отражаются в груди и на медиальной поверхности руки. Формирование такого болевого ощущения всегда происходит на той части периферии, которая обслуживается тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный внутренний орган (см. Захарьина — Геда зоны). Это обстоятельство используется в диагностических целях, поскольку взаимоотношения между внутренними органами и дерматомами известны.

Помимо ноцицептивной системы в организме существует антиноцицептивная система, образованная структурами центрального серого околоводопроводного вещества, гипоталамуса, ядра шва, ретикулярной формации среднего мозга, таламуса, претектального ядра, черной субстанции, некоторых участков соматосенсорной коры и др. Электростимуляция этих структур вызывает состояние аналгезии, при которой болевая нервная импульсация пре- или постсинаптически блокируется нейрохимическим путем — в результате выделения серотонина, катехоламинов, эндогенных опиоидных (эндорфины, энкефалины, динорфины) или неопиоидных (нейротензин. холецистокинин, кальцитонин, ангиотензин и др.) пептидов. Одновременно эти вещества тормозят выделение нейромедиаторов болевой импульсации. Взаимодействие ноцицептивной и антиноцицептивной систем формирует выработанный эволюцией, генетически заданный, биологически целесообразный и функционально-подвижный порог боли, который в здоровом организме адекватен действию лишь непосредственно вредоносных раздражителей. Искусственная стимуляция антиноцицептивной системы (путем акупунктуры, введения наркотиков и др.) или снижение активности ноцицептивной системы (путем новокаинизации, разрушения ноцицептивных путей и др.) вызывает исчезновение болей при сохранении патологического процесса или очага (см. Обезболивание, Рефлексотерапия, Функциональная нейрохирургия).

Диагностическое значение боли как симптома болезни или патологического процесса неоднозначно. В ряде случаев анализ особенностей боли по различным ее характеристикам (локализации, интенсивности, иррадиации, периодичности, продолжительности и др.) позволяет с высокой степенью достоверности предположить определенное заболевание, например стенокардию (Стенокардия), язву двенадцатиперстной кишки (см. Язвенная болезнь), плеврит, мочекаменную болезнь (при почечной колике), Мигрень и др. С другой стороны, во многих случаях обосновывать диагноз особенностями боли весьма затруднительно, т.к. боль является субъективным симптомом с выраженными индивидуальными различиями ее восприятия.

Объективная оценка Б. у человека затруднена. Интенсивность болевых ощущений зависит от личностных особенностей больного, его психологического настроя, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится. Сильные мотивации, усилия воли самого больного, переключающие внимание, например, на интеллектуальную деятельность, могут уменьшить или даже полностью подавить ощущение Б. При нарушениях психики (некоторые формы шизофрении, обширное поражение лобных долей головного мозга, алкогольное опьянение) возможны нарушения болевой чувствительности, безболевое течение тяжелых патологических состояний (инфаркт миокарда, прободная язва желудка, перелом кости и др.). Известно также врожденное отсутствие чувства Б. (аналгия).

В описании пациентов болевые ощущения по их характеру могут быть острыми, тупыми, режущими, колющими, жгучими, давящими (сжимающими), ноющими, пульсирующими, По продолжительности и периодичности они могут быть постоянными, пароксизмальными, связанными с временем суток, сезонами года, физической нагрузкой, позой тела, с определенными движениями (например, с дыханием, ходьбой), приемом пищи, актами дефекации или мочеиспускания и т.д., что позволяет заподозрить локализацию и характер патологии, вызывающей боль. Диагностическое значение имеют и особенности сопутствующих боли эмоциональных реакций, например чувство страха смерти, сопровождающее загрудинные Б. при стенокардии, инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочных артерий.

Определенную диагностическую ориентацию дает разграничение соматалгий, т.е. болей, обусловленных раздражением волокон соматических нервов, и вегеталгий (симпаталгий), возникающих при вовлечении в патологический процесс чувствительных волокон вегетативной иннервации. Соматалгии (постоянные или пароксизмальные) локализованы в зоне иннервации периферических нервов или корешков и обычно не сопровождаются вегетативными нарушениями или последние (при очень интенсивной боли) имеют генерализованный характер (общая потливость, повышение АД, учащение пульса и др.).

При вегеталгии расстройства вегетативных функций наблюдаются как правило и имеют нередко локальный характер, выражаясь местными спазмами периферических сосудов, изменениями кожной температуры, «гусиной» кожей, нарушением потоотделения, трофическими расстройствами и т.д. Иногда вегеталгии достигают степени каузалгии (Каузалгия), нередко с отраженными болями по типу реперкуссии (Реперкуссия) с появлением болей в зонах Захарьина — Геда. Возможно появление болей в одной половине тела (гемиалгия), что наблюдается, в частности, при поражении таламуса. Высокую частоту реперкуссии с появлением боли в зонах, отдаленных от пораженного органа, следует иметь в виду при дифференциальной диагностике заболеваний внутренних органов, сосудов, костей, суставов. например, при инфаркте миокарда (Инфаркт миокарда) возможны Б. не только в области грудины с иррадиацией в левую руку, но и Б. в грудном отделе позвоночника, Б. в нижней челюсти, в области лба, в правой руке, в области живота (абдоминальная форма) и т.д. При всем разнообразии проявлений болевой реперкуссии суммарная характеристика Б. помогает выделить черты, типичные или нетипичные для какого-либо процесса в области внутренних органов. например, расслаивающая Аневризма аорты по многим характеристикам Б. сходна с инфарктом миокарда, но распространение Б. вдоль позвоночника с иррадиацией в ноги, характерное для расслаивающей аневризмы, не типично для инфаркта миокарда.

Поведение больного во время болевых пароксизмов также имеет диагностическое значение. например, при инфаркте миокарда больной старается лежать неподвижно, больной с приступом почечной колики мечется, принимает различные позы, чего не наблюдается при сходной локализации Б. у больного с поясничным радикулитом.

При заболеваниях внутренних органов Б. возникает как следствие нарушений кровотока (стенокардия, тромбоз брыжеечной или почечной артерии, атеросклеротическое стенозирование брюшной аорты и др.); спазма гладкой мускулатуры внутренних органов (язвенная болезнь желудка, холецистит); растяжение стенок полых органов (желчного пузыря, почечной лоханки, мочеточника); распространение воспалительного процесса на участки, снабженные чувствительной иннервацией (на париетальную плевру, брюшину и т.д.). Поражение вещества мозга не сопровождается Б., она возникает при раздражении оболочек, венозных синусов, интракраниальных сосудов. Патологические процессы в легком сопровождаются Б. лишь при их распространении на париетальную плевру. Сильные Б. возникают при спазме сосудов сердца. Б. в пищеводе, желудке и кишечнике часто возникает при спастическом их состоянии или растяжении. Патологические процессы в паренхиме печени, селезенки, почек не вызывают боли, если они не сопровождаются острым растяжением капсулы этих органов. Боль в мышцах возникает при ушибах, миозите, судорогах, нарушениях артериального кровообращения (в последних случаях Б. протекает по типу симпаталгий). При поражении надкостницы и костных процессах Б. имеют чрезвычайно мучительный характер.

Необходимо иметь в виду, что болевые ощущения при заболеваниях внутренних органов могут длительно не возникать и лавинообразно нарастать лишь при инкурабельной стадии процесса (например, при злокачественных новообразованиях). После излечения соматического заболевания возможны стойкие болевые ощущения, связанные с последствиями поражения нервных стволов, ишемическими их изменениями, спаечным процессом, изменением функционального состояния узлов преганглионарной вегетативной иннервации, а также с психогенной фиксацией болевого переживания.

Устранение боли как одного из наиболее тягостных для больного проявлений болезни относится к первоочередным задачам, решаемым врачом в процессе определения лечебной тактики. Лучшим вариантом является ликвидация причины боли, например удаление инородного тела или опухоли, сдавливающей нерв, вправление вывиха и т.д. Если это невозможно, предпочтение отдают воздействиям на те звенья патогенеза, с которыми связана боль, например прием щелочей для купирования боли при язве двенадцатиперстной кишки, нитроглицерина — при стенокардии, спазмолитиков (см. Спазмолитические средства) и холинолитиков (см. Холиноблокирующие средства) — при печеночной и почечной коликах и т.д. При неэффективности или невозможности причинной и патогенетической терапии прибегают к симптоматическому лечению боли с помощью аналгезирующих средств (Аналгезирующие средства), эффект которых может быть усилен одновременным применением нейролептических средств (Нейролептические средства) или транквилизаторов (Транквилизаторы). Однако при неуточненном характере соматического заболевания, особенно при неясных болях в животе, применение анальгетиков противопоказано из-за возможного видоизменения клинической картины, затрудняющего диагноз болезни, при которой может быть показано срочное хирургическое вмешательство (см. Острый живот). При локальных болях, в т.ч. при некоторых невралгиях, иногда целесообразна Анестезия местная. При упорных изнуряющих болях у больных с хроническими болезнями и низкой эффективности анальгетиков применяют симптоматическое хирургическое лечение Б. — радикотомию, хордотомию, трактотомию и другие методы.

Библиогр.: Вальдман А.В. и Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли, Л., 1976, библиогр.; Гринштейн А.М. и Попова Н.А. Вегетативные синдромы, М., 1971; Ерохина Л.Г. Лицевые боли, М., 1973; Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности, М., 1984, библиогр.; Карпов В.Д. Терапия нервных болезней, М., 1987; Кассиль Г.Н. Наука о боли, М., 1975; Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы, М., 1980; Нордемар Р. Боль в спине, пер. с шведск., М., 1988; Шток В.Н. Головная боль, М., 1987, библиогр.

головной мозг; 4 — латеральный спиноталамический тракт; 5 — спинной мозг; 6 — афферентное нервное волокно">

Рис. 1. Схема возникновения проецируемой боли. Нервные импульсы, вызванные прямой стимуляцией (указано стрелкой), по афферентным волокнам в составе спиноталамического тракта доходят до соответствующей зоны коры головного мозга, вызывая ощущение боли в той части тела (руки), которая обычно вызывается раздражением нервных окончаний: 1 — часть тела с болевыми рецепторами; 2 — ощущение боли в месте расположения соответствующих рецепторов боли; 3 — головной мозг; 4 — латеральный спиноталамический тракт; 5 — спинной мозг; 6 — афферентное нервное волокно.

сегмент кожи: 1 — кожа; 2 — ствол симпатической нервной системы; 3 — задний корешок; 4 — латеральный спиноталамический тракт; 5 — спинной мозг; 6 — передний корешок; 7 — внутренний орган; 8 — висцеральный нерв">

Рис. 2. Схема возникновения отраженной боли. Болевые ощущения из внутренних приходят в спинной мозг, отдельные структуры которого синаптически контактируют с нервными клетками спиноталамического тракта, на которых оканчиваются нервные волокна, иннервирующие определенный сегмент кожи: 1 — кожа; 2 — ствол симпатической нервной системы; 3 — задний корешок; 4 — латеральный спиноталамический тракт; 5 — спинной мозг; 6 — передний корешок; 7 — внутренний орган; 8 — висцеральный нерв.

II

неприятное, иногда нестерпимое ощущение, возникающее преимущественно при сильных раздражающих или разрушительных воздействиях на организм человека. Боль является сигналом опасности, биологическим фактором, обеспечивающим сохранение жизни. Возникновение боли мобилизует защитные силы организма на устранение болевых раздражений и восстановление нормальной деятельности органов и физиологических систем. Но вместе с тем боль приносит человеку тяжкие страдания (например, Головная боль, Зубная боль), лишает его покоя и сна, а в ряде случаев может стать причиной развития опасного для жизни состояния — Шока.

Обычно боль тем сильнее, чем тяжелее повреждение кожи, слизистых оболочек, надкостницы, мышц, нервов, т.е. чем выше интенсивность раздражителей. При нарушениях функции внутренних органов боль не всегда соответствует по своей силе степени этих нарушений: относительно небольшие расстройства функции кишечника иногда вызывают сильную боль (колику), а серьезные заболевания головного мозга, крови, почек могут протекать практически без болевых ощущений.

Характер боли разнообразен: ее оценивают как острую, тупую, колющую, режущую, давящую, жгучую, ноющую. Боль может быть местной (ощущается непосредственно в месте поражения) или отраженной (возникает на более или менее отдаленном от места поражения участке тела, например, в левой руке или лопатке при заболеваниях сердца). Своеобразной формой являются так называемые фантомные боли в отсутствующих (ампутированных) отделах конечностей (стопе, пальцах, кисти).

Часто причиной боли различного характера служат заболевания нервной системы. Так называемые центральные боли могут быть обусловлены заболеваниями головного мозга. Особенно сильные боли наблюдаются после инсульта, когда очаг поражения располагается в зрительном бугре; эти боли распространяются на всю парализованную половину тела. Так называемые периферические боли возникают при раздражении болевых окончаний (рецепторов) в различных органах и тканях (миалгии — боли в мышцах, артралгии — боли в суставах и др.). Соответственно разнообразию факторов, действующих на болевые рецепторы и вызывающих их раздражение, велика и частота периферических болей при различных заболеваниях и интоксикациях (миалгии — при гриппе, артралгии — при ревматизме, ревматоидном артрите и др.). При поражении периферической нервной системы боль является следствием сдавления, натяжения и нарушения кровообращения в корешке или стволе нерва. Боли, связанные с поражением периферических нервов, обычно усиливаются при движениях, при натяжении нервных стволов. Вслед за болевыми ощущениями, как правило, появляются чувство онемения, нарушение чувствительности в той области, где испытывалась боль.

Боль в области сердца, в левой половине грудной клетки или за грудиной может быть колющей, ноющей или сжимающей, нередко отдает в левую руку и лопатку, появляется внезапно или развивается постепенно, бывает кратковременной или длительной. Внезапные острые сжимающие боли за грудиной, отдающие в левую руку и лопатку, возникающие при физической нагрузке или в состоянии покоя, характерны для стенокардии (Стенокардия). Часто боли в области сердца обусловлены функциональными нарушениями нервного аппарата сердца при неврозах, эндокринных расстройствах, различных интоксикациях (например, у курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем).

Боли в области сердца могут встречаться и у детей школьного возраста, например, в связи с повышенной эмоциональной нагрузкой ребенка. Боль, как правило, несильная и кратковременная, возникает внезапно. Ребенка, который жалуется на боль в области сердца, следует уложить в постель, дать ему успокаивающее средство (например, тазепам, сибазон по ¹/₂ таблетки), анальгин по ¹/₂—1 таблетке, но-шпу по ¹/₂—1 таблетке. В тех случаях, когда эти меры не оказывают эффекта, следует вызвать скорую помощь. При повторяющихся среди казалось бы полного здоровья болях в области сердца, нужно обратиться к врачу и обследовать ребенка.

Боль в животе возникает при многих заболеваниях, в том числе и требующих срочного хирургического лечения (см. Живот).

III

1) своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме; является интегративной функцией организма, мобилизующей разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора;

2) (dolor; син. ощущение болевое) в узком смысле — субъективно тягостное ощущение, отражающее психофизиологическое состояние человека, которое возникает в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей.

Боль ангино́зная (d. anginosus) — Б. давящего, сжимающего или жгучего характера, локализующаяся за грудиной, иррадиирующая в руку (как правило, левую), плечо, надплечье, шею, нижнюю челюсть, изредка в спину; признак стенокардии, очаговой дистрофии миокарда и инфаркта миокарда.

Боль высо́тная — Б. в мышцах, суставах и за грудиной, возникающая при полете на большой высоте без специального снаряжения как признак декомпрессионной болезни.

Боль головна́я (cephalalgia; син. цефалгия) — Б. в области свода черепа, возникающая при различных заболеваниях в результате раздражения болевых рецепторов в оболочках и сосудах мозга, надкостнице, поверхностных тканях черепа.

Боль голо́дная — Б. в надчревной (эпигастральной) области, возникающая натощак и исчезающая или уменьшающаяся после приема пищи; наблюдается, например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Боль двухволно́вая — Б. с двумя периодами выраженного увеличения интенсивности; наблюдается, например, при кишечной диспепсии.

Боль загруди́нная (d. retrosternalis) — Б., локализующаяся за грудиной; признак коронарной недостаточности или других болезней органов средостения.

Боль зубна́я (d. dentium) — см. Одонталгия.

Боль иррадии́рующая — Б., передающаяся в область, удаленную от патологического очага.

Боль лицева́я (син. прозопалгия) — Б. в области лица независимо от ее происхождения.

Боль лу́ночковая (d. alveolaris) — Б., локализующаяся в альвеоле зуба при воспалительном процессе, развивающемся после удаления зуба.

Боль межменструа́льная (d. intermenstrualis) — Б. тянущего характера, локализующаяся в нижней части живота и в пояснице; возникает, как правило, в период овуляции.

Боль невралги́ческая (d. neuralgicus) — приступообразная интенсивная.

Боль при невралгии чувствительных и смешанных нервов, часто сопровождающаяся гиперемией, потливостью и отечностью кожных покровов в области ее локализации.

Боль опоя́сывающая — Б. в надчревной (эпигастральной) области, иррадиирующая влево и вправо, охватывая туловище на уровне нижних грудных и верхних поясничных позвонков; наблюдается при холецистите, панкреатите, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и некоторых других болезнях.

Боль о́страя (d. acutus) — B., внезапно начинающаяся и быстро нарастающая до максимальной интенсивности.

Боль отражённая (син. Б. реперкуссионная) — Б., возникающая в органах и тканях, не имеющих морфологических изменений, в связи с вовлечением симпатической нервной системы в патологический процесс, локализующийся в другом месте, чаще в каких-либо внутренних органах.

Боль по́здняя (d. tardus) — Б. в надчревной (эпигастральной) области, возникающая через несколько часов после приема пищи; наблюдается, например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Боль предменструа́льная (d. praemenstrualis) — Б. тянущего характера, локализующаяся в нижней части живота и в пояснице, возникающая перед менструацией в связи с повышенным притоком крови к органам малого таза.

Боль проекцио́нная — Б. в зоне иннервации периферического нерва, возникающая при раздражении его ствола, например патологическим процессом.

Боль ра́нняя (d. praecox) — Б. в надчревной (эпигастральной) области, возникающая вскоре после приема пищи; наблюдается, например, при язвенной болезни желудка.

Боль реперкуссио́нная — см. Боль отраженная.

Боль сезо́нная — Б., появляющаяся или усиливающаяся в определенное время года; например, Б. с. весной и осенью при язвенной болезни.

Боль симптомати́ческая (d. symptomaticus) — Б., возникающая при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением расположенных в них чувствительных нервных волокон.

Боль ста́ртовая — Б. в суставе, возникающая в начале движения, а затем исчезающая или ослабевающая; наблюдается, например, при неспецифическом инфекционном артрите, остеоартрозе.

Боль талами́ческая (d. thalamicus) — жгучая Б., распространяющаяся, как правило, на половину тела, возникающая при поражении зрительного бугра на противоположной стороне.

Боль тупа́я (d. obtusus) — Б., характеризующаяся постепенным началом и малозаметным нарастанием интенсивности.

Боль фанто́мная (франц. fantôme от греч. phantasma призрак, представление) — Б., локализуемая больным в отсутствующей конечности.