Гонорея

Гонорея
Культивирование возбудителя на питательной среде.
МКБ-10	A54
МКБ-9	098098
MeSH	D006069	D006069

Гоноре́я (от др.-греч. γόνος «семенная жидкость» и ῥέω «теку»; народ. перелой) — инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательным диплококком — гонококком лат. Neisseria gonorrhoeae, Передаваемая половым путём и характеризующаяся поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Относится к венерическим заболеваниям.

Элекгронограмма ультратонких срезов гонококка. а) видна наружная мембрана клеточной стенки в бинарное деление гонококка; б) отделяемое уретры больного, гонококки на эпителиальной клетке.

При гонорее поражаются слизистые оболочки чаще всего половых путей, но могут поражаться слизистая прямой кишки, конъюнктива (в таком случае болезнь называется бленнорея).

История

Гонорея упоминается еще в Библии, как один из источников ритуальной нечистоты^[1].

Возбудитель

Гонококк (Neisseria gonorrhoeae)

N.gonorrhoeae. Мазок из гноя. Окраска метиленовым синим

Гонококки — вид грамотрицательных диплококков рода Neisseria. Вызывают гонорею — антропонозную венерическую инфекцию, характеризующуюся гнойным воспалением слизистых оболочек, чаще мочеполовой системы.

Возбудитель гонореи в мазке гноя (окраска по Граму).

Заболевания: уретрит, цервицит, сальпингит, проктит, бактериемия, артрит, конъюнктивит (бленнорея), фарингит. Реже вызывают воспаление глотки и прямой кишки. Источник инфекции — больной человек. Возбудитель передаётся половым путём, реже — через предметы обихода (белье, полотенце, мочалка). При бленнорее заражение новорожденного происходит через инфицированные родовые пути матери. Род Neisseria включает более 20 видов: N. canis, N. cinerea, N. denitrificans, N. elongata, N. flavescens, N. gonorrhoeae, N. lactamica, N. macacae, N . meningitidis, N. mucosa, N. polysaccharea, N. sicca, N. subflava и др. Гонококки — грамотрицательные диплококки (от греч. diplo — двойной) бобовидной формы, располагаются парами, прилегая друг к другу вогнутой стороной (размером 1,25-1,0 х 0,7-0,8 мкм). Имеют нежную капсулу и пили. В гнойном отделяемом характерно расположение гонококков внутри и вне фагоцитирующих клеток — лейкоцитов (незавершённый фагоцитоз).

Факторы вирулентности Neisseria gonorrhoeae

Факторы вирулентности	Биологический эффект
Пили (белок пилин)	Прикрепление гонококков к эпителию влагалища, фаллопиевых труб и полости рта
Капсула	Антифагоцитарная активность
Белки наружной мембраны
Por — пориновый белок	Способствует внутриклеточному выживанию бактерий, препятствуя слиянию лизосом с фагосомой нейтрофилов
Ора — (англ. Opacity protein) белок мутности	Опосредует плотное прикрепление к эпителиальным клеткам и инвазию внутрь клеток
Rmp — (англ. Reduction modifiable protein)	Защищает поверхностные антигены (Рог-белок, липоолигосахарид) от бактерицидных антител
LOS (Lipooliqosaccharide)	Липоолигосахарид обладает свойствами эндотоксина
IgAl-протеаза	Разрушает IgAl
Бета-лактамаза	Гидролизует бета-лактамное кольцо пенициллинов

Клинические проявления

Заболевание проявляется через 3-7 суток после заражения; протекает остро или хронически. Острая гонорея характеризуется выделением слизи, гноя, ощущением щекотания, жжения и боли в терминальном отделе уретрального канала, частыми позывами к мочеиспусканию, очень болезненному^[2]. Приблизительно у половины зараженных людей не наблюдается никаких симптомов, особенно в начале заболевания. Наиболее склонны к малосимптомному/бессимптомному течению заболевания женщины.

Из мочеиспускательного канала микроорганизм проникает к придатку яичка и вызывает его воспаление (эпидидимит, орхоэпидидимит — воспаление всей структуры — яичко + придаток), выражающееся увеличением, чрезвычайной болезненностью, общим лихорадочным состоянием. Воспаление это через 3-4 недели может пройти благополучно, или обратиться в хроническое, или окончиться омертвением придатка. Семенной канатик иногда воспаляется.

Болезнь переходит иногда на мочевой пузырь, распространяется дальше на мочеточники и вызывает заболевание самих почек. Воспаление слизистой оболочки способно распространяться и в глубину тканей. Лимфатические узлы также поражаются при гонорее и припухают. Наружные покровы воспаляются, отекают. Иногда наступает даже омертвение крайней плоти.

Острая гонорея у женщин имеет то же течение, что и у мужчин. Симптомы и течение болезни те же. От раздражения гноем наружных покровов развивается поражение кожи (экзема). Бартолиновы железы нагнаиваются. Заболевания мочевого пузыря, внутренней оболочки и покровов матки (пара— и периметриты) и т. п. представляются тяжёлыми осложнениями гонореи. Очень часто гонорея является причиной бесплодия.

Профилактика

Для профилактики гонореи, как и других ИППП, рекомендуется пользоваться латексными, а при их непереносимости — полиуретановыми, но не натуральными мембранными презервативами^[3][4].

В случае незащищенного полового контакта не рекомендуется проводить антибактериальную профилактику, за исключением случаев контакта с партнёром, имеющим высокую вероятность инфицирования. С целью профилактики гонореи возможно, хотя и не описано ни в одном руководстве, применение антибактериальных препаратов до или вскоре после полового акта. Основным условием, в какой-то мере оправдывающим применение средств антибактериальной профилактики является контакт с предположительно инфицированным партнером и невозможность, по ряду причин, ожидания развития/отсутствия инфекции. Основным таблетированным препаратом, применение которого возможно при гонорее или риске её развития, является цефиксим, предпочтительно — диспергируемая таблетка 400 мг однократно.

Планомерное применение антибиотиков после каждого незащищенного контакта чревато развитием устойчивости микроорганизмов, что приведет, в последующем, к неудачам терапии и тяжёлым осложнениям. Ранее эффективный, азитромицин в настоящее время не используется при лечении гонореи^[5][6][7] и, естественно, для её профилактики. Несмотря на невысокий, по сравнению, например, с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин и другие) уровень устойчивости, последняя превышает рекомендованный ВОЗ для социально опасных инфекций 5 % порог^[4]. Превентивное использование азитромицина, возможно, оправданно в качестве профилактики генитальной хламидийной инфекции, однако небольшое количество исследований не может служить доказательством этого потенциально полезного свойства макролидов.

Диагностика

Микробиологическая диагностика.

• Бактериоскопический (микроскопический) метод — окраска двух мазков:

1. по Граму;
2. 1 % водным раствором метиленового синего и 1 % спиртовым раствором эозина.

Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью (90-100 %) только при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями. Метод микроскопии характеризуется низкой чувствительностью (45-64 %) при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции.^[8]

• Бактериологический метод: посев на питательные среды, содержащие нативные белки крови, сыворотки или асцитической жидкости; используют безасцитные среды (например, среда КДС-1 с гидролизатом казеина, дрожжевым аутолизатом и нативной сывороткой); оптимум роста в атмосфере 10—20 % углекислого газа, при рН 7,2—7,4 и температуре 37 °C. Позволяет оценить чувствительность гонококков к антимикробным препаратам.
• Серологический метод: РСК (реакция Борде-Жангу) или РИГА с сывороткой крови больного.
• Молекулярно-биологический метод — (амплификация нуклеиновых кислот при помощи ПЦР). Отличается наиболее высокими показателями чувствительности и специфичности. Особенно рекомендован для проб из экстрагенитальных локусов.

Лечение

Лечение гонореи сводится к применению курса антибиотиков. Средством выбора при острой неосложненной гонорее является цефиксим, принимаемый перорально, однократно, в дозе 400 мг. При осложненной гонорее, как и при гонококковом фарингите показано применение цефтриаксона 250 мг.

В связи с высокой частотой сочетания гонореи с хламидийной и микоплазменной инфекцией (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum), рекомендовано одновременное применение доксициклина 100 мг 2 раза в сутки — 7 сут (наиболее безопасная форма — доксициклин моногидрат — или азитромицина 1 гр. однократно.

При хламидийном уретрите у мужчин наибольшей эффективностью, в том числе при сравнеии с азитромицином, обладает доксициклин^[9].

См. также

	Фото и Видео на Викискладе?

• Инфекционное заболевание
• Венерическое заболевание

Примечания

1. ↑ Гонорея // Еврейская энциклопедия Брокгауза и Ефрона. — СПб., 1906—1913.
2. ↑ Гонорея // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
3. ↑ Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2010;59 (RR-12):1-114;
4. ↑ ^{1 2} HO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva: World Health Organization, 2003.
5. ↑ Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections, 2008 Edition (Updated Jan 2010). Ottawa, ON: Public Health Agency of Canada. Available at: http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/pdf/sti-its-eng.pdf;
6. ↑ 17th WHO Model List of Essential Medicines. Unedited report of the 18th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. 21-25 March 2011, Accra, Ghana. Available at URL: http://www.who.int/selection_medicines/Complete_UNEDITED_TRS_18th.pdf. Last access 19, May 2011;
7. ↑ Bignell C. 2009 European (IUSTI/WHO) guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. International journal of STD & AIDS 2009 Jul;20(7):453-7.
8. ↑ Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями (РОДВК, 2012)
9. ↑ Korolev S, Rafalski VV. Single-dose azithromycin vs 7 days doxycycline for Chlamydia trachomatis urethritis in men: a systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. Abstracts of 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Barcelona, Spain; 19-22, April 2008. Clin Microbiol Infect 2008; 12 (Suppl) [Abstract P1545]; Schwebke JR, Rompalo A, Taylor S, et al. Re-evaluating the treatment of nongonococcal urethritis: emphasizing emerging pathogens-a randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2011 Jan;52(2):163-70