Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди

Манометри́я сфи́нктера О́дди (синоним Эндоскопи́ческая манометри́я сфи́нктера О́дди; англ. Sphincter of Oddi manometry) — медицинская диагностическая процедура, в процессе которой выполняют прямое измерение давления в сфинктере Одди с помощью специального водно-перфузионного катетера или катетера с твёрдотельным датчиком давления, вводимого через дуоденоскоп в общий желчный и/или панкреатический протоки. При наличии показаний проводится совместно с ретроградной холангиопанкреатографией.

Двенадцатиперстная кишка, желчный и панкреатические протоки и фатеров сосочек. Рисунок из Анатомии Грея (лат.)

Сфинктер Одди — гладкая мышца, располагающаяся в большом дуоденальном сосочке, находящимся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди управляет поступлением желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в жёлчные и панкреатические протоки.

Показания

Общими показаниями к проведению манометрии являются некоторые дисфункции сфинктера Одди. Манометрия перед проведением лечения считается обязательной при дисфукции билиарного типа II и, в значительно меньшей степени, при дисфукции билиарного типа III.^[1]

Показания к манометрии сфинктера Одди перед проведением операции билиарной сфинктеротомии согласно классификации Хогана-Гинена:^[2][3]

Тип дисфункции сфинктера Одди	Примерная частота выявляемых манометрией отклонений	Вероятность облегчения боли после сфинктеротомии. Результаты манометрии:		Необходимость в манометрии перед сфинктеротомией
		с отклонениями	в норме
Билиарный I	75—95 %	90—95 %	90—95 %	Необходимости нет
Билиарный II	55—65 %	85 %	35 %	Очень рекомендуется
Билиарный III	25—60 %	55—65 %	<10 %	Обязательна

Показаниями к проведению манометрии сфинктера Одди в комплексе с процедурой ретроградной холангиопанкреатографии могут быть:^[4]

Диагноз	МКБ-10	МКБ-9
Холангит	K83.0	576.1
Закупорка желчного протока	K83.1	576.2
Спазм сфинктера Одди	K83.4	576.5
Другие уточненные болезни желчевыводящих путей	K83.8	576.8
Острый панкреатит	K85.	577.0
Хронический панкреатит	K86.0-1	577.1
Киста и ложная киста поджелудочной железы	K86.2	577.2
Другие уточненные болезни поджелудочной железы	K86.8	577.8
Врожденные аномалии и пороки развития поджелудочной железы	Q45.0-3	751.7

Техника выполнения манометрии сфинктера Одди

Процедуру проводит эндоскопист, имеющий опыт канюляции жёлчного протока.

Технические средства

Прибор «Гастроскан-Д» для проведения внутриполостной водно-перфузионной манометрии

• Одно- или трёхпросветный водно-перфузионный катетер диаметром примерно 1,7 мм, имеющий один или три капиллярных канала, каждый из которых открываются в определённых точках (портах) на поверхности катетера. Каждый капилляр со второй стороны катетера соединён с внешним датчиком давления и водяной помпой, которая подает внутрь капилляра стерильную воду. Изменение давления в районе выхода капилляра на поверхность катетера (портах) через столб воды передается на датчик давления и далее в регистрирующую аппаратуру. Вне зависимости от применяемого прибора, в качестве катетеров используются специальные одноразовые катетеры западных фирм.
• Прибор регистрации и обработки измеренных результатов. Может использоваться один из следующих приборов: Полиграф фирмы Медтроник (англ. Medtronic) (США), Menfis BioMedica (Италия), MMS (Нидерланды), Гастроскан-Д (Россия) или иной медицинский прибор, измеряющий давление в полостях организма человека по водно-перфузионной технологии, при условии, что он обеспечивает специальные требования процедуры исследования давления в сфинктере Одди:
  • совместимость с катетерами, используемыми в данной процедуре;
  • пониженную скорость подачи воды в капилляры катетера (0,12 — 0,25 мл/мин);
  • наличие программы обработки результатов измерения сфинктера Одди.

Вместо водно-перфузионных катетеров также используют катетеры с одним твёрдотельным датчиком давления.

• Дуоденоскоп с инструментальным (синоним биопсийным) каналом достаточного для введения катетера размером, с боковым окном, позволяющим осуществить полноценный осмотр постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки, области большого дуоденального сосочка, а также вывести его в необходимую для канюляции фронтальную позицию.

Регистрируемые характеристики

Условный график манометрии сфинктера Одди по методике Ch. Stendal (1997)

Процедура манометрии сфинктера Одди предполагает запись и последующий анализ следующих характеристик:

1. Давление в общем желчном протоке.
2. Базальное давление сфинктера Одди.
3. Фазовые волны давления.
4. Давление в двенадцатиперстной кишке.

Порядок выполнения манометрии сфинктера Одди

Процедура выполняется следующим образом:

• Пациент укладывается на левый бок, левая рука отводится за спину.
• Дуоденоскоп вводится до глубины двенадцатиперстной кишки, определяется место расположения большого дуоденального сосочка.
• Через инструментальный канал дуоденоскопа в большой дуоденальный сосочек вводится манометрический катетер.
• Катетер далее вводится в общий желчный проток (в некоторых ситуациях возможно введение в панкреатический проток).
• Выжидается несколько минут для исключения артефактов.
• Производится запись давления в общем желчном протоке (до установления стабильного базального давления).
• Катетер медленно извлекается с шагом 2 мм в каждые 2 минуты. В процессе извлечения катетера должна встретиться зона высокого давления. После того, как все порты катетера попадут в зону высокого давления, происходит регистрация давления в течение трёх-пяти минут.
• Продолжается извлечение катетера. Когда порты достигают двенадцатиперстной кишки, давление падает ниже давления в общем желчном протоке. Записывается дуоденальное давление.

Если манометрия выполняется совместно с процедурой ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ), при введении манометрического катетера может использоваться направитель РХПГ-катетера.

Проба с холецистокинином

В качестве провокационной пробы, возможно введение пациенту холецистокинина (или его аналогов). При манометрии выполняется внутривенно. У здоровых пациентов введение холецистокинина ведёт к уменьшению частоты и амплитуды фазовых волн, а также базального давления сфинктера Одди. Однако парадоксальный ответ на введение холецистокинина возникает далеко не во всех случаях и это снижает информативность данного метода.

Интерпретация результатов

Нормальные значения

• Базальное давление сфинктера Одди, вычисляемое, как превышение над давлением в двенадцатиперстной кишке: 10—20 мм рт. ст.
• Амплитуда фазовых волн: 100-140 мм рт. ст.
• Частота фазовых волн: 3-6 волн в минуту.
• Ретроградные сокращения: 5-20 %.

Отклонения

Признаками дисфункции сфинктера Одди являются:

• Базальное давления сфинктера Одди более, чем на 40 мм рт. ст. выше, чем дуоденальное давление.
• Частота фазовых сокращений больше, чем 10 волн в минуту.
• Амплитуды фазовых сокращений больше, чем 200-300 мм рт. ст.
• Превалирование ретроградных сокращений (более 50 %).
• Парадоксальное увеличение давления в сфинктере в ответ на введение холецистокинина или его аналогов.

Риски

Манометрия сфинктера Одди — непростая в техническом исполнении процедура, успешный результат измерений наблюдается только в 90 % случаев, даже у опытных эндоскопистов. Иногда плохо переносится пациентами. Манометрия должна проводиться только при наличии обоснованных данных.

К рискам, как при любом эндоскопическом исследовании, относится возможность перфорации двенадцатиперстной кишки (очень малая вероятность), внутренние кровотечения (очень малая вероятность), холангит.

Риски при исследовании панкреатического протока

Наибольший риск возникает при канюлировании и исследовании давления панкреатического сегмента сфинктера Одди. Вероятность развития панкреатита после такого исследования достигает 2—10 %.

В целях снижения риска развития панкреатита рекомендуется не канюлировать панкреатический проток. К снижению вероятности возникновения панкреатита ведёт применение катетеров с дополнительным аспирационным каналом, через который в процессе исследования откачивают панкреатический сок и вводимую воду.

См. также

• Дисфункция сфинктера Одди
• Манометрия пищевода
• Ретроградная холангиопанкреатография
• Антродуоденальная манометрия

Источники

• Медицинская энциклопедия. Нарушение функции сфинктера одди.
• Stendal Ch. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Blackwell Science Ltd., 1997, 280 p. ISBN 0-632-04918-9. (англ.)

Примечания

1. ↑ Калинин А. В. Дисфункции сфинктера Одди и их лечение. РМЖ, 30 августа 2004.
2. ↑ Hogan W. J., Sherman S., Pasricha P., Carr-Locke D. L. Sphincter of Oddi manometry. Gastrointest Endosc 1997; 45:342-8 (англ.)
3. ↑ Sherman S., Lehman G. A. Sphincter of Oddi Dysfunction: Diagnosis and Treatment. JOP. J Pancreas (Online) 2001; 2(6):382-400. (англ.)
4. ↑ Sandhill Scientific. Gastroenterology. Diagnostic coding examples. (англ.)