Бесплодие

I Беспло́дие (sterilitas)

неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства вследствие нарушения оплодотворения или имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Брак считают бесплодным, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни (половые сношения не реже 1 раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции. Процент бесплодных супружеских пар достигает 15. Причиной бесплодного брака могут быть нарушения в репродуктивной системе одного или обоих супругов. Диагноз Б. у женщины может быть установлен только после исключения бесплодия у мужчины и при положительных пробах, подтверждающих совместимость спермы и слизи шейки матки.

Бесплодие у мужчин. Условно различают следующие основные формы Б. у мужчин: секреторное, экскреторное и смешанное. Секреторное Б. обусловлено нарушением сперматогенеза — процесса образования сперматозоидов в извитых семенных канальцах яичек. Оно наблюдается при снижении или выпадении функции яичек различного генеза (см. Гипогонадизм). Нарушение сперматогенеза может проявляться аспермией (отсутствием в эякуляте клеток сперматогенеза и сперматозоидов), азооспермией (отсутствием в эякуляте сперматозоидов при обнаружении клеток сперматогенеза), олигозооспермией (количество сперматозоидов в 1 мл эякулята менее 20 млн.), а также снижением подвижности сперматозоидов, нарушением их строения.

Экскреторное Б. связано, как правило, с двусторонним, временным или постоянным препятствием к продвижению сперматозоидов по семявыносящим путям. Это приводит к отсутствию сперматозоидов и клеток сперматогенеза в эякуляте (обтурационная аспермия). Экскреторное Б. может быть следствием пороков развития, травм половых органов, в т.ч. во время оперативных вмешательств (например, при грыжесечении), но чаще оно является результатом воспалительного процесса в половых органах, осложнившегося облитерацией семявыносящих путей (например, эпидидимит является основной причиной окклюзии семявыносящего протока в области хвоста придатка яичка).

Смешанное Б. (экскреторно-токсическое, или экскреторно-воспалительное) характеризуется одновременным нарушением образования и выведения сперматозоидов. Предполагают, что эта форма Б. может возникать при воспалительных заболеваниях предстательной железы, семенных пузырьков и придатка яичка в результате опосредованного токсического повреждения сперматогенного эпителия, нарушения синтеза и метаболизма половых гормонов. Кроме того, гной и бактериальные токсины, попадая в сперму, оказывают прямое повреждающее действие на сперматозоиды или, значительно меняя биохимическую среду эякулята, резко снижают способность сперматозоидов к оплодотворению вплоть до полного ее исчезновения.

В ряде случаев Б. у мужчин является следствием асперматизма — отсутствия эякулята при половом акте. Причинами асперматизма могут быть врожденные препятствия или рубцовые изменения в мочеиспускательном канале на уровне семенного холмика (бугорка), где открываются семявыбрасывающие протоки и предстательные проточки, стриктура перепончатой части мочеиспускательного канала; в этих случаях сперма при эякуляции забрасывается в мочевой пузырь — так называемая ретроградная эякуляция. Асперматизм может возникать также при повреждении центров нервной системы, регулирующих эякуляцию.

Первичное обследование мужчин, страдающих бесплодием, осуществляется в консультативных поликлиниках «Семья и брак». Вначале после общей беседы с супругами проводят микроскопическое исследование эякулята, что является основным методом диагностики Б. у мужчин. В норме в 1 мл эякулята содержится свыше 20 млн. сперматозоидов, более 50% их подвижны. В случае выявления патологических изменений в эякуляте уточняют их причины. При опросе обращают внимание на перенесенные заболевания (в т.ч. половых органов), выясняют особенности полового развития (отклонения в сроках и проявлениях пубертатного периода) и половой функции. Выявляют наличие факторов, оказывающих вредное влияние на сперматогенез. К ним относят вибрацию, высокую температуру (например, работа в горячих цехах, злоупотребление сауной), эндогенные и экзогенные токсические вещества (в т.ч. никотин, алкоголь, наркотики), гипоксию, гиподинамию и др. Общее состояние пациента, его физическое развитие (масса тела, рост), телосложение, распределение волосяного покрова, выраженность потоотделения позволяют судить о гормональном статусе, лабильности нервной системы, определить признаки адипозогенитальной дистрофии, акромегалии, гигантизма, нанизма. Объективное исследование наружных половых органов (осмотр, пальпация) дает возможность диагностировать некоторые пороки развития и заболевания, например фимоз, гипоплазию или отсутствие яичка, водянку яичка (гидроцеле), варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле). При ректальном пальцевом исследовании можно установить признаки заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков.

В ряде случаев для выяснения причины Б. требуется углубленное обследование пациента в отделениях урологии, специализирующихся в области андрологии или репродуктологии: ультразвуковое исследование наружных и внутренних половых органов, определение содержания гормонов в плазме крови и (или) моче, рентгенологическое исследование семявыносящих путей, биопсия яичка и др.

При отсутствии патологических изменений в эякуляте исследуют совместимость спермы и слизи шейки матки с помощью различных проб. Наиболее распространена посткоитальная проба Шуварского — Симса — Хунера, основанная на микроскопическом исследовании слизи шейки матки через 1—9 ч после полового сношения; при несовместимости спермы и слизи шейки матки сперматозоиды в ней отсутствуют или неподвижны. Проба на проникновение сперматозоидов в шеечную слизь производится двумя способами. При первом способе на предметное стекло помещают каплю шеечной слизи и раздавливают ее покровным стеклом, у края покровного стекла на расстоянии 2 мм от слизи помещают каплю эякулята; рассматривая препарат под микроскопом, оценивают активность продвижения сперматозоидов в шеечную слизь. Второй способ основан на использовании специального измерителя проникновения спермы. Стеклянный капилляр заполняют шеечной слизью и опускают одним концом в резервуар с эякулятом, под микроскопом определяют расстояние миграции сперматозоидов, плотность и длительность продвижения. На результаты проб Шуварского — Симса — Хунера и проникновения сперматозоидов в шеечную слизь могут влиять неиммунологические и иммунологические факторы. Проба контакта спермы с шеечной слизью основана на обнаружении феномена дрожания — качательных движений сперматозоидов в момент контакта с шеечной слизью, который свидетельствует о наличии антител в слизи шейки матки или антител сперматозоидов.

Лечение зависит от причины и формы бесплодия. Необходимо по возможности устранить этиологические факторы. С целью восстановления проходимости семявыносящих путей при окклюзионных процессах показано оперативное лечение с применением микрохирургической или трансуретральной эндоскопической техники. Для стимуляции сперматогенеза в условиях стационара под контролем гормонального статуса и состава эякулята назначают препараты гонадотропных гормонов, андрогенов, антиэстрогенов. В амбулаторных условиях с этой целью могут быть использованы биостимуляторы, витамины А и Е, микроэлементы, иммуномодуляторы. При отсутствии эффекта от лечения прибегают к искусственному оплодотворению жены спермой донора или экстракорпоральному оплодотворению яйцеклетки с последующей имплантацией ее в полость матки.

Прогноз определяется причиной Б. и возможностью ее устранения, а также степенью угнетения сперматогенеза. Профилактика заключается в раннем выявлении и рациональном лечении пороков развития половых органов; предупреждении, своевременном и адекватном лечении воспалительных заболеваний половых органов, устранении факторов, оказывающих вредное влияние на сперматогенез; ранней диагностике гипогонадизма.

Бесплодие у женщин. Различают первичное и вторичное (соответственно при отсутствии или наличии беременности в анамнезе), относительное (вероятность беременности не исключена) и абсолютное (беременность невозможна в связи с отсутствием матки, яичников, маточных груб вследствие пороков развития или оперативных вмешательств) Б. По классификации ВОЗ (1985), выделяют три основные группы причин Б. у женщин: нарушения овуляции — 40%: трубные факторы (патология маточных труб) — 30%; различные гинекологические заболевания, не сопровождающиеся нарушением овуляции и функции маточных труб, — 25%; так называемое необъяснимое бесплодие (5%), при котором отсутствуют видимые причины нарушения репродуктивной функции, — частота его при использовании современных методов исследования постоянно снижается (например, выясняется, что у части женщин оно вызвано иммунологическими причинами — иммунологическое бесплодие).

Первичное обследование женщин при Б. проводится в женских консультациях (в т.ч. гинекологом-эндокринологом), консультативных поликлиниках «Семья и брак». Сложные методы исследования (метросальпингография, лапароскопия и др.) применяют в гинекологических отделениях стационаров. ВОЗ рекомендует следующую схему обследования женщин при бесплодии: тесты функциональной диагностики в течение двух менструальных циклов; определение в крови пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона (при гиперандрогении исследование проводят до и после приема дексаметазона): метросальпингография на 6—8-й день менструального цикла; кимопертубация в день овуляции; ультразвуковая биометрия фолликулов на 8—14-й дни менструального цикла (или после приема стимуляторов овуляции); посткоитальные пробы на 12—14-й день менструального цикла; лапароскопия на 18—20-й день менструального цикла; определение содержания прогестерона в крови и (или) прегнандиола в моче на 19—24-й день менструального цикла; биопсия эндометрия за 2—3 дня до начала менструации.

Бесплодие, обусловленное нарушениями овуляции (эндокринное бесплодие). Причинами Б. могут быть отсутствие овуляции (ановуляция), недостаточность лютеиновой фазы, синдром лютеинизации неовулированного фолликула.

Хроническая ановуляция может быть следствием дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы (нарушение ритма выделения люлиберина и гонадотропинов), развившейся после нейроинфекции, интоксикации, психоэмоционального стресса, травмы, родов и др. Ановуляция является симптомом многих эндокринных заболеваний (синдрома поликистозных яичников, врожденной дисфункции коры надпочечников, болезни Иценко — Кушинга, синдрома галактореи — аменореи, послеродового нейро-эндокринного синдрома, гипо- и гипертиреоза), нервных и психических заболеваний, ожирения различного генеза. Клиническими проявлениями хронической ановуляции помимо бесплодия являются нарушения менструального цикла — дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея. аменорея. Отсутствие овуляции подтверждается тестами функциональной диагностики (см. Гинекологическое обследование): монофазная базальная (ректальная) температура, монотонный кариопикнотический индекс, отсутствие симптома зрачка, низкое цервикальное число (натяжение шеечной слизи 2—6 см). С диагностической целью применяют лапароскопию (Лапароскопия). Она позволяет оценить состояние яичников — обнаружить отсутствие овуляторной стигмы (места разрыва фолликула) и желтых тел, признаки поликистозных яичников, выявить неэндокринные причины бесплодия — спаечный процесс в малом тазу, непроходимость маточных труб, наружный эндометриоз и др.

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), или гипофункция желтого тела, сопровождается уменьшением синтеза прогестерона и может приводить к бесплодию вследствие снижения перистальтической активности маточных труб во второй фазе менструального цикла, неполноценной секреторной трансформации эндометрия и нарушения имплантации оплодотворения яйцеклетки. Как физиологическое явление НЛФ может наблюдаться в первых менструальных циклах после родов, аборта или отмены гормональных контрацептивов, в пре-менопаузе. Причинами НЛФ могут быть гиперандрогения надпочечникового и яичникового происхождения (врожденная дисфункция коры надпочечников, поликистозные яичники и др.), функциональная гиперпролактинемия (синдром галактореи — аменореи), хронические воспалительные заболевания придатков матки, гипотиреоз. Помимо бесплодия при НЛФ нередко отмечаются скудные кровянистые выделения за неделю до начала очередной менструации. Диагноз ставят на основании укорочения гипертермической фазы менструального цикла до 8—4 дней при разнице базальной температуры в первую и вторую фазы цикла менее 0,4°; содержания прегнандиола в моче менее 3 мг/сутки и прогестерона в крови менее 15 нмоль/л на 4-й день повышения базальной температуры; неполноценной фазы секреции в эндометрии, биопсированном за 2—3 дня до начала менструации.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ) изучен недостаточно. Предполагают, что в его возникновении определенную роль играют стресс, гиперпролактинемия, оофорит. Диагностика СЛНФ сложна, поскольку содержание прегнандиола в моче, прогестерона в крови, базальная температура и состояние эндометрия во второй фазе менструального цикла такие же, как при овуляторном менструальном цикле. При ультразвуковой биометрии во вторую фазу менструального цикла отмечается медленное постепенное уменьшение фолликула. На 14—15-й день менструального цикла при лапароскопии выявляют геморрагическое желтое тело без овуляторной стигмы.

Лечение эндокринного Б. проводится при отсутствии у женщины соматических заболеваний и если ее возраст не превышает 35 лет. При Б., обусловленном ановуляцией, необходима терапия заболеваний, вызвавших ановуляцию. В случае отсутствия эффекта на фоне патогенетической терапии проводят стимуляцию овуляции по одной из схем: 1) кломифенцитрат (клостильбегит) внутрь по 50—150 мг в день с 5-го по 9-й день от начала менструации или индуцированной лекарственными препаратами менструальноподобной реакции; 2) кломифенцитрат в той же дозе и в те же сроки в сочетании с хорионическим гонадотропином (по 1500—3000 ЕД внутримышечно на 2-й, 4-й и 6-й день повышения базальной температуры или после достижения фолликулом преовуляторных размеров по 1500—3000 ЕД 3 раза через день); 3) пергонал с 5-го дня индуцированной менструальноподобной реакции, длительность применения и дозу определяют индивидуально в зависимости от показателей тестов функциональной диагностики, содержания эстрадиола в крови и результатов ультразвуковой биометрии фолликулов. Для стимуляции овуляции используют также препараты, являющиеся аналогами люлиберина (гормона гипоталамуса, стимулирующего выделение лютеинизирующего гормона гипофиза); их вводят внутривенно в пульсирующем режиме (с часовым интервалом), имитирующем выделение люлиберина в гипофизотропной зоне гипоталамуса. Эффективность стимуляции овуляции определяется путем динамического наблюдения за величиной фолликула (ультразвуковая биометрия). Диаметр фолликула 20 мм и более свидетельствует о достижении преовуляторной стадии, последующее исчезновение фолликула указывает на совершившуюся овуляцию.

При бесплодии, связанном с недостаточностью лютеиновой фазы, проводится патогенетическое лечение заболеваний, вызывающих нарушение функции яичников. Кроме того, во вторую фазу менструального цикла назначают заместительную терапию прогестероном (по 1 мл 1% раствора с 20-го по 26-й день менструального цикла) или оксипрогестероном капронатом — 125 мг внутримышечно на 17-й и (или) 21-й день менструального цикла. Рекомендуются также норколут, оказывающий лютеотропное действие (по 5 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла), хорионический гонадотропин (по 1500 ЕД на 2-й, 4-й и 6-й день повышения базальной температуры). Длительность лечения определяется индивидуально (как правило, не менее 3—4 менструальных циклов).

При бесплодии, обусловленном синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула, проводят стимуляцию овуляции. Назначают синтетические эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) в течение 3 мес. (полноценная овуляция возможна на фоне отмены препаратов); используют кломифенцитрат с 5-го по 9-й день менструального цикла и хорионический гонадотропин на 11-й, 13-й и 15-й день менструального цикла в тех же дозах. что и при ановуляции, а также аналоги люлиберина.

Прогноз в отношении восстановления детородной функции при своевременной рациональной терапии эндокринного Б. в основном благоприятный. В случаях, когда Б. связано с ановуляцией на фоне дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы, терапия менее эффективна. При наступлении беременности необходимы тщательное наблюдение с ранних сроков и госпитализация при малейших признаках угрозы прерывания беременности. В родах нередко развиваются слабость и дискоординация родовой деятельности.

Бесплодие, обусловленное трубными факторами (трубное бесплодие). К трубным факторам Б. относят функциональную и органическую патологию маточных труб. Функциональная патология маточных труб характеризуется нарушением их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординация) вследствие воспалительных процессов в малом тазу (в т.ч. в придатках матки), нарушения гормональной функции яичников и изменения соотношения эстрогенов и прогестерона в организме, гипер- или гипопростагландинемии, гиперандрогении. Органическая патология маточных труб, приводящая к Б., включает непроходимость, спаечный процесс, перекрут, состояние после операции на маточных трубах. Она может быть следствием воспалительных заболеваний органов малого таза, пельвиоперитонита, эндометриоза маточных труб, а также осложнением после родов, аборта, операций на органах брюшной полости (например, после операции по поводу флегмонозного аппендицита трубное Б. развивается в 5 раз чаще, чем у женщин, не перенесших аппендэктомию).

Для диагностики трубного Б. используют кимопертубацию в день овуляции с целью уточнения функции маточных труб; метросальпингографию с применением водорастворимых рентгеноконтрастных средств на 6—8-й день менструального цикла (во вторую фазу слизистая пробка или складки секреторного эндометрия в устьях маточных труб могут препятствовать проникновению контрастного вещества в маточные трубы); лапароскопию с одновременной хромогидротубацией растворами индигокармина или метиленового синего, позволяющую установить место нарушения проходимости маточных труб и выявить другие причины бесплодия (например, эндометриоз).

Для лечения функционального трубного Б. применяют седативные средства, транквилизаторы, психотерапию, спазмолитики, блокаторы синтеза простагландина (напроксен, индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловую кислоту — в преовуляторном периоде), сероводородные ванны, ультразвук в импульсном режиме, электростимуляцию маточных труб. Прогноз при своевременной терапии удовлетворительный. При трубном Б. воспалительного генеза проводят лечение хронических воспалительных процессов придатков матки. Гидротубация при нарушении проходимости маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах не эффективна, а при наличии сактосальпинкса опасна. Повторные курсы гидротубации приводят к повреждению внутренних слоев маточных труб. При длительном (более 2 лет) консервативном лечении трубного Б. развиваются дистрофические изменения маточных труб, складки слизистой оболочки срастаются, в мышечном и слизистом слоях развивается соединительная ткань, повреждается рецепторный аппарат маточных труб. Поэтому необходимо своевременное оперативное лечение трубного Б. Абсолютным противопоказанием к операции является туберкулез половых органов. Относительные противопоказания: возраст женщины старше 35 лет, длительность трубного Б. более 3 лет, частые обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки и перенесенный острый воспалительный процесс в течение предшествующего года, резко выраженный спаечный процесс в малом тазу, наличие большого гидросальпинкса, при удалении которого останется не более 5 см маточной трубы. При операциях на маточных трубах используется микрохирургическая техника.

В послеоперационном периоде показана рассасывающая терапия: электрофорез цинка и меди, магнитотерапия, ультразвук, ферментные препараты, ранние гидротубации (без гидрокортизона). В течение 4 мес. после операции рекомендуется контрацепция предпочтительно синтетическими прогестинами. Частота наступления беременности после операций с применением микрохирургической техники достигает 50%. В ряде случаев оперативные вмешательства осуществляют во время лапароскопии с применением операционного лапароскопа: рассечение спаек, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий, сальпингоовариолизис и др.

Профилактика трубного Б. включает предупреждение и рациональное лечение воспалительных заболеваний половых органов, своевременную диагностику и лечение аппендицита, проведение реабилитационных мероприятий в ранние сроки после гинекологических операций у молодых женщин.

Бесплодие, обусловленное различными гинекологическими заболеваниями. Причинами Б. могут быть наружный и внутренний Эндометриоз, внутриматочные синехии (см. Ашермана синдром), пороки развития шейки и тела матки, Цервицит, эндометрит (см. Эндомиометрит). При воспалительных заболеваниях шейки матки, ее врожденных или травматических (во время аборта, родов, операций), анатомических изменениях, а также при гипоэстрогении и образовании антител к сперматозоидам может наблюдаться нарушение проницаемости шеечной слизи для сперматозоидов, что выявляется с помощью посткоитальной пробы Шуварского — Симса — Хунера, проб на проникновение сперматозоидов в шеечную слизь и контакта спермы с шеечной слизью.

Иммунологическое бесплодие у женщин обусловлено появлением антител к сперматозоидам. Диагностируется с помощью проб на совместимость спермы и шеечной слизи, выявления антител в сыворотке крови и шеечной слизи. Терапия иммунологического Б. недостаточно разработана, используются глюкокортикоидные препараты, обладающие иммунодепрессивным и противовоспалительными свойствами, метод искусственной инсеминации спермой мужа, вводимой непосредственно в полость матки, минуя ею шейку.

Библиогр.: Бесплодный брак, под ред. Дж. Пепперелла и др., пер. с англ., М., 1986; Бодяжина В.И. и др. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации, М., 1980; Гинекологические нарушения, под ред. К.Дж. Пауэрстейна, пер. с англ., с. 438, М., 1985; Давыдов С.Н. Трубное бесплодие, М., 1977, библиогр.; Каган С.А. Стерильность у мужчин, Л., 1974; Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф. и Михайличенко В.В. Заболевания половых органов у мужчин, с. 208, Л., 1985; Эндоскопия в гинекологии, под ред. Г.М. Савельевой, М., 1983; Юнда И.Ф. Болезни мужских половых органов, Киев, 1981.

II Беспло́дие (sterilitas)

неспособность зрелого организма производить потомство.

Беспло́дие же́нское (s. feminina) — неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте.

Беспло́дие же́нское абсолю́тное (s. feminina absoluta) — Б. ж. в тех случаях, когда полностью исключена возможность беременности (отсутствие или крайняя степень гипоплазии матки, отсутствие яичников, уродство половых органов и др.).

Б: же́нское втори́чное (s. feminina secundaria) — Б. ж. при наличии в анамнезе одной или нескольких беременностей, после чего беременность не наступала в течение более двух лет.

Беспло́дие же́нское перви́чное (s. feminina primaria) — Б. ж., при котором женщина, живущая половой жизнью без применения противозачаточных средств, никогда не беременела.

Беспло́дие же́нское эндокри́нное (s. feminina endocrinica) — Б. ж., обусловленное нарушением взаимоотношения между эндокринными железами, вследствие чего возникает ановуляторный цикл.

Беспло́дие мужско́е (impotentia generandi) — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению (независимо от возможности совершения полового акта).

Беспло́дие мужско́е секрето́рное (i. generandi secretoria) — Б. м., обусловленное нарушением сперматогенеза, например при аномалиях развития или заболеваниях яичек и придатков, нарушениях обмена и эндокринной регуляции.

Беспло́дие мужско́е экскрето́рное (i. generandi excretoria) — Б. м., обусловленное нарушением выделения спермы, например при воспалении, травме или аномалиях развития семявыносящих протоков, нарушении процесса эякуляции.