Острый живот

клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения, или при непроходимости кишечника. Клиническую картину острого живота может имитировать Псевдоабдоминальный синдром, при котором боли в животе обусловлены заболеваниями органов брюшной полости, не требующими экстренного хирургического лечения (например, гастрит, колит), или заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости (например, инфаркт миокарда, острая пневмония, пиелонефрит). Эти заболевания, хотя и могут сопровождаться рядом признаков острого живота, подлежат в основном консервативному лечению.

Основные причины развития О. ж.:

1. Острые неспецифические воспалительные заболевания органов пищеварения. Наиболее часто наблюдаются острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.

2. Перфорации полого органа, возникающие чаще всего вследствие различных заболеваний или повреждений органов брюшной полости и приводящие к развитию перитонита.

3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, возникающие спонтанно (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или расслаивающая аневризма брюшной части аорты) или вследствие травмы (травматические разрывы печени, селезенки, брыжеечных сосудов и др.).

4. Непроходимость кишечника, возникающая в результате заворота кишок, узлообразования, ущемления кишки во внутренней или наружной грыже, обтурации, инвагинации, сдавления кишки спайками.

5. Острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального и венозного), приводящие к инфаркту кишки.

6. Острые воспалительные процессы и нарушения кровообращения внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичников и др.).

Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение О. ж., например травматических разрывах органов брюшной полости, распространенном геморрагическом панкреонекрозе (см. Панкреатит), болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока. У детей раннего возраста, особенно при гипотрофии, у больных старческого возраста, у истощенных больных, при снижении реактивности организма и тяжелой интоксикации боли бывают незначительными.

Частый симптом О. ж. — рвота, которая может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва. Так называемый френикус-симптом (резкая болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) обычно возникает вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмального нерва экссудатом, излившимся содержимым желудочно-кишечного тракта или кровью. Такое же происхождение имеет и так называемый симптом ваньки-встаньки — резкое усиление боли в животе при попытке принять горизонтальное положение, в связи с чем он остается в сидячем или полусидячем положении.

При О. ж. часто отмечаются нарушения пассажа содержимого кишечника. Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом О. ж. является изменение характера кала. Так, примесь крови наблюдается часто при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения.

Диагноз. В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение могут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий. Важные данные можно получить при осмотре больного и наблюдении за ним. Так, для разлитого перитонита, массивного кровотечения в брюшную полость характерно неподвижное положение больного в определенной позе (часто на боку с приведенными к животу ногами), поскольку малейшее движение причиняет резкую боль. При ряде патологических процессов, сопровождающихся периодическими схваткообразными болями в животе (например, при остром панкреатите, некоторых формах непроходимости кишечника), больной может быть возбужден, стонет, кричит, мечется. В случаях массивного внутрибрюшного кровотечения (Внутрибрюшное кровотечение), а также при перфорации полого органа (например, перфоративной язве желудка) наблюдается резкая бледность кожи, слизистых оболочек. Для тяжелых, запущенных форм заболеваний, протекающих с клинической картиной О. ж., характерны безучастное выражение лица больного, втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серый цвет кожи, покрытой каплями холодного пота, — так называемая маска Гиппократа. При осмотре обращают внимание на форму живота и вид передней брюшной стенки: втянутый живот ладьевидной формы наиболее часто отмечается при перфорации полого органа, вздутый и асимметричный — при непроходимости кишечника. Вскоре после начала заболевания на поверхности языка образуется белый, желтый или бурый налет. При нарастающих интоксикации и обезвоживании он становится шершавым и сухим «как щетка». Важную роль для оценки тяжести состояния больного имеет исследование пульса и АД. В первые часы после попадания в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, мочи, крови нередко наблюдается рефлекторная брадикардия. По мере развития перитонита частота пульса возрастает, наполнение его снижается. Выраженная тахикардия характерна для внутрибрюшного кровотечения, при котором, как правило, АД быстро снижается вплоть до развития Коллапса.

Пальпацию брюшной стенки при О. ж, начинают с поверхностно-ориентировочной. Глубокую пальпацию следует проводить осторожно, т.к. она может вызвать резкую болевую реакцию и защитное напряжение мышц брюшной стенки, что не позволит получить четкого представления о состоянии органов брюшной полости. Частым симптомом, выявляемым при пальпации, служит болезненность всей передней брюшной стенки или различных ее областей. Для кровотечения в брюшную полость характерен симптом Куленкампффа — резкое усиление болезненности при отрыве руки от брюшной стенки при мягком, ненапряженном животе.

Пальпация живота помогает определить напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) и усиление болей в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Блюмберга — Щеткина). Усиление болей отмечается при скользящем, касательном движении руки по брюшной стенке и при поколачивании по ней пальцем. Эти и некоторые другие симптомы принято считать признаками раздражения брюшины, т.е. перитонита; их обнаружение имеет ведущее значение в постановке диагноза и решении вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства. При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким («доскообразный живот»).

При ограниченном перитоните (например, в полости малого таза, полости сальниковой сумки), у ослабленных и истощенных больных, а также находящихся в состоянии интоксикации или алкогольного опьянения напряжение мышц передней брюшной стенки может полностью отсутствовать или быть незначительным. Его не удается также выявить при внутрибрюшном кровотечении, перекруте кисты яичника, в начальной стадии острой непроходимости кишечника до развития перитонита, у лиц старческого возраста и больных с растянутой атрофированной мускулатурой передней брюшной стенки (например, у много рожавших женщин). У детей для выявления напряжения мышц передней брюшной стенки прибегают к исследованию живота во время естественного или медикаментозного сна. Важным элементом пальпации брюшной стенки являются ревизия мест возможного выхождения грыж (пупочное и паховые кольца, области бедренного канала, послеоперационных рубцов и др.).

Перкуссия живота позволяет обнаружить уменьшение границ или исчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации полого органа; наличие свободной жидкости в брюшной полости, наблюдаемое обычно при кровотечении. При кишечной непроходимости выявляется выраженный тимпанит, обусловленный скоплением газов в кишечнике.

Аускультация живота дает возможность оценить характер перистальтики кишечника (по отсутствию кишечных шумов или их усилению), выявить «шум плеска», звук «падающей капли», что позволяет заподозрить непроходимость кишечника.

При ректальном исследовании можно обнаружить патологические процессы в дистальном отделе прямой кишки (например, опухоль) и параректальной клетчатке, выявить резкую болезненность передней стенки прямой кишки, что свидетельствует о скоплении экссудата в полости малого таза. Снижение тонуса сфинктера заднего прохода и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) — характерные признаки непроходимости кишечника.

Влагалищное исследование, в т.ч. инструментальное, позволяет оценить состояние внутренних половых органов и провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова) свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов женщины.

Важное значение имеют лабораторные исследования. Так, в крови можно обнаружить высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при воспалительных заболеваниях, снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита — при внутрибрюшном кровотечении. Исследование мочевого осадка позволяет проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями мочевыделительной системы. При необходимости применяют дополнительные методы исследования, например определение центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, показателей кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена и т.д.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полостей, затем проводят рентгенографию брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положении больного и в латеропозиции. Обследование больного, находящегося в тяжелом состоянии, начинается с обзорных снимков грудной и брюшной полостей в горизонтальном положении больного, на которых необходимо получить изображение обеих половин диафрагмы, боковых каналов брюшной полости и области малого таза.

Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости основывается на выявлении комплекса рентгенологических симптомов, прямо или косвенно указывающих на локализацию и характер патологии. Признаками, прямо указывающими на острое заболевание органов брюшной полости, сопровождающееся перфорацией или непроходимостью кишечника, на повреждение полых органов, является свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве; свободная жидкость в брюшной полости; скопление газа и жидкости в кишечных петлях с образованием характерных чаш Клойбера. Газ в забрюшинном пространстве выявляется на рентгенограммах при перфорации язвы или разрыве двенадцатиперстной кишки, правой половины толстой кишки, а также при панкреонекрозе и флегмоне забрюшинной клетчатки. К косвенным рентгенологическим симптомам, указывающим на наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости, относится рефлекторное вздутие кишечника.

В тех случаях, когда по данным обзорной рентгенографии не удается поставить диагноз, используют рентгеноконтрастные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки; введение газа через зонд в желудок (для диагностики прикрытых прободных гастродуоденальных язв) или в кишечник (главным образом при диагностике инваганации кишечника у детей, при этом иногда удается устранить непроходимость). Основными симптомами О. ж., которые могут быть выявлены с помощью этих методов, являются выхождение рентгеноконтрастного вещества и газа при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в брюшную полость, оттеснение желудка кпереди при остром панкреатите. По специальным показаниям применяют более сложные рентгенологические методы исследования — целиакографию, мезентерикографию и др.

Важную роль в диагностике ряда заболеваний, явившихся причиной О. ж., играют эндоскопические методы исследования (см. Эндоскопия). С их помощью можно обнаружить язву, опухоль, дивертикулы различных отделов желудочно-кишечного тракта, установить характер возникших осложнений, а в ряде случаев провести лечебные манипуляции, например удалить конкремент, ущемленный в фатеровом соске (большом сосочке двенадцатиперстной кишки) или осуществить реканализацию при опухоли толстой кишки, вызывающей непроходимость. В трудных для диагностики случаях применяют лапароцентез, который позволяет обнаружить кровь или жидкость в брюшной полости.

Особое место в диагностике О. ж. принадлежит лапароскопии (Лапароскопия), показания к которой, как правило, возникают при неясном диагнозе. Лапароскопия дает возможность обнаружить в брюшной полости экссудат или кровь, другие прямые или косвенные признаки острого заболевания органов брюшной полости и малого таза.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, воспалительные инфильтраты, кисты яичников, увеличение маточной трубы при наличии в ней плодного яйца, камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков при блокаде камнем фатерова соска и др. Если в результате полного клинического обследования не удается установить диагноз или исключить острое заболевание либо повреждение органов брюшной полости, прибегают к диагностической лапаротомии (см. Живот). Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых повреждений, заболеваний и патологических состояний, вызывающих клиническую картину О. ж., представлена в таблице.

Таблица

Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых повреждений, заболеваний и патологических состояний, вызывающих клиническую картину

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Повреждения,           | Характерные            | Клинические признаки                                                                                               | Лабораторные и рентгенологические   |

| заболевания,            | анамнестические      |                                                                                                                                  | данные                                               |

| патологические         | сведения                  |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |

| состояния                 |                                 | Боль                    | Рвота                       | Общее состояние,     | Данные                  | Результаты     | Результаты               |

|                                 |                                 |                             |                                 | температура тела и   | исследования        | исследования  | обзорного                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | поведение больного,  | живота,                  | крови и мочи   | рентгенологического  |

|                                 |                                 |                             |                                 | характер стула          | влагалищного и      |                        | исследования            |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | ректального           |                        | брюшной полости      |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | исследования        |                        |                                  |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| 1                              | 2                              | 3                          | 4                              | 5                               | 6                            | 7                     | 8                               |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Закрытая травма      | Удар в живот,           | Возникает остро   | Частая, при разрыве | Тяжелое.                   | Живот втянут,        | В крови —       | Свободный газ под    |

| живота с                   | падение с высоты и  | по всему животу, | желудка,                   | Страдальческое        | доско-образное      | постепенно      | диафрагмой,             |

| повреждением          | другие травмы          | постепенно          | двенадцатиперстной | выражение лица,       | напряжение мышц  | нарастающий  | высокое стояние        |

| полого органа           |                                 | нарастает,           | кишки, с примесью   | холодный пот, пульс  | передней брюшной | лейкоцитоз,     | диафрагмы и             |

|                                 |                                 | постоянного         | крови                        | учащен,                     | стенки, пальпация  | сдвиг              | ограничение её          |

|                                 |                                 | характера,           |                                 | температура тела      | резко болезненна,  | лейкоцитарной | подвижности             |

|                                 |                                 | усиливается при  |                                 | постепенно                | выражен симптом  | формулы         |                                  |

|                                 |                                 | движении             |                                 | повышается. Стул     | Блюмберга—         | влево. Моча    |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | задержан                   | Щеткина.                | без                  |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Перкуторно —        | изменений,      |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | отсутствие             | кровь в моче   |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | притупления над    | при разрыве    |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | печенью, в             | мочевого         |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | отлогих местах      | пузыря            |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | притупление           |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | звука. Ослабление |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | кишечных шумов    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | при аускультации   |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | живота. Нависание |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | и болезненность     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | передней стенки    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | прямой кишки,        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | болезненность и     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | нависание сводов  |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | влагалища             |                        |                                  |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Закрытая травма      | Травма живота,        | Появляется          | Возникает редко       | Тяжелое. Бледность, | Живот несколько    | В крови —       | Высокое стояние и    |

| живота с                   | особенно на фоне     | внезапно, не        |                                 | холодный пот.           | вздут, при              | нарастающее  | ограничение              |

| повреждением          | перенесенной           | имеет четкой        |                                 | Больной беспокоен,   | пальпации мягкий   | снижение        | подвижности обоих    |

| паренхиматозных     | малярии, цирроза     | локализации,        |                                 | пульс учащен, АД     | или умеренно         | гематокрита,   | куполов диафрагмы.  |

| органов                    | печени,                     | отдает в грудную |                                 | снижено.                   | напряжен,              | количества      | Свободная жидкость  |

|                                 | эхинококкоза и т.п.   | клетку и лопатки.  |                                 | Температура тела в   | положительный      | эритроцитов,   | в отлогих местах       |

|                                 |                                 | Характерно          |                                 | первые сутки             | симптом                 | уровня            | брюшной полости,     |

|                                 |                                 | уменьшение         |                                 | нормальная. Стул не  | Блюмберга —        | гемоглобина.   | перемещающаяся     |

|                                 |                                 | болей в                |                                 | изменен                     | Щеткина. При         | Моча без         | при движении            |

|                                 |                                 | положении сидя   |                                 |                                  | перкуссии —          | изменений       |                                  |

|                                 |                                 | — «симптом         |                                 |                                  | притупление звука  |                       |                                  |

|                                 |                                 | ваньки-встаньки» |                                 |                                  | в отлогих местах.   |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Кишечные шумы    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | сохранены.            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Нависание и           |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | болезненность       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | передней стенки    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | прямой кишки,        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | сводов влагалища  |                        |                                  |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Острый аппендицит  | Постепенное             | Постоянная,         | Одно-двукратная,     | Удовлетворительное, | Напряжение мышц  | В крови —      | Без особенностей      |

|                                 | смещение болей из   | умеренная, в        | не приносящая         | температура тела      | и болезненность в  | умеренный      |                                  |

|                                 | эпи- или                    | правой                 | облегчения,              | нормальная или         | правой                   | лейкоцитоз,     |                                  |

|                                 | мезогастрия в           | подвздошной       | Тошнота почти          | субфебрильная.        | подвздошной         | Сдвиг              |                                  |

|                                 | правую                     | области,               | постоянная               | Стул задержан,         | области, которая    | лейкоцитарной |                                  |

|                                 | подвздошную           | усиливающаяся   |                                 | может быть               | усиливается в        | формулы         |                                  |

|                                 | область                    | при движении и    |                                 | однократным,            | положении             | влево              |                                  |

|                                 |                                 | кашле                  |                                 | жидким                      | больного на левом  |                       |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | боку,                      |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | положительный      |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | симптом                 |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Блюмберга —        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Щеткина. Иногда    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | болезненность       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | правой стенки        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | прямой кишки и      |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | правого свода        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | влагалища             |                        |                                  |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Острый холецистит   | В анамнезе —          | Интенсивная,       | Многократная,          | Средней тяжести,      | Резкая                   | В крови —       | Иногда выявляются   |

|                                 | приступы острого     | постоянная в        | иногда с примесью   | больной беспокоен.   | болезненность в     | значительный  | рентгеноконтрастные |

|                                 | холецистита,            | правом                 | желчи, приносит       | Температура тела      | правом                   | лейкоцитоз,     | желчные камни          |

|                                 | желчнокаменная       | подреберье,         | облегчение               | повышена. Стул         | подреберье, в т.ч.  | сдвиг              |                                  |

|                                 | болезнь                    | отдающая в         |                                 | задержан                   | при поколачивают  | лейкоцитарной |                                  |

|                                 |                                 | правое плечо и     |                                 |                                  | по правой               | формулы         |                                  |

|                                 |                                 | лопатку                |                                 |                                  | реберной дуге.       | влево. СОЭ     |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Может                    | увеличена       |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | пальпироваться     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | желчный пузырь     |                        |                                  |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Острый панкреатит   | В анамнезе —          | Постепенно          | Повторная,               | Тяжелое. Больной     | Живот вздут, при   | В крови —       | Высокое стояние и    |

|                                 | приступы острого     | нарастающая до  | неукротимая,            | беспокоен, кожа        | пальпации мягкий,  | умеренный      | ограничение              |

|                                 | панкреатита, прием  | сильной в             | мучительная,            | бледная.                    | болезненный в       | лейкоцитоз.     | подвижности обоих    |

|                                 | большого                  | эпигастральной    | обильная, не             | Температура тела      | эпигастральной      | Повышение     | куполов диафрагмы,  |

|                                 | количества алкоголя | области или         | приносящая              | нормальная, позже    | области,                 | уровня            | раздутая воздухом    |

|                                 | или острой жирной    | опоясывающего   | облегчения               | повышена. Сначала   | болезненность в     | амилазы          | поперечная                |

|                                 | пищи, заболевания   | характера            |                                 | урежение пульса,      | поясничных            | крови и мочи.  | ободочная кишка       |

|                                 | желчных путей         |                             |                                 | потом учащение.       | областях. Нечетко  | СОЭ                |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | Задержка стула         | выражен симптом  | увеличена       |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Блюмберга —        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Щеткина. При         |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | аускультации         |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | перистальтические |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | шумы кишечника    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | ослаблены или       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | отсутствуют           |                        |                                  |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Перфоративная        | В анамнезе —          | Внезапно             | Не характерна          | Тяжелое, положение  | Живот втянут,        | В крови —       | Свободный газ под    |

| язва желудка и         | язвенная болезнь     | возникающая,      |                                 | вынужденное (с         | резкое напряжение | умеренный      | куполом диафрагмы, |

| двенадцатиперстной | желудка или             | крайне                 |                                 | приведенными к        | мышц брюшной      | лейкоцитоз,     | высокое стояние и     |

| кишки                       | двенадцатиперстной | интенсивная,        |                                 | животу ногами),         | стенки. При            | сдвиг              | ограничение              |

|                                 | кишки                       | постоянная, в       |                                 | больной старается     | пальпации              | лейкоцитарной | подвижности обоих    |

|                                 |                                 | эпигастральной    |                                 | не двигаться. В         | болезненность на   | формулы         | куполов диафрагмы   |

|                                 |                                 | области или         |                                 | первые часы —         | всем протяжении.  | влево              |                                  |

|                                 |                                 | разлитая              |                                 | бради-кардия, потом  | Резко выражен       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | — нарастающая        | симптом                 |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | тахикардия.               | Блюмберга —        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | Температура тела в   | Щеткина.                |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | первое время не        | Перкуторно            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | повышена                  | отсутствует           |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | печеночная            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | тупость,                 |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | перистальтические |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | шумы не                |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | выслушиваются     |                        |                                  |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Непроходимость       | Воспалительные       | Схваткообразная, | Многократная,          | Тяжелое, больной      | Живот равномерно | В крови —       | Раздутые петли         |

| кишечника                | процессы, опухоли,  | очень                   | приносящая              | беспокоен.                 | или асимметрично  | умеренный      | кишечника с              |

|                                 | оперативные             | интенсивная, по   | временное                | Тахикардия.              | вздут, мягкий,        | лейкоцитоз,     | уровнями жидкости в |

|                                 | вмешательства на    | всему животу       | облегчение               | Температура тела не | мышечного             | сдвиг              | них                            |

|                                 | органах брюшной      |                             |                                 | повышена. Задержка | напряжения и         | формулы         |                                  |

|                                 | полости                    |                             |                                 | стула и газов в          | симптома               | влево, СОЭ     |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | течение длительного  | Блюмберга —        | увеличена       |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | времени                    | Щеткина в начале  |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | заболеваний нет.    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | При аускультации  |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | живота кишечные   |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | шумы                     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | неравномерны,       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | усилены.                |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Выслушивается     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | «шум плеска». При |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | ректальном            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | исследовании —    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | зияние сфинктера  |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | прямой кишки         |                        |                                  |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Тромбоз и эмболия   | Сердечно-                | Внезапная,           | Многократная, не      | Тяжелое, больной      | Живот мягкий,        | В крови —       | Скопление газа в       |

| брыжеечных             | сосудистые              | постоянная,         | приносит                  | беспокоен.                 | вздут, умеренно     | увеличение     | кишечнике                 |

| сосудов                    | заболевания.            | очень                   | облегчения               | Бледность,                | болезненный во      | содержания     |                                  |

|                                 | Нарушения ритма     | интенсивная по    |                                 | холодный пот,           | всех отделах.        | гемоглобина,   |                                  |

|                                 | сердца                     | всему животу       |                                 | акроцианоз. Пульс     | Кишечные шумы    | выраженный    |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | учащен, аритмичен.   | ослаблены, потом  | лейкоцитоз,     |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | АД снижено.              | — отсутствуют.     | сдвиг              |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | Температура тела не | Перитонеальные     | лейкоцитарной |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | повышена. В начале  | симптомы              | формулы         |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | заболевания стул с    | выражены              | влево, СОЭ     |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | примесью крови,       | нечетко. При          | увеличена       |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | потом — задержка     | ректальном            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | стула и газов             | исследовании —    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | примесь крови в     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | кале                       |                        |                                  |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Нарушенная             | Нарушения               | Внезапная,           | Редко                       | Тяжелое,                   | Живот мягкий,        | Снижение        | Рентгенологическая   |

| внематочная             | менструального        | интенсивная, над |                                 | выраженная               | болезненный над    | гематокрита,   | картина без               |

| беременность           | цикла, кровянистые  | лонным                |                                 | слабость,                  | лонным                  | уровня            | особенностей            |

|                                 | выделения из           | сочленением или  |                                 | обморочное               | сочленением или в | гемоглобина,   |                                  |

|                                 | влагалища                | разлитая,             |                                 | состояние. Кожа и     | подвздошных         | количества      |                                  |

|                                 |                                 | отдающая в         |                                 | слизистые оболочки   | областях,               | эритроцитов    |                                  |

|                                 |                                 | поясничную         |                                 | бледные. Частый,      | перкуторно —        |                        |                                  |

|                                 |                                 | область, прямую  |                                 | слабый пульс,           | притупление звука  |                       |                                  |

|                                 |                                 | кишку                   |                                 | низкое АД,                 | в отлогих местах.   |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | температура тела      | Симптом                |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | нормальная               | Блюмберга —        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Щеткина слабо       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | выражен.               |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Кровянистые          |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | выделения из         |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | увеличенной          |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | мягкой матки,         |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | нависание заднего |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | свода влагалища   |                        |                                  |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Разрыв яичника,       | Ранее                       | Внезапная,           | Не характерна          | Удовлетворительное, | Живот мягкий,        | Как правило,   | То же                        |

| перекрут кисты         | диагностированная   | интенсивная в      |                                 | умеренная                 | болезненный в       | без                  |                                  |

| яичника                    | киста яичника           | нижних отделах   |                                 | тахикардия,               | нижних отделах,    | отклонений от  |                                  |

|                                 |                                 | живота,                |                                 | температура тела      | там же                   | нормы             |                                  |

|                                 |                                 | иррадиирует в      |                                 | нормальная               | определяется         |                        |                                  |

|                                 |                                 | поясничную         |                                 |                                  | мышечное              |                        |                                  |

|                                 |                                 | область и             |                                 |                                  | напряжение.           |                        |                                  |

|                                 |                                 | внутреннюю         |                                 |                                  | Может быть           |                        |                                  |

|                                 |                                 | поверхность         |                                 |                                  | положительным      |                        |                                  |

|                                 |                                 | бедра                   |                                 |                                  | симптом                 |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Блюмберга —        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Щеткина. Резкая    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | болезненность при |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | смещении шейки    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | матки и при            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | пальпации заднего |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | свода влагалища.  |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Резко болезненное |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | округлое                |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | эластичное            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | образование           |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | справа или слева   |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | от матки                 |                        |                                  |

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебная тактика. Больного с подозрением на «острый живот» следует немедленно госпитализировать в профильное учреждение. Транспортировка больных, находящихся в тяжелом состоянии, должна быть быстрой, безопасной, щадящей. Необходимо предусмотреть возможность проведения лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамических нарушений, на догоспитальном этапе.

Характер лечебных мероприятий при О. ж. зависит прежде всего от основного заболевания, что диктует необходимость уточнения диагноза, проведения специальных дополнительных исследований. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции и, соответственно — определения всей лечебной тактики, запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, нейролептиков, транквилизаторов, слабительных средств, клизм.

При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство. Оно проводится немедленно после госпитализации или ему предшествует интенсивная инфузионная предоперационная подготовка в течение 2—3 ч с целью коррекции возникших гемодинамических, водно-электролитных и других нарушений. Больным, находящимся в очень тяжелом состоянии с продолжающимся внутренним кровотечением, оперативное вмешательство проводят сразу же после поступления в стационар, параллельно выполняя реанимационные мероприятия. В сложных случаях характер и объем лечебных мероприятий определяется консилиумом специалистов (хирург, реаниматолог, терапевт и др.).

Прогноз зависит от характера и тяжести основного заболевания, а также от срока, прошедшего с момента начала заболевания до поступления больного в стационар, его возраста и сопутствующих заболеваний. Прогноз неблагоприятный при запущенных распространенных формах перитонита, непроходимости кишечника с его обширным некрозом, тромбозе брыжеечных сосудов, особенно в пожилом и старческом возрасте. Чем быстрее при синдроме О. ж. больной госпитализирован, чем раньше поставлен точный диагноз и проведено адекватное (в т.ч. оперативное) лечение, тем ниже летальность и лучше ближайшие и отдаленные результаты.

Библиогр.: Мандор Г. Неотложная диагностика, пер. с франц., т. 1, М. — Л., 1939; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, М., 1986.