Тазовые предлежания плода

положения плода в матке, при которых предлежит, т. е. располагается над входом в малый таз матери, тазовый конец плода. Встречаются у 3—5% рожениц. Среди Т. п. п. принято различать ягодичное (сгибательный тип) и ножное (разгибательный тип) предлежания. При чисто ягодичном (неполном) предлежании ко входу в малый таз матери обращены ягодицы плода, ножки его согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища (рис. 1, а). При смешанном ягодичном (полном) предлежании над входом в малый таз матери находятся ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах (рис. 1, б). При полном ножном предлежании предлежат обе стопы (рис. 1, в), при неполном одна стопа (рис. 1, г). Часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2—68% всех случаев Т. п. п.), реже — смешанное ягодичное (20,6—23,4%) и ножное (11,4—13,4%). Коленное предлежание (разновидность ножного), когда предлежат колени плода, наблюдается крайне редко.

Одной из основных причин Т. п. п. считают снижение тонуса и возбудимости матки, особенно ее нижнего сегмента, что приводит к его растяжению. Формированию Т. п. п. способствуют пороки развития и опухоли матки, узкий таз, мало- и многоводие, предлежание плаценты, врожденные аномалии развития плода, короткая пуповина. Нередко Т. п. п. наблюдается при преждевременных родах, многоплодии. Имеются данные о роли наследственности в возникновении тазовых предлежании плода.

Диагноз Т. п. п должен быть установлен не позднее чем в 29—30 нед. беременности. Он основывается главным образом на данных наружного акушерского и влагалищного исследований (см. Акушерское обследование). В случае ягодичного предлежания плода при наружном исследовании над входом в малый таз пальпируется крупная, неправильной округлой формы, мягкой консистенции, небаллотирующая предлежащая часть плода, которая без четких границ переходит в туловище плода (шейно-головная борозда плода не определяется). В области дна матки пальпируется твердая, круглая, баллотирующая часть плода — головка. Характерно высокое стояние дна матки (у мечевидного отростка грудины). Сердцебиение плода обычно выслушивается на уровне пупка или выше. При влагалищном исследовании прощупывают мягкую объемистую часть плода, при достаточном раскрытии шейки матки — седалищные бугры, заднепроходное отверстие и крестец плода. По положению крестца уточняют позицию (отношение спинки плода к правой или левой стороне матки) и вид позиции плода (отношение спинки плода к передней или задней стенке матки). При смешанном ягодичном предлежании во время влагалищного исследования рядом с ягодицами плода определяются его стопы, при ножном — только стопы.

Из дополнительных методов исследования используют главным образом ультразвуковое сканирование (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) и электрокардиографию плода. Наиболее информативно ультразвуковое исследование, позволяющее определить не только предлежание, но и размеры плода, выявить аномалии его развития, установить локализацию плаценты и др. На ЭКГ плода зубец R обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании. Иногда проводят рентгенологическое исследование плода.

Ведение беременности. Беременность при Т. п. п. протекает так же, как при головных предлежаниях. С целью перевода тазового предлежания в головное при отсутствии противопоказаний в 29—37 нед. беременности (в зависимости от тонуса матки) рекомендуются комплексы специальных физических упражнений (корригирующая гимнастика). Профилактический наружный поворот плода за головку (см. Акушерский поворот) можно выполнять только в стационаре, обычно на 35—36-й неделе беременности. Во время операции возможны осложнения: гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты и др. В ряде случаев после поворота плод снова принимает прежнее положение.

Если не удается перевести тазовое предлежание плода в головное, женщину необходимо госпитализировать при сроке беременности 38—39 нед. для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов. При подозрении на несоразмерность таза и плода целесообразно определить размеры таза с помощью рентгенографии (см. Пельвиметрия).

Механизм, течение и ведение родов. При ягодичном предлежании в конце беременности и начале родов ягодицы плода обычно вступают в малый таз таким образом; что их поперечный размер (межвертельная линия) совпадает с одним из косых размеров входа в малый таз. Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод. Различают шесть моментов механизма родов. Первый момент — внутренний поворот ягодиц плода — начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза роженицы в узкую; в плоскости выхода малого таза ягодицы плода поперечным размером устанавливаются в прямом размере малого таза, ягодица, обращенная кпереди подходит под лобковую дугу, обращенная кзади устанавливается над копчиком. Второй момент — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, показывается над промежностью, и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. Третий момент — внутренний поворот плечика и наружный поворот туловища плода — завершается установлением плечиков в прямом размере выхода малого таза. При этом переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, заднее устанавливается над промежностью. Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода, в результате которого рождаются плечевой пояс и ручки плода. Пятый момент — внутренний поворот головки плода; головка плода вступает стреловидным швом, соединяющим правую и левую теменные кости, в косой размер входа в малый таз (противоположный тому, в котором проходили плечики); при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза она совершает внутренний поворот, в результате чего стреловидный шов головки оказывается в прямом размере выхода малого таза, а подзатылочная ямка — под лобковым симфизом. Шестой момент — сгибание головки плода и ее прорезывание (рождение); обычно головка прорезывается малым косым размером, реже прямым размером (от надпереносья до наружного затылочного выступа).

Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна или обе его ножки.

Роды при Т. п. п. могут протекать физиологически (без осложнений), однако осложнения встречаются чаще, чем при родах в головном предлежании. Возможны несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и петель пуповины (в 5 раз чаще чем при головном предлежании), гипоксия плода, затяжное течение родов, инфицирование матки и плода. В периоде изгнания плода могут возникать запрокидывание ручек плода, ущемление головки и гипоксия плода вследствие судорожного сокращения маточного зева или поворота плода спинкой кзади, разрывы промежности, шейки и тела матки. При ножном предлежании чаще, чем при чисто ягодичном наблюдаются выпадения мелких частей плода и петель пуповины, гипоксия плода.

Тактика ведения родов зависит от возраста беременной, акушерского анамнеза, размеров таза, готовности организма женщины к родам, состояния плодного пузыря, функционального состояния и размеров плода, вида тазового предлежания, положения головки плода (согнута, разогнута, степень разгибания) и др. Выбрать оптимальный метод родоразрешения помогают прогностические школы, в которых факторы, влияющие на исход родов для матери и плода при том или ином методе родоразрешения, оцениваются в баллах.

При хорошем состоянии беременной и плода, соответствии размеров таза и плода, согнутой головке плода роды ведут через естественные родовые пути. Вести роды при Т. п. п. должен врач-специалист (акушер-гинеколог). В I периоде родов с целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим (лежать следует на том боку, в сторону которого обращена спинка плода). При установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3—4 см показано введение обезболивающих (промедола) и спазмолитических (но-шпы и др.) средств. Сразу после излития околоплодных вод проводят влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения мелких частей плода и петель пуповины. Роды при Т. п. п. следует вести с мониторным наблюдением за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Для профилактики гипоксии плода роженице показаны ингаляции кислорода, внутривенное введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, сигетина. Важной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их лечение (см. Роды). При аномалиях родовой деятельности в случае Т. п. п. чаще, чем при головном предлежании плода, следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Во II периоде родов с профилактической целью роженице показано внутривенное капельное введение окситоцина. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки вводят но-шпу. При прорезывании ягодиц проводят перинео- или эпизиотомию (см. Перинеотомия), после чего при хорошем состоянии плода приступают к оказанию ручного пособия по Цовьянову. При чисто ягодичном предлежании оно заключается в удерживании ножек плода в нормальном положении (сгибание в тазобедренных и разгибание в коленных суставах) путем захватывания плода обеими руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на бедрах плода, а остальные на крестце. Постепенно по мере рождения туловища плода врач передвигает руки по направлению к половой щели. При прорезывании плечевого пояса ручки плода, как правило, выпадают сами. Если этого не происходит, их освобождают: не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс плода в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади, при этом ручка, обращенная кпереди, выходит из-под лобковой дуги, затем туловище плода поднимают кпереди, что способствует рождению ручки, обращенной сзади. Одновременно с ней выпадают стопы плода, затем в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. Если потуги сильные, головка плода может родиться самостоятельно, при этом туловище следует направлять кверху. В случае задержки рождения головки ее освобождают специальными ручными приемами. Чаще используют прием Морисо — Левре — Лашапелль: в половые пути женщины вводят руку, туловище плода укладывают на предплечье, в ротик плода вводят ногтевую фалангу указательного пальца (для предотвращения разгибания головки); указательным и средним пальцами другой (наружной) руки захватывают плечевой пояс плода и производят тракции в направлении, совпадающем с проводной осью таза; когда подзатылочная ямка плода подойдет под нижний край лобкового симфиза, делают поворот головки вокруг точки фиксации кпереди, при этом из половой щели показываются подбородок, лоб и затылок плода. Помощник врача при извлечении головки оказывает на нее легкое давление сверху через брюшную стенку роженицы.

При ножном предлежании ручное пособие по Цовьянову сводится к тому, чтобы не допустить рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого, накрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приложенной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. После полного раскрытия маточного зева (о чем свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, стояние пограничного кольца на 6—7,5 см выше верхнего края лобкового симфиза) противодействие ножкам не оказывают и рождающиеся вслед за ножками ягодицы и туловище плода не встречают затруднений благодаря хорошей подготовленности родовых путей. После рождения туловища до нижних углов лопаток плод осторожно поддерживают за бедра, чтобы он не свисал книзу.

В случае замедленного изгнания плода применяют классическое ручное пособие. Различают три этапа в оказании классического ручного пособия. Первый этап включает приемы, используемые после рождения плода до пупка и способствующие рождению плода до нижнего угла лопаток: плод захватывают обеими руками в области бедер, туловище переводят в прямой размер выхода малого таза и низводят до появления в половой щели нижнего угла лопаток. Второй этап заключается в освобождении ручек плода. Каждую ручку освобождают одноименной рукой (правую ручку — правой рукой, левую — левой). Вначале освобождают ручку, обращенную кзади. Обе ножки плода захватывают за голени и отводят вверх в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище (по спинке плода) вводят два пальца другой руки и, скользя по спинке, затем по плечу плода, доходят до локтевого сгиба. После этого выводят ручку плода так, чтобы она скользила по лицу и грудке плода («умывательное» движение), при этом из влагалища сначала показывается локоть, потом предплечье и кисть. Туловище плода поворачивают на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была обращена кзади, после чего ее выводят таким образом, как и первую. Существуют и другие способы освобождения ручек, например прием Мюллера: туловище плода оттягивают вниз до появления из-под лобковой дуги переднего плечика, а затем и соответствующей ручки; после этого туловище плода поднимают кверху до тех пор, пока не прорежется заднее плечико и не родится ручка. Третий этап — освобождение головки плода (чаще с помощью приема Морисо — Левре — Лашапелль).

В III периоде родов проводят профилактику маточного кровотечения путем внутривенного капельного введения метилэргометрина или окситоцина. Послеродовый период, как правило, протекает нормально. Однако чаще, чем при родах в головном предлежании, встречаются инфекционные Послеродовые заболевания.

Нередко при Т. п. п. (например, в случаях перенашивания беременности, иммунного конфликта) возникает необходимость родовозбуждения при целом плодном пузыре или преждевременном излитии околоплодных вод. С этой целью показано создание гормонального фона. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение окситоцина либо простагландина F_2α или Е₂ (особенно комбинированное введение окситоцина и простагланлина).

Показаниями для проведения кесарева сечения в плановом порядке при Т. п. п. являются: отягощенный акушерский анамнез, возраст первородящей старше 30 лет, анатомически узкий таз, крупный плод, разогнутая головка плода, переношенная беременность, предлежание петли пуповины предлежание плаценты, послеоперационный рубец на матке, пороки развития и опухоли матки, хроническая гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания беременной (например нарушения кровообращения, тяжелая патология органа зрения) и др.

Экстренное кесарево сечение показано при преждевременном излитии околоплодных вод в случае отсутствия готовности беременной к родам (особенно при сочетании с другой патологией), а также при аномалиях родовой деятельности, не поддающихся лечению, выпадении петли пуповины, острой гипоксии плода и других осложнениях, если нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.

Экстракцию (извлечение) плода за тазовый конец осуществляют при необходимости срочного окончания родов (например, нарушение сердечной деятельности роженицы, гипоксия плода) в случае отсутствия условий для кесарева сечения, а также при мертвом плоде. Выполняют под наркозом в операционной. Условиями для проведения операции являются полное открытие маточного зева, соответствие размеров таза роженицы и головки плода, вскрытие плодного пузыря. Во время операции искусственно воспроизводят все этапы родов. Плод извлекают с помощью ручных приемов или специальных инструментов за паховый сгиб либо за одну или обе ножки.

Прогноз. Материнская смертность при Т. п. п. не превышает таковую при головном предлежании плода. Она может быть связана с повреждениями родовых путей, маточными кровотечениями и последующей инфекцией. Перинатальная заболеваемость и смертность при Т. п. п. значительно выше, чем при головном предлежании. Чаще наблюдаются асфиксия новорожденного, внутричерепные кровоизлияния, повреждения спинного мозга, пороки развития, разрывы органов брюшной полости и кровоизлияния в них, повреждения шейного отдела позвоночника и плечевого сплетения, переломы и вывихи конечностей (особенно часто встречается вывих тазобедренных суставов). В дальнейшем у детей могут возникать церебральные парезы, эпилепсия, гидроцефалия, отставание в умственном развитии.

Профилактика осложнений для матери и плода включает раннюю диагностику Т. п. п., проведение корригирующей гимнастики с целью исправления тазового предлежания на головное, своевременную госпитализацию беременной при сохранившемся тазовом предлежании плода, выбор рационального метода родоразрешения, мониторный контроль в родах, правильное выполнение акушерских пособий в родах, своевременное решение вопроса о кесаревом сечении.

Библиогр.: Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации, с. 155, М., 1987; Грищенко И.И. и Шулешова А.Е. Дородовые исправления неправильных положений и тазовых предлежании плода, Киев, 1979; Чернуха Е.А. Беременность и роды при тазовых предлежащих, Акуш. и гинек., № 4, с. 52, 1980; он же, Родовой блок, с 183, М., 1991.

Схематическое изображение положения плода при различных видах тазового предлежания: а — чисто ягодичное (неполное) предлежание (ко входу в малый таз обращены ягодицы плода, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища); б — смешанное ягодичное (полное) предлежание (ко входу в малый таз обращены ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах); в — полное ножное предлежание (ко входу в малый таз обращены обе стопы плода); г — неполное ножное предлежание (ко входу в малый таз обращена одна стопа плода).