Стенокардия

I Стенокарди́я (stenokardia; греч. stenos узкий, тесный + kardia сердце: синоним: болезнь Гебердена, грудная жаба, angina pectoris)

симптом острой ишемии миокарда, выражающийся приступом загрудинной боли, нередко в сочетании с чувством страха и сопутствующими расстройствами ряда вегетативных функций.

В подавляющем большинстве случаев С. относится к проявлениям ишемической болезни сердца (Ишемическая болезнь сердца) и выделяется как одна из ее клинических форм. Значительно реже причиной С. бывают сужение устьев коронарных артерий вследствие сифилитического мезаортита или сдавления объемными образованиями (опухолями, гуммами) либо рубцами, снижение диастолического АД в аорте (например, при аортальной недостаточности), наличие шунтов между коронарными артериями и сосудами с более низким давлением крови (вены сердца, ветви легочного ствола), коронарит.

Выделяют С. напряжения, т.е. возникающую при физической нагрузке, и С. покоя. В нашей стране принята следующая классификация С., основанная на особенностях ее течения.

А. Впервые возникшая стенокардия. К этой форме условно относят С. в течение месяца с момента возникновения первого приступа. При этом первый приступ может оказаться единственным либо ни протяжении месяца приступы повторяются и к исходу месяца С. можно оценить как стабильную или прогрессирующую.

Б. Стабильная стенокардия. Она характеризуется периодическим возникновением болевых приступов при конкретных условиях, в частности при определенном уровне физической нагрузки, в зависимости от которого выделяют четыре функциональных класса стабильной стенокардии: I класс — приступы возникают только при чрезвычайной физической нагрузке и быстро проходят самостоятельно после ее прекращения; II класс — приступы возникают при обычной для больного нагрузке (например, при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при спокойном подъеме по лестнице более чем на один этаж) или провоцируются выраженным психоэмоциональным напряжением; вероятность приступов увеличивается утром, в холодную ветренную погоду; боль нередко купируется только приемом нитроглицерина; III класс — приступы провоцируются даже незначительной физической нагрузкой, боль появляется при спокойной ходьбе по ровному месту на расстояние, не превышающее 500 м, при медленном подъеме на один этаж; IV класс — приступы возникают при минимальных физических нагрузках (вставание со стула, наклон туловища при надевании обуви, медленная ходьба по ровному месту на расстояние до 100 м), а также в покое (особенно ночью), иногда при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное (что связано с кратковременным повышением работы сердца из-за увеличения венозного притока).

В. Прогрессирующая стенокардия. Характеризуется учащением, удлинением и увеличением интенсивности болевых приступов (часто с существенным снижением эффективности нитроглицерина), относительно быстрым переходом С. в более высокий функциональный класс. Прогрессирующая С. не всегда, хотя и часто, завершается развитием инфаркта миокарда, поэтому обозначать ее как «предынфарктное состояние» неправомерно.

Г. Спонтанная, или особая, стенокардия (обозначается иногда как вариантная С.) Характеризуется возникновением ангинозных приступов без видимой связи с какими-либо внешними провоцирующими факторами; приступы протекают тяжелее и более длительны, чем при стабильной С., более устойчивы к действию нитроглицерина.

Впервые возникшую и прогрессирующую С. многие кардиологи объединяют в одну клиническую группу, обозначаемую как нестабильная С. Для такого объединения есть определенные основания, поскольку течение впервые возникшей С. нередко бывает прогрессирующим и может завершаться инфарктом миокарда. Однако более правильно обозначать обострение имеющейся у больного С. как прогрессирующую С., а при нарастании частоты и интенсивности приступов впервые возникшей С. использовать формулировку «впервые возникшая С. прогрессирующего течения».

Патогенез С. в своих начальных звеньях совпадает с патогенезом острой коронарной недостаточности (Коронарная недостаточность), в основе которой лежит несоответствие между возможностями доставки крови к миокарду по стенозированной или спазмированной коронарной артерии и его потребностями в кислороде и питательных веществах, возрастающими в связи с физической нагрузкой или выраженным психоэмоциональным напряжением. В происхождении ночных приступов С. покоя; предполагают также роль усиления вагусных влияний в ночное время. Патогенез болевого приступа, т.е. собственно С., связывают с раздражением окончаний чувствительных волокон симпатических нервов сердца веществами, высвобождающимися при ишемии из клеток миокарда. Импульсы направляются к ганглиям шейно-грудного отдела, проникают и спинной мозг, распространяясь на зоны соматической иннервации, достигают подкорковых структур и коры головного мозга, формируя ощущение боли с локализацией в зонах иннервации от верхнегрудных сегментов. Отмечаемое иногда исчезновение С. после инфаркта миокарда объясняют деструкцией нервных окончаний в зоне некроза.

Клиническая картина. При С. напряжения болевой приступ возникает во время физической нагрузки и обычно проходит через 1—2 мин после ее прекращения. Продолжительность тяжелого приступа может достигать 20—30 мин, при большей его длительности, как правило, развиваются очаговые дистрофические или некротические поражения миокарда. В подавляющем большинстве случаев боль локализуется глубоко за грудиной, чаще всего на уровне верхней трети тела грудины. Иногда зона наиболее сильной боли смещена несколько влево или вправо от срединной линии. Больные определяют боль как давящую, иногда как ломящую, распирающую или жгучую. Интенсивность боли различна: от труднопереносимой до едва выраженной, сравнимой с ощущением дискомфорта. Иррадиация боли наблюдается не всегда; в типичных случаях боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, надплечье (менее характерна правосторонняя иррадиация) либо в шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство. Редко отмечается нетипичная иррадиация боли — в эпигастрий, левую половину чревной области, левую ногу. В момент возникновения приступа больной, как правило, замирает, если боль возникла при ходьбе, он останавливается. Объективно при тяжелом приступе могут наблюдаться бледность лица, появление на нем капелек пота, иногда усиленное потоотделение на туловище, тахикардия, некоторое повышение или снижение АД, расширение зрачков. Сублингвальный прием нитроглицерина в подавляющем большинстве случаев полностью купирует приступ в течение 30—60 с.

При спонтанной С. связь болевого приступа с физической нагрузкой отсутствует. У ряда больных, как и у многих больных со С. напряжения, приступы провоцируются психоэмоциональным напряжением. Приступы спонтанной С. отличаются большой продолжительностью (по 15—20 мин), при них часто отмечается желудочковая Экстрасистолия. Эффективность нитроглицерина для купирования приступа невелика, боль легче купируется фенигидином (коринфар, адалат, кордафен), таблетку (или капсулу) которого следует разжевать и держать во рту до полного рассасывания.

Помимо типичных форм С. встречаются так называемый аритмический и астматический эквиваленты стенокардии, которые чаще наблюдаются у больных с рубцовым кардиосклерозом. При аритмическом эквиваленте С. под влиянием факторов, обычно ведущих к болевому приступу, возникает эпизод желудочковой аритмии, чаще всего экстрасистолии; при астматическом эквиваленте те же факторы вызывают приступ одышки или удушья, не всегда сопровождающиеся ангинозной болью. Связь этих патологических состояний с коронарной недостаточностью подтверждается электрокардиографическими данными.

Течение С. во многом зависит от тяжести и темпов прогрессирования поражения коронарных сосудов, лежащего в основе коронарной недостаточности. В одних случаях функциональный класс С. может в течение многих лет оставаться неизменным, в других наблюдается медленное, но постоянное нарастание симптоматики, но С. любого функционального класса и впервые возникшая С. могут по не всегда известным причинам внезапно приобрести быстропрогрессирующее течение и завершиться инфарктом миокарда. Иногда С. впервые появляется уже после мелкоочагового инфаркта миокарда, что, вероятно, связано с неполным лизированием тромба в просвете коронарной артерии. После крупноочагового инфаркта миокарда приступы С., напротив, у многих больных прекращаются. В редких случаях наблюдается регрессирование С., связанное, по-видимому, с развитием коллатеральной сети артерий в миокарде.

Диагноз основывается на типичной загрудинной локализации болей, их иррадиации, приступообразном характере, относительно небольшой продолжительности, быстром (обычно в пределах 2 мин) купирующем действии сублингвального приема нитроглицерина. Диагноз С. напряжения устанавливают на основании четкой связи приступов с физической нагрузкой. Приступам С. покоя почти всегда предшествует период С. напряжения; если он отсутствует, следует предполагать спонтанную С. особенно при большей эффективности ее купирования фенигидином, чем нитроглицерином.

Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев С. протекает достаточно типично, до настоящего времени широко распространены врачебные ошибки, связанные с ее гипер- или гиподиагностикой. Боли в грудной клетке могут быть связаны со многими заболеваниями или патологическими состояниями (острый и хронический перикардит, плеврит, миалгия и миозит, плексит, неврит, невралгия, перихондрит реберно-грудинных сочленений, эзофагит, диафрагмальная грыжа, опоясывающий лишай и т.д.). Однако при всех этих состояниях боль не носит четко приступообразного характера, не связана с такими формами нагрузки, как ходьба или подъем по лестнице (при поражениях нервной системы или опорнодвигательного аппарата она может возникать или усиливаться при определенных движениях, например, повороте туловища, подъеме рук), не уступает действию нитроглицерина.

Для подтверждения диагноза С. применяют ряд специальных методов. Если удается зарегистрировать стандартную ЭКГ на высоте болевого приступа, то в большинстве случае обнаруживается характерная так называемая ишемическая (горизонтальная или косонисходящая) депрессия сегмента ST, что подтверждает диагноз. Однако быстротечность приступа редко позволяет провести такое исследование, поэтому широкое распространение получили методы, основанные на искусственной провокации приступа С. Достаточно информативна велоэргометрическая проба с дозируемой ступенчато возрастающей нагрузкой. Появление депрессии сегмента ST при проведении пробы объективизирует диагноз (рис. 1). Более физиологична применяемая в основном в стационарах нагрузочная проба на бегущей дорожке (тредмил) с меняющейся скоростью ее движения и углом наклона. При некоторых сопутствующих заболеваниях проведение велоэргометрии или пробы на тредмиле невозможно или результаты этих проб трудно интерпретировать. В таких случаях в кардиологических стационарах производят чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий с плавным учащением стимулов до достижения частоты сердечных сокращений, при которой появляются характерные для ишемии изменения ЭКГ. Для верификации диагноза спонтанной С. наиболее информативно длительное непрерывное мониторирование ЭКГ с помощью портативных приборов (см. Мониторное наблюдение), которое используется и для диагностики С. напряжения. В последнем случае в момент приступа регистрируется горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST книзу от изоэлектрической линии (рис. 2); а при классической форме спонтанной С. (стенокардии Принцметала) отмечается преходящая элевация сегмента ST.

Предложены также лекарственные пробы для диагностики С. Наибольшее распространение получила дипиридамоловая проба. Сущность ее состоит в том, что больному внутривенно струйно вводят дипиридамол (курантил) в большой дозе, что при стенозе коронарной артерии ведет к феномену «обкрадывания» кровотока в ее бассейне в связи с резкой дилатацией интактных коронарных артерий, в которые преимущественно перераспределяется кровоток. Во время пробы регистрируют ЭКГ. Если возникает ангинозный приступ, его купируют немедленным внутривенным введением эуфиллина. Пробу проводят в стационаре. Предпринимались попытки использовать для подтверждения диагноза спонтанной С. пробы с внутривенным введением веществ, вызывающих спазм коронарных артерий сердца (например, эргоновина), однако из-за опасности этих проб от них почти повсеместно отказались. Вопреки распространенному мнению коронарная ангиография не может быть использована для уточнения диагноза стенокардии, т.к. между анатомическими изменениями коронарных артерий и С. нет достаточно четкой корреляции. Ангиографию проводят для решения вопроса о хирургическом лечении ишемической болезни сердца.

Лечение стенокардии включает неотложные мероприятия по купированию приступа и постоянное выполнение больным рекомендаций врача направленных на снижение частоты и тяжести приступов стенокардии.

Купирование приступа при стабильной С. сводится к немедленному прекращению физической нагрузки и обязательному приему под язык таблетки нитроглицерина, даже если больной по собственному опыту знает, что боль у него проходит с прекращением нагрузки. Необходимость применения нитроглицерина диктуется тем, что по начальным субъективным проявлениям ангинозного приступа нельзя предсказать, как он будет протекать и не перейдет ли в ангинозный статус. Наиболее удобна и эффективна таблетированная форма нитроглицерина, ее действие достигает максимума уже через 1—1¹/₂ мин после приема под язык. Если прием одной таблетки нитроглицерина не купировал боли, через 2—3 мин нужно принять вторую таблетку: при этом крайне желательно, чтобы больной принял лежачее или полулежачее положение во избежание ортостатической артериальной гипотензии. Если нитроглицерин вызывает очень сильную головную боль, можно рекомендовать больному всегда иметь при себе некоторый запас кусочков сахара, каждый из которых смочен 6—8 каплями 0,1% раствора нитроглицерина в 3% спиртовом растворе ментола (капли Вотчала), и при появлении боли рассасывать такой кусочек. Многие больные предпочитают принимать валидол, однако он значительно менее эффективен, чем нитроглицерин. При наличии противопоказаний к нитроглицерину целесообразно попробовать купировать приступы путем рассасывания таблетки (2 мг) молсидомина (корватона) либо разжевывания капсулы адалата или таблетки коринфара (10 мг). Последние являются средством выбора для купирования приступа спонтанной С., при которой нитроглицерин менее эффективен.

При прогрессирующей С. болевой приступ стараются купировать всеми доступными средствами. Не дожидаясь усиления боли, необходимо немедленно принять под язык таблетку нитроглицерина и, если этого недостаточно, нужно принять еще 2—3 таблетки с интервалами между приемами каждой около 2 мин. Общая суточная доза нитроглицерина не ограничивается. При неэффективности нитроглицерина парентерально вводят анальгетики, например 2—4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с потенциирующими их действие антигистаминными препаратами (диазолин, димедрол, супрастин, дипразин), а при отсутствии эффекта следует внутривенно ввести фентанил с дроперидолом (нейролептаналгезия) или наркотические анальгетики (промедол, омнопон, морфин). Быстро прогрессирующая стенокардия, в т.ч. впервые возникшая, — абсолютное показание к срочной госпитализации. Плановая госпитализация показана при тяжелом течении С. напряжения III—IV функционального класса для подбора терапии или решения вопроса о хирургическом лечении.

Постоянное лечение больных со стенокардией в существенной мере проводится под субъективным контролем самого больного, который должен быть поэтому правильно информирован врачом о сущности заболевания и критериях оценки его течения, тактике поведения при обострениях и ремиссиях болезни. Больному необходимо рассказать об условиях, в которых наиболее вероятно возникновение ангинозного приступа, подчеркнуть, что заболевание имеет хроническое течение и требует постоянного лечения. Нужно в доступной форме, стараясь не запугать больного, объяснить ему, что при остро возникшем учащении, удлинении и увеличении тяжести приступов, а также при развитии рефрактерности их к нитроглицерину ему необходимо немедленно обратиться за скорой медицинской помощью.

Для лечения стабильной С. предложено большое количество лекарственных средств, относящихся к различным химическим и фармакологическим группам (см. Антиангинальные средства). Наибольшее распространение нашли препараты трех групп: нитраты и нитриты, блокаторы β-адренорецепторов и так называемые антагонисты ионов кальция (см. Блокаторы кальциевых каналов).

Из нитропрепаратов для предупреждения приступов С. наиболее широко используются лекарственные формы нитроглицерина пролонгированного действия, такие как сустак, нитронг, сустанит, нитромак и др., обеспечивающие постоянную концентрацию нитроглицерина в крови благодаря медленному всасыванию, а также препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, изодинит-ретард и др.), менее широко применяется эринит (нитропентон). Дозы этих препаратов колеблются в широких пределах, их подбирают с учетом клинической эффективности (например, суточная доза сустака-форте может достигать 8—10 таблеток). Основной недостаток препаратов нитроглицерина — постепенное снижение их эффективности при длительном применении («привыкание»), что, по некоторым данным, менее присуще лекарственным формам для аппликации на кожу (нитромази, нитропластыри) или десну (тринитролонг). Нитросорбид, эффект разовой дозы которого продолжается 4—6 ч, рекомендуют принимать не реже 4 раз в день (10—80 мг на прием), а изодинит-ретард достаточно принимать 2 раза в сутки; предложена также пленка для аппликации на десну (динитросорбилонг), которую сменяют 2—3 раза в день. Очень важно, что препараты изосорбида динитрата всасываются в кровь, минуя печеночный барьер, и рефрактерность к ним развивается значительно медленнее, чем к препаратам нитроглицерина. Эффективность эринита, назначаемого по 10—20 мг 4 раза в день, ниже, чем других нитропрепаратов. Близок к нитропрепаратам по фармакологическому действию и в ряде случаев заменяет их молсидомин, который назначают внутрь по 1—4 мг 3—4 раза в день. Все нитропрепараты могут вызывать тяжелую головную боль. В таких случаях лечение начинают с минимальных доз, которые постепенно увеличивают. Целесообразно в течение 2—3 нед. перед началом лечения нитропрепаратом назначать прием капель Вотчала на сахаре (начиная с 1—2 капель на кусочке сахара и постепенно доводя разовую дозу до 8—10 капель 4 раза в день).

Весьма эффективны для лечения стенокардии β-адреноблокаторы, снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие толерантность больных к физической нагрузке. Очень важны для лечения больных С. и такие свойства β-адреноблокаторов, как их противоаритмическое и противофибрилляторное действие, способность во многих случаях снижать повышенное АД. Наиболее широко применяется анаприлин (пропранолол, индерал, обзидан) в дозах от 10 до 40 мг 4—6 раз в день. При стенокардии напряжения II—III функционального класса можно ограничиться тремя дневными приемами. Несколько уступает анаприлину по эффективности окспренолол (тразикор); вместе с тем он медленнее выводится из организма, в связи с чем принимать его можно три или даже два раза в сутки (по 20—80 мг на прием). И анаприлин, и окспренолол относятся к неселективным β-адрениолокаторам, применение которых противопоказано при бронхоспазме, а также при облитерирующих и ангионевротических заболеваниях сосудов конечностей (атеросклероз, эндартериит, болезнь Рейно и т.п.). Эти противопоказания менее значимы для так называемых кардиоселективных препаратов этой группы, действие которых в обычных дозах ограничивается блокадой преимущественно β-адренорецепторов миокарда (в больших дозах селективность действия уменьшается). К селективным β-адреноблокаторам относятся талинолол (корданум), метопролол (спесикор), атенолол. Наибольшей продолжительностью действия обладает атенолол (0,05—0,1 г препарата достаточно принимать один раз в сутки), несколько менее длительно действует метопролол (по 0,025—0,1 г 2 раза в сутки); талинолол необходимо принимать по 0,05—0,1 г не менее трех раз в сутки. Если перечисленные препараты вызывают выраженную брадикардию, целесообразно испробовать прием β-адреноблокаторов с так называемым внутренним симпатомиметическим действием, например пиндолол (вискен), который очень редко замедляет и даже может увеличивать темп сердечных сокращений. Все β-адреноблокаторы способны угнетать атриовентрикулярную проводимость, поэтому лечение ими, особенно в первое время, необходимо проводить под электрокардиографическим контролем (дополнительное угнетение нарушенной проводимости может отсутствовать). Крайне важно учитывать, что внезапная отмена β-адреноблокаторов может вызвать резкое обострение С. и даже развитие инфаркта миокарда, поэтому при необходимости их отмены дозу препарата уменьшают постепенно, одновременно дополняя лекарственную терапию средствами из других групп.

Из лекарственных средств, относящихся к группе антагонистов кальция, чаще всего применяют верапамил (изоптин, финоптин) и фенигидин (нифедипин, коринфар). Верапамил обладает умеренной противоаритмической активностью и предпочтителен при сочетании С. с аритмиями сердца. Его назначают в дозе 80—120 мг 3—4 раза в сутки, а через 2—3 мес. после начала лечения дозу постепенно уменьшают, доводя ее до 160—120 г в сутки. Лечение верапамилом в высоких дозах требует электрокардиографического контроля, т.к. возможно угнетение атриовентрикулярной проводимости. Антиангинальный эффект фенигидина связывают с его вазодилатирующим действием (преимущественно на уровне артериол), ведущим к значительному уменьшению периферического сопротивления и разгрузке сердечной мышцы, однако препарат обладает, по-видимому, и прямым спазмолитическим действием на коронарные сосуды. Применяют фенигидин в дозе 10—30 мг 3—4 раза в сутки, но переходить к высоким дозам следует осторожно, т.к. у ряда больных прием препарата вызывает ощущение резкого прилива жара к лицу, обильное поотделение и сердцебиение, а у некоторых больных на фоне лечения фенигидином появляются пастозность и даже отеки ног и устойчивая тахикардия. Имеются данные об успешном применении при стенокардии других антагонистов кальция, в частности дилтиазема. Фенигидин является средством выбора в лечении спонтанной стенокардии, при которой нитропрепараты менее эффективны, а назначение β-адреноблокаторов, по данным некоторых авторов, нежелательно из-за возможного их способствования развитию ангиоспазма.

Другие антиангинальные средства, в частности карбокромен (интенсаин, интенкордин), дипиридамол (курантил), находят применение при С. в основном I и II функционального класса, т.к. при значительном стенозе коронарных артерий они могут обусловить возникновение феномена обкрадывания кровотока. Дипиридамол в умеренных дозах (25—50 мг 3 раза в день) уменьшает агрегацию тромбоцитов, поэтому его с этой целью можно вводить в комплексную терапию С., однако в последние годы по этим показаниям в качестве антиагрегационного средства предпочитают использовать ацетилсалициловую кислоту (аспирин), применение которой по 0,125 г 1 раз в день существенно уменьшает опасность развития у больных С. инфаркта миокарда. Амиодарон (кордарон), первоначально предлагавшийся как антиангинальное средство, используется в основном как противоаритмический препарат.

Для достижения максимальной эффективности лечения у больных со стенокардией III—IV функционального класса и при прогрессирующей С. часто приходится прибегать к комбинированному применению основных антиангинальных средств. Обычно назначают сочетание нитропрепаратов с β-адреноблокаторами или антагонистами ионов кальция либо фенигидин в комбинации с β-адреноблокаторами. Комбинация верапамила с β-адреноблокаторами не рекомендуется, т.к. считается небезопасной. При недостаточной эффективности комбинированной лекарственной терапии показано хирургическое лечение (см. Ишемическая болезнь сердце (Ишемическая болезнь сердца)).

Лечение больных с прогрессирующей С. проводят только в стационаре при более строгом, чем обычно, ограничении двигательного режима (нагрузки, вызывающие приступы С. должны быть полностью исключены). Рекомендуются дробное питание, диета, содержащая легкоусвояемые продукты. Важно следить за регулярностью стула, при необходимости применять послабляющие средства и клизмы, т.к. натуживание при дефекации нередко вызывает тяжелый приступ С. Дозы антиангинальных средств увеличивают до максимально переносимых больным. Для предупреждения инфаркта миокарда обязательно назначают ацетилсалициловую кислоту. Во многих случаях положительный эффект дает применение гепарина в течение 1—2 нед. под контролем свертывания крови. Постепенное уменьшение доз антиангинальных средств и расширение двигательною режима допустимы только после регрессирования симптомов и стабилизации состояния.

Прогноз зависит от тяжести течения С. и правильного выбора лечебной тактики. Стабильная С. напряжения нередко на протяжении многих лет не обнаруживает тенденции к прогрессированию. Больные со стенокардией I—II функционального класса, как правило, могут выполнять работу, не требующую физического напряжения. При впервые возникшей и прогрессирующей С. прогноз неопределенный, прогрессирующая С. более чем в половине случаев завершается развитием инфаркта миокарда. Весьма вероятно развитие повторною крупноочагового инфаркта миокарда у больных с постинфарктной стенокардией. Существенно ухудшает прогноз наличие у больных С. экстрасистолии высоких степеней. Хирургическое лечение при стенокардии III—IV функционального класса может улучшить прогноз.

Профилактика совпадает с первичной и вторичной профилактикой ишемической болезни сердца. Основная цель вторичной профилактики — создание условий для развития коллатерального кровообращения в системе коронарных артерий сердца, чему способствуют лечебная физкультура (особенно дозированная ходьба) и, возможно, длительный прием карбокромена. Больным со стабильной С. напряжения рекомендуют ежедневную ходьбу (5—10 км) в темпе, не вызывающем приступов С. Очень важно исключить курение, но у длительно курящих это следует делать с осторожностью, т.к. если больной, много лет куривший по 20 сигарет в день или более, сразу прекращает курить, возможно резкое обострение С. и даже развитие инфаркта миокарда. В подобных случаях целесообразно уменьшать число ежедневно выкуриваемых сигарет (папирос) постепенно. Недопустимо злоупотребление спиртными напитками.

Библиогр.: Гасилин В.С. и Сидоренко Б.А. Стенокардия, М., 1987; Ламбич И.С. и Стожинич С.П. Стенокардия, пер. с сербско-хорват., М., 1990, библиогр.; Руководство по кардиологии, под ред. Е.И. Чазова, т. 1, с. 443, М., 1982.

Рис. 1а). Электрокардиограммы (в отведениях V₃—V₆) больного ишемической болезнью сердца на фоне гипертонической болезни: исходные.

Рис. 2а). Электрокардиограммы, записанные у больного с помощью портативного кардиомонитора (в отведениях, соответствующих примерно отведениям I и V₃): исходные.

Рис. 2б). Электрокардиограммы, записанные у больного с помощью портативного кардиомонитора (в отведениях, соответствующих примерно отведениям I и V₃): во время приступа стенокардии (появилась выраженная горизонтальная депрессия сегмента ST в обоих отведениях).

Рис. 1б). Электрокардиограммы (в отведениях V₃—V₆) больного ишемической болезнью сердца на фоне гипертонической болезни: во время нагрузки на велоэргометре, достигшей 150 кгм, когда возник приступ стенокардии (появилась характерная для ишемии миокарда выраженная косонисходящая депрессия сегмента ST в отведениях V₄—V₆ — обозначена стрелками). Отрицательный зубец Т в отведениях V₄—V₆ на исходной ЭКГ — проявление хронической коронарной недостаточности.

II Стенокарди́я (грудная жаба)

внезапные приступы сжимающих, давящих болей в груди, наиболее распространенная форма проявлений ишемической болезни сердца. Характерна боль за грудиной, реже она ощущается в других местах грудной клетки (слева от грудины, под лопаткой и т.д.) или вне ее (в подложечной области, в плече, в шее и др.). Боль возникает внезапно, длится от нескольких минут до получаса, имеет различную интенсивность, может отдавать в левую руку, плечо, шею или нижнюю челюсть, реже — вправо, назад, в обе руки и др. Часто приступ сопровождается чувством страха.

Причиной приступа С. служит недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы, обусловленная коронарной недостаточностью в связи с сужением просвета венечной (коронарной) артерии сердца при атеросклерозе, сосудистым спазмом или сочетанием этих факторов. Сначала недостаточность кровоснабжения имеет относительный характер и выявляется только при значительной физической нагрузке, когда потребность мышцы сердца в питательных веществах и кислороде резко возрастает. В таких случаях говорят о стенокардии напряжения, приступы которой нередко возникают при быстрой ходьбе, подъеме в гору и прекращаются после того, как больной останавливается. При возобновлении ходьбы боль может появиться снова, и больной бывает вынужден останавливаться через каждые 100—200 шагов. Реже приступы С. напряжения возникают в связи с волнением, при котором повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление, создавая нагрузку на сердце. Они могут быть вызваны также курением, употреблением алкоголя, обильной едой. Прогрессирование болезни ведет к появлению болевых приступов и в покое, нередко ночью, т. е. возникает так называемая стенокардия покоя.

Отличительный признак приступа С. — быстрый, через 1—2 мин, эффект от применения нитроглицерина. В тех случаях, когда тяжелый приступ С. длится более получаса и не снимается этим препаратом, реальна угроза развития инфаркта миокарда (Инфаркт миокарда). Следует подчеркнуть, что далеко не все болевые ощущения в груди, особенно в левой половине грудной клетки, свидетельствуют о С. Различные по характеру, локализации и продолжительности болевые ощущения в области сердца наблюдаются при неврозах, пороках сердца, заболеваниях шейно-грудного отдела позвоночника (например, остеохондрозе) и т.д. Поэтому диагноз заболевания, сопровождающегося болями в груди, может быть установлен только при специальном обследовании.

Систематическое лечение больного, страдающего С., проводит врач. Однако приступ С. требует немедленной помощи больному, поэтому лечебные мероприятия до обращения к врачу должны быть хорошо известны как самому больному, так и его родным и близким. Поскольку при С. напряжения иногда достаточно прекратить нагрузку, например остановиться, отдых является первым лечебным мероприятием. Прекращает приступ С. прием нитроглицерина. Отсутствие эффекта в течение 2—3 мин требует повторного приема препарата. Принимать нитроглицерин можно и нужно при каждом приступе в самом начале его, не дожидаясь, пока боль станет нестерпимой. Больной всегда должен иметь при себе нитроглицерин. Если прием целой таблетки нитроглицерина вызывает головную боль, следует заранее разделить таблетки пополам и принимать по полтаблетки или использовать мало концентрированные растворы нитроглицерина в каплях (капли Вотчала). Таблетки или капли нитроглицерина на кусочке сахара помещают под язык. Менее надежный эффект (в основном при спазме венечных артерий) дает прием валидола. Во многих случаях боль уменьшается от применения горчичников (Горчичники) на область сердца. Если повторный прием нитроглицерина не устранил боль, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

Для предупреждения приступов С. больной должен избегать тех физических и нервных нагрузок, которые вызывают боль (например, быстрая ходьба, подъем тяжестей). Вместе с тем не следует стремиться к полному покою, допустимы небольшие физические нагрузки, в т. ч. длительные, если они не вызывают боль. Рациональные комплексы лечебной физкультуры под врачебным контролем способствуют улучшению состояния. Питание дробное, переедание может спровоцировать приступ стенокардии.

III Стенокарди́я (stenocardia; Стено- + греч. kardia сердце; син.: angina pectoris, Гебердена болезнь, грудная жаба)

форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся приступами ангинозной боли продолжительностью от нескольких секунд до 20 мин. и более, купирующимися нитроглицерином; иногда во время приступа регистрируются электрокардиографические признаки ишемии миокарда.

Стенокарди́я напряже́ния — форма С.,. при которой приступы ангинозной боли возникают только в связи с физической нагрузкой.

Стенокарди́я нестаби́льная — см. Прединфарктное состояние.

Стенокарди́я поко́я (s. decubitus; син. С. постуральная) — форма С., при которой приступы ангинозной боли возникают, когда больной находится в горизонтальном положении, особенно во время сна; предположительно обусловлены повышением тонуса блуждающего нерва; всегда сочетается со С. напряжения.

Стенокарди́я постура́льная (s. posturalis) — см. Стенокардия покоя.

Стенокарди́я прогресси́рующая — см. Прединфарктное состояние.