Преждевременная отслойка плаценты

отслойка плаценты во время беременности или в родах до рождения плода. Различают преждевременную отслойку нормально расположенной и предлежащей плаценты.

Основными причинами преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты раньше считали механические факторы: травму живота, многоводие, многоплодие, короткую пуповину, запоздалый разрыв плодного пузыря. В современном акушерстве основное значение в этиологии данной патологии придают так называемой васкулопатии — сосудистым изменениям в системе маточно-плацентарного кровообращения. Они возникают при общих заболеваниях беременной (например, пиелонефрит, гипертоническая болезнь) и осложнениях беременности (например, поздние токсикозы беременных). При васкулопатии отмечаются повышенная проницаемость и ломкость капилляров, множественные инфаркты и тромбозы в плаценте. Ведущими патогенетическими факторами являются диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, нарушение микроциркуляции, хроническая фетоплацентарная недостаточность.

Нарушение связи плаценты со стенкой матки происходит в спонгиозном слое децидуальной (отпадающей) оболочки и ведет к образованию ретроплацентарной гематомы и дальнейшему отделению плаценты от стенки матки. При отслойке плаценты в центральной ее части гематома может достигать значительных размеров при отсутствии признаков наружного кровотечения (рис. 1). Гематома оказывает давление на стенку матки, растягивая ее; в области материнской части плаценты возникает вдавление. В тяжелых случаях наблюдаются имбибиция кровью и кровоизлияния во всех слоях стенки матки до брюшины, в придатках матки и околоматочной клетчатке (маточно-плацентарная апоплексия, или матка Кувелера; рис. 2). При отслойке ближе к краю плаценты кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей, т.е. возникает наружное кровотечение (рис. 3).

Клинически различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы П. о. п. При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые; симптомы, и отслойка плаценты может быть выявлена только при ультразвуковом исследовании или после родов при обнаружении на материнской поверхности плаценты небольшого вдавления, заполненного темными сгустками крови.

При среднетяжелой форме патологии появляются боли в животе и незначительные кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Наружное кровотечение может отсутствовать, что зависит от места отслоения плаценты и размеров ретроплацентарной гематомы. При пальпации выявляют несколько напряженную матку, иногда отмечается умеренная локальная болезненность. Аускультативно определяются нарушения сердечной деятельности плода, свидетельствующие о его гипоксии; выраженность этих нарушений зависит от размеров отслойки плаценты. При тяжелой форме П. о. п. клиническая картина наиболее яркая. Она характеризуется внезапным возникновением сильных распирающих болей в животе, головокружения, резкой слабости иногда наступает обморочное состояние, отмечаются бледность кожи, тахикардия, слабое наполнение пульса, снижение АД. Из влагалища появляются темные кровянистые выделения в умеренном количестве. Матка резко напряжена, асимметрична: с одной ее стороны определяется болезненное при пальпации выпячивание. Пальпация частей плода затруднена, сердцебиение плода не выслушивается. Диагноз среднетяжелой и тяжелой формы устанавливают на основании данных анамнеза (наличие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни, пиелонефрита), иных проявлений (болевой синдром в сочетании с умеренными темными кровянистыми выделениями из половых путей) и результатов объективного исследования (повышенный тонус матки, ее асимметрия, признаки гипоксии плода). Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование матки, при котором можно определить локализацию плаценты, выявить и измерить участок ее отслойки.

Беременные с преждевременной отслойкой плаценты и подозрением на нее (боли в животе, кровянистые выделения из половых путей) подлежат немедленной госпитализации в акушерский стационар.

Лечение зависит от выраженности клинических проявлений и времени возникновения отслойки плаценты. При слабо выраженных клинических симптомах отслойки плаценты во время беременности и отсутствии признаков гипоксии плода проводится стационарное наблюдение и лечение основной патологии. В этом случае желательны динамическое ультразвуковое исследование матки и контроль состояния свертывающей системы крови. При П. о. п. в родах показано вскрытие плодного пузыря, а при появлении признаков гипоксии плода (Гипоксия плода) и наличии условий производят экстренное родоразрешение через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец).

Среднетяжелая и тяжелая форма П. о. п. служат показанием для немедленного родоразрешения путем кесарева сечения (Кесарево сечение). После извлечения плода и последа следует тщательно осмотреть матку, при обнаружении признаков маточно-плацентарной апоплексии необходима экстирпация матки. В процессе родов или операции должна проводиться комплексная интенсивная терапия, направленная на профилактику и лечение геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см Тромбогеморрагический синдром).

Прогноз при П. о. п. всегда серьезный как для женщины, так и плода. Основную опасность для женщины составляет возможность развития тяжелого геморрагического шока с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Профилактика заключается прежде всего в своевременной диагностике и рациональном лечении поздних токсикозов беременных (Токсикозы беременных) и экстрагенитальной патологии у беременных (см. Беременность).

Преждевременная отслойка предлежащей плаценты — см. Предлежание плаценты.

Библиогр.: Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. Акушерство, с. 344, М., 1986; Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике, с. 29, М., 1986; Стрижаков А.Н. и др. Особенности клиники, системы гемостаза и тактика ведения беременности и родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Акуш. и гинек., № 8, с. 28, 1985.

Рис. 1. Ретроплацентарная гематома (указана стрелкой) при отслойке центральной части нормально расположенной плаценты.

Рис. 2. Маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера) при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (массивные кровоизлияния в стенку матки, под брюшину).

Рис. 3. Ретроплацентарная гематома и наружное кровотечение при отслойке нормально расположенной плаценты в центральной и краевой ее частях.