Позвоночник

Позвоночник
I Позвоно́чник
Позвоночник (columna vertebralis; синоним позвоночный столб). Является осевым скелетом, состоит из 32—33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, соединенных в крестец, и 3—4 копчиковых), между которыми расположены 23 межпозвоночных диска.
Типичный позвонок имеет тело и замыкающую позвоночное отверстие дугу, от которой отходят остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных отростка. Тела позвонков состоят из губчатого вещества, покрытого слоем компактной кости. Они различаются по форме, кривизне верхних и нижних поверхностей, высоте передних и задних отделов. Остистые отростки также отличаются друг от друга размерами, формой и ориентацией в пространстве, они ограничивают разгибание П., особенно в грудном отделе. Все, кроме грудных, поперечные отростки включают слившиеся с ними рудименты ребер. В шейных позвонках в поперечных отростках содержатся отверстия, составляющие канал для прохождения позвоночных сосудов и нерва. Пространственная ориентация суставных отростков различных позвонков неодинакова. I и II шейные позвонки (атлант и осевой) имеют особую конструкцию, за счет которой, а также благодаря строению соединений между ними и с затылочной костью обеспечивают подвижность головы в трех плоскостях.
Формы связей между позвонками включают все основные виды соединений (рис. 1). Все тела позвонков, за исключением крестцовых, у взрослых разделены межпозвоночными дисками, состоящими из фиброзного кольца и студенистого ядра. Периферическая часть фиброзного кольца образована из пластинок коллагеновых волокон, которые имеют спирально перекрещивающееся направление. Внутренняя часть кольца состоит из волокнистого хряща. Волокна фиброзного кольца связаны с поверхностями тел позвонков, передней и задней продольными связками, а в грудном отделе — с внутрисуставными связями головок ребер. От костной ткани тел позвонков межпозвоночные диски отделены тонким слоем гиалинового хряща. Пластичное студенистое ядро содержит много аморфного межклеточного вещества. разжиженного в центральной части, в нижнем грудном и поясничном отделах оно несколько смещено кзади. Это анатомическое образование выполняет роль эластичного амортизатора. Межпозвоночные диски составляют у взрослого примерно 1/41/5 длины позвоночника.
Дуги каждой пары позвонков соединены двумя плоскими суставами, желтыми связками и развитым связочным аппаратом между остистыми, поперечными отростками. Позвоночные вырезки краев дуг составляют межпозвоночные отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды.
Шейный и поясничный отделы П. изогнуты кпереди (см. Лордоз), грудной и крестцовый — кзади (см. Кифоз).
Методы исследования
Позвоночник обычно исследуют в связи с жалобами больного на местные изменения, которые могут проявляться болевым синдромом, деформацией или ограничением подвижности. Каждая из жалоб может относиться ко всему позвоночнику или определенному его отделу. Иногда местные изменения мало выражены и поводом для исследования П. являются вторичные изменения, обусловленные нарушением функции спинного мозга или его корешков. Однако боли в спине далеко не всегда связаны с патологией П., они нередко отмечаются при ряде заболеваний внутренних органов и при других патологических процессах. Деформация позвоночника или иные его изменения могут возникать при заболевании спинного мозга, его оболочек или корешков, например боковое искривление позвоночника является вторичным при сирингомиелии, полиомиелите.
Позвоночник исследуют в положении больного стоя (рис. 2), сидя и лежа, как в покое, так и в движении (головы, туловища, конечностей; рис. 3). Уровень поражения П. определяют путем отсчета числа позвонков от определенных анатомических ориентиров или по специальной схеме. Так, поперечный отросток I шейного позвонка расположен на поперечник пальца ниже верхушки сосцевидного отростка, поперечный отросток VI шейного позвонка у взрослого находится на уровне перстневидного хряща (у ребенка выше, у лиц старческого возраста ниже). Остистый отросток VII шейного позвонка обычно выступает кзади и хорошо виден под кожей при небольшом наклоне головы вперед, II грудной позвонок находится на уровне эпистернальной ямки, III грудной — на уровне нижнего края лопаточной ости, VII грудной — на уровне нижнего угла лопаток, VIII — на уровне угла грудины, IX — на уровне соединения грудины с мечевидным отростком. Уровень II поясничного позвонка соответствует нижней точке Х ребра, а IV поясничного — линии, проведенной через верхние края гребней подвздошных костей. I крестцовый позвонок лежит на уровне задненижних остей подвздошных костей.
При осмотре П. обращают внимание на осанку (Осанка), особенности строения туловища. Специальный маркировкой, например жирным мелом или красителем, или взглядом (при достаточном опыте исследования П.) отмечают линию остистых отростков (срединная борозда спины), нижние углы лопаток, гребни подвздошных костей, боковые контуры талии и шеи, положение надплечий, отклонение межъягодичной борозды от вертикали. При осмотре остистых отростков выявляют их выпячивание; резкое выпячивание одного отростка относительно других в норме не встречается. Осматривая спину, обращают внимание на рельеф мышц, расположенных рядом с позвоночником.
Ощупывание П. позволяет дополнить данные осмотра (наличие или отсутствие деформации), определить локализацию, степень и характер болезненности. Следует помнить, что в норме остистый отросток II поясничного позвонка больше выступает кзади, чем соседние остистые отростки. Для выявления болезненности при надавливании на остистый отросток ставят на него большой палец и давят, переходя от выше расположенного к ниже расположенному отростку. При патологическом процессе, вовлекающем суставные и поперечные отростки, отмечают боль при надавливании в паравертебральных точках по линии, идущей параллельно остистым отросткам на 1,5—2 см в стороне (в поясничном отделе на 2—3 см). Для выявления боли иногда используют постукивание: по остистым отросткам, надавливание на них сбоку и другие специальные диагностические приемы, например давление по оси П. (на голову или на плечевой пояс). При ощупывании отмечают также напряжение мышц, расположенных рядом с позвоночником, т.к. большинство травм и заболеваний П. сопровождается повышением мышечного тонуса. Ощупывание передней поверхности П. на уровне трех — четырех шейных верхних позвонков осуществляют через рот, обычно указательным пальцем. На уровне перстневидного хряща перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей прощупывают бугорок VII шейного позвонка. У худых людей при бимануальной пальпации живота доступны ощупыванию тела поясничных позвонков. Крестцовый и копчиковый отделы П. спереди пальпируются через прямую кишку.
Сгибание П. в большей степени происходит за счет его поясничного отдела, в значительной степени — шейного и относительно небольшой — грудного. В шейном отделе П. оно проявляется сглаживанием существующего в норме лордоза. Подвижность П. изменяется с возрастом и зависит от конституции.
В амбулаторной практике удобно использовать стандартные приемы с целью определения амплитуды движений в различных отделах П. Так, измеряют расстояние от подбородка до грудины при наклоне головы кпереди и кзади. При наклоне головы в бок измеряют расстояние от мочки уха до надплечья, например: кромиального отростка лопатки (плечевой пояс расслаблен). При сгибании туловища кпереди кончики пальцев или ладони должны касаться пола, если больной стоит, разогнув колени. Это в норме легко удается в детском и юношеском возрасте, а у лиц старческого возраста при выполнении такого задания сгибаются колени. Для оценки суммарной величины сгибания П. при его ограничении измеряют расстояние от пола до кончиков пальцев. Асимметрию боковых движений П. легко установить при наклонах туловища в бок. Для оценки амплитуды боковых движений измеряют расстояние от пола до кончиков пальцев руки, которая как бы скользит на стороне наклона по наружной поверхности бедра. Амплитуда ротационных движений хорошо видна сверху: в шейном отделе — по положению головы, в поясничном отделе П. — плечевого пояса. Нередко для оценки подвижности П. используют клинический тест Шобера. При исследовании грудного отдела от остистого отростка VII шейного позвонка отсчитывают 12 позвонков (около 30 см) в положении стоя, при наклоне вперед в норме это расстояние увеличивается на 8 см. При исследовании поясничного отдела измеряют расстояние между I и V поясничными позвонками (около 10 см); после сгибания туловища это расстояние увеличивается у взрослых на 4—6 см. Для более точного определения подвижности П. используют специальный прибор — гониометр — см. Суставы. Важную роль в исследовании П. отводят рентгенографии, в т.ч. с рентгеноконтрастным веществом (рис. 4—7), томографии и др.
Патология
Пороки развития. Среди пороков развития П. встречаются клиновидные позвонки и полупозвонки (комплектные и добавочные), расщепление позвонков с образованием так называемых бабочковидных позвонков, синостоз тел позвонков, дуг, суставных отростков или их недоразвитие. В грудном отделе пороки развития позвонков, как правило, сочетаются с пороками развития ребер (уменьшение их числа, синостоз), усугубляющих деформацию грудной клетки, снижающих ее объем и экскурсию (см. Грудь). Лечение направлено на поддержание подвижности П. и улучшение экскурсии грудной клетки (ЛФК, плавание).
В шейном отделе тяжелым пороком является уменьшение числа позвонков, их синостоз с образованием единого костного блока (см. Клиппеля — Фейля болезнь).
Врожденные клиновидные позвонки в грудопоясничном отделе могут быть причиной тяжелого кифоза (см. Кифоз) или сколиоза (см. Сколиоз). Расщепление дуг позвонков в пояснично-крестцовом отделе встречается часто и относится к вариантам нормальной оссификации. В других отделах позвоночника их считают признаком патологического развития.
В пояснично-крестцовом отделе расщепление тел позвонков и дуг может сочетаться с пороками развития спинного мозга и его корешков (миелодисплазия, спинномозговая грыжа), которые сопровождаются трофическими нарушениями, парезами, контрактурами и деформациями нижних конечностей, расстройствами функции тазовых органов (см. Спинной мозг).
Так называемые переходные позвонки представляют собой пограничные позвонки одного отдела позвоночника, по морфологическим признакам сходные с позвонками другого отдела. При этом наблюдается соответствующее уменьшение или увеличение числа позвонков соседних отделов. В шейном и грудном отделах они клинически не проявляются. В пояснично-крестцовом отделе переходные позвонки (сакрализация и люмбализация) нередко способствуют раннему развитию дистрофического процесса в П. Чаще встречается сакрализация V поясничного позвонка. Она обычно характеризуется удлинением и расширением поперечного отростка с одной или двух сторон (неполная форма переходного позвонка), деформацией поперечного отростка, соединяющегося с боковыми массами крестца посредством хряща или соединительной ткани. Костное соединение переходного позвонка обычно не является источником боли, а в хрящевом и соединительнотканном может развиваться остеоартроз, сопровождающийся болями. Люмбализация встречается редко.
Диагностика пороков развития П. требует проведения рентгенологического исследования. Снимки делают в двух проекциях, а при подозрении на переходные позвонки выполняют рентгенографию двух смежных отделов позвоночника.
Повреждения П. встречаются реже повреждений конечностей, но чаще являются более тяжелыми. Повреждения П. возникают при различных травмах: при падении с высоты на ноги, ягодицы, на голову, на спину, при падении тяжести на согнутую спину, при ударе в грудь, в спину, в момент резкого (внезапного) поворота головы или корпуса.
Повреждения П. классифицируют по характеру повреждения и анатомической локализации. Различают ушибы, растяжения П., разрывы связок П., подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы, ранения П., которые могут локализоваться в шейном, грудном, поясничном, крестцовом и копчиковом отделах П. Повреждения П. могут быть изолированными, множественными (нескольких позвонков) или комбинированными (например, сочетание перелома дужек, суставных и поперечных отростков). Встречаются травмы П., не сопровождающиеся нарушением функции спинного мозга и его корешков и сочетающиеся с их повреждением или нарушением функции (см. Позвоночно-спинномозговая травма). Некоторые виды повреждений П. приводят к нарушению его стабильности (так называемые нестабильные повреждения П., например переломовывихи шейных позвонков), в этих случаях, как правило, повреждается и спинной мозг. По локализации в структурах П. различают повреждения межпозвоночных дисков, связок и позвонков. Травма диска может быть изолированной, если в результате действия внешней силы возникла грыжа диска (см. Остеохондроз), или сочетаться с нарушением целости других структур позвоночника, например перелом тела позвонка сопровождается кровоизлиянием в соседние диски.
Ушибы П. возникают при прямом приложении травмирующей силы. Они могут приводить к повреждению только мягких тканей (легкие ушибы) или сопровождаться неврологическими расстройствами, обусловленными травмой спинного мозга (тяжелые ушибы). При легких ушибах П. отмечают местную разлитую припухлость, кровоизлияние, незначительное ограничение подвижности П. и болезненность при пальпации. В отличие от более тяжелых повреждений П. (например, переломов) осевая нагрузка на П. не сопровождается усилением боли, отсутствует деформация П. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию П. в прямой и боковой проекциях. Лечение легких ушибов П. консервативное, его можно проводить в амбулаторных условиях. Осуществляют обезболивание места повреждения, назначают покой, местно холод в первые несколько дней, а затем легкий массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается обычно через 1—2 недели, но если ушиб П. произошел у лиц с остеохондрозом и особенно спондилезом, то болевой синдром может быть значительно более длительным. В таких случаях назначают комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение боли, а затем на укрепление мышц, поддерживающих позвоночник (см. Спондилез (Спондилёз)). До купирования болевого синдрома ограничивают нагрузку на П., применяют ортезы (головодержатель, поясничный бандаж и т.п.).
Растяжения П. чаще возникают в наиболее мобильных его отделах — шейном или поясничном. Дисторсию П. вызывают форсированные движения, амплитуда которых превышает физиологические пределы подвижности, обычно движения, сочетающиеся с поворотом. В шейном отделе П. нередко встречается растяжение, возникающее у водителя или пассажира автомобиля при отсутствии подголовников в случае внезапной остановки в результате инерционного движения головы (механизм так называемого удара хлыстом). При этом происходят растяжение и частичные надрывы сумочно-связочного аппарата без заметных деформаций и стойких нарушений функции П. Клинически отмечаются боль в соответствующем отделе П., вынужденное положение, ограничение амплитуды движений. Болевой синдром усиливается при движениях и пальпации.
Для исключения более тяжелых повреждений П. обязательно проводят рентгенологическое исследование. Лечение консервативное. Применяют местную анестезию в точках максимальной болезненности. При повреждениях шейного отдела для иммобилизации используют мягкий воротник Шанца или иной головодержатель (например, из вспененного полиэтилена). При растяжениях поясничного отдела П. больного укладывают на щит, назначают постельный режим. Начиная с 3—4-го дня после травмы проводят физиотерапию, со 2-й недели — массаж, лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 2—4 недели.
Разрывы связок П. как изолированное повреждение встречаются крайне редко, значительно чаще они наблюдаются при вывихах и переломовывихах. Также как и растяжения, они обычно происходят в шейном и поясничном отделах П. Механизм травмы непрямой. Связки могут разрываться при резком сгибании П. или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании. Клиническая картина очень напоминает дисторсию. Свежие изолированные повреждения задних связок П. сопровождаются локальной болью в спине, соответствующей уровню разрыва. Боль усиливается при движениях, особенно при разгибании. При осмотре иногда отмечают выбухание за счет гематомы над областью повреждения. Резко болезненна пальпация межостистых промежутков в этой зоне. При повреждении межостистых связок выраженная болезненность выявляется при надавливании на межостистый промежуток не по средней линии, а несколько сбоку от нее. Иногда удается пропальпировать дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве палец может почти свободно проникать между остистыми отростками. В свежих случаях изолированного разрыва связок расхождения остистых отростков обычно не бывает. Застарелые повреждения связок клинически напоминают люмбаго, больные жалуются на повышенную утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться признаки нарушения функции корешков спинного мозга за счет прогрессирования дистрофического процесса в межпозвоночном диске на уровне повреждения. Как правило, при клиническом обследовании больных с застарелыми повреждениями связок отмечают ограничение подвижности П., особенно его разгибания, а также болезненность при пальпации и расширение межостистого промежутка (слабость межостистых связок). В поздние сроки после травмы надостных или межостистых связок клиническая картина напоминает остеохондроз. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование — рентгенографию в прямой и боковой проекциях, функциональные профильные рентгенограммы в положении сгибания и разгибания, рентгеноконтрастное исследование (лигаментоспондилографию): термографию и др.
Лечение свежих разрывов связок П. консервативное. Его обычно начинают в условиях стационара. При поступлении выполняют местную анестезию поврежденных связок. В дальнейшем ее повторяют с интервалом в 3—4 дня. Больного укладывают на щит на спину. При сгибательном механизме травмы в поврежденном поясничном отделе создают увеличенный лордоз для сближения концов разорванных связок, а при разгибательном — обеспечивают среднефизиологическое положение туловища. Длительность постельного режима 4—6 недель, но на тот же срок можно назначить корсет. После стихания боли показаны ЛФК, массаж и физиотерапия. В поздние сроки после травмы консервативное лечение обычно не дает эффекта. Если в течение 1 года после травмы не удается добиться выздоровления с помощью консервативных мероприятий, то производят операцию — пластику межостистых связок по Юмашеву — Силину. Постельный режим в послеоперационном периоде назначают на 2 недели, с первых дней больные занимаются лечебной гимнастикой. В течение 8—10 недель ограничивают наклоны туловища вперед. Трудоспособность восстанавливается через 11—12 недель.
Вывихи позвонков возникают под влиянием значительной травмирующей силы. Обычно смещение (дислокация) позвонка наблюдается в наиболее подвижном шейном отделе П. Это связано с особенностями его строения: горизонтальное направление суставных отростков шейных позвонков, растяжимость сумочно-связочного аппарата, которые в определенных условиях предрасполагают к их соскальзыванию. В грудном отделе П. изолированный вывих позвонков без переломов суставных отростков не происходит. В поясничном отделе П. полные вывихи позвонков наблюдаются очень редко и сопровождаются переломами. При этом вначале происходит перелом тела или суставного отростка, а затем вышележащий позвонок, лишенный опоры, соскальзывает и смещается, разрывая сумочно-связочный аппарат.
Вывихи шейных позвонков могут происходить под действием внешней травмирующей силы или активного сокращения мышц. В зависимости от степени смещения в дугоотростчатых суставах различают подвывихи (смещение не на всю длину суставной поверхности), верхушечные подвывихи (смещение на всю длину суставной поверхности, верхушки суставных отростков остаются в соприкосновении), сцепившиеся вывихи (нижние суставные отростки смещены в верхние позвоночные вырезки нижележащего позвонка). В зависимости от степени наклона смещенного позвонка при полном вывихе выделяют два типа передних вывихов: опрокидывающиеся вывихи (смещенный позвонок наклонен кпереди) и скользящие вывихи (без наклона смещенного позвонка).
Последний тип вывиха значительно чаще сопровождается повреждением спинного мозга, т.к. резко деформируется позвоночный канал.
Вывихи шейных позвонков бывают односторонними (или ротационными) и двусторонними. Двусторонний вывих I шейного позвонка кпереди может произойти при переломе зубовидного отростка II шейного позвонка (так называемый трансдентальный вывих), при разрыве поперечной связки атланта (транслигаментозный вывих), и при выскальзывании зубовидного отростка из-под поперечной связки (перидентальный вывих). Ротационные смещения I шейного позвонка могут происходить в результате вращения вокруг зубовидного отростка, в этом случае в одном суставе наступает вывих кпереди, а в другом — кзади. Такие вывихи называют противоположными. Если ось вращения проходит в одном из атлантоокципитальных суставов, то возникает типичный ротационный подвывих атланта.
В зависимости от давности вывиха различают свежие (до 10 дней), несвежие (до 4 недель) и застарелые (более 4 недель) вывихи. Вывихи позвонков могут сочетаться с повреждениями различных костных структур (тел позвонков, дуг, отростков) — переломовывихи. К таким повреждениям П. относят так называемый лопающийся перелом атланта (или перелом Джефферсона), множественные переломы дуг атланта со смещением боковых масс в стороны по отношению к мыщелкам затылочной кости и верхним суставным поверхностям II шейного позвонка.
Клиническая картина при вывихах шейных позвонков характеризуется резко выраженным болевым синдромом, который возникает в момент травмы. В некоторых случаях больные отмечают при повреждении хруст в шее, иногда чувство «потемнения в глазах», «искры в глазах», головокружение, что свидетельствует о нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии. При повреждении спинного мозга в момент травмы обычно возникает иррадиирующая вниз по П. ив конечности боль. При повреждениях верхних шейных позвонков (как осложненных, так и неосложненных) боль в шее может иррадиировать в затылок, при повреждениях средних шейных позвонков — в надплечья и верхние конечности, при повреждениях нижних шейных позвонков — в межлопаточную область и верхние конечности. При вывихах шейных позвонков с повреждением спинного мозга больной обычно находится в вынужденном положении лежа. Другие повреждения шейного отдела П. сопровождаются вынужденным положением головы. Так, при одностороннем подвывихе или вывихе голова повернута и наклонена в противоположную сторону, при сцепившемся вывихе она наклонена в сторону вывиха и повернута в противоположную, при двустороннем вывихе или подвывихе голова наклонена и смещена (выдвинута) кпереди, при сцепившемся опрокидывающемся вывихе наклон головы кпереди выражен очень сильно, а при сцепившемся скользящем — голова наклонена назад.
Одним из важных клинических признаков повреждения шейного отдела П. является неустойчивое положение головы. Различают три степени неустойчивости головы: тяжелую (голова не удерживается относительно туловища — так называемый симптом гильотинирования), среднюю (больной удерживает голову руками) и легкую (больной удерживает голову напряжением мышц). Как правило, степень неустойчивости соответствует тяжести травмы. Активные движения в шейном отделе П. бывают нарушены (невозможны или ограничены) из-за боли. При пальпации определяют локальную болезненность на уровне повреждения, деформацию (например, выступающий остистый отросток или его смещение в сторону), увеличение расстояния между остистыми отростками, а при сочетании вывиха с некоторыми переломами — костную крепитацию. Через рот на задней стенке глотки иногда можно нащупать выступающие тела позвонков (до уровня CIV). Отсутствие деформации не означает, что вывиха позвонка не было, т.к. возникший в момент травмы подвывих мог вправиться самопроизвольно. Больного с подозрением на вывих шейного позвонка обязательно должен осмотреть невропатолог. Решающее значение для определения типа дислокации позвонка и уровня повреждения имеют результаты рентгенологического исследования (рис. 8). Наиболее информативны профильные рентгенограммы, выполненные в положении небольшого наклона кпереди и кзади (манипулировать следует очень осторожно!). Для определения соотношения затылочной кости, атланта и эпистрофея производят также специальный снимок через рот в прямой проекции. В норме суставные щели между позвонками увеличиваются каудально. Неравномерность их высоты или расхождение суставных отростков указывают на подвывих или вывих.
Устраняют вывих позвонка как можно быстрее. Вправление осуществляют одномоментно, путем скелетного вытяжения или оперативно. Предварительно выполняют обезболивание. Закрытое одномоментное вправление показано при свежих вывихах (как осложненных, так и неосложненных) на уровне CII—CVI,. При вывихах атланта для их устранения обычно используют вытяжение за голову петлей Глиссона, а при несвежих сцепившихся вывихах показано их вправление методом постоянного скелетного вытяжения. Одномоментное ручное вправление может проводить только опытный травматолог, т.к. существует большая опасность вторичного повреждения спинного мозга. Наиболее известен способ вправления Рише — Гютера: с помощью петли Глиссона, которую скрепляют на уровне талии хирурга, проводят вытяжение по длине. Затем голову отклоняют в сторону, противоположную вывиху, ротируют в сторону вывиха и разгибают. После вправления свежего вывиха для обездвижения шейного отдела П. используют мягкий воротник Шанца, а при склонности к рецидиву смещения позвонка накладывают торакокраниальную повязку. Иногда для иммобилизации используют кожаный ошейник с раздвигающейся распоркой. Продолжительность иммобилизации после закрытого устранения вывиха от 4—6 недель (при подвывихах) до 8—10 недель (при вывихах). Для восстановления трудоспособности обычно требуется еще 2—4 недели. В этот период назначают лечебную гимнастику и массаж для укрепления мышц шеи. При осложненных вывихах после их устранения проводят вытяжение с помощью петли Глиссона. Застарелые вывихи вправляют методом постоянного скелетного вытяжения, реже (при осложненных вывихах) используют форсированное вытяжение. В дальнейшем накладывают на 10—12 недель торакокраниальную повязку, которую затем заменяют на мягкий воротник Шанца и еще около 2 месяцев проводят курс активного восстановительного лечения. При неосложненных вывихах трудоспособность восстанавливается спустя 5—6 месяцев. Прогноз в отношение восстановления трудоспособности при осложненных вывихах зависит от характера повреждений спинного мозга и его корешков.
Оперативное устранение вывихов шейных позвонков производят при осложненных свежих вывихах, если имеется деформация позвоночного канала сместившимися структурами П., при рецидивах вывиха, а также при застарелых невправимых вывихах. Операция включает этап вправления и этап стабилизации поврежденного отдела П. (спондилодез).
Переломы. Различают переломы остистых отростков, поперечных отростков, дуг и тел позвонков. Они могут быть изолированными, сочетаться друг с другом, сопровождаться повреждением иных структур П., вывихом позвонка (переломовывих). Возможны переломы П. без нарушения и с нарушением функции спинного мозга (см. Позвоночно-спинномозговая травма). Особую группу составляют так называемые нестабильные переломы позвоночника, т.е. имеющие тенденцию к смещению поврежденного позвонка. В большинстве случаев переломы П. закрытые, значительно реже открытые (например, в результате ножевого или огнестрельного ранения). Нередко переломы П. объединяют по локализации (например, переломы шейного отдела П., переломы нижнего грудного отдела П., переломы верхнего поясничного отдела П.) на основании сходных механизмах повреждения, клинической картины и лечения. Некоторые виды переломов П. называют по механизму их возникновения, например компрессионные переломы тел позвонков, отрывные переломы остистых отростков VII шейного и I грудного позвонков (так называемый перелом землекопов, возникающий при резком напряжении мышц спины).
Переломы остистых отростков встречаются редко, наступают в результате либо непосредственного приложения травмирующей силы, либо чрезмерно интенсивного сокращения мышц (чаще трапециевидных и ромбовидных). При осмотре отмечают локальную припухлость в зоне повреждения, которая может увеличиваться в первые часы после травмы. Пальпаторно определяют патологическую подвижность сломанных отростков и их резкую болезненность. При небольшом смещении отломков может выявляться костная крепитация. Расположенные в поврежденной области мышцы обычно резко напряжены, подвижность П. значительно ограничена. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии. Лечение консервативное, включает местное обезболивание, постельный режим (лежа на спине) около 1 месяца, после стихания боли — ЛФК, физиотерапию. При выраженном болевом синдроме назначают корсет (при переломах остистых отростков поясничных или нижних грудных позвонков) или торакокраниальную повязку (при переломах расположенных выше позвонков). Трудоспособность восстанавливается обычно через 6 недель после травмы. В случае неэффективности консервативных лечебных мероприятий (длительно существующий болевой синдром) показано удаление отломка остистого отростка.
Переломы поперечных отростков позвонков чаще возникают в поясничном отделе П. и носят отрывной характер вследствие резкого сокращения мышц или обусловлены прямой травмой. Встречаются переломы одного отростка или нескольких, расположенных с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением обычно сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, сосудов и др.), что в дальнейшем нередко осложняется обширным рубцовым процессом со стойким болевым синдромом. В отдельных случаях эти переломы протекают с обширным кровоизлиянием. Постоянными симптомами являются строго локализованная болезненность в паравертебральной области при боковых движениях позвоночника, в т.ч. в противоположную сторону (симптом Пайра). Этот клинический признак перелома обычно сохраняется до 2—3 недели после травмы. Кроме того, в положении лежа на спине больной не может поднять ногу на стороне повреждения (так называемый симптом прилипшей пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль в месте перелома из-за растяжения подвздошно-поясничной мышцы. Нередки отмечают также нарушения функции поясничных корешков, обычно гипер- или гипостезию. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования. Иногда за отломки поперечных отростков позвонков при этом ошибочно принимают различные тени, например газ в кишечнике, тень края поясничных мышц, сохранившиеся у взрослых ядра окостенения отростков, добавочные ребра, обызвествленные лимфатические узлы. Лечение консервативное. Местно вводят раствор анестетика, назначают постельный режим при изолированных переломах одного отростка на 2 недели, а при множественных переломах до 4 недель. При рецидиве болевого синдрома повторяют введение местно-анестезирующего средства. По мере стихания боли приступают к лечебной гимнастике, при которой исключают повороты туловища. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 месяца.
Переломы дуг обычно сочетаются с переломами других структур позвонков, в частности их тел, остистых, поперечных и суставных отростков. Чаще повреждаются широкие и недостаточно прочные дуги шейных позвонков в результате прямого удара или падения на голову. При одностороннем переломе дуги смещение незначительное; при двустороннем переломе сломанная дуга вместе с остистым отростком, иногда и с суставным отростком, смещается назад или кпереди. Смещение кпереди происходит обычно при прямой травме и сопровождается повреждением спинного мозга. При непрямом механизме травмы дуга смещается назад. Все варианты переломов дуг позвонков протекают с выраженным болевым синдромом, характерны вынужденное положение головы, ограничение активных движений. Для уточнения типа перелома проводят рентгенографию в стандартных и косых проекциях. При отсутствии неврологических нарушений назначают постельный режим с легким вытяжением на петле Глиссона или фиксацию торакокраниальной гипсовой повязкой до 4 недель. В последующем рекомендуют ношение воротника Шанца или головодержателя из вспененного полиэтилена в течение 6—8 недель. Назначают ЛФК, массаж, направленные на укрепление мышц, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца после травмы. При нестабильных переломах дуг позвонков показана оперативная фиксация, а при переломах со сдавлением спинного мозга — срочная операция для его декомпрессии с последующей фиксацией шейного отдела позвоночника.
В особую группу выделяют переломы верхних шейных позвонков. В области атланта изолированно повреждаются его боковые части (латеральные массы) и дуги, причем линия перелома проходит чаще в месте борозды позвоночной артерии. Повреждения спинного мозга на этом уровне отмечаются реже, т.к. здесь достаточно широк позвоночный канал и прочны связки, которые препятствуют смещению отломков. Клинически этот перелом проявляется ригидностью головы, болью в области шеи и (часто) в затылке. Подвижность головы значительно ограничена, иногда больные поддерживают ее руками. Рентгенологическая диагностика затруднена, необходим тщательный анализ рентгенограмм, выполненных как в стандартных, так и в косых проекциях. Нередко диагноз устанавливают лишь с помощью томографии. При переломе боковой части атланта возможен разрыв позвоночной артерии с летальным исходом. Лечение свежих переломов консервативное. Если удалась закрытая репозиция, накладывают гипсовую повязку с захватом головы на 4—6 месяцев. Нередко на месте перелома формируется ложный сустав, что сопровождается длительным болевым синдромом. В этих случаях выполняют оперативную фиксацию двух шейных позвонков с затылочной костью.
В области осевого позвонка чаще всего наблюдается перелом его зуба. В результате отсутствия стабильности в атлантоосевых суставах может произойти вывих атланта, особенно часто кпереди, что сопровождается сдавлением спинного мозга. Клинические симптомы перелома не типичны. Чаще всею отмечают боль в затылочной области, защитную ригидность шейного отдела П. Иногда наблюдаются боль и затруднение при глотании. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии позвоночника, в т.ч. через рот. Лечение консервативное. Если не удается одномоментная репозиция, используют постоянное вытяжение, например с помощью петли Глиссона. После вправления накладывают гипсовую повязку на 4—6 месяцев, а затем на 2—3 месяца назначают воротник Шанца или головодержатель. Костная мозоль образуется очень медленно, иногда зуб полностью рассасывается. В случае повторной внезапной травмы шейного отдела П. (даже незначительной) может произойти вывих атланта. Некоторые травматологи используют для фиксации дистракционно-компрессионные аппараты, а при нестабильных переломах выполняют оперативную фиксацию шейных позвонков с затылочной костью.
Переломы тел позвонков являются наиболее частыми повреждениями П. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части П. в менее подвижную — соединение шейного отдела с грудным или грудного с поясничным Чаще других повреждаются I, II, IV поясничные, XI, XII грудные и V, VI шейные позвонки. Переломы тел позвонков могут возникать в результате непрямой (воздействие силы по оси П.; резкое и чрезмерное сгибание П.; резкое его разгибание; ротационное воздействие на П.) и прямой травмы. Стабильность П. связывают с состоянием так называемых опорных комплексов позвоночного столба. Выделяют передний (тела позвонков, передняя и задняя продольные связки, межпозвоночные диски) и задний (дугоотростчатые суставы П., надостистые, межостистые и желтые связки) опорные комплексы. В обеспечении стабильности ведущую роль играет задний опорный комплекс. К нестабильным относят переломы позвонков с опасной тенденцией к смещению в горизонтальной плоскости. Переломы тел позвонков без неврологических нарушений называют неосложненными, а с такими нарушениями — осложненными.
Воздействие травмирующей силы по оси П. (чаще выпрямленного) приводит прежде всего к повреждению межпозвоночного диска — разрывается фиброзное кольцо и выпадает студенистое ядро. Если ядро смещается в сторону позвоночного канала, то нарушается функция спинного мозга и(или) его корешков. Более значительное воздействие силы приводит к перелому замыкательной пластинки с проникновением студенистого ядра в тело позвонка, разрушению его губчатой структуры, в некоторых случаях — к фрагментации (так называемый взрывной перелом). При этом задний опорный комплекс остается неповрежденным. При сгибании страдают преимущественно передние отделы позвонков — происходит их компрессия (клиновидная деформация). В грудном и поясничном отделах П. эти повреждения обычно стабильны, а в шейном чаще нестабильны, т.к. повреждаются структуры заднего опорного комплекса.
В зависимости от величины и направления действия травмирующей силы, а также упругости костной ткани наблюдаются различные переломы тела позвонка, вплоть до полного его разрушения. Так, небольшая травма у лиц пожилого возраста с системным остеопорозом может привести к значительной компрессии; легкий прыжок у ребенка, страдающего несовершенным остеогенезом, может стать причиной перелома нескольких позвонков. Часть разрушенных в результате перелома костных перекладин и костного мозга подвергается травматическому некрозу, выраженность которого зависит как от степени повреждения, так и от локализации. Чем ближе к центру располагается повреждение тела позвонка, тем более выражены некротические изменения. При краевых переломах костные перекладины и костный мозг почти не подвергаются некрозу, в связи с чем восстановление структуры поврежденных позвонков заканчивается относительно быстро (за 3—4 месяца). Восстановительные процессы в центре тела позвонка идут значительно медленнее. Перестройка костной структуры поврежденных позвонков при оскольчатых (взрывных) переломах с интерпозицией между отломками тканей межпозвоночного диска происходит дольше.
При компрессионном переломе отмечаются боль в зоне повреждения, скованность (фиксация П. в результате напряжения мышц). В случае компрессии грудных позвонков нередко в момент травмы происходит кратковременная задержка дыхания. При осмотре выявляют припухлость и гематому в соответствующем отделе П., увеличение расстояния между остистыми отростками, а при значительной степени компрессии тела позвонка — выстоящий кзади остистый отросток. При надавливании на остистые отростки боль усиливается на уровне повреждения. Часто сглаживается лордоз. При выраженном болевом синдроме может наблюдаться симптом вожжей (резкое напряжение мышц спины). Нестабильные переломы и переломовывихи, как правило, сопровождаются нарушениями функции спинного мозга и его корешков. При переломах тел позвонков на фоне дистрофических изменений в позвоночнике, например остеохондроза или спондилеза, отмечаются более распространенный и длительный болевой синдром, нередко боль и признаки обострения патологического процесса выше или ниже места компрессии. В ряде случаев спустя некоторое время посттравматический болевой синдром купируется, а на первое место выступает предсуществовавший процесс.
Ведущее место в диагностике переломов тел позвонков занимает рентгенологическое исследование. Наиболее информативна рентгенография в боковой проекции (рис. 9), но для распознавания сопутствующих повреждений обязательны обе проекции (прямая и боковая). При компрессии I степени (легкой) высота тела поврежденного позвонка на рентгенограмме уменьшается не более, чем на треть, II степени (средней тяжести) — до половины (рис. 10, a), III степени (тяжелой) — более, чем на половину (рис. 10, б, в). Так называемому взрывному перелому свойственны снижение высоты тела позвонка и его фрагментация, увеличение ширины позвонка, нарушение целости замыкательных пластинок, уменьшение пространства между позвонками. У детей нередко ошибочно диагностируют компрессионый перелом тел позвонков, если травма произошла на фоне кифотической деформации позвоночника, например семейных форм структурного кифоза, остеохондропатии (болезни Шейерманна — May); для уточнения диагноза производят томографию. У взрослых иногда сложно установить, какой перелом тела позвонка (свежий или старый) является причиной болевого синдрома. В этих случаях используют данные радионуклидного исследования (свежий перелом характеризуется повышенным накоплением радиофармацевтического препарата в зоне повреждения).
Большое значение при переломах тел позвонков имеет своевременная и правильно оказанная первая помощь. Ее основной задачей является предотвращение дополнительной травмы во время транспортировки, перекладывания и обследования больного, т.к. движения, особенно сгибание, и осевая нагрузка могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга. Пострадавшего следует транспортировать на носилках со щитом, чтобы исключить сгибание, боковые и ротационные движения П. При поступлении в стационар необходимо обеспечить полную разгрузку П., предупредить дальнейшую компрессию поврежденного позвонка и создать благоприятные условия для его регенерации. С целью уменьшения болевого синдрома проводят местную анестезию зоны повреждения. Больного укладывают на постель (со щитом); для разгрузки П. рекомендуют приподнимать головной конец постели и в зависимости от уровня повреждения применять различные методы вытяжения: петлю Глиссона, скелетную тягу за теменные бугры, скуловые дуги (при повреждении шейного или верхнего грудного отдела П.), специальные лямки, ватно-марлевые кольца. Получил распространение также метод фиксации поврежденного отдела П. с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов.
Наряду с вытяжением осуществляют реклинацию. Ее проводят, постепенно увеличивая высоту валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений, например щита-реклинатора Каплана, механической реклинационной установки Церлюка, гамака для реклинации поясничных позвонков. Реклинация способствует восстановлению физиологического лордоза, натяжению передней продольной связки и соответственно веерообразному растяжению тел позвонков. Реклинация обычно эффективна при свежих переломах (I—II степень компрессии); если ее начинают спустя 2—3 недели то, как правило, устранить клиновидную деформацию не удается. Темп, с которым увеличивают степень реклинации, зависит от характера болевого синдрома. Если перелом произошел на фоне дистрофических изменений в П. со стойким болевым синдромом, то деформацию устраняют медленнее, а в ряде случаев вообще не производят (например, если в процессе реклинации появляются признаки сдавления корешков спинного мозга). При переломах тел позвонков у лиц пожилого возраста или страдающих заболеваниями, при которых снижена прочность костной ткани (например, системный остеопороз), при наличии противопоказаний к длительному постельному режиму (например, при заболеваниях дыхательной, сердечно-сосудистой систем со склонностью к декомпенсации) деформацию позвонков не устраняют, а (при стабильных неосложненных переломах) ограничиваются кратковременным постельным режимом до момента купирования болевого синдрома.
Одновременно с вытяжением и реклинацией при компрессионных переломах тел позвонков (I—II степени) применяют функциональное лечение, которое наиболее эффективно при неосложненных компрессионных переломах тел грудных и поясничных позвонков. Его основным принципом является создание естественного мышечного корсета с помощью специальных физических упражнений, массажа мышц спины и живота.
При неосложненных неврологическими расстройствами компрессионных переломах не потерял своей актуальности так называемый функциональный метод лечения, разработанный В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1939), при котором ЛФК, применяемая по дифференцированным методикам, является главным и по существу единственным методом терапии и реабилитации больных со столь тяжелой патологией. Методика ЛФК при этом подразделяется на три периода в соответствии с клиническим течением перелома.
В первом периоде с целью нормализации психоэмоционального состояния пострадавшего и общегигиенического воздействия на организм в исходном положении лежа на спине (рис. 11) горизонтально или на наклонной плоскости с фиксацией за лямки в подмышечной области со 2—3-го дня после травмы выполняется комплекс специальных физических упражнений. Вначале комплекс содержит 8—10 общетонизирующих упражнений для мелких и средних мышечных групп конечностей, которые выполняют, чередуя с дыхательными в соотношении 2:1, а с 6—7-го дня в работу вовлекаются и крупные мышечные группы. В эти же сроки больные обучаются ритмическим напряжениям мышц-разгибателей спины и брюшной стенки в изометрическом режиме, чередуя фазу напряжения и расслабления каждые 2, 3, 4 с (в ритме произвольного дыхания). Занятия проводятся не менее 3 раз в течение дня по 10—15 мин. Учитывая выраженность болевого синдрома, величину компрессии тел позвонков и возраст больных, на 7—10-й день больные, не сгибая спины, переворачиваются на живот и с этого времени приступают к занятиям ЛФК по методике второго периода.
Во втором периоде основной задачей ЛФК является наращивание силы и выносливости мышц-разгибателей спины и брюшного пресса, т.е. формирование так называемого мышечного корсета туловища. На фоне общетонизирующих и дыхательных упражнений в исходных положениях лежа на спине и животе (рис. 12), а к концу месяца и стоя на четвереньках, проводится целенаправленная тренировка мышц туловища с использованием динамических и статических упражнений возрастающей интенсивности.
Занятия проводятся 3—4 раза в день по 30—40 мин. Критерием функциональной готовности для перевода больных в вертикальное положение является возможность удержания в течение 30—45 с позы лежа на животе с приподнятой над плоскостью постели головой, плечами и обеими ногами. Такая возможность появляется обычно на 4—6-й неделе, когда больные из исходного положения лежа на животе или стоя на четвереньках, не сгибая спины, поднимаются на ноги и стоят в течение 1—3 мин, постепенно адаптируясь к вертикальной позе.
В эти сроки больные обучаются навыкам устойчивой ходьбы, овладевают упражнениями третьего периода, после чего выписываются из стационара на амбулаторное восстановительное лечение в условиях поликлиники или специализированного реабилитационного центра.
В третьем периоде задачами ЛФК являются дальнейшее формирование мышечного корсета туловища, восстановление подвижности П., адаптация к бытовым и производственным нагрузкам, медицинская и профессиональная реабилитация больных (рис. 13, 14, 15). Занятия ЛФК должны быть достаточной интенсивности и проводиться не менее 3 раз в день по 40—45 мин. В этом периоде впервые выполняют боковые наклоны и сгибание туловища по амплитуде, не вызывающие болезненности в области перелома. Критерий функционального состояния для перевода в положение сидя — безболезненная ходьба в течение 2—3 ч, что обычно достигается не ранее 3—4 месяца после травмы.
Нетрудоспособность у лиц, занимающихся легким физическим трудом, при компрессионных переломах с I—II степенью компрессии продолжается примерно до 6 месяцев. К тяжелому физическому труду больной с подобной травмой может вернуться не ранее чем через 1 год после перелома. Если функциональное лечение невозможно, например у лиц с нарушениями психики, отказавшихся заниматься лечебной гимнастикой, то после репозиции накладывают реклинирующий корсет. Некоторые травматологи назначают корсет специальной конструкции, позволяющий проводить постепенную реклинацию, например с помощью пневматического устройства. При компрессионных переломах тел позвонков у детей рекомендуют шире использовать реклинирующий корсет, так как ребенок в большинстве случаев плохо соблюдает необходимый двигательный режим разгрузки позвоночника. Но параллельно с этим обязательно назначают функциональное лечение.
При стабильных переломах со значительной клиновидной деформацией тел позвонков (компрессия III степени) в нижнем грудном или поясничном отделах П. прибегают к одномоментной репозиции — производят максимальное форсированное разгибание позвоночника. При этом растягивается передняя продольная связка, которая плотно сращена с телами позвонков, в результате чего поврежденному телу позвонка возвращается его нормальная цилиндрическая форма. Этот метод противопоказан лицам пожилого возраста, страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при экстензионных (разгибательных) переломах с повреждением структур заднего опорного комплекса, при переломах дуг, суставных отростков, повреждении передней стенки позвоночного канала, травматических спондилолистезах. Репозицию выполняют под общей или местной анестезией обычно спустя 8—10 дней после травмы. В дальнейшем используют функциональный метод лечения или накладывают гипсовый корсет, который должен выполнять реклинирующую функцию. Для этого необходимо, чтобы корсет имел три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне поясничного лордоза. Опора должна осуществляться на крылья подвздошных костей. При этом спина больного остается свободной, что позволяет заниматься лечебной гимнастикой, выполнять массаж и физиотерапевтические процедуры в период иммобилизации. Стоять в корсете больному разрешают примерно через 1 неделю после одномоментной репозиции, если регрессирует болевой синдром. Продолжительность иммобилизации в этом случае не менее 4 месяцев. Длительность нетрудоспособности лиц, профессия которых не связана с физической нагрузкой, составляет 4—8 месяцев, при легком физическом труде — 8—12 месяцев, а при тяжелом — не менее 12 месяцев.
Переломы тел позвонков верхней и средней трети грудного отдела П. обычно не сопровождаются значительной деформацией. Попытки расправления компримированных костных структур, как правило, неэффективны. Лечение включает режим разгрузки П. и лечебную гимнастику, а примерно через 3—4 недели после травмы массаж мышц спины. При компрессионных переломах тел шейных позвонков используют также вытяжение, постепенную реклинацию и фиксацию. При флексиоином переломе тягу осуществляют по оси П. кзади, а при экстензионных — кпереди. Примерно через 4—6 недель накладывают торакокраниальную повязку на 2—3 месяца, а затем — воротник Шанца.
При тяжелых деформациях П. в результате переломов тел позвонков ряд травматологов предпочитает оперативное лечение. Производят фиксацию реклинированных позвонков с созданием заднего спондилодеза. Показаниями к подобным вмешательствам считают: резко выраженную клиновидную деформацию, оскольчатые переломы с сопутствующими повреждениями межпозвоночных дисков, нестабильные переломы и переломовывихи, переломы с нарушением целости передней стенки позвоночного канала. В условиях некоторых специализированных клиник выполняют передние стабилизирующие операции, например передний корпородез, дискэктомию с внедрением трансплантата в пространство между позвонками, частичное или полное замещение позвонков трансплантатом. Сроки восстановления трудоспособности и особенности двигательного режима в послеоперационном периоде зависят от характера повреждения и особенностей оперативного вмешательства.
Исходом большинства переломов тел позвонков, особенно при значительной степени компрессии, неполной реклинации или ранней осевой нагрузке и неполноценном функциональном лечении, являются посттравматический деформирующий спондилез и кифотическая деформация, которые нарушают нормальную биомеханику П., что создает условия для прогрессирования дистрофических изменений в неповрежденных отделах П. Практически полное восстановление функции П. возможно у детей и лиц молодого возраста при небольшой степени компрессии. Для предупреждения поздних осложнений рекомендуются систематическое санаторно-курортное лечение и соблюдение мер, направленных на профилактику прогрессирования дистрофического процесса в позвоночнике (см. Остеохондроз).
Заболевания П. нередко сопровождаются его деформациями. Искривления в сагиттальной плоскости называют либо кифозом (при выпуклости назад), либо лордозом (выпуклость кпереди); искривления во фронтальной плоскости — Сколиозом. Эти деформации часто бывают проявлениями различных заболеваний. Характер искривления П. нередко является патогномоничным симптомом той или иной патологии (например, многолетний фиксированный остроугольный кифоз в грудном отделе — абсолютный признак туберкулезного спондилита).
Болезнь Шейерманна — May (юношеский кифоз, остеохондропатический кифоз) описана как асептический некроз апофизов тел позвонков. Основным признаком заболевания является кифоз, однако при поясничной локализации процесса кифоз не выражен.
В течении процесса различают три стадии. Первая стадия протекает, как правило, бессимптомно; лишь случайно при рентгенологическом исследовании обнаруживают незначительную клиновидную деформацию тел позвонков. Вторая стадия соответствует появлению первых ядер окостенения апофизов тел позвонков. Клинически выявляются кифоз, вершина которого смещена каудально, болезненность при пальпации остистых отростков, ограничение наклона корпуса вперед, оболочечно-корешковые симптомы. Рентгенографически отмечают все кардинальные признаки остеохондропатии (Остеохондропатия): плоско-клиновидную форму тел позвонков с увеличением дорсовентрального размера, нарушение целости замыкательных костных пластинок с образованием узлов Шморля, сужение диска. При третьей стадии несколько уменьшается клиновидная деформация тел позвонков, но сохраняется их дорсовентральное удлинение и уплощение, выравниваются их замыкательные пластинки, большинство узлов Шморля исчезает, сужение диска сохраняется.
Дизонтогенетический процесс в П. лечению не поддается, однако его болезненные проявления (боль в спине, оболочечно-корешковые симптомы, ограничение наклона корпуса) могут быть уменьшены с помощью систематической гимнастики, иглотерапии, вытяжения, физиотерапии, водных процедур в виде теплого или контрастного душа, плавания.
Кокцигодиния (боль в области копчика) — нередкое явление у подростков и взрослых.
Боль возникает и усиливается в положении сидя. При пальпации на уровне перехода крестца в копчик определяется выраженная боль. На рентгенограмме в этом отделе выявляют остеохондроз, иногда незначительное смещение копчикового позвонка. Лечение консервативное: теплые ванны, фонофорез гидрокортизона, иглотерапия, лазерная терапия, свечи с белладонной. При безуспешности консервативного лечения показано удаление копчика.
В области крестца могут возникать воспалительные процессы, формироваться свищи, например при нагноении тератомы. На рентгенограмме крестца патология, как правило, не выявляется, а на фистулограмме (см. Фистулография) определяется слепо заканчивающаяся полость. Лечение определяется особенностями процесса. При рецидивах обострений и длительно незаживающих свищах показано иссечение свищевого хода вместе с патологическими тканями.
Гематогенный остеомиелит позвонков встречается относительно нечасто, диагностируется обычно поздно. Компьютерная томография позволяет выявить очаг значительно раньше, чем рентгенография. При наличии свища за несколько дней перед фистулографией в свищ вводят ферменты, которые, растворяя гнойные пробки в свищевых ходах, делают их более проходимыми, а фистулограмму более достоверной. Лечение включает антибактериальную терапию и нередко радикальное оперативное вмешательство (см. Спондилит).
Туберкулез позвоночника — тяжелое заболевание, диагностика и лечение которого проводятся в условиях специализированного стационара (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), туберкулез костей и суставов).
Спондилолистез — соскальзывание вышележащего позвонка относительно нижележащего кпереди. Этому способствует спондилолиз — несращение дуги с телом позвонка (см. Спондилолистез). Чаще всего наблюдается смещение тела V поясничного позвонка. Клинически заболевание проявляется прежде всего болями, снижением опороспособности П. Диагноз безошибочно устанавливают по профильной рентгенограмме. В начальной стадии заболевания показано консервативное лечение, при прогрессированни — оперативная стабилизация позвоночника.
Опухоли и опухолеподобные заболевания П. составляют от 2,5 до 9,4% опухолей и опухолеподобных заболеваний скелета. Разнообразие и обилие морфологических структур, входящих в состав как отдельного позвонка, так и позвоночника в целом, предопределяет большое многообразие опухолевых поражений позвоночника.
Различают доброкачественные и злокачественные опухоли, а также опухолеподобные заболевания П. Доброкачественные опухоли встречаются чаще других первичных заболеваний. Среди них наиболее часто (в порядке убывающей частоты) диагностируются остеобластокластома (гигантоклеточная), хордома (доброкачественная) и неврогенные опухоли (неврилеммомы и нейрофибромы), реже — гемангиомы, остеоидная остеома и остеобластома, паростальная остеома, хондрома.
К наиболее частым злокачественным опухолям относятся злокачественные хордомы, хондросаркомы, плазмоцитомы. Реже встречаются остеогенная саркома, саркома Юинга, фибросаркома.
Метастазы злокачественных опухолей составляют 2/3 всех опухолевых поражений П. Чаще всего в П. метастазируют рак молочной железы, аденокарцинома почек, рак желудка и кишечника, рак легкого (рис. 16).
Преимущественной локализацией доброкачественных опухолей является крестец. Шейный, грудной и поясничный отделы П. поражаются реже, но одинаково часто. И если хордома и неврогенные опухоли в подавляющем большинстве локализуются в крестце, то остеобластокластома с одинаковой частотой отмечается во всех отделах позвоночника.
Злокачественные опухоли почти одинаково часто поражают грудной, поясничный и крестцовый отделы П. и значительно реже шейный. При этом злокачественная хордома и хондросаркома чаще локализуются в крестце, а плазмоцитома — в грудном отделе П. Нередко поражаются несколько позвонков.
Среди опухолеподобных заболеваний П. наиболее часто встречаются аневризмальные и «элитарные кисты (см. Костная киста), Педжета болезнь и костно-хрящевые экзостозы (см. Остеохондродисплазия). Опухолеподобные заболевания П. почти одинаково часто выявляются в грудном и поясничном отделах и реже в шейном и крестцовом.
Клиническая симптоматика опухолей и опухолеподобных заболеваний П. зависит как от биологических особенностей опухоли, так и от ее локализации и распространения на окружающие ткани и органы. В начальных стадиях заболевания симптомы долго остаются неспецифичными, а такие опухоли, как гемангиома, паростальная остеома, неврилеммома, нейрофиброма и костно-хрящевые экзостозы, длительно протекают бессимптомно и нередко являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний.
Первым и ведущим симптомом в большинстве случаев являются разные по характеру и интенсивности боли. Они отмечаются практически всеми больными. Непостоянные, малоинтенсивные боли наиболее характерны для паростальной остеомы, доброкачественных неврилеммом и нейрофибром, небольших костно-хрящевых экзостозов. Преимущественно ночные боли, которые проходят при приеме анальге-тиков, наблюдаются при остеоидной остеоме и остеобластоме. Резкие, изнуряющие, чаще постоянные боли беспокоят при злокачественных опухолях. Общая слабость, разбитость, боли опоясывающего характера присущи миеломной болезни. Резчайшая локальная болезненность при пальпации характерна для остеоидной остеомы и остеобластомы.
Часто возникают осложнения, иногда такие грозные, как перелом позвонка (позвонков), компрессия спинного мозга или его корешков.
Ведущее место в диагностике опухолей П. занимает рентгенологический метод исследования, при этом общепринятые обзорная и прицельная рентгенография, томография в большинстве случаев дают достаточную информацию о локализации, протяженности, структуре патологического процесса, иногда позволяют выявить его соотношение с окружающими органами и тканями.
Большинство опухолей характеризуется тенденцией к инфильтративному росту, поражению всех элементов позвонка, а нередко к переходу на близлежащие позвонки, ребро или крестцово-подвздошное сочленение. Уменьшение объема тела позвонка за счет его компрессии отмечается при миеломе, эозинофильной гранулеме. Его увеличение, вздутие характерны для гемангиомы, остеобластокластомы, неврогенных опухолях, болезни Педжета. При хрящевых опухолях выявляется их пятнистое обызвествление. Ограниченный склероз губчатого вещества наблюдается при болезни Педжета, диффузный остеопороз — при миеломной болезни. При этом же заболевании довольно часто встречается в паравертебральной зоне тень, напоминающая натечник. Для гемангиомы характерен так называемый гипертрофический остсопороз с утолщением остающихся костных перекладин, что создает решетчатый тип перестройки.
Комплексное исследование П. при подозрении на опухоль включает также контрастную миелографию, ретропневмоперитонеум, ангиографию, радионуклидное исследование, компьютерную томографию, ядерно-магнитно-резонансную томографию, которые позволяют получить исчерпывающую информацию о локализации опухоли, ее структуре, распространенности и взаимоотношениях с окружающими органами и тканями. Большое значение для диагностики и определения тактики лечения имеет пункционная биопсия.
Выбор метода лечения зависит не только от гистологического строения опухоли, но и от локализации и распространенности патологического процесса, его взаимоотношения с окружающими органами и тканями, состояния больного, чувствительности или резистентности к лучевому воздействию, степени риска оперативного вмешательства.
Показаниями к оперативному вмешательству являются все виды доброкачественных опухолей, вторичные хондросаркомы из костно-хрящевых экзостозов, хондросаркомы, остеогенные саркомы и некоторые другие опухоли П., при которых возможна спондилэктомия, плазмоцитома, вызывающая компрессию спинного мозга, сосудистые опухоли, сопровождающиеся сдавлением спинного мозга или сильным болевым синдромом. Комбинированное лечение показано при радиохимиочувствительных опухолях П. с развившимися явлениями компрессии спинного мозга (опухоль Юинга, ретикулосаркома, плазмоцитома, лимфогранулематоз).
Противопоказаниями к оперативному лечению служат: наличие множественных метастазов опухоли и тяжелое общее состояние больного; радиохимиочувствительные злокачественные опухоли, не вызвавшие выраженной компрессии спинного мозга; множественные поражения П. злокачественной опухолью; сосудистые опухоли с поражением нескольких позвонков без компрессии спинного мозга.
Операции
С определенной условностью можно выделить несколько основных типов оперативных вмешательств на П. Радикальные операции направлены на санацию деструктивных очагов. В зависимости от объема вмешательства выделяют некрэктомии (Некрэктомия) (кюретаж очага) и резекции (иссечение патологических тканей).
Стабилизирующие операции (спондилодезы) позволяют восстановить нарушенную опороспособность. Это достигается обычно путем костной пластики передних либо задних отделов позвонков. Внедрение линейного трансплантата в расщеп остистых отростков — первая стабилизирующая операция, не потерявшая своего значения до настоящего времени. Стабилизация обеспечивается за счет костного спаяния пораженных позвонков с трансплантатами.
Корригирующие операции заключаются в исправлении деформаций с помощью специальных стяжек и дистракторов или без них. Коррекции предшествует рассечение позвонков на уровне их тел или дисков (вертебретомии, дискотомии).
Декомпрессионные операции — вскрытие позвоночного канала с удалением опухоли, некротических масс, костных осколков и т.д. Декомпрессионными в ряде случаев являются радикальные операции. Ламинэктомия (удаление дуги позвонка) кроме декомпрессии спинного мозга нередко обеспечивает оперативный доступ к нему. Кроме операций на позвонках и дисках нередко проводят вмешательства на паравертебральных мягких тканях (абсцессотомию, например при спондилите, фистулотомию — вскрытие свищевого хода и др.).
Операции на позвоночнике весьма травматичны и требуют, как правило, применения интубационного наркоза с управляемым дыханием.
Библиогр.: Андрианов В.Л. и Волков М.В. Опухоли и опухолеподобные диспластические процессы в позвоночнике у детей, Ташкент, 1977; Белая Н.Л. Руководство по лечебному массажу, М., 1983; Казьмин А.И., Кон И.И. и Беленький В.Е. Сколиоз, М., 1981, библиогр.; Клионер И.Л. Старческие и дегенеративные изменения в суставах и позвоночнике, М., 1962, библиогр.; Лечебная физическая культура, под ред. В.А. Епифанова, М., 1987; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, с. 165, Минск, 1978; Митбрейт И.М. Спондилолистез, М,. 1978; Хвисюк Н.И. и др. Остеохондроз позвоночника у детей, Киев, 1985.
Рис. 12и). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): отжимание от пола (<a href=таз и ноги неподвижны)">
Рис. 12и). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): отжимание от пола (таз и ноги неподвижны).
Рис. 15а). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: <a href=упражнение с большой нагрузкой для укрепления мышц живота и спины">
Рис. 15а). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение с большой нагрузкой для укрепления мышц живота и спины.
Рис. 8. <a href=Рентгенограмма шейного отдела позвоночника (боковая проекция) при переломовывихе пятого шейного позвонка: сместившийся позвонок указан стрелкой">
Рис. 8. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника (боковая проекция) при переломовывихе пятого шейного позвонка: сместившийся позвонок указан стрелкой.
Рис. 13р). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для укрепления мышц спины, выполняемое на четвереньках
Рис. 13р). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для укрепления мышц спины, выполняемое на четвереньках.
Рис. 12ж). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): имитация езды на велосипеде
Рис. 12ж). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): имитация езды на велосипеде.
Рис. 15е). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя
Рис. 15е). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя.
Рис. 15к). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для улучшения координации движений и осанки
Рис. 15к). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для улучшения координации движений и осанки.
Рис. 13н). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника
Рис. 13н). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника.
Рис. 13к). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе
Рис. 13к). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе.
Рис. 4б). <a href=Миелограмма поясничного отдела позвоночника в норме: боковая проекция">
Рис. 4б). Миелограмма поясничного отдела позвоночника в норме: боковая проекция.
Рис. 12е). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): поочередное <a href=движение прямыми ногами вверх и вниз">
Рис. 12е). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): поочередное движение прямыми ногами вверх и вниз.
Рис. 15г). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя на коленях
Рис. 15г). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя на коленях.
Рис. 11ж). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локти и затылок
Рис. 11ж). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локти и затылок.
Рис. 10б). Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (боковая проекция) при компрессионном переломе с тяжелой степенью компрессии
Рис. 10б). Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (боковая проекция) при компрессионном переломе с тяжелой степенью компрессии.
Рис. 12з). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): разгибание головы и прогибание в пояснице (под грудь подложена подушка для сохранения реклинации)
Рис. 12з). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): разгибание головы и прогибание в пояснице (под грудь подложена подушка для сохранения реклинации).
Рис. 2б). <a href=Осмотр больного с патологией позвоночника: вид сбоку — физиологические изгибы позвоночника соответствуют норме">
Рис. 2б). Осмотр больного с патологией позвоночника: вид сбоку — физиологические изгибы позвоночника соответствуют норме.
Рис. 3г). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): сгибание в тазобедренных суставах не ограничено, таз не принимает участия в движении, <a href=поясница прижата к полу, если ноги согнуты в коленных суставах">
Рис. 3г). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): сгибание в тазобедренных суставах не ограничено, таз не принимает участия в движении, поясница прижата к полу, если ноги согнуты в коленных суставах.
Рис. 13б). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины и живота
Рис. 13б). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины и живота.
Рис. 10в). Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (боковая проекция) при компрессионном переломе с тяжелой степенью компрессии
Рис. 10в). Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (боковая проекция) при компрессионном переломе с тяжелой степенью компрессии.
Рис. 14. Обучение присаживанию на стул с опорой на руки и сохранением поясничного лордоза
Рис. 14. Обучение присаживанию на стул с опорой на руки и сохранением поясничного лордоза.
Рис. 12д). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): удержание выпрямленных ног на весу
Рис. 12д). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): удержание выпрямленных ног на весу.
Рис. 3д). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): сгибание выпрямленных ног ограничено, поясничный отдел позвоночника не принимает участия в движении, в связи с чем таз приподнят и поясница не касается пола
Рис. 3д). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): сгибание выпрямленных ног ограничено, поясничный отдел позвоночника не принимает участия в движении, в связи с чем таз приподнят и поясница не касается пола.
Рис. 15б). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение с большой нагрузкой для укрепления мышц живота и спины
Рис. 15б). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение с большой нагрузкой для укрепления мышц живота и спины.
Рис. 13а). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины и живота
Рис. 13а). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины и живота.
Рис. 13з). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе
Рис. 13з). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе.
Рис. 13е). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе
Рис. 13е). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе.
Рис. 13л). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника
Рис. 13л). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника.
Рис. 15ж). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя
Рис. 15ж). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя.
Рис. 13д). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе
Рис. 13д). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе.
Рис. 1. Соединения поясничных позвонков (произведен продольный распил двух позвонков): 1 — <a href=межпозвоночный диск; 2 — студенистое ядро; 3 — фиброзное кольцо; 4 — передняя продольная связка; 5 — нижняя суставная поверхность; 6 — поперечный отросток; 7 — дугообразное соединение; 8 — поперечный отросток (частично удален); 9 — надостистая связка; 10 — межостистая связка; 11 — желтая связка; 12 — остистый отросток; 13 — межпозвоночное отверстие; 14 — задняя продольная связка; 15 — тело позвонков">
Рис. 1. Соединения поясничных позвонков (произведен продольный распил двух позвонков): 1 — межпозвоночный диск; 2 — студенистое ядро; 3 — фиброзное кольцо; 4 — передняя продольная связка; 5 — нижняя суставная поверхность; 6 — поперечный отросток; 7 — дугообразное соединение; 8 — поперечный отросток (частично удален); 9 — надостистая связка; 10 — межостистая связка; 11 — желтая связка; 12 — остистый отросток; 13 — межпозвоночное отверстие; 14 — задняя продольная связка; 15 — тело позвонков.
Рис. 12л). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): напряженное разгибание позвоночника, руки на затылке
Рис. 12л). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): напряженное разгибание позвоночника, руки на затылке.
Рис. 13г). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение с гантелями и резиновым бинтом для укрепления верхних конечностей
Рис. 13г). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение с гантелями и резиновым бинтом для укрепления верхних конечностей.
Рис. 15з). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для улучшения координации движений и осанки
Рис. 15з). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для улучшения координации движений и осанки.
Рис. 3б). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): наклон вперед — в движении принимает участие только грудной отдел позвоночника
Рис. 3б). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): наклон вперед — в движении принимает участие только грудной отдел позвоночника.
Рис. 11в). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): поочередное движение прямыми руками
Рис. 11в). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): поочередное движение прямыми руками.
Рис. 7а). Рентгенограмма позвоночника (боковая проекция) при кальцификации межпозвоночных дисков: <a href=кальцификация студенистого ядра">
Рис. 7а). Рентгенограмма позвоночника (боковая проекция) при кальцификации межпозвоночных дисков: кальцификация студенистого ядра.
Рис. 13ж). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе
Рис. 13ж). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе.
Рис. 13м). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника
Рис. 13м). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника.
Рис. 6. Миелограмма шейного отдела позвоночника при опухоли, растущей в направлении позвоночного канала: рентгеноконтрастное вещество не проходит ниже уровня четвертого шейного позвонка
Рис. 6. Миелограмма шейного отдела позвоночника при опухоли, растущей в направлении позвоночного канала: рентгеноконтрастное вещество не проходит ниже уровня четвертого шейного позвонка.
Рис. 11а). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): сгибание рук в локтевых суставах
Рис. 11а). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): сгибание рук в локтевых суставах.
Рис. 15и). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для улучшения координации движений и осанки
Рис. 15и). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для улучшения координации движений и осанки.
Рис. 11е). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): <a href=отведение ноги, не отрывая пятки от пола">
Рис. 11е). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): отведение ноги, не отрывая пятки от пола.
Рис. 4а). Миелограмма поясничного отдела позвоночника в норме: прямая проекция
Рис. 4а). Миелограмма поясничного отдела позвоночника в норме: прямая проекция.
Рис. 11д). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): имитация ходьбы
Рис. 11д). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): имитация ходьбы.
Рис. 3а). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): наклон в сторону — в движении равномерно участвуют поясничный и грудной отделы позвоночника
Рис. 3а). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): наклон в сторону — в движении равномерно участвуют поясничный и грудной отделы позвоночника.
Рис. 12б). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): удержание выпрямленной ноги на весу
Рис. 12б). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): удержание выпрямленной ноги на весу.
Рис. 9. Рентгенограмма нижнегрудного отдела позвоночника (боковая проекция) при переломовывихе
Рис. 9. Рентгенограмма нижнегрудного отдела позвоночника (боковая проекция) при переломовывихе.
Рис. 15в). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя на коленях
Рис. 15в). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя на коленях.
Рис. 5. Миелограмма поясничного отдела позвоночника при опухоли, растущей в направлении позвоночного канала: рентгеноконтрастное вещество не проходит выше уровня пятого поясничного позвонка
Рис. 5. Миелограмма поясничного отдела позвоночника при опухоли, растущей в направлении позвоночного канала: рентгеноконтрастное вещество не проходит выше уровня пятого поясничного позвонка.
Рис. 7б). Рентгенограмма позвоночника (боковая проекция) при кальцификации межпозвоночных дисков: кальцификация части <a href=грыжи межпозвоночного диска; кальцификаты указаны стрелками">
Рис. 7б). Рентгенограмма позвоночника (боковая проекция) при кальцификации межпозвоночных дисков: кальцификация части грыжи межпозвоночного диска; кальцификаты указаны стрелками.
Рис. 12в). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): круговое движение прямой ногой
Рис. 12в). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): круговое движение прямой ногой.
Рис. 2а). Осмотр больного с патологией позвоночника: вид спереди — опущена левая половина таза (линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, расположена наклонно), <a href=асимметрия треугольников талии">
Рис. 2а). Осмотр больного с патологией позвоночника: вид спереди — опущена левая половина таза (линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, расположена наклонно), асимметрия треугольников талии.
Рис. 11б). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): динамическое дыхательное упражнение
Рис. 11б). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): динамическое дыхательное упражнение.
Рис. 16. Рентгенограмма позвоночника (боковая проекция) при деструкции тела позвонка опухолевым процессом
Рис. 16. Рентгенограмма позвоночника (боковая проекция) при деструкции тела позвонка опухолевым процессом.
Рис. 13и). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе
Рис. 13и). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе.
Рис. 11з). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): обучение повороту со спины на живот с помощью инструктора ЛФК
Рис. 11з). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): обучение повороту со спины на живот с помощью инструктора ЛФК.
Рис. 13в). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение с гантелями и резиновым бинтом для укрепления верхних конечностей
Рис. 13в). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение с гантелями и резиновым бинтом для укрепления верхних конечностей.
Рис. 10а). Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (боковая проекция) при компрессионном переломе со средней степенью компрессии: стрелкой указано тело поврежденного позвонка
Рис. 10а). Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (боковая проекция) при компрессионном переломе со средней степенью компрессии: стрелкой указано тело поврежденного позвонка.
Рис. 12к). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): прогибание в пояснице, руки соединены за спиной
Рис. 12к). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): прогибание в пояснице, руки соединены за спиной.
Рис. 12а). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): удержание полусогнутой ноги на весу
Рис. 12а). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): удержание полусогнутой ноги на весу.
Рис. 13с). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для укрепления мышц спины, выполняемое на четвереньках
Рис. 13с). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для укрепления мышц спины, выполняемое на четвереньках.
Рис. 11г). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): приподнимание таза
Рис. 11г). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): приподнимание таза.
Рис. 12г). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): поворот головы и попытка дотронуться до предплечья противоположной руки
Рис. 12г). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): поворот головы и попытка дотронуться до предплечья противоположной руки.
Рис. 13о). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника
Рис. 13о). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника.
Рис. 3в). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): приседание — подвижность в коленных суставах не ограничена
Рис. 3в). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): приседание — подвижность в коленных суставах не ограничена.
Рис. 2в). Осмотр больного с патологией позвоночника: вид сзади — линия, опущенная от седьмого шейного позвонка, проходит вертикально через межъягодичную складку
Рис. 2в). Осмотр больного с патологией позвоночника: вид сзади — линия, опущенная от седьмого шейного позвонка, проходит вертикально через межъягодичную складку.
Рис. 15д). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя на коленях
Рис. 15д). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя на коленях.
Рис. 13п). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для укрепления мышц спины, выполняемое на четвереньках
Рис. 13п). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для укрепления мышц спины, выполняемое на четвереньках.
II Позвоно́чник
у взрослого человека состоит из 32—33 позвонков — 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, крестца и копчика. Крестец образуют 5 сросшихся крестцовых позвонков, а копчик — 3—4 копчиковых. Каждый позвонок состоит из более массивной части (тела позвонка), расположенной кпереди, и дуги. Тела и дуги позвонков формируют позвоночный канал, в котором в шейном и грудном отделах лежит спинной мозг, а в поясничном (начиная со II поясничного позвонка) — корешки спинномозговых нервов. Между дугами позвонков выходят спинномозговые нервы и проходят сосуды. От дуг в стороны отходят поперечные отростки позвонков, кверху и книзу две пары суставных отростков, а от середины в направлении кзади — остистый отросток. На теле VII шейного позвонка, остистый отросток которого обычно больше выступает кзади, есть бугорок. К нему при кровотечении прижимают сонную артерию. Между телами позвонков в шейном, грудном и поясничном отделах имеются межпозвоночные диски, состоящие из студенистого ядра, окруженного фиброзным кольцом. В норме П. имеет изгибы в шейном отделе — кпереди (лордоз), в грудном — кзади (кифоз), в поясничном — кпереди, в крестцовом — кзади. Боковых изгибов быть не должно. В позвоночнике возможны сгибание и разгибание, наклоны в стороны и вращения. Наиболее подвижны шейный и верхний поясничный отделы позвоночника.
Поводом для оказания первой помощи являются повреждения и некоторые заболевания П., сопровождающиеся болью или нарушением функции спинного мозга (например, грыжа межпозвоночного диска при остеохондрозе позвоночника).
Повреждения позвоночника чаще бывают закрытыми. Они возникают (рис. 1) вследствие удара, падения на спину, на голову (удар о дно водоема при нырянии), на ягодицы, от сдавления, при резких вращательных, сгибательных и разгибательных движениях. Встречаются ушибы, растяжения, переломы, вывихи, переломовывихи и повреждения межпозвоночных дисков.
Ушибы П. возникают в результате прямого приложения травмирующей силы. При легких ушибах повреждаются лишь мягкие ткани, а при более тяжелых возникают неврологические нарушения, обусловленные травмой спинного мозга. В первом случае отмечают разлитую боль, кровоизлияние, небольшое ограничение подвижности, болезненность усиливается при ощупывании. Первая помощь включает местное применение холода и покой до стихания боли. В связи с тем, что подчас невозможно без специальных методов исследования отличить ушиб от более серьезной травмы позвоночника, больного должен осмотреть врач и при необходимости назначить обследование.
Растяжения чаще возникают в наиболее подвижных отделах позвоночника (шейном и поясничном). Они связаны с чрезмерными по амплитуде движениями. В шейном отделе эта травма происходит нередко в результате внезапного разгибания с последующим быстрым сгибанием головы (у водителя и пассажира автомобиля при резких изменениях скорости движения и отсутствии подголовников). Проявляется растяжение болью, вынужденным положением, ограничением амплитуды движений в соответствующем отделе позвоночника; боль усиливается при движениях и ощупывании. Первая помощь включает обездвижение поврежденного отдела. При травме шейного отдела П. накладывают мягкий воротник, а при повреждении поясничного — пострадавшего укладывают на щит, затем доставляют в больницу. При повреждениях шейного отдела П., если нечем его обездвижить, пострадавший обычно сам удерживает голову руками, что уменьшает боль и в некоторой степени предупреждает дополнительную травму при транспортировке.
Вывихи позвонков относятся к очень тяжелым травмам. Чаще они происходят в наиболее подвижном шейном отделе. Проявляется такой вывих болью в шее, которая отдает в затылок, при травме верхнешейного отдела, или в надплечья и руки, при травме среднего и нижнего отделов. Голова находится в вынужденном положении, иногда ее поддерживают руками. Подвижность в шейном отделе П. резко ограничена из-за болей. Могут появляться стреляющие боли в руках, нарушение их чувствительности, параличи (невозможность выполнения активных движений). При значительном смещении позвонка возможны нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки и др. Чем быстрее будет устранен вывих, тем лучше прогноз. В связи с этим пострадавшего обездвиживают и срочно доставляют в больницу. При наложении шины не следует пытаться произвести вправление или изменить положение головы, т.к. это может обусловить развитие еще более тяжелой травмы. Для обездвижения можно наложить мягкий воротник или проволочную шину.
Переломы П. проявляются сразу после травмы болью, скованностью, деформацией (выстояние остистого отростка поврежденного позвонка); обнаруживаются припухлость и кровоизлияние в соответствующем отделе П. Отмечают также напряжение мышц-разгибателей спины, усиление боли при осторожном надавливании на поврежденный позвонок. При переломах грудных позвонков обычно отмечают кратковременную задержку дыхания. При переломах П. большое значение имеет правильно оказанная первая помощь. Основная задача состоит в предотвращении дополнительной травмы при переноске, транспортировке и осмотре. Движения, особенно сгибание, могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга.
Пострадавшего следует транспортировать на носилках со щитом, исключающих сгибательные, боковые, вращательные движения позвоночника (рис. 2). При использовании обычных носилок поверх брезента следует положить лист фанеры или доски, чтобы создать непрогибающуюся плоскость. Во время транспортировки пострадавшего с любой травмой П. не рекомендуется перекладывать с одних носилок на другие. Пострадавших с повреждениями грудных позвонков осторожно укладывают на носилки в положении на животе, подложив под голову и грудь свернутую жгутом одежду, что способствует разгрузке П. Пострадавшего, лежащего на спине, опасно поднимать за плечи и за ноги, т.к. в результате сгибания П. может наступить сдавление спинного мозга.
При открытых повреждениях П. на рану накладывают стерильную повязку. При кровотечении рану тампонируют и затем накладывают давящую повязку.
Шинирование при повреждениях шейного отдела позвоночника осуществляется или с помощью мягкого ватно-марлевого воротника (при относительно легких травмах) или специальных шин. Ватно-марлевый воротник (воротник по Шанцу) накладывают следующим образом. Обертывают вокруг шеи толстый слой ваты от затылка до грудной клетки и закрепляют его несколькими круговыми турами бинта, что препятствует боковым движениям головы. Неподвижность головы во время транспортировки можно обеспечить с помощью подложенного под голову слабо надутого резинового подкладного круга.
Рис. 2. Транспортная <a href=иммобилизация при переломе позвоночника: а — положение на животе; б — положение на спине">
Рис. 2. Транспортная иммобилизация при переломе позвоночника: а — положение на животе; б — положение на спине.
Рис. 1. Механизм травмы при переломе позвоночника: а, б — поясничного отдела; в, г — шейного отдела
Рис. 1. Механизм травмы при переломе позвоночника: а, б — поясничного отдела; в, г — шейного отдела.
III Позвоно́чник (columna vertebralis, PNA, BNA, JNA: син. позвоночный столб)
часть скелета, состоящая из соединенных между собой позвонков; служит органом опоры и движения туловища, шеи и головы, защищает находящийся в позвоночном канале спинной мозг.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

Синонимы:

Смотреть что такое "Позвоночник" в других словарях:

  • ПОЗВОНОЧНИК — ПОЗВОНОЧНИК. Содержание: I. Сравнительная анатомия и онтогенез...... 10G II. Анатомия..............,....... 111 III. Методы исследования............... 125 IV. Патология П.................... 130 V. Операции на П. ........ ,.......... 156 VІ.… …   Большая медицинская энциклопедия

  • позвоночник — 1. ПОЗВОНОЧНИК, а; м. Осевой скелет у человека и позвоночных животных, состоящий из отдельных костных или хрящевых позвонков; спинной хребет. П. ящерицы. П. ребёнка. Перебить п. кому л. Держится так прямо, точно у него п. не сгибается. Боль в… …   Энциклопедический словарь

  • позвоночник — позвоночный столб, (спинной, становой) хребет, хребет; хребтина, позвонок, спинной хребет Словарь русских синонимов. позвоночник позвоночный столб, спинной хребет, хребет (у человека разг.); хребтина (разг.) Словарь синонимов русского языка.… …   Словарь синонимов

  • ПОЗВОНОЧНИК — (позвоночный столб) осевой скелет позвоночных животных и человека. У человека позвоночник состоит из 32 34 позвонков, соединенных между собой хрящами, суставами и связками или срастающихся; в нем различают 5 отделов: шейный (7 позвонков), грудной …   Большой Энциклопедический словарь

  • ПОЗВОНОЧНИК — ПОЗВОНОЧНИК, основная часть осевого скелета позвоночных, располагающаяся от основания ЧЕРЕПА до кончика хвоста и заключающая в себе спинной мозг. Позвоночник человека состоит из 26 мелких позвонков, между которыми расположены МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ДИСКИ …   Научно-технический энциклопедический словарь

  • Позвоночник — человека. ПОЗВОНОЧНИК (позвоночный столб), часть скелета позвоночных животных и человека. Состоит из позвонков (у человека 32 33), соединенных между собой хрящами, суставами и связками (иногда сросшихся); служит органом опоры, защищает… …   Иллюстрированный энциклопедический словарь

  • позвоночник —     ПОЗВОНОЧНИК, хребет, хребтина     ПОЗВОНОЧНЫЙ, хребтовый …   Словарь-тезаурус синонимов русской речи

  • ПОЗВОНОЧНИК — ПОЗВОНОЧНИК, позвоночника, муж. Спинная скелетная ось, состоящая из позвонков, облекающая дугами позвонков спинной мозг у позвоночных животных; то же, что позвоночный столб, спинной хребет. Толковый словарь Ушакова. Д.Н. Ушаков. 1935 1940 …   Толковый словарь Ушакова

  • ПОЗВОНОЧНИК 1 — ПОЗВОНОЧНИК 1, а, м. У человека и позвоночных животных: скелетная ось, образуемая цепью костей (или хрящей), идущих вдоль спины и заключающих в себе (в позвоночном канале) спинной мозг. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949… …   Толковый словарь Ожегова

  • ПОЗВОНОЧНИК 2 — ПОЗВОНОЧНИК 2, а, м. (прост.). Человек, к рый поступает в учебное заведение, на работу, пользуясь телефонной просьбой своего покровителя. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 …   Толковый словарь Ожегова

  • позвоночник — ПОЗВОНОЧНИК, а, муж. У человека и позвоночных животных: скелетная ось, образуемая цепью костей (или хрящей), идущих вдоль спины и заключающих в себе (в позвоночном канале) спинной мозг. II. ПОЗВОНОЧНИК, а, муж. (прост.). Человек, к рый поступает… …   Толковый словарь Ожегова

Книги

  • Позвоночник, Иван Неумывакин. От издателя: Состояние позвоночника имеет огромное значение для здоровья всего организма, и он же является причиной многих болезней и недомоганий… Подробнее  Купить за 288 грн (только Украина)
  • Позвоночник, И. П. Неумывакин. Состояние позвоночника имеет огромное значение для здоровья всего организма, и он же является причиной многих болезней и недомоганий. И порой нам даже трудно представить, что ноющая боль в… Подробнее  Купить за 263 руб
  • Позвоночник, Брэгг П.. Позвоночник - не только важнейшая опорная часть скелета. Это еще и часть организма, от состояния которой зависит общее здоровье и состояние человека. Американский целитель Поль Брэгг… Подробнее  Купить за 245 руб
Другие книги по запросу «Позвоночник» >>


Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:
Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»

We are using cookies for the best presentation of our site. Continuing to use this site, you agree with this.