Ожоги

I Ожо́ги

поражения тканей, возникающие под действием высокой температуры, кислот, щелочей или ионизирующего излучения. В зависимости от этиологического фактора различают термические, химические О., электроожоги (см. Электротравма) и лучевые О. (см. Лучевые повреждения).

Термические ожоги. Различают четыре степени глубины ожогов. Ожоги I степени характеризуются гиперемией и отеком кожи (рис. 1); II степени — отслойкой эпидермиса с образованием пузырей (рис. 2); IIIA степени — поражением дермы с сохранением ростковой зоны кожи и островков эпителия в области придатков кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов), из которых при благоприятных условиях возможна самостоятельная эпителизация; IIIБ степени — некрозом всех слоев кожи (рис. 3); IV степени (рис. 4) поражением не только кожи, но и глубже лежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей). Ожоги I, II и IIIA степеней относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно. Ожоги IIIБ и IV степеней являются глубокими и при них необходимо оперативное восстановление кожного покрова. У большинства пораженных обычно наблюдается сочетание О. различной степени.

Для ожогов II и III степени характерно образование пузырей в результате скопления экссудата под эпидермисом. При ожогах II степени пузыри небольшие со светло-желтым содержимым. При ожоге IIIA степени пузыри напряженные, обнаженное дно пузыря розовое. При ожогах IIIБ степени пузыри содержат геморрагическую жидкость. Дно пузыря представляет собой сухую тусклую рану.

Для глубоких О. характерны мертвенно-бледный цвет кожи или обугливание тканей (рис. 5), уплотнение тканей с появлением выраженного рисунка подкожных вен. Болевая и тактильная чувствительность утрачивается. Чаще всего истинную глубину О. удается установить только через 5—7 дней. Это объясняется тем, что первичный некроз, возникающий в момент действия поражающего фактора, в последующие дни расширяется и углубляется вследствие нарушения питания прилежащих тканей в результате сдавливания их экссудатом, спазма и тромбоза мелких сосудов.

Тяжесть О. зависит не только от глубины, но и от распространенности поражения, поэтому так важно знать общую площадь О. Размеры ожоговой раны принято выражать в процентах к общей поверхности кожного покрова. Наибольшее распространение получили такие методы определения О., как правило «девяток» и способ ладони. Согласно правилу «девяток», площадь поверхности головы и шеи взрослого человека составляет 9%, одной верхней конечности — 9%, туловища спереди — 18%, туловища сзади — 18%, одной нижней конечности —18%, а промежности и наружных половых органов — 1% всей поверхности тела. Способ ладони основывается на том, что площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь О., при субтотальных поражениях — площадь непораженных участков тела.

Если площадь глубокого ожога превышает 10—15% поверхности тела, у пострадавшего развивается общая реакция организма, называемая ожоговой болезнью. Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади О. (особенно глубоких), возраста пострадавшего, наличия у него сопутствующих заболеваний и осложнений. В значительной степени утяжеляют течение ожоговой болезни О. дыхательных путей. В первые сутки появляется осиплость голоса, одышка, затрудненное дыхание. На вторые сутки отмечается нарастание отека дыхательных путей, бронхоспазма, закупорки просвета бронхов слизью. Клинически отмечается резкое увеличение одышки, развитие острой эмфиземы легких, бронхопневмонии, которая протекает крайне тяжело, сопровождается легочно-сердечной недостаточностью (см. Легочное сердце (Лёгочное сердце)).

В течении ожоговой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и период реконвалесценции.

Ожоговый шок развивается при глубоких О., занимающих у взрослых свыше 15% поверхности тела. Ведущими признаками ожогового шока являются выраженный болевой синдром, гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия или анурия. Уменьшение объема циркулирующей крови связано с большой плазмопотерей, депонированием крови и шунтированием кровотока. В кровь и лимфу поступает большое количество продуктов распада клеточных мембран (пептиды, липопротеины), внутриклеточных ферментов, свободных радикалов, что служит причиной тяжелых гемодинамических расстройств, повышения проницаемости сосудистых мембран, ухудшения коагулологических и реологических показателей крови, нарушения кислотно-щелочного обмена.

Начало острой ожоговой токсемии проявляется лихорадкой, нормализацией диуреза, стабилизацией АД, снижением гемоконцентрации (гематокрита). Характерны плохой аппетит, иногда рвота, бессонница, лихорадка, тахикардия. Одним из наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни является интоксикация, особенно выраженная в первые 10—14 дней после О., часто проявляющаяся расстройством психики в форме делириозного состояния (дезориентация, возбуждение, галлюцинации, бред). В крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, развиваются анемия, гипопротеинемия и диспротеинемия.

При поверхностных поражениях, протекающих без выраженного нагноения ран, острая ожоговая токсемия может переходить в период реконвалесценции, минуя период септикотоксемии.

Третий период ожоговой болезни — период ожоговой септикотоксемии — характеризуется явлениями, связанными с нагноением ран и отторжением ожогового струпа. При этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка, часто развивается пневмония. В крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастают анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия.

У больных с обширными О. часто развивается психастения; ее интенсивность коррелирует с тяжестью ожоговой болезни. На этом фоне может возникать сонливость, осложняющаяся у некоторых больных состояниями помраченного сознания в форме делирия (см. Делириозный синдром) и онейроида (см. Онейроидный синдром), в которых преобладает обыденное содержание. Появление аменции (см. Аментивный синдром) свидетельствует о тяжести соматического состояния. Психозы при ожоговой болезни обычно кратковременны. После исчезновения психозов остается астения, продолжающаяся иногда многие месяцы. На фоне астенических расстройств отмечаются отдельные истерические симптомы, изменчивое настроение с преобладанием субдепрессивных состояний (см. Депрессивные синдромы), навязчивые страхи, например страх огня.

В четвертом периоде — периоде реконвалесценции — происходит постепенное заживление ожоговых ран, приживление кожных трансплантатов, восстановление функции внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов и др.

Ожоговая болезнь может осложниться развитием сепсиса, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, гепатита. Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое характеризуется прекращением репаративных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, вплоть до кахексии (Кахексия), анемией, гипопротеинемией. У пострадавших могут возникнуть также абсцессы мягких тканей (см. Абсцесс), рожистое воспаление (см. Рожа), тромбофлебиты, флегмоны (см. Флегмона), Артриты, Лимфангииты и Лимфадениты.

Лечение. В оказании медпомощи при ожогах выделяют 4 этапа. Первый этап (догоспитальный) включает первую медицинскую помощь, оказываемую в порядке само- и взаимопомощи на месте происшествия, а также бригадами скорой медицинской помощи или работниками здравпунктов предприятий и учреждений, и амбулаторное лечение в травматологических пунктах или хирургических кабинетах поликлиник при небольших ожогах.

Второй этап (госпитальный — первый уровень) — стационарное лечение в травматологических, хирургических отделениях районных (городских) больниц пострадавших с поверхностными, в том числе с обширными ожогами, и ограниченными (до 5% поверхности тела) глубокими ожогами.

Третий этап (госпитальный — второй уровень) — специализированное стационарное лечение в ожоговых отделениях областных (республиканских), городских больниц, куда госпитализируются пострадавшие с поверхностными (свыше 35% поверхности тела) и глубокими ожогами (15% площади тела). Ожоговые отделения выполняют в регионе функции ожоговых центров, где наряду с лечебной помощью проводится консультативная и организационно-методическая работа, а также подготовка хирургов и травматологов в области ожоговой травмы.

Четвертый этап (госпитальный — третий уровень) — специализированное стационарное лечение во Всесоюзном ожоговом центре (ожоговое отделение института хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР) или других крупных ожоговых центрах, где проходят лечение пострадавшие с глубокими О. площадью свыше 15% поверхности тела.

На догоспитальном этапе следует срочно прекратить действие на пострадавшего высокой температуры, дыма, токсических продуктов горения, а также снять с него одежду. При О. лица, верхних дыхательных путей удаляют слизь из ротоглотки, вводят воздуховод. После выноса пострадавшего в безопасную зону ему вводят раствор промедола или омнопона, накладывают на обожженную поверхность сухую ватно-марлевую повязку, а при ее отсутствии чистую ткань (например, заворачивают пострадавшего в простыню). Целесообразно погружение обожженных участков в холодную поду или обмывание их струей водопроводной воды в течение 5—10 мин. Пострадавшему необходимо дать выпить не менее 0,5 л воды с растворенными в ней ¹/₄ чайной ложки гидрокарбоната натрия и ¹/₂ чайной ложки хлорида натрия. Внутрь дают 1—2 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола.

В амбулаторно-поликлинических условиях можно лечить ожоги II—IIIA степени, занимающие до 5% поверхности тела, только в том случае, если они не располагаются на лице, шее, кистях, стопах; можно лечить О. на голенях при отсутствии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Пострадавших старше 60 лет с ограниченными ожогами II—IIIA степени независимо от их локализации целесообразно лечить в условиях стационара. В поликлинике обожженному вводят анальгетики и седативные препараты, противостолбнячную сыворотку. После этого удаляют отслоившийся на больших участках эпидермис, а пузыри надсекают и выпускают из них жидкость. Ожоговая поверхность при поверхностных О. болезненна, поэтому механическая очистка ее допускается лишь в случае сильного загрязнения землей путем орошения растворами антисептиков. Не следует пытаться отмывать битум при О. им. На ожоговые раны накладывают противоожоговые не прилипающие к ранам повязки с металлизированной поверхностью или стерильные повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, дермазин). Последующие перевязки с этими же мазями проводят ежедневно или через день, вплоть до полного заживления ран. После заживления ожогов IIIA степени на их месте возможно развитие келоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при О. лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. С этой же целью назначают физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнитотерапию, грязелечение).

При поступлении пострадавшего в амбулаторно-поликлиническое учреждение в состоянии, расцененном как шок, ему вводят анальгетики, начинают инфузионную противошоковую терапию и транспортируют в стационар. В специализированной машине скорой помощи продолжают комплекс реанимационных мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление гемодинамики. С этой целью вводят обезболивающие средства, внутривенно полиглюкин (400—800 мл), натрия гидрокарбонат (5% раствор — 200—250 мл), глюкозу (5% раствор 0,5—1,0 л), кортикостероиды (гидрокортизона гемисукцинат — 200 мг или преднизолона гемисукцинат — 60 мг), коргликон (1 мл); при начинающемся отеке легких — пентамин (25—50 мг).

В стационаре продолжают инфузионную терапию. При глубоких циркулярных О. конечностей и туловища, нарушающих кровообращение и дыхание, показано неотложное рассечение ожогового струпа до появления кровотечения с последующим наложением асептической повязки. Наркотические анальгетики комбинируют с антигистаминными средствами (димедролом, дипразином и др.), оксибутиратом натрия, сибазоном, нейролептиком — дроперидолом (4—6 раз в сутки). Улучшения реологических свойств крови достигают назначением дезагрегантов (пентоксифиллина, дипиридамона) и гепарина. При выраженной артериальной гипотензии показаны кортикостероиды в больших дозах. Рано начатое интенсивное лечение ожогового шока заметно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупреждает ряд серьезных осложнений.

Контроль за состоянием больного и эффективностью терапии осуществляют по показателям диуреза, АД, центрального венозного давления (ежечасно), гематокрита, кислотно-щелочного состояния. Пострадавшим с ожогами площадью 15—20% поверхности тела, поступившим в стационар без признаков шока, необходима инфузионная терапия, направленная на профилактику развития гемоконцентрации, гиповолемии и расстройств микроциркуляции.

После выведения из шока на первый план выдвигается защита обожженных от алиментарного и энергетического истощения, интоксикации и госпитальной инфекции.

Лечебные мероприятия в периоде острой ожоговой токсемии направлены на дезинтоксикацию, коррекцию метаболических и энергетических расстройств, борьбу с инфекцией. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, проведение гемодилюции (см. Гемодилюция управляемая) с форсированным диурезом (см. Диурез форсированный). Пострадавшим с интоксикационно-делириозным состоянием производят плазмаферез (см. Плазмаферез, Цитаферез), гемосорбцию, плазмосорбцию. Показано усиленное питание. Эффективно проведение дополнительного энтерального питания, при котором через постоянный зонд в желудок дозированно вводят высококалорийные смеси. Внутривенно вливают растворы аминокислот, белковые гидролизаты, жировые эмульсии, раствор глюкозы. Антибактериальные препараты назначают и соответствии с результатами посева из раны и определения чувствительности флоры к антибиотикам и антисептикам. Больные должны постоянно получать обезболивающие и антигистаминные препараты, кардиотонические средства, витамины С, группы В. Для предотвращения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта необходимо применение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (атропин, алмагель, блокаторы гистамин-Н₂ рецепторов).

Лечебные мероприятия в периоде септикотоксемии направлены на подготовку больного к аутодермопластике. Для этого продолжают энтеральное и парентеральное введение белков, жиров и углеводов, ведут борьбу с инфекцией. Последняя включает обработку ожоговых ран 1%, раствором йодопирона, активное удаление некротических тканей, частые смены повязок с антисептическими мазями на водорастворимой основе, парентеральное введение антибиотиков. Продолжают применение кардиотонических, седативных, антигистаминных препаратов, дают поливитамины, антацидные средства.

Лечение ожоговых ран осуществляют открытым и закрытым способами. Открытый способ применяют в палате с ламинарным потоком подогретого до 30—33° воздуха или в палате с инфракрасными источниками тепла и системой очистки воздуха. При О. задней поверхности тела эффективно лечение на флюидизированных кроватях, например типа «Клинитрон» (Франция). При О. конечностей открытое лечение проводят в аэротерапевтических установках (АТУ-3) и (АТУ-5).

Закрытый способ лечения О. показан при отсутствии технического обеспечения открытого ведения ран и заключается в применении повязок с антисептическими мазями и растворами антисептиков (йодопирона, сульфадимизина серебра, мафенида ацетата, левомеколя, левосина, диоксиколя). Они способствуют высыханию струпа, обладают мощным бактерицидным действием и предотвращают развитие инфекции (рис. 6). Перевязки проводят ежедневно или через день в зависимости от количества раневого отделяемого. Особенно эффективно проведение перевязок в ваннах с растворами антисептиков, приготовленных в виде шампуней (йодопирон). При открытом методе ведения ожоговые поверхности обрабатывают раствором йодопирона 3—4 раза в сутки.

Раннее удаление погибших от термического воздействия тканей и пластическое закрытие образовавшихся ран собственной кожей предотвращает или сокращает следующие периоды ожоговой болезни. Поэтому некротические ткани при глубоких О. площадью до 15% поверхности тела целесообразно иссекать хирургическим путем на 3—5-день после О. и сразу же закрывать образовавшуюся рану расцепленным перфорированным (рис. 7) аутодермотрансплантатом. При благоприятном исходе операции заживление ран наступает через 3—3¹/₂ недели после ожога.

При глубоких О. площадью более 15% поверхности тела эффективной является химическая некрэктомия с применением 40% салициловой мази, которую на 7—8-й день после травмы наносят на участок, занимающий не более 10% поверхности тела. Через 3 дня осуществляют бескровное удаление струпа, а на образовавшуюся рану накладывают перфорированную ксенокожу. Через 2 дня ее снимают и производят аутодермопластику. Салициловую мазь накладывают последовательно с промежутками в 3—5 дней на другие участки струпа и таким образом удаляют некротизированные ткани, а затем закрывают все ожоговые раны путем аутопластики.

Больной, перенесший глубокие О. площадью свыше 10% поверхности тела (или более 3—4%, но в области суставов), должен пройти курс медицинской реабилитации (лечебная физкультура, съемная иммобилизация, грязевые аппликации, бальнеологические процедуры и др.). Ее проводят в отделениях восстановительного лечения поликлиник и больниц, а также в санаторно-курортных учреждениях. При развитии выраженных послеожоговых рубцовых деформаций, обезображивающих или вызывающих нарушение функции (рис. 8), проводят пластические операции в специализированных учреждениях.

Прогноз ожоговой травмы у взрослых может быть определен по «правилу сотни»: если сумма цифр возраста больного (в годах) и общей площади поражения (в процентах) превышает 100, прогноз неблагоприятный. О. дыхательных путей существенно ухудшает прогноз и для учета его влияния на показатель «правила сотни» условно принято считать, что он соответствует 15% от глубокого ожога тела. Сочетание О. с повреждениями костей и внутренних органов или с вдыханием угарного газа, дыма с токсичными продуктами горения или воздействием ионизирующего излучения отягощает прогноз. Универсальным прогностическим тестом является индекс Франка, для вычисления которого необходимо знать площадь глубокого О. При этом 1% площади поверхностного О. принимается за единицу, а 1% площади глубокого О. соответствует трем единицам. Сумма единиц показателей поверхностного и глубокого О. составляет индекс Франка. При индексе меньше 30 прогноз благоприятный, при индексе 30—60 — относительно благоприятный, сомнительный — при индексе 61—90, неблагоприятный — при индексе 91 и более.

Химические ожоги. При попадании на кожу кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, фосфора наступает коагуляционный (кислоты) или коликвационный (щелочи) некроз тканей.

Глубина некроза зависит от концентрации химического агента и времени его действия. При химических О. определить степень поражения тканей в первые часы и даже дни после травмы еще труднее, чем при термических. Истинная глубина поражения обычно выявляется лишь через 7—10 дней после травмы, когда начинается нагноение струпа.

Первая помощь при химических О. кислотами и щелочами заключается в обильном промывании обожженной поверхности водой. Затем на О. накладывают асептические повязки и пострадавшего направляют в стационар.

Для химических О. характерно менее значительное изменение общего состояния: ожоговый шок и токсемия наблюдаются редко. Они чаще протекают как местное поражение тканей, поэтому лечение не отличается от местного лечения ран при термических ожогах.

Ожоги у детей. Местное поражение и ожоговая болезнь у детей развивается по тем же основным закономерностям, что и у взрослых, но в связи с анатомической и функциональной незрелостью детского организма изменения проявляются более интенсивно.

Ожоговая болезнь у детей, особенно младших возрастных групп, может развиться при поражении всего 5% поверхности тела и протекает тем тяжелее, чем младше ребенок. Критическими принято считать глубокие ожоги 10% поверхности тела. В связи с тем, что регулирующие и компенсаторные механизмы у детей младшего возраста развиты недостаточно, внезапное, не поддающееся медикаментозной коррекции ухудшение состояния ребенка может наступить через несколько минут после травмы.

Площадь О. с учетом возраста ребенка можно определять по таблице, предложенной Уоллесом (А.B. Wallece, 1951).

Таблица

Площадь поверхности различных частей тела у детей в зависимости от их возраста в процентах к общей поверхности тела

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Части тела                                                 | Площадь в процентах к общей поверхности      |

|                                                                   | тела в возрасте)                                               |

|                                                                   |--------------------------------------------------------------------------|

|                                                                   | до 1 года          | от 1 года до 5  | от 6 до 12      |

|                                                                   |                         | лет                  | лет                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Голова                                                        | 21                     | 19                   | 15                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Верхняя конечность                                   | 9                      | 9                     | 9                    |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Нижняя конечность                                     | 14                     | 15                   | 17                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Туловище спереди или сзади                     | 16                     | 16                   | 16                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Промежность                                              | 1                      | 1                     | 2                    |

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

У детей в возрасте до 3 лет шок может развиться при ожогах 3—5% поверхности тела, а у более старших — 5—10% поверхности тела. Ожоговый шок у детей протекает более тяжело, чем у взрослых — быстрее наступают изменения в водно-электролитном и белковом балансе, что приводит к расстройствам гемодинамики, микроциркуляции, нарушениям обменных процессов. У детей быстро развиваются гиповолемия, клеточная, а в тяжелых случаях и общая дегидратация, гемоконцентрация, общее нарушение кровообращения с расстройством функций жизненно важных органов, гипоксия, метаболический ацидоз, гипотермия, олигурия и анурия. Отмечаются возбуждение, иногда с судорожными припадками, сменяющееся заторможенностью, озноб с поддергиванием мимической мускулатуры, бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, жажда, тошнота, рвота. Выражены одышка, тахикардия (до 140—160 ударов в 1 мин), экстрасистолия. Одной из особенностей ожогового шока у детей младшего возраста является артериальная гипертензия. Стойкая гипертензия при тяжелом шоке может быть признаком начинающегося отека мозга. Крайне тяжело шок протекает у новорожденных.

Острая ожоговая токсемия наступает на фоне гипертермии (до 40°), нередко сопровождающейся бредом, спутанностью сознания, судорогами, нарушением сна и аппетита и развитием осложнений (пневмонии, острого эрозитивно-язвенного гастрита, токсического гепатита, миокардита и др.). В этом периоде ожоговой болезни быстро нарастает гипопротеинемия и диспротеинемия, развивается анемия. При этом стойко держится лейкоцитоз, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Для септикотоксемии характерно нарушение всех видов обмена, ведущее к длительному расстройству анатомо-физиологических процессов растущего организма. В этом периоде нарушается сон, отмечается депрессия, раздражительность, отсутствие аппетита, ремиттирующая лихорадка с размахами до 2°.

Период реконвалесценции у детей протекает с ярко положительной динамикой: отчетливо меняется настроение, улучшается сон, появляется аппетит, температура тела снижается до субфебрильной, а затем и нормализуется; в ранах идет активная краевая и островковая эпителизация, разрастаются пересаженные аутодермотрансплантаты.

Осложнения ожоговой болезни у детей наиболее часто развиваются в период септикотоксемии. При этом на первый план по частоте выступают Отит, язвенный Стоматит, рецидивирующая Пневмония, Лимфангиит, Лимфаденит, абсцессы, флегмоны, нефрит, гепатит и др. Наиболее тяжелое осложнение этого периода, как и у взрослых, ожоговое истощение, для которого характерны резко отрицательный азотистый баланс и как следствие этого — сильное похудание, развитие некроза ран, незаживление донорских участков кожи и появление пролежней. На фоне ожогового истощения нередко быстро развивается сепсис с множественными пиемическими очагами во внутренних органах.

Первую помощь детям оказывают по общим принципам оказания помощи при О. В противошоковой терапии нуждаются все дети с О. площадью более 10%, а дети до 3 лет — более 3—5% поверхности тела. Наиболее интенсивная потеря и перераспределение жидкости в организме у детей наблюдаются в первые 12—18 ч (особенно в первые 8 ч), поэтому инфузионных сред в первые 8 ч вводят в 2 раза больше, чем в остальные 16 ч суток.

Расчет суточного количества инфузионных сред, необходимых для лечения ожогового шока у детей, проводят по формуле: 3 мл × масса тела (кг) × площадь ожога (%). Половину этой дозы используют в первые 8 ч. Вначале внутривенно капельно вводят 0,1% раствор новокаина (от 30 до 150 мл), лактасол, 4—5% раствор гидрокарбоната натрия, осмотические диуретики, к концу первых суток — альбумин, плазму, другие протеины. На следующие сутки целесообразна гемотрансфузия. Кроме того, через каждые 8—12 ч проводят инъекции кардиотонических, обезболивающих, десенсибилизирующих средств и витаминов. По показаниям применяют гормоны и кровезаменители. Широко используют ингаляции увлажненного кислорода. При отсутствии рвоты можно давать пить небольшими порциями щелочно-солевые растворы, минеральные воды (Боржоми, Ессентуки № 20 и др.).

В период острой ожоговой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции больным вливают сыворотку и плазму, альбумин, низкомолекулярные дезинтоксикационные средства, сбалансированные солевые растворы. Необходимо постоянное введение витаминов С, группы В, гипосенсибилизирующих и жаропонижающих средств. Сразу после выхода ребенка из шока начинают введение антибиотиков широкого спектра действия, а со времени нагноения раны антибиотики применяют с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Для повышения реактивности организма назначают гамма-глобулин. Большое значение имеет правильное полноценное питание с достаточным количеством легко усвояемых белков, а также солей и витаминов. Местное лечение О. осуществляют по тем же принципам, что и у взрослых.

С целью профилактики контрактур с первых дней лечения конечность должна быть уложена в положение разгибания, пальцы рук при О. кистей должны быть слегка согнуты. Профилактика тугоподвижности осуществляется путем ранних и регулярных занятий лечебной физкультурой. Дети с последствиями О. подлежат диспансеризации до окончания роста организма.

Исходы ожоговой болезни у детей определяются главным образом площадью глубокого О.; существенное влияние на прогноз оказывают также часто развивающиеся у детей осложнения (отит, диспепсия, гепатит, флегмоны и особенно пневмония). Летальность у детей грудного и ясельного возраста выше, чем у детей старших возрастных групп и у взрослых с сопоставимыми по тяжести термическими травмами.

Библиогр.: Арьев Т.Я. Ожоги и отморожение, Л., 1971, библиогр.; Дольницкий О.В. Послеожоговые деформации у детей и их хирургическое лечение, Киев, 1971, библиогр.; Казанцева Н.Д. Ожоги у детей, Л.,1979; Кузин М.И., Сологуб В.К. и Юденич В.В. Ожоговая болезнь, М., 1982; Ожоги, под ред. Б.С. Вихриева и В.М. Бурмистрова, Л., 1986; Сологуб В.К. Лечение обожженных. Хирургия, № 10, с. 27, 1987; Юденич В.В. и Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных, М., 1986.

Рубцевание ожоговой раны с исходом в рубцовую деформацию">

Рис. 8. Рубцевание ожоговой раны с исходом в рубцовую деформацию.

ожог I степени) видны пузыри (ожог II степени)">

Рис. 1. Кисти рук больного с ожогом I и II степеней: на фоне отека и эритемы (ожог I степени) видны пузыри (ожог II степени).

Рис. 7. Аутодермопластика сетчатым трансплантатом, наложенным на гранулирующую ожоговую рану бедра.

Рис. 6. Отторжение некротизированных тканей и развитие грануляций в ожоговой ране.

Ожог III—IV степени кожи туловища: обугливание участков тканей">

Рис. 5. Ожог III—IV степени кожи туловища: обугливание участков тканей.

Рис. 2. Ожог II степени кистей рук.

Вид обожженных кистей рук: слева ожог II—III степени; справа — ожог IV степени (некроз кончиков пальцев)">

Рис. 3. Вид обожженных кистей рук: слева ожог II—III степени; справа — ожог IV степени (некроз кончиков пальцев).

Рис. 4. Ожог IV степени правой верхней конечности: некроз кожи, сухожилий, мышц.

II Ожо́ги

повреждение тканей, возникающее под действием высокой температуры, электрического тока, кислот, щелочей или ионизирующего излучения. Соответственно различают термические, электрические (см. Электротравма), химические и лучевые ожоги. Термические ожоги встречаются наиболее часто, на них приходится 90—95% всех ожогов.

Тяжесть О. определяется площадью и глубиной поражения тканей. В зависимости от глубины поражения различают четыре степени О. Поверхностные О. (I, II, III А степеней) при благоприятных условиях заживают самостоятельно. Глубокие О. (Ill Б и IV степени) поражают кроме кожи и глубоколежащие ткани, поэтому при таких О. требуется пересадка кожи. У большинства пораженных обычно наблюдается сочетание ожогов различных степеней.

Вдыхание пламени, горячего воздуха и пара может вызвать ожог верхних дыхательных путей и отек гортани с развитием нарушений дыхания. Вдыхаемый дым может содержать азотную или азотистую кислоты, а при сгорании пластика — фосген и газообразную гидроциановую кислоту. Такой дым ядовит, он вызывает химический ожог и отек легких. При Пожарах в закрытом помещении у пострадавших всегда следует подозревать поражение легких. Ожог верхних дыхательных путей и повреждение легких приводят к нарушению доставки кислорода к тканям организма (гипоксии). У взрослых гипоксия проявляется беспокойством, бледностью кожи, у детей — выраженным страхом, плаксивостью, иногда возникают спастическое сокращение мышц и судороги. Гипоксия является причиной многих смертельных исходов при пожарах в помещениях.

Общее состояние пострадавшего зависит также от обширности ожоговой поверхности (рис.). Если площадь О. превышает 10— 15% (у детей более 10%) поверхности тела, у пострадавшего развивается так называемая ожоговая болезнь, первый период которой — ожоговый Шок. При глубоких и обширных О. течение ожоговой болезни очень тяжелое. Происходят значительные нарушения кровообращения, обменных процессов, деятельности эндокринных желез и внутренних органов, в первую очередь почек и печени. В этом случае лечение имеет успех только при интенсивной терапии в отделении реанимации специализированных ожоговых центров. В дальнейшем ожоговая поверхность быстро инфицируется, что приводит к явлениям септической интоксикации: повышается температура тела, появляются ознобы, обильное гнойное отделяемое из ожоговых ран и др. В этом периоде возможны различные гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, рожа, тромбофлебиты) и даже ожоговое истощение, часто приводящее к смерти.

Первая помощь состоит в прекращении действия поражающего фактора. При О. пламенем следует потушить горящую одежду, вынести пострадавшего из зоны пожара; при ожогах горячими жидкостями или расплавленным металлом — быстро удалить одежду с области ожогов. Для прекращения воздействия температурного фактора необходимо быстрое охлаждение пораженного участка тела путем погружения в холодную воду, под струю холодной воды или орошением хлорэтилом. При химических ожогах (кроме ожогов негашеной известью) пораженную поверхность как можно быстрее обильно промывают водой из-под крана. Затем при О. кислотой пораженный участок промывают раствором пищевой соды, при О. щелочью — слабым раствором лимонной кислоты. В случае пропитывания химически активным веществом одежды нужно стремиться быстро удалить ее. Абсолютно противопоказаны какие-либо манипуляции на ожоговых ранах. С целью обезболивания пострадавшему дают анальгин (пенталгин, темпалгин, седалгин). При больших О. пострадавший принимает 2—3 таблетки ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и 1 таблетку димедрола. До прибытия врача дают пить горячий чай и кофе, щелочную минеральную воду (500—2000 мл) или следующие растворы: I раствор — гидрокарбонат натрия (пищевая сода) ¹/₂ чайн. л., хлорид натрия (поваренная соль) 1 чайн. л. на 1 л воды; II раствор — чай, на 1 л которого добавляют 1 чайн. л. поваренной соли и ²/₃ чайн. л. гидрокарбоната или цитрата натрия. На обожженные поверхности после обработки их 70% этиловым спиртом или водкой накладывают асептические повязки. При термическом ожоге под повязку на пораженную поверхность можно нанести порошок чистой пищевой соды. При обширных ожогах пострадавшего завертывают в чистую ткань или простыню и немедленно доставляют в больницу. Наложение в домашних условиях на ожоговую поверхность сразу после ожога различных мазей или рыбьего жира не оправданы, т.к. они сильно загрязняют рану, затрудняют ее дальнейшую обработку и определение глубины поражения. Для местного лечения ожогов лучше применять многокомпонентные аэрозоли (левовинизоль, олазоль, ливиан, пантенол), эффективно также использование настоя травы зверобоя.

Определение площади ожога по «правилу ладони» и «правилу девяток»: площадь ладони (б) составляет примерно 1% от общей площади поверхности тела; площадь поверхности головы и шеи составляет примерно 9%, передней (а) и задней (в) поверхности туловища — по 18% и т.д.