Ларинготрахеобронхит острый стенозирующий

(греч. larinx, laryngos гортань + Трахея + Бронхит; греч. stenos узкий, тесный)

синдром, развивающийся у детей первых лет жизни вследствие острых респираторных вирусных инфекций, который сопровождается обструкцией гортани, трахеи и бронхов. В связи с тем, что в большинстве случаев процесс захватывает только гортань и трахею, для обозначения данной патологии у детей чаще используют термин «острый стенозирующий ларинготрахеит». Ранее подобное состояние называли ложным крупом.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит развивается обычно у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет. До 4 мес. он практически не встречается, у детей от 4 до 6 мес. отмечаются единичные случаи. Наиболее высокая заболеваемость приходится на второе полугодие жизни; часто болеют дети в возрасте 1—2 лет. У мальчиков Л.о.с. наблюдается почти в 3 раза чаще, чем у девочек.

Этиология патогенез. Причиной Л.о.с. всегда является вирусная инфекция (в 56,8% случаев — вирусы гриппа, в 20,1% случаев — вирусы парагриппа, в 16,7% случаев — аденовирусы, в 6,4% случаев — смешанная вирусная инфекция). При этом ларинготрахеобронхит может быть непосредственным клиническим проявлением основного заболевания (гриппа, парагриппа, острого респираторного заболевания) или же выступает как его осложнение в результате присоединения вторичной бактериальной микрофлоры.

Факторами риска развития Л.о.с. при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) являются ранний возраст ребенка, мужской пол, наличие экссудативно-катарального или тимико-лимфатического диатеза (см. Диатезы), предшествующая заболеванию аллергизация, отягощенный акушерский анамнез у матери и неблагоприятно протекающий период новорожденности, профилактические прививки, совпадающие по времени с заболеванием ОРВИ.

В развитии Л.о.с. основную роль играет воспаление слизистой оболочки дыхательных путей (катарального или катарально-гнойного характера), приводящее к отеку подскладочного пространства гортани, гиперсекреции желез трахеи (Трахеит) и бронхов. Сужение подскладочного пространства вызывает нарушение дренажной функции дыхательных путей и скопление содержимого в трахее и бронхах. Усиливающийся при этом кашель и нарастание спазма мышц гортани вызывают, в свою очередь, еще более выраженный стеноз гортани.

Клиническая картина характеризуется тремя ведущими симптомами: изменением голоса, грубым («лающим») кашлем и затрудненным (стенотическим) дыханием. Синдром обычно развивается внезапно. Если это происходит в самом начале болезни, он может стать ее первым проявлением, возникая на фоне как будто бы полного здоровья, чаще ночью, во время сна. Может продолжаться несколько часов, иногда 1—2 сут., проходит самостоятельно или после проведения соответствующих мероприятий; как правило, не возобновляется. В тех случаях, когда Л.о.с. бывает вызван вторичной микрофлорой и симптоматика появляется через 2—4 дня после начала болезни на фоне уже имеющихся признаков основного заболевания (недомогания, кашля, насморка, повышенной температуры тела и др.), клиническое течение его более тяжелое и длительное, иногда оно принимает волнообразный характер.

Тяжесть состояния ребенка зависит в основном от степени стеноза гортани (табл.), выраженности токсикоза, сопровождающего основное заболевание, а также осложнений (пневмонии, отита, стоматита, анемии), которые у детей раннего возраста присоединяются обычно очень рано.

Диагноз устанавливают главным образом на основании клинической картины, в тяжелых случаях прибегают к ларинго-, трахео- и бронхоскопии. Дифференциальный диагноз проводят с дифтерией гортани, заглоточным абсцессом, инородным телом гортани, бронхиальной астмой, папилломатозом гортани.

При дифтерии гортани (см. Дифтерия) можно четко выделить три стадии: дисфоническую, стенотическую и асфиктическую. Осиплость голоса переходит в афонию, что не характерно для Л.о.с. Затруднение дыхания, обусловленное наличием пленок в просвете гортани, нарастает постепенно, носит прогрессирующий характер. При ларингоскопии (Ларингоскопия) на голосовых складках и складках преддверия гортани выявляются фибринозные пленки. О дифтерии гортани могут свидетельствовать одновременное поражение носа и глотки, а также данные эпидемиологического анамнеза.

Таблица

Клиническая характеристика различный степеней стеноза гортани

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Симптомы       | Степени стеноза гортани                                                                            |

|                        |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|                        | I (состояние              | II (состояние       | III (состояние     | IV (состояние   |

|                        | компенсации)            | субкомпенсации) | декомпенсации) | асфикции         |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Общее            | Удовлетворительное | Средней             | Тяжелое или      | Крайне             |

| состояние       | или средней             | тяжести,             | очень тяжелое,  | тяжелое,          |

|                        | тяжести, сознание    | сознание ясное,  | сознание           | сознание          |

|                        | ясное,                      | постоянное         | спутанное,        | отсутствует      |

|                        | периодическое         | возбуждение       | постоянное        |                         |

|                        | возбуждение            |                           | резкое               |                         |

|                        |                                 |                           | возбуждение     |                         |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Окраска кожи  | Легкий цианоз           | Умеренно            | Выраженный     | Цианоз всего    |

|                        | вокруг рта при          | выраженный       | цианоз кожи      | тела                 |

|                        | беспокойстве            | цианоз                | лица,                 |                         |

|                        |                                 | носогубного        | акроцианоз,       |                         |

|                        |                                 | треугольника      | мраморность     |                         |

|                        |                                 |                           | кожи                  |                         |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Втяжение        | В покое                    | Выраженное       | Выраженное,     | Становится      |

| межреберных  | отсутствует, при       | даже в                | при                    | менее               |

| промежутков   | беспокойстве            | состоянии покоя  | поверхностном  | выраженным    |

| и                     | умеренное                |                           | дыхании может  |                        |

| надключичных |                                 |                           | отсутствовать   |                         |

| ямок                |                                 |                           |                          |                         |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Дыхание          | Не учащено              | Умеренно            | Значительно      | Прерывистое,   |

|                        |                                 | учащено             | учащено,           | поверхностное  |

|                        |                                 |                           | может быть       |                         |

|                        |                                 |                           | поверхностным  |                        |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Пульс              | Соответствует          | Учащен,              | Значительно      | Значительно     |

|                        | температуре тела     | выпадение на     | учащен             | учащен,           |

|                        |                                 | вдохе                 |                          | нитевидный, в  |

|                        |                                 |                           |                          | ряде случаев   |

|                        |                                 |                           |                          | замедленный    |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заглоточный абсцесс наблюдается чаще у детей в возрасте до 1 года. Характерны хрипящее дыхание, болезненность и затруднение глотания, слюнотечение, лихорадка, фиксированное положение головы, отсутствие кашля и осиплости голоса. При фарингоскопии обнаруживается выпячивание задней стенки глотки.

При распознавании инородного тела гортани (см. Инородные тела) важную роль играет анамнез (внезапное появление симптомов среди полного здоровья, днем, во время еды или игры). Нарушения дыхания сопровождаются цианозом, приступом кашля до рвоты; температура тела нормальная, отсутствуют другие признаки интоксикации. Решающее значение имеет ларингоскопия.

Бронхиальная астма характеризуется экспираторной одышкой, грудная клетка на высоте приступа бочкообразно вздута, втяжения межреберных промежутков не наблюдается. Кашель не бывает грубым, «лающим», дисфония не отмечается. Симптомы интоксикации отсутствуют. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, при аускультации — обилие свистящих хрипов.

Стеноз при папилломатозе (см. Папиллома) гортани обычно развивается на фоне длительно существующей охриплости. Диагноз ставят на основании данных ларингоскопии.

Лечение проводят в условиях стационара, предпочтительно в специализированных отделениях, которые создаются при детских многопрофильных и инфекционных больницах. В порядке оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе необходимо снять возбуждение, в т.ч. с помощью седуксена, димедрола, дать ребенку выпить теплого молока с гидрокарбонатом натрия или боржоми, сделать горячую ножную ванну.

В условиях стационара назначают лечение с учетом этиопатогенетических особенностей основного заболевания (интерферон, противогриппозный гамма-глобулин, антибиотики), степени выраженности стеноза гортани, возраста ребенка. Больному необходимо создать спокойную обстановку, при возможности госпитализировать его вместе с матерью. Показаны Седативные средства, Антигистаминные средства, Спазмолитические средства, протеолитические ферменты и Отхаркивающие средства, способствующие разжижению и отхождению мокроты. Рекомендуют содовые ингаляции с увлажненным кислородом, в состав которых включают выше перечисленные средства. В состоянии субкомпенсации дополнительно назначают внутривенные вливания 20% раствора глюкозы (10—20 мл), 10% раствора хлорида кальция (из расчета 1 мл на 1 год жизни), 5% раствора аскорбиновой кислоты (1 мл на 1 год жизни), внутрь — преднизолон (2—3 мг на 1 кг массы тела). Лечение Л.о.с., особенно при переходе процесса в стадию декомпенсации, рекомендуется проводить в специальной парокислородной медикаментозной палатке. Суть метода заключается в одновременном воздействии на различные звенья патогенеза кислородом в повышенной концентрации и лекарственными веществами в виде аэрозолей. Одновременно проводят борьбу с Ацидозом, устраняют дефицит калия, вводят сердечно-сосудистые средства, парентерально применяют кортикостероиды.

При декомпенсированном стенозе (если проводимая терапия оказывается неэффективной) показана интубация гортани, при которой интубационную (обычно специальную термопластическую) трубку оставляют на несколько дней (продленная интубация). При неэффективности интубации производят трахеостомию (Трахеостомия).

Прогноз серьезный; летальность остается высокой и составляет, по данным разных авторов, 0,5—5%; у больных с декомпенсированным процессом она достигает 20%.

Профилактика направлена на повышение реактивности организма ребенка, санацию очагов хронической инфекции. Дети, часто болеющие ОРВИ, подлежат диспансерному наблюдению.

См. также Ларингостеноз.

Библиогр.: Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей, М., 1986; Нисевич Н.И., Казарин В.С. и Пашкевич Г.С. Круп у детей, М., 1973; Тарасов Д.И. и др. Стенозы и дефекты гортани и трахеи, Кишинев, 1982, библиогр.; Фейгин Г.А. и др. Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит у детей, Алма-Ата, 1981.