Контрактура

I Контракту́ра (лат. contractura сужение, сокращение, стягивание)

ограничение нормальной подвижности в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и др. Часто контрактурой называют стойкое уменьшение растяжимости мышцы в результате фиброза или устойчивой активизации механизма сокращения мышечных волокон, возникающей без потенциалов действия мотонейронов. Эти состояния определяют как контрактуру мышцы.

В зависимости от выраженности ограничения подвижности в суставе различают: собственно контрактуру, если сохраняется ясно обнаруживаемый с помощью обычных клинических методов исследования размах движений и его можно измерить угломером (гониометром); ригидность, если сохранившиеся в суставе движения весьма незначительны и лишь специальные методы клинического исследования позволяют определить качательные движения (ввиду небольшой амплитуды движений измерение их угломером невозможно); анкилоз, если движения в суставе полностью отсутствуют. Ригидностью называют также негибкость, неподатливость или оцепенелость, обусловленную напряжением мышц (например, мышечный спазм, вызванный непроизвольной активностью мотонейронов). Часто ригидность сустава сопряжена со значительной болезненностью, например при воспалительном процессе в суставе (см. Гонит).

Внезапно возникающее нарушение движений в суставе, обычно вследствие ущемления между суставными поверхностями какого-либо подвижного образования (оторванного мениска, связки, свободного суставного тела и др.), называют блокадой сустава (см. Суставы, Коленный сустав). Она не сопровождается К., и после удаления механического препятствия сустав может быть полностью разблокирован, если же это состояние существует длительно, то возникает стойкое ограничение движений.

Ограничение подвижности сустава может быть связано с изменениями как в самом суставе, так и вне его. Препятствия, которые ограничивают размах движений, бывают твердыми и неподатливыми (костные выступы при неправильно сросшемся переломе, сверхкомплектные кости, экзостозы при остеохондродисплазии, опухоли и др.).

Используют несколько классификаций контрактур. Так, различают врожденные и приобретенные К., активные (ограничение активных движений), и пассивные К. (ограничение пассивных движений), а также активно-пассивные К. (ограничение и активных, и пассивных движений). К. могут быть первичными (ограничение движений в пораженном суставе) и вторичными (ограничение движений в непораженном, например в соседнем, суставе). В соответствии с установкой дистального сегмента конечности и направлением ограничения движений в суставе К. бывают сгибательными, разгибательными, отводящими, приводящими и ротационными. Сгибательная К. характеризуется ограничением разгибания в суставе, разгибательная — ограничением сгибания, отводящая — ограничением приведения сегмента конечности, приводящая — ограничением отведения, ротационная — ограничением вращения.

Контрактуры оценивают как функционально выгодные и невыгодные, исходя из того, насколько сохранившийся объем движений обеспечивает работоспособность конечности. например, ограничение сгибания в локтевом суставе до 70° позволяет больному себя обслуживать (функционально выгодная К.), а ограничение сгибания до 90° создает большие трудности в быту (функционально невыгодная К.). В то же время аналогичное ограничение сгибания в коленном суставе позволяет сидеть и ходить не хромая (функционально выгодная К.), а ограничение разгибания в коленном суставе до того же угла делает почти невозможной ходьбу без дополнительной опоры, т.е. эта сгибательная К. функционально не выгодна.

Для определения перспективы устранения К. оценивают их стойкость — податливость внешнему корригирующему воздействию. Так, различают мягкую, или податливую, К. в результате напряжения мышц, например при артрите, и жесткую, фиксированную, или артрогенную, К. с упругим противодействием при попытке ее коррекции, например при артрогрипозе.

Врожденные К. чаще являются одним из проявлений наследственных заболеваний или пороков развития, например врожденной косолапости (Косолапость), мышечной кривошеи (Кривошея). Значительно реже К. — самостоятельный порок развития, например врожденная разгибательная К. коленного сустава, обусловленная гипоплазией четырехглавой мышцы бедра. Как правило, ограничение подвижности в суставах можно выявить при рождении, а в процессе роста оно увеличивается. При ранней диагностике, целенаправленном лечении основного заболевания и коррекции К. под наблюдением ортопеда прогноз обычно благоприятный.

Приобретенные К. развиваются в результате рубцевания в области травматического, инфекционного, дистрофического и других поражений суставов и окружающих тканей, после повреждения сухожилий и ампутаций, как следствие рефлекторного напряжения мышц с длительной щадящей установкой конечности, нарушения мышечного равновесия при вялых или спастических параличах, при длительном обездвижении конечности.

В зависимости от того, какая ткань преобладает в образовавшейся К., различают дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные и артрогенные контрактуры. Дерматогенные (кожные) К. обусловлены кожными рубцами после ожогов или воспалительных заболеваний. Десмогенные К. являются следствием сморщивания фасций и связок после глубоких повреждений, при хронических воспалительных процессах. например, ишемическая контрактура Фолькманна развивается в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их рубцовым изменением. Подобная К. может наблюдаться при острой артериальной недостаточности, например обусловленной наложением кровоостанавливающего жгута, сдавливающего сосудисто-нервный пучок, обширной гематомой или отеком в области локтевого сустава, у детей при отеке после наложения гипсовой повязки на предплечье (нередко возникает при надмыщелковых переломах плечевой кости и переломах костей предплечья). Десмогенные К. развиваются и при некоторых заболеваниях, например Дюпюитрена контрактуре (Дюпюитрена контрактура). Тендогенные (сухожильные) К. обусловлены укорочением сухожилий или затруднением их скольжения в синовиальных влагалищах в результате повреждения, воспаления, ведущего к образованию спаек и стойкому вынужденному положению сегмента конечности. Миогенные (мышечные) К. связаны с укорочением мышц при их рефлекторном сокращении (рефлекторная К.) или с воспалительным процессом в мышцах. К миогенным К. относят ограничения движений в суставах, вызванные нарушением мышечного равновесия при центральных и периферических параличах — паралитическая К. (см. Конская стопа), длительным сокращением мышц при спастических параличах и парезах, защитном напряжении мышц в ответ на болевой раздражитель (так называемая анталгическая поза — наклон в сторону туловища больного при ишиалгии и др.). При неврогенной К. клинические проявления особенно разнообразны. например, при заболеваниях или повреждениях спинного мозга наблюдаются как разгибательная установка ног (экстензионная К.), так и сгибательная (флексионная К.), но в обоих случаях К. обусловлена повышением тонуса соответствующих мышечных групп. Разгибательная К. обычно сочетается с усилением сухожильных рефлексов, появлением клонусов надколенников, а сгибательная сопровождается сильным развитием защитных рефлексов. При гемиплегии после инсульта вначале развивается ранняя гемиплегическая К., для которой характерны приступы сильного тонического спазма, сопровождающиеся изменением пульса, дыхания и величины зрачков. В случае благоприятного клинического развития заболевания защитные рефлексы ослабевают и формируется поздняя гемиплегическая К. — так называемая поза Вернике — Манна (см. Параличи). Миогенные К. могут развиться при хроническом переутомлении и перенапряжении мышц в процессе спортивной тренировки (см. Микротравма), в связи с монотонным однообразным трудом (профессиональные К.), например так называемый Писчий спазм. Артрогенные (суставные) К. возникают вследствие изменений в суставных концах и капсульно-связочном аппарате сустава, например при дистрофическом процессе в суставе (см. Коксартроз, Остеоартрозы), при многих воспалительных процессах в суставе (см. Артриты, Коксит, Остеоартрит), иммобилизации после повреждений. Выделяют также психогенные, или истерические, К., появляющиеся внезапно при истерическом припадке.

В зависимости от причины К. лечение проводится под наблюдением ортопеда, невропатолога или терапевта. Оно включает комплекс консервативных и оперативных мероприятий, которые осуществляются как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Консервативному лечению в первую очередь подлежат К., поддающиеся пассивной коррекции (податливые К.). Применяют анальгетические препараты, миорелаксанты, физиотерапию (электрофорез раствора новокаина, диадинамические токи и др.), активные и пассивные физические упражнения в теплой воде (ванны температурой до 36°), лечебную гимнастику (активные упражнения, направленные главным образом на расслабление мышц). При более стойких, например артрогенных, К. назначают курс инъекций пирогенала, парафиноозокеритовых аппликаций, интенсивный массаж рубцов, спаек и сустава, лечебную гимнастику (активные и пассивные движения, направленные на растягивание сокращенных тканей), механотерапию с помощью блоковых установок и маятниковых аппаратов. Реже применяют методы исправления положения суставов с помощью этапных гипсовых повязок и одномоментной редрессации (насильственного распрямления). Благоприятные результаты при лечении стойких К. удается получить при использовании шарнирно-дистракционных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты).

При фиксированных К., не поддающихся консервативному лечению, показаны различные виды оперативных вмешательств, направленные на иссечение стягивающих рубцов, удлинение мышц, сухожилий, высвобождение их из рубцов (тенолиз), иссечение капсулы сустава (капсулэктомия), рассечение спаек между суставными поверхностями (артролиз), различные варианты операций, моделирующих суставные поверхности, и др. Особенности устранения контрактур отдельных суставов — см. Коленный сустав, Локтевой сустав, Лучезапястный сустав, Плечевой сустав.

Профилактика К., заключается в правильном лечении основного заболевания. При повреждениях опорно-двигательного аппарата следует фиксировать конечность в функционально выгодном положении на строго определенный срок, своевременно применять лечебную гимнастику и другие средства для восстановления двигательной функции конечности.

Библиогр.: Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, М., 1978.

II Контракту́ра (contractura; лат. contraho, contractum стягивать, сокращать)

стойкое ограничение движений в суставе.

Контракту́ра анталги́ческая (с. antalgica; греч. anti против + algos боль; син. К. болевая) — рефлекторная К. при болезненности движений в суставе.

Контракту́ра Ара́пова — см. Арапова контрактура.

Контракту́ра артрогенная (с. arthrogena; греч. arthron сустав + -genēs порожденный) — К., обусловленная нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей или патологическими изменениями в связках и капсуле сустава.

Контракту́ра болева́я (с. dolorosa) — см. Контрактура анталгическая.

Контракту́ра Бонне́ — см. Бонне контрактура.

Контракту́ра врождённая (с. congenita) — К., наблюдаемая с момента рождения и обусловленная аномалией развития мышц, кожи или элементов самого сустава.

Контракту́ра дерматоге́нная (с. dermatogena) — К., обусловленная обширными рубцовыми изменениями кожи.

Контракту́ра десмоге́нная (с. desmogena) — К., обусловленная рубцовыми изменениями соединительнотканных образований (фасций, апоневрозов и др.).

Контракту́ра Дюпюитре́на — см. Дюпюитрена контрактура.

Контракту́ра истери́ческая (с. hysterica) — см. Контрактура психогенная.

Контракту́ра ишеми́ческая (с. ischaemica) — см. Фолькманна ишемическая контрактура.

Контракту́ра компенсато́рная (с. compensata) — см. Контрактура функционально-приспособительная.

Контракту́ра ладо́нного апоневро́за (с. aponeurosis palmaris) — см. Дюпюитрена контрактура.

Контракту́ра миоге́нная (с. myogena) — К., обусловленная укорочением мышц в результате травмы, воспалительных или дистрофических процессов в них.

Контракту́ра невроге́нная (с. neurogena) — К., обусловленная длительным непроизвольным тоническим напряжением мышц при нарушении их нервной регуляции.

Контракту́ра О́стен — Са́кена — см. Остен — Сакена контрактура (Остен-Сакена контрактура).

Контракту́ра паралити́ческая (с. paralytica) — неврогенная К., обусловленная параличом какой либо мышцы или группы мышц.

Контракту́ра послеампутацио́нная (с. post amputationem) — К. ближайшего к культе сустава, развивающаяся как осложнение ампутации конечности в связи с погрешностями в технике проведения операции или в послеоперационном ведении больного.

Контракту́ра профессиона́льная (с. professionalis) — К., обусловленная хронической травматизацией или перенапряжением определенных групп мышц в связи с профессиональной деятельностью.

Контракту́ра психоге́нная (с. psychogena; син. К. истерическая) — неврогенная К. при истерии.

Контракту́ра разгиба́тельная (с. extensoria) — К., при которой ограничена возможность сгибания сустава.

Контракту́ра рефлекто́рная (с. reflectoria) — К., обусловленная длительным раздражением нерва, ведущим к образованию стойкого рефлекса в виде повышения тонуса мышцы или группы мышц.

Контракту́ра рубцо́вая (с. cicatricalis) — К., обусловленная грубыми рубцовыми изменениями тканей.

Контракту́ра сгибате́льная (с. flexoria) — К., при которой ограничена возможность разгибания сустава.

Контракту́ра спасти́ческая (с. spastica) — К. при центральном параличе (парезе), обусловленная длительной фиксацией конечности в одном положении в результате повышения мышечного тонуса.

Контракту́ра сухожи́льная (с. tendinea; син. К. тендогенная) — К., обусловленная укорочением сухожилий в результате рубцовых изменений в окружающих тканях.

Контракту́ра тендоге́нная — см. Контрактура сухожильная.

Контракту́ра функциона́льно-приспособи́тельная (син. К. компенсаторная) — К., развивающаяся в порядке компенсации анатомического недостатка, например, сгибательная К. суставов одной ноги при укорочении другой.

Контракту́ра церебра́льная (с. cerebralis) — К., обусловленная патологическим процессом в полушариях большого мозга.