Бальнеотерапия

этим именем называется отдел бальнеологии, занимающийся изучением общего дйствия минеральных вод, минеральных грязей и купаний на наш организм. Бальнеотерапия, в свою очередь, делится на общую бальнеотерапию и частную, или клиническую. Частная бальнеотерапия занимается изучением отдельных болезненных форм и выработкой показаний к употреблению при них тех или иных минеральных вод, грязей или купаний. Ввиду этого, частная бальнеотерапия найдет себе место при описании отдельных болезненных форм. Никто в настоящее время не будет спорить,что минеральные воды приносят человечеству громадную пользу. Причина этого явления лежит не только в химическом составе минеральных вод, подчас даже ничем не отличающихся от обыкновенной воды, а в совокупности целого ряда условий со стороны климата, почвы, режима, диеты и т. д. Мы не будем здесь останавливаться на климатотерапии (см. это сл.) и гидротерапии (см. это сл.), а остановимся на изучении общего действия минеральных вод, грязей и купаний и на оценке могучих ингредиентов бальнеотерапии в связи с гигиеническим и диетическим содержанием больного. Для последней цели мы вкратце опишем методику и технику пользования минеральными водами, минеральными грязями и морскими купаньями; о бальнеодиететике см. выше. Врачебное действие минеральных вод, как уже было сказано, зависит не столько от химического состава их и воды, сколько от совокупности всех условий, в которые поставлен больной в курорте. И в самом деле, выведем больного из его обычной обстановки, в большинстве случаев поддерживающей его болезнь, переместим его в иной край, и мы увидим, что одно это удаление из прежней обстановки, которое ставит больного лицом к лицу с новыми климатическими условиями, новыми людьми, новыми впечатлениями, новой пищей, наряду с сознанием, что заботы и треволнения обыденной жизни остались за спиной, совершенно перерождает человека. Прибавим к этому правильный образ жизни в курорте, гигиенические и диетические предписания, весьма охотно исполняемые больными, и для нас станет ясным важное значение вышеуказанных факторов.

I. Минеральные воды употребляются в чрезвычайно разнообразных видах:

а) Внутреннее употребление. Минеральные воды состоят по преимуществу из 3 главных составных частей — воды, минеральных солей и газов. Ввиду этого мы рассмотрим физиологические особенности этих 3 факторов, при их внутреннем употреблении.

При употреблении минеральных вод имеет весьма важное значение усиленное введение воды в организм. Часть выпитой воды соединяется с пищевыми веществами желудка, а большая часть ее быстро всасывается желудочно-кишечным каналом. Насколько быстро всасывается вода можно видеть из того, что через несколько минут можно уже констатировать в моче те соли, которые были приняты с минеральной водой. По исследованиям Béclard'a, минеральная вода, принятая натощак, очень быстро оставляет желудок. Всасывается вода также лимфатическими сосудами в венозной системой (Buisson). При обильном употреблении воды увеличивается, по исследованиям Schultz'a и Nasse, количество воды в крови на 5,7%, но этот факт не всеми доказан, что можно объяснить себе отчасти тем, что вода быстро выводится из крови, обыкновенно уже через ½ часа после принятия воды. При усиленном употреблении воды, усиливается выделение продуктов обмена веществ; увеличивается количество мочи, мочевины, поваренной соли, серной и фосфорной кислоты и калийных солей. Количество мочевой и щавелевой кислот уменьшается. Увеличенное выделение мочевины зависит, главным образом, от усиленного распада белков и отчасти от усиленного ее вымывания. Рядом с усиленным выделением мочи идет усиленная деятельность и друтих секреторных органов. Видимые и невидимые потери воды, по исследованиям Ferbef'a, Mosler'a, Weyrich'a и многих других, повышаются; отделения желез повышены: Lehmann нашел усиленную секрецию околоушной железы, Weinmann — поджелудочной, Bidder, Schmidt, Nasse и друг. — разжижение и усиленное выделение желчи. При чрезмерном введении воды вес тела падает, но при последующем ограничении питья, он быстро нарастает. Температура употребляемой для питья воды имеет несомненно весьма важное значение. Введение холодной воды всегда понижает температуру тела. Уже Lichtenfels и Fröhlich нашли, что если выпить 0,3 литра воды 10° быстро, то она понижает через 6 минут температуру с 37,05°С. до 36,95, держится на этой высоте 10 минут и затем приходит опять к норме. То же самое отметили и позднейшие исследования Винтерница и Либермейстера. Последние исследования также указали и на то, что температура в желудке долгое время остается пониженной; то же констатируется и в прямой кишке. Эти явления не могут быть объяснены исключительно физическими законами охлаждения; по всем вероятиям тут играют большую роль сосудо-двигательные эффекты. Частота пульса при питье воды холодной температуры понижается; боковое давление крови повышается. Это доказано не только на людях, но и при опытах над животными (Mayer, Pribram). Дыхательный акт, вероятно, не претерпевает особенных перемен. Питье теплой воды имеет, несомненно, совсем другое значение для физиологических отправлений организма. Падение температуры тела не может иметь место; мочегонное и потогонное действие повышается; обмен веществ также значительно повышается. При употреблении теплой воды (32,5°С) понижается давление крови в сосудах, но если температура воды высока, тогда давление крови усиливается даже больше, чем при употреблении воды низкой температуры. По отношению к минеральным частям (соли и газы), минеральные воды представляют весьма нежную и удобную форму их внутреннего употребления. Вследствие своего растворенного состояния они чрезвычайно легко всасываются. Этому всасыванию очень часто содействует содержащаяся во многих минеральных водах угольная кислота. Минеральные воды назначаются преимущественно при хронических заболеваниях организма. Глубокие же поражения органов кроветворения и кровообращения, а также резкие изменения состава крови, противопоказуют употребление минеральных вод.

б) Наружное употребление. Минеральные воды применяются как наружное средство в виде ванн. Физиологическое и терапевтическое действие ванн обуславливается следующими тремя моментами: 1) термическим влиянием (температура воды), 2) механическим (давление воды, волна) и 3) химическим (газы минеральных вод и соли их). Нельзя также не упомянуть и о том, что вода имеет очищающее действие: она освобождает кожу от грязи, жиров и слущивающегося эпителия, благодаря чему открываются поры сальных и потовых желез и вода имеет возможность оказывать косвенное влияние на кожное дыхание и кровообращение.

1) температурные колебания водяной среды отзываются на человеке сильнее воздушных. Человек на холодном воздухе чувствует себя гораздо лучше, чем в ванне той же температуры. По температуре — ванны разделяются на холодные (12,5 — 18,5°), прохладные (18,5 — 27,5), тепловатые (27,5 — 34°), теплые (34 — 40°) и горячие (40 — 43°,5). Термически индифферентными ваннами называются те, температура которых близка к температуре кожи (34 — 35°, но колебания имеются в пределах 31 — 37°). Термически индифферентная ванна не имеет заметного влияния на отдачу тепла, равно как и на другие физиологические отправления организма. Только в одном случае эти ванны весьма полезны: они ослабляют восприимчивость периферической нервной системы к раздражениям; ввиду этого ванны тепловатые употребляются с большим успехом при кожном зуде, при болевых ощущениях, невралгиях, общем возбуждении нервной системы, каковы, напр., неврастения, истерия и т. д. Действие холодной ванны в самом начале выражается раздражением кожных сосудов и нервов, и это раздражение тем сильнее, чем больше разница между температурой воды и тела. Сокращение кожных сосудов ведет за собой переполнение кровью внутренних органов и повышение бокового давления в артериях с усилением и учащением деятельности сердца, обмен веществ усиливается, и температура внутри тела повышается. Через некоторое время наступает реакция: кожные сосуды расширяются, приток крови к ним усиливается, сердечные сокращения становятся более редкими, обмен веществ падает, и температура внутри тела понижается. На обмен веществ холодная ванна действует следующим образом: угольная кислота выделяется усиленно, обмен жиров усиливается, количество мочи увеличивается, но удельный вес ее падает. Вес тела сначала падает, а затем повышается. На нервную систему холодная ванна действует освежающим образом. Деятельность пищеварительного канала, секреторных желез усиливается; кожа и мышцы укрепляются и тело становится более стойким к внешним влияниям. Ввиду всего вышеизложенного становится понятным терапевтическое значение холодных ванн. Последние употребляются как жаропонижающее средство, как средство, возбуждающее чувствительные и двигательные нервы, возбуждающее кровообращение (напр., при тифозных заболеваниях, нервных заболеваниях), пассивные приливы крови (при экссудатах и при конституциональных заболеваниях, при которых замедлен обмен веществ). Местные ванны в форме сидячих ванн, полуванн, душей, обтираний действуют вышесказанным способом только на тот орган, на который направлено их действие. Теплые и горячие ванны вызывают прежде всего расслабление тканей, расширение кожных сосудов и наполнение их кровью. Температура тела повышается. Обмен веществ усиливается; распадаются преимущественно белки и жиры; количество мочевины увеличивается. Пульс учащается иногда на 40 ударов в минуту. При дыхании усиленно образуется углекислота, частота дыханий повышается, кровяное давление падает. На нервную систему горячие ванны действуют раздражающим образом. Терапевтические указания к употреблению этих ванн вытекает из их физиологического влияния. Теплые ванны с успехом применяются как болеутоляющее и противосудорожное средство, напр., при коликах кишечника, спазмах мочевого пузыря, коликах почек, матки, при ущемлении желчных и почечных камней и т. д. Горячие ванны употребляются как средство, возбуждающее нервную систему; при воспалительных экссудатах, продуктах ревматизма, подагры, золотухе, сифилисе и т. д. Как потогонное — горячая ванна употребляется с успехом при водяночных выпотах (при болезнях почек). Действия остальных ванн: паровых, душей и т. д. см. Гидротерапия.

2) Механическое действие ванны часто сливается с термическими влияниями. Механическое раздражение кожи от ванны зависит от рода ванн, от способа их применения (полные ванны, ванны с волнами, души и т. д.), от силы воды и от ее движения. Таким образом механическое влияние ванны изменяется смотря по тому, находятся ли купающийся или вода в движении, возобновляется ли вода или нет, соприкасается ли она с телом постоянно или падает с высоты. Давление воды вызывает напряжение мышц грудной клетки и живота (чувство стеснения в груди, выхождение газов); кровь вытесняется из кожных сосудов, кровяное давление повышается, сердечная деятельность усиливается. (Действие остальных видов ванн, смотри Гидротерапия).

3) Химическое действие минеральных ванн ограничивается исключительно всасыванием летучих веществ и газов, Нелетучие вещества их всасываются обыкновенно неповрежденной кожей. Кожей поглощается в ванне только сероводород, угольная кислота и свободный йод. Опытами Heimann'a, Krebs'a и друг. доказано действие электричества в ваннах. Какое значение придавать этому агенту — это вопросы будущих исследований (о различных ваннах — см. Ванны).

в) Ингаляции минеральных вод. На многих курортах употребляются ингаляции (вдыхания) минеральных вод, для чего служат или испарения от минерального источника, или распыленная при помощи особых приспособлений минеральная вода, или же это собранные в газометре подогретые газы минеральных источников. Для этой цели часто употребляются соляные ингаляции, содержащие распыленные части соли и различные количества угольной кислоты, серные ингаляции и ингаляции из акратотером. Вдыхание угольной кислоты вместе с атмосферным воздухом при ингаляции производит резкое раздражение слизистой оболочки дыхательных органов, повышает секреторную деятельность ее и вызывает капиллярную гиперемию. Угольная кислота не должна быть в большом количестве, в количестве 4% угольная кислота переносится прекрасно. Терапевтическое употребление ингаляции угольной кислоты находит себе применение при хронических ларингитах и бронхиальных катарах торпидного характера, при хронической ангине и фолликулярном фарингите. Наоборот, при чахотке, при наклонности к кровотечениям и приливам к легким ингаляции эти воспрещены. Азот землистых источников также употребляется для ингаляций. Послдние, по исследованиям Zuntz'a, производят непроизвольные, более глубокие вдыхания, действующие благоприятно не только сами по себе, но и вследствие ускорения кровообращения. Вместе с описанными газами вдыхается иногда и сернистый водород. При вдыхании этих смешанных газов прежде всего получается эффект от угольной кислоты (раздражение), а затем от азота и сернистого водорода. Если газы вдыхаются вместе с водяными парами, то действие их еще более нежное. Употребляются такие ингаляции с большой пользой при воспалении и раздражительном состоянии дыхательного тракта: при хроническом фарингите, ларингите, трахеите, бронхите и т. д. Также успешно действуют ингаляции щелочных вод, и вод поваренной соли, и воздух на градирнях. В последнее время французы ввели в употребление так называемые "гидроферные ванны". Ванны эти представляют собой распыленные минеральные воды, к которым могут прибавляться любые лекарственные вещества. Гидроферные ванны, конечно, не имеют механического влияния обыкновенных ванн, которое не всегда переносится больными, действуют успокоительно на нервную систему, удаляют секреты кожи и легко всасываются кожей.

г) Подкожные впрыскивания минеральных вод впервые предложены Kiach'ем для тех случаев, когда желудочно-кишечный канал не может переносить минеральных вод и тогда, когда нежелателен кумулятивный эффект при употреблении мышьяка, йода и т. д. Впрыскивают под кожу, смотря по надобности, 1 — 10 раз в день. Температура впрыскиваемой жидкости должна быть не ниже 20 — 25°С. Вначале после впрыскивания получается гиперстезия, а затем наступает анестезия. Наичаще употребляются для впрыскивания мышьяковистые воды, железные воды, йодовые воды. Гораздо сильнее раздражают воды поваренной соли. Fossati, Parroni, Giare употребляли мышьяковистую воду Lewico под кожу при eczéma impetiginosum с большим успехом.

Все описанные способы внутренннго употребления минеральных вод применяются к лечению различных заболеваний всех полостей. В некоторых случаях воды впрыскиваются в прямую кишку (для общего и местного действия), в носовую полость, ушную полость, полость матки и т. д. Кроме того, при некоторых хронических заболеваниях глаз с большой пользой употребляются души из различных минеральных вод.

II. Минеральные грязи (ил и торф). Употребляются для ванн общих и местных. Минеральные грязи делаются обыкновенно из ила или торфа. Ил, употребляемый для ванн, осаждается в речных низменностях и морских заливах в виде смешанного органическо-минерального осадка, из минеральных вод, особенно из горячих серных источииков и из некоторых солеварен. Самый важный материял для этих ванн имеется в болотах, расположенных иногда огромными массами. Болотная земля, или торф, образуется из наслоения умерших болотных растений в низменных местах и глубоких долинах, где в стоячих водах происходит могущественное разрастание водорослей. Образовавшиеся из болотного мха моховые торфы способны возрождаться, так как стебельки мха продолжают рости кверху. Грязи имеют темно-бурый или черноватый цвет и содержат смолы, сульфаты, гуминовую кислоту; встречаются и инфузории; из минеральных частей: песок, глина, поваренная соль, слюда, известь и друг. земли, железные соли, сернокислые и сернистые соединения, свободная серная кислота; газы: азот, углеводород, угольная кислота и сероводород. В выветренной грязи встречаются муравьинная, уксусная и другие летучие кислоты. Наши минеральные грязи в одесских лиманах и Саках, их химический состав и физиологическое влияние было подробно исследовано проф. Вериго, д-рами Корсаковым, Мочутковским и другими. Грязь одесских лиманов, по словам проф. Вериго, есть продукт взаимодействия почвы, почвенной солончаковой массы и органического вещества, развившегося на почве Пересыпи и за счет ее соляной массы. Органическое вещество, действуя восстановляющим образом, дает соляной массе щелочность и, разлагаясь, сообщает грязи летучие щелочные основания главным образом из аминных соединений и аммиака. Кроме того, это же органическое вещество, собирая йод на почве Пересыпи, конденсирует его в грязи. Мягкость и пластичность грязи есть следствие образующегося из органического вещества воскового ила жирового вещества. Хотя грязи и делятся по преобладающему содержанию тех или других химических соединений на железные, сернистые, щелочные, но практического значения это деление не имеет. Аминные основания, имеющиеся в иле одесских лиманов и Сакских грязей имеют важное целебное значение: им приписывают роль специфического агента при ревматизме.

Грязевая ванна, подобно горячей рассольной, действует высокой температурой и раздражающими кожу веществами. Особенность грязевой ванны состоит в ее консистенции. Грязь, разведенная горячей минеральной водой или обыкновенной горячей водой, представляет собой густую маслянистую липкую массу, тесно прилегающую к коже. Твердые части грязи раздражают кожу механически. Высокий удельный вес грязи обуславливает сильное давление на тело: кровь вытесняется не только из кожных капилляров, но и из более крупных сосудов; движения дыхательных брюшных мышц и диафрагмы затруднены. Термические раздражения при грязевой ванне стоят на первом плане; но между обыкновенной и грязевой ванной существует в этом отношении некоторая разница: в водяной ванне с кожей приходят в соприкосновение все новые слои воды; в грязевых — этого не может быть; поэтому грязевые ванны менее согревают, чем водяные. Грязевые ванны с успехом применяются при следующих заболеваниях: мышечном и суставном ревматизме, подагре, золотушных и сифилитических заболеваниях желез, надкостницы и костей, при травматических воспалениях суставов, анестезии, параличах, судорожных контрактурах, преимущественно периферического происхождения, и как следствие воспаления — невралгии ревматического и травматического происхождения, при болезнях кожи и т. д. Форма употребления грязевых ванн см. ниже при описании методики и техники пользования минеральными водами, грязями и морскими купаньями.

Кроме только что описанных иловых и торфяных грязевых ванн, к этому же отделу надо причислить и ванны в плотных средах. В настоящее время многие уже исключены бальнеотерапией из употребления, как, напр., земляные ванны, ванны из сухих листев, сенные ванны и т. д. Медицинское значение имеют в настоящее время, кроме грязевых ванн, еще так называемые песочные ванны. Песочная ванна состоит в покрывании всего тела или отдельных его частей теплым или горячим песком. Слой песка насыпается в 5 — 6 дюймов, а на груди 2,5 дюйма. Температура такой общей ванны может дойти до 47 — 52°С, а местной и до 56°С. Продолжительность общей песочной ванны 25 — 45 минут; полуванны — ¾ — 1 ч., а местной 1 — 1½ ч. Нагревание песка производится или лучами солнца, на берегу морей, или искусственно. Терапевтическое действие песочной ванны, главным образом, основывается на ее высокой температуре, небольшой теплоемкости, малой теплопроводности и значительной плотности. Прежде всего, при действии песочной ванны появляется инъекция сосудов кожи, гиперемия ее и усиленное выделение пота. Последний благодаря способности песка впитывать в себя влагу немедленно поглощается прилегающими слоями и испарения происходить не может. Кровообращение усиливается, пульс учащается при этом. Кроме высокой температуры тело раздражается еще плотностью и механическими свойствами самой среды. Песочные ванны с большим успехом употребляются в случаях, где требуется усиленный метаморфоз и усиленное выведение жидкостей из организма: при водянке на почве нефрита, хронических экссудатах, особенно в сочленениях и в полости плевры, некоторых параличах, контрактурах, хронических ревматизмах и подагре. Песочные ванны на открытом воздухе с успехом употребляются в простом народе при английской болезни.

III. Морские купанья, помимо географических и климатических условий, действуют: 1) температурой воды, 2) движением воды, волной, и 3) солями, находящимися в морской воде в растворе. По температуре воды морские купанья относятся к холодным ваннам. Влияние холодных ванн выяснено выше; здесь же только скажем, что морские купанья тем сильнее, чем они холоднее. Определение температуры морских купаний делается по сезону, по часам дня и по месту. Море обыкновенно приобретает тепло весьма медленно, но зато и дольше его сохраняет; полученный летний запас тепла хотя часто и отдается осенью окружающему воздуху, но его средняя осенняя температура выше средней годовой. Южные моря сохраняют тепло всего дольше. Температура европейских морей далеко не одинакова. В летние месяцы самую высокую температуру имеет Средиземное море, самую низкую — Балтийское. Середину между ними занимает Атлантический океан и Немецкое море. По утрам температура моря ниже, чем вечером, а с полудня она повышается, особенно если наступил прилив, во время которого вода, набегая на горячий морской песок, согревается еще сильнее. Температура воды у берета выше, чем в открытом море, и на поверхности выше, чем в глубине. Влияние морских купаний значительно усиливается движениями морской воды, т. е. волной. Волна моря усиливает реакцию и ускоряет ее. В напоре и сотрясении воды заключается довольно энергичное механическое раздражение; если купающийся противодействует волне, то он неизбежно получает импульс для энергичной работы произвольных и непроизвольных мышц. Несмотря на большую потерю тепла организмом, купающийся чувствует себя в воде вполне удовлетворительно, так как ощущение холода маскируется механическим раздражением волны. Из солей морской воды наибольшее количество принадлежит поваренной соли (до 80%) и посему морская вода принадлежит, по действию ее солей, к группе вод поваренной соли. Кроме поваренной соли, морская вода содержит: хлористый кальций, хлор. магний, сернокислую известь и магнезию, и в небольших количествах йод и бром.

Климатические условия на морских купаньях служат драгоценным подспорьем при лечении различного рода заболеваний. Температура морского воздуха летом, равномернее, чем на континенте; этим обстоятельством объясняют тот факт, что на берегу моря простуживаются реже. Значительным содержанием паров в воздухе и вследствие этого задержанием воды в теле объясняется усиленное выделение мочи и большее выделение продуктов обмена веществ, имеющее место на морском берегу. Сильные воздушные тетения на море Benecke считает одним из главных целительных факторов морского воздуха. Под влиянием этих течений тепло отнимается у тела умеренно и равномерно, и повышается обмен веществ. Ветры играют также весьма важную, если не главную роль. Ветры, дующие с моря, действуют на организм весьма благотворно; они приносят прохладу и рассеивают миазмы, нередко заражающие плоские береговые местности; континентальный ветер, наоборот, приносит с собой удушливый и пыльный воздух. Содержание озона на морском берегу более высоко, чем на континенте. Благодаря озону и его окислительной и дезинфицирующей способности, воздух моря более чист. В заключение нужно упомянуть о том, что в морском воздухе носятся частицы поваренной соли; имеется ли йод и бром в воздухе на берегу моря — вопрос еще до сих пор спорный. Из морской воды приготовляются теплые ванны. Пользование этими ваннами связано с преимуществами морского климата. Лечение морскими купаньями. Морское купанье можно считать укрепляющим средством только тогда, когда вызываемый им усиленный обмен веществ идет рядом с улучшением питания. Не названием болезни надо руководствоваться при назначении морских купаний, а телосложением больного, его питанием, впечатлительностью его к внешним влияниям. Если субъект раздражителен, то лучше заменить морские купанья теплыми морскими ваннами. Морские купанья с успехом применяются при общих аномалиях питания, не зависящих от глубоких поражений органов кровообращения, напр., при анемии от больших потерь крови, от неправильного употребления питательных веществ, от чрезвычайного умственного и физического труда, при анемии и слабости от изнурительных болезней, при слабом хлорозе. Большую пользу приносят морские купанья при золотухе, рахите. Из нервных болезней — неврастения, атония, утомление хорошо протекают при пользовании морскими купаньями. Ослабление деятельности нервно-мышечного аппарата, каковы, напр., атония желудка и кишок, парезы и параличи после изнурительных болезней, атрофии мышц вследствие бездеятельности, атония матки, истерические параличи, истерия, ипохондрия, нервные головные боли, упорная мигрень, невралгии, — все эти формы показуют употребление морских купаний, также весьма полезных при бронхиальной астме и коклюше. Морские купанья оказывают несомненную пользу в болезнях, зависящих от нарушенной деятельности кожи: при ревматизме, хронических катарах слизистых оболочек, частом насморке, опухании миндалевидных желез, катаре гортани и бронхов и т. д.

Краткие основы методики и техники пользования минеральными водами, грязями и морскими купаньями. Заканчивая бальнеотерапию, нам остается еще описать основы методики и техники пользования минеральными водами, грязями и морскими купаньями. Задача бальнеотерапевта сводится к назначению предписаний относительно выбора и употребления вод и купаний, образа жизни и диететики, как во время пользования этими лечебными агентами, так и после него. При выборе времени года для пользования минеральными водами решающими моментами являются, с одной стороны, климатические условия курорта, с другой — индивидуальные особенности больного. В общем мы располагаем тремя временами года: весной, летом и осенью, прибегая к зиме только в случаях неотложной необходимости посылки больного на воды и то лишь при условии, что данный курорт снабжен всеми необходимыми приспособлениями, обеспечивающими больному защиту от вредных климатических влияний. В частности же зависимость между выбором лечебного сезона и конституциональными особеннностями формы болезни, обусловившей посылку на воды, может быть выражено, приблизительно, следующими правилами, которые, в свою очередь, конечно, допускают более или менее широкие колебания. Для нервно-раздражительных лиц, расположенных к мозговым приливам и страдающих болезнями желудка, печени и селезенки — всего пригоднее май и июнь. Нежные и раздражительные больные, страдающие заболеваниями нервной и половой сфер, преимущественно также посылаются в мае, июне или между серединой августа и концом сентября. Тучным, полнокровным лицам, страдающим от жары, следует рекомендовать весну или осень. При упорных формах подагры, диабета и ревматизма наиболее рациональным временем для лечения является июль и август, ввиду благодетельного влияния на таких больных большей теплоты и повышенной вследствие этого кожной деятельности. Те же месяцы пригодны и для лиц, страдающих болезнями дыхательных органов. При необходимости пройти в течение лета два лечебных курса, путешествие на воды следует предпринять по возможности раньше, и не позже начала июня, чтобы не сократить чрезмерно безусловно необходимый промежуток между обоими курсами. Засим приходится считаться с общественной жизнью в курортах, однообразной и спокойной в начале и к концу сезона и полной развлечений в разгар его. Не следует упускать из виду и того обстоятельства, что в середине сезона жизнь обходится значительно дороже, — обстоятельство, которое при отсутствии специально медицинских соображений для иных может и должно иметь решающее значение.

Что касается времени года для пользования морскими купаньями, то выбор его определяется климатом местности: чем севернее местность, тем короче купальный сезон; чем южнее купанье, тем сезон дольше; удушливый зной решает скорее вопрос в пользу зимних купаний, как это имеет место на берегах Средиземного моря.

Выбор источника для наружного и внутреннего употребления, а равно и морского купанья, определяется вышеуказанными специальными показаниями. Здесь мы только остановимся на разрешении вопроса, какой температуры должна быть вода, назначаемая для внутреннего и наружного употребления. Опорными пунктами при определении температуры воды для питья служат, с одной стороны, содержание солей и угольной кислоты в воде; с другой — состояние желудка и кишок больного. Несоответствие естественной температуры источника с индивидуальными особенностями больного и терапевтическими целями вынуждает искусственно повышать или понижать температуру. Там, где имеют в виду назначением, напр., щелочных вод и вод поваренной соли достичь общего действия, там нужно употреблять воды более теплые; там, где назначением, напр., сернокислых вод желают достичь слабительного эффекта, температура воды должна быть более низка. Вообще же следует руководиться следующим принципом: чем большее количество воды нужно дать организму в сравнительно короткий промежуток времени, тем скорее ее температура должна приближаться к температуре крови. Температура источника, употребляемого для купанья, представляет условие первостепенной важности, выясненное нами выше. Ввиду этого традиционные обозначения "холодная", "тепловатая ванна" и т. д. должны быть совершенно исключены из бальнеологической фразеологии и заменены более точными указаниями той температуры, которую требуют в каждом данном случае ипдивидуальные особенности больного. Как твердо установленное правило надо принять, что в ваннах, имеющих целью повышение теплоты, температура при вступлении в ванну должна быть ниже, чем при выходе из нее, причем повышение теплоты должно идти постепенно. Наоборот, где преследуется закаление кожи, желательно постепенное охлаждение воды во время купанья. Как после теплых, так и после холодных ванн наступает более или менее продолжительное ощущение холода; последний период лучше всего сокращается после холодных купаний — путем движения; после теплых — покойным пребыванием в теплой постели. Срок лечения минеральными водами определяется в каждом конкретном случае его специальными особенностями: иногда достаточно 4 недель, иногда требуется 6 — 8 недель, а то и целый сезон; иногда даже необходимо повторное пользование источником в продолжение нескольких сезонов. В общем, по отношению к сроку лечения источниками, количеству выпиваемой воды и времени отдельных ее приемов, можно установить следующую схему для различных групп минеральных источников: 1) щелочные минеральные воды пьют обыкновенно по утрам, 2 — 6 стаканов, либо цельными, либо разбавленными на ⅓—¼ теплым коровьим, козьим молоком или сывороткой. Курс лечения 4 — 6 недель; 2) к водам поваренной соли применимо все сказанное о щелочных водах. Очень большой осторожности требуют йодистые и бромистые воды поваренной соли; количество их должно быть каждый раз точно определено, так как зачастую разовые дозы их не могут превышать чайной или десертной ложки. Продолжительность лечения 4 — 5 недель. 3) Железные воды по пьют 2 — 4 стакана не только утром, но и в течение для, особенно во время еды, так как железо лучше всего усваивается при одновременном приеме пищи. Воды эти пьют холодными и не разведенными или натощак, или (слабые субъекты) после предварительного приема чашки молока или кофе. Курс лечения 6 — 8 недель и более. 4) Горькие воды, ввиду их энергичного, почти всегда расстраивающего пищеварение влияния, не должны быть употребляемы слишком долго; в случаях, когда ими нужно пользоваться более продолжительное время, всего лучше делать каждые 6 — 10 дней перерывы на 3 — 8 дней. Пьют их небольшими приемами (½—1 стакан ежедневно) с получасовым промежутком. 6) Серные воды пьют 3—4 недели, по 2—4 стакана ежедневно, всегда в смеси с теплым молоком, бульном или сывороткой. 6) Углекислые воды, в качестве диетического питья могут употребляться в течение целого года, 1—2 бутылки в день. Часы питья. Минеральные воды рациональнее всего пить в утренние часы и на открытом воздухе. Летом наиболее подходящим временем для питья воды является шестой час утра; но тучные лица, у которых требуется повысить метаморфоз, должны вставать раньше; слабые больные, напротив, нуждаются в более продолжительном покое. Воду надо пить натощак, но не каждый больной в состоянии этому совету следовать; полным субъектам следует советовать раньше выпить чашку чаю, бульона или слабого кофе; этим же больным разрешается иногда выпить первый стакан в постели. Питье воды вечером (5 — 7 ч.) дозволено только в тех случаях, когда источник по утрам не оказывает надлежащего действия, или когда требуется ввести в организм большое количество воды, или когда при слабости пищеварительных путей требуется частое введение малых доз. Питье по вечерам немедленно прекращают, если является тревожный сон, возбуждение и т. д.

Время для прияятия ванны. Ванны натощак употреблять нельзя. Этот принцип особенно важен при совместном лечении (наружном н внутреннем) минеральными водами, так как ванна, принятая после выпитой воды, уничтожает весь эффект от воды. После обильной еды ванны также назначать нельзя. Возбуждающие ванны не должны быть принимаемы на ночь. Относительно отдельных видов ванн следует соблюдать следующие правила: грязевые ванны, разделяемые на грунтовые и разводные, требуют известных мер предосторожности со стороны больного. Консистенция ванны должна быть определена врачом. Во время пребывания в ванне нужно сидеть спокойно, не прибегая к растираниям тела. Сидеть надо в грязи по шею, с холодным компрессом на голове. После ванны грязевой следует принять очищающую ванну и растирать тело намоченной шерстяной тряпочкой.

При газовых ваннах весьма важно предотвратить возможность вдыхания газа; это всего лучше достигается укреплением к вырезу крышки ванны полотенец, которые защищают дыхательные органы купающегося от соприкосновения с газом. Купающийся остается в одежде, но без обуви, хотя все части платья стесняющие дыхание, как-то: воротнички, галстуки, подтяжки, ремни, должны быть обязательно удалены. Газ не должен доходить выше подложечной впадины; больной должен сидеть в ванне спокойно; обязательно присутствие слуги.

Употребление открытых морских купаний требует соблюдения следующих правил. Началу купания, как и всякого курса лечения, должна предшествовать известная акклиматизация, которая потребует в одних случаях несколько дней, в других — несколько недель; такая подготовка необходима ввиду возбуждающего влияния морского воздуха и морской воды. Наиболее целесообразным временем для купаний в море являются утренние и предобеденные часы. до завтрака или после него (через 1 — 2 часа), около 10 — 12 час.; в редких случаях также после обеда (после полного окончания пищеварения), около 5 — 6 ч. Утренние часы, когда вода холодна, пригодны для более крепких лиц, предобеденные — для более слабых. Лица, разгоряченные утомительным движением, спиртными напитками или душевным волнением, не должны купаться. В видах усиления действия купанья, полезен предварительный моцион, но только умеренный и не в солнечный зной. Чувствительные субъекты должны входить в воду потихоньку, смочив раньше грудь и спину. Слабым и нервным женщинам, склонным к обморокам или к стеснению в груди, можно посоветовать, перед тем как войти в воду, растирать осторожно область груди и желудка фланелью, смоченной одеколоном. Эта процедура, в особенности если она производится на всей поверхности тела, не только устраняет указанные явления, но и подготовляет организм к наступающей после купания благодетельной реакции. Иногда в начале лечения больные должны ограничиваться лишь погружениями в воду, с промежутками в несколько секунд, и только впоследствии они могут перейти к настоящим купаньям. Купающиеся не должны оставаться в воде без движения, а должны растирать ладонями болезненные члены, а также почаще погружать в воду голову, раз — с целью укрепления органов зрения, слуха и обоняния, другой — в видах защиты головы от продолжительного влияния солнечных лучей. Употребление солнечной шляпы полезно только при особенной наклонности к головным болям; что же касается употребляемых женщинами купальных чепцов из непроницаемой материи, то они, задерживая и теплоту, и испарения, совершенно нерациональны. Морская вода нисколько не вредит ни цвету волос, ни их блеску, а нужно только тщательно выжать воду, и, накрыв волосы тонким платком, дать им обсохнуть на воздухе; никоим образом не следует ни заплетать их тотчас после купания, ни туго закручивать; неприятный запах от тины устраняется мытьем теплой водой с одеколоном.

В общем продолжительность ванны не должна превышать ¼, самое большое — ½ часа; пловцы могут, правда оставаться дольше, выходя, однако, тотчас, как только почувствуют озноб или вообще недомогание. После купания больные должны быстро обсушиваться, одеваться и затем гулять по берегу скорым или медленным шагом, смотря по тому, испытывают ли они ощущение холода или тепла; иногда не мешает помочь реакции растиранием кожи посредством мохнатых полотенец или мягкой щетки. В случае, если больного клонит после купания ко сну, можно разрешить ему поспать, но недолго. Только в исключительных случаях разрешается купаться два раза в день, так как большей частью второе купание уничтожает благоприятный эффект первого и нередко вызывает ослабление, тревожный сон и даже лихорадочное возбуждение. Число разовых купаний равняется обыкновенно 30. Всего рациональнее пользоваться морем в летние месяцы, именно от июня до сентября.

Что касается специальных мер предосторожности относительно менструации и беременности при лечении в курортах, то принято, как правило, во время регул ванн не разрешать. Исключение делается только для таких гинекологических форм, где имеют в виду ваннами обусловить усиленный прилив крови к органам таза. Пить воду обыкновенно продолжают при менструации, не допуская этого только в случаях, где имеется наклонность к менноррагиям. Во время беременности внутреннее употребление минеральных вод требует также большой осторожности (углекислые воды); но легкие слабительные воды, как, напр., горькие, щелочно-глауберовые и друг., а равно и железные — даже рекомендуются в этом состоянии. Из ванн: умеренно-теплые, индифферентные, воды повареной соли и щелочные могут считаться дозволенными; ванны же из углекислых вод, грязевые, паровые, морские, должны быть безусловно воспрещены.

С курсом лечения водами и купальнями неразрыно связан вопрос о двух существенно важных моментах: именно, о подготовительном (Vorcur) и последовательном лечении (Nachcur). Под предварительным лечением не следует понимать назначения каких-нибудь специальных терапевтических мер: здесь дело идет исключительно о гигиеническом и диетическом режиме, который имеет целью освоить больного с целым рядом новых, подчас для него чуждых влияний и который должен быть предпринят им еще до отправления на воды. Такое же значение имеет и последовательное лечение, обязательное после каждого лечебного курса и состоящее в соответствующем образе жизни, в умелом и умеренном распоряжении своими духовными и телесными силами, среди живописной и климатически подходящей местности. В тесном смысле о Nachcur'e говорят тогда, когда больной, по окончании курса лечения на одних водах, посылается или в другой лечебный пункт или на морские купанья.