Острый аппендицит

История

Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспаленного червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки (тифлита). В XIX веке британские хирурги Bright и Addison подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-летнего мальчика, который вскорости поправился. С тех пор оперативный метод лечения острого аппендицита с различными доработками дошел до наших дней.

В XVII веке упоминается заболевание «перитифлит». В 1886 г. R. H. Fitz (1843—1913 гг.) ввёл термин «аппендицит» и пришёл к выводу, что лучшее лечение аппендицита это удаление червеобразного отростка. Первые операции удаления червеобразного отростка были проведены в 1888 году в Англии и в Германии. Клиническую картину описал в 1889 г. McBurney, — один из симптомов аппендицита носит его имя. Косой разрез, выполняемый хирургами для доступа к червеобразному отростку, также носит имя McBurney, однако впервые его применил McArthur. В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице, затем — А. А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга, а начали активно оперировать только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

Частота и распространение

Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Этиология и патогенез

• Механическая теория — основной причиной развития острого аппендицита считают активацию кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом. Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка.
• Инфекционная — некоторые инфекционные болезни такие как брюшной тиф, йерсиниоз, туберкулёз, паразитарные инфекции, амёбиаз самостоятельно вызывают аппендицит.
• Сосудистая — системные васкулиты — одна из причин острого аппендицита.
• Эндокринная — в слизистой червеобразного отростка имеется множество Ес-клеток APUD-системы, секретирующих гормон серотонин — медиатор воспаления.

Классификация

Клинико-анатомические формы аппендицита

• Острый аппендицит — воспалительное заболевание червеобразного отростка слепой кишки, вызываемое различной гноеродной микрофлорой.
• Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в тоже время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

• Простой (ранее назывался катаральным);
• Поверхностный;
• Деструктивный:

• флегмонозный,
• апостематозный,
• флегмонозно-язвенный,
• гангренозный,
• перфоративный

Патологическая анатомия

Катаральный — лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки
Поверхностный — образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты.
Флегмонозный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.
Флегмонозно-язвенный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты
Апостематозный — как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами.
Гангренозный — некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит
Перфоративный — края разрыва представленны некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов

Клинические проявления

• Боль в животе, сначала в эпигастральной области, затем в правом нижнем квадранте (в правой подвздошной области) — симптом «перемещения» или симптом Кохера;
• Отсутствие аппетита (анорексия);
• Рвота, тошнота;
• Подъём температуры до 38º С (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).
• Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления.
• Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.

Аппендицит при беременности

Диагностика

Клинические признаки

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
• повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей переднее-верхний угол подвздошной кости с пупком);
• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
• болезненность в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
• симптом Аарона (Aaron) — боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области;
• симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
• симптом Басслера (Bassler) — болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;
• симптом Брауна (Brown) — на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 — 5 см медиальнее или болезненность усиливается;
• симптом Брендо (Brindeau) — болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;
• симптом Бриттена (Brittain) — при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;
• симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) — появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;
• симптом Видмера (Widmer) — температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;
• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
• симптом Габая — в области треугольника Пети справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка;
• симптом Долинова — усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;
• симптом Донелли (Donnelli) — появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;
• триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) — боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;
• симптом Затлера (Sattler) — боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;
• симптом Иванова — расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области;
• симптом Икрамова — усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;
• симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
• симптом Коупа (Соре) — усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку;
• симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;
• симптом Крымова — появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;
• симптом Крымова-Думбадзе — болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;
• симптом Ларока (Larock) — подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;
• симптом Леннандера (Lennander) — разность подмышечной и ректальной температур более 1 °C;
• симптом Мерфи (Murphy) — разность подмышечной и ректальной температур более 1 °C;
• симптом Михельсона — усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;
• симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;
• симптом Островского — больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;
• симптом Пайра (Payr) — гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка;
• симптом Пшевальского (Przewalsky) — больному трудно поднять правую ногу;
• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
• симптом Ризвана — усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;
• симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
• симптом Самнера (Samner) — повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации;
• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Сорези (Soresi) — боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;
• симптом Хорна (Horn) — болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки;
• симптом Чейса (Chase) — боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;
• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
• симптом Чугаева — при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»);
• симптом Шиловцева — в положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;
• симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;
• симптом Яуре-Розанова — болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пети.

Лабораторные признаки

Специфических характерных только для апендицита в настоящее время не выявлено. При возникновении данной патологии наблюдаются неспецифические изменения характерные для воспалительной реакции. Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче.

Инструментальное обследование

Ультразвуковое исследование — диаметр более 6 мм и отсутствие перистальтики.

Рентгенография брюшной полости — уровни жидкости, кишечная непроходимость.
Лапароскопия, компьютерная томография, радионуклидное исследование с лейкоцитами меченными ⁹⁹Тс.

Дифференциальный диагноз

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингооофорит, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, воспаление дивертикула Мекеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, кетацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит и др.

Лечение

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

• типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки;
• ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекатся от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществлется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположене третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса.^[1]

Осложнения

Разрыв червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат или же аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит, абсцесс брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, пилефлебит, тромбофлебит вен малого таза, гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит системы воротной вены), сепсис.

Прогноз

При своевременной операции — благоприятный. Смертность составляет 0,1 % в случае непрободного острого аппендицита, 3 % — при перфорации и 15 % — при прободном аппендиците у пожилых больных.

Примечания

1. ↑ Лапароскопическая апендектомия

Ссылки

• Аппендицит во время беременности

Литература

• Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004. — 768 с. — ISBN 5-318-00564-0