Primum non nocere
Primum non nocere est une locution latine qui signifie : « en premier, ne pas nuire » ou « d'abord, ne pas faire de mal ». C'est le premier principe de prudence appris aux étudiants en médecine, médecine dentaire, médecine vétérinaire, science maïeutique, science infirmière et pharmacie.
Parfois on rapporte l'expression « primum nil nocere »[1].
Origine[modifier | modifier le code]
L'origine de cette locution est incertaine. Elle ne se trouve pas dans le Serment d'Hippocrate de façon explicite, le passage qui pourrait s'en rapprocher est « Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement, et je m'abstiendrai de tout mal et de toute injustice » (traduction Littré).
Cependant le texte grec original présente une ambiguïté. La traduction Littré pose l'interdit sur le médecin lui-même (une mauvaise utilisation de ses connaissances), en anglais but I will never use it to injure or wrong them. Une autre traduction est possible telle que « je les écarterai de tout mal et de toute injustice », en anglais I will keep them from harm and injustice. Ici c'est le médecin qui, écartant les dangers d'un mauvais régime, pose des interdits alimentaires à son patient[2],[3].
Le principe pourrait apparaitre un peu plus clairement dans le traité des Épidémies (I, 5) d'Hippocrate, daté de 410 av. J.-C. environ, qui définit ainsi le but de la médecine : « Face aux maladies, avoir deux choses à l'esprit : faire du bien, ou au moins ne pas faire de mal » (« ἀσκέειν, περὶ τὰ νουσήματα, δύο, ὠφελέειν, ἢ μὴ βλάπτειν »)[4].
La locution latine Primum non nocere (d'abord ne pas nuire ; First, do no harm) inverse l'ordre de la formulation hippocratique avec une priorité maximum et exclusive donnée à l'injonction négative. De nombreux auteurs ont recherché, sans grand succès, l'origine exacte de cette version latine[3].
Elle aurait été introduite dans l'éthique médicale de langue anglaise par le médecin éthicien, vice-président de l'AMA en 1864, Worthington Hooker (1806-1867)[5] qui, lui-même, attribue le précepte au français Auguste François Chomel (1788-1858)[6]. D'autres renvoient à l'Anglais Thomas Sydenham (1624-1689), mais la plupart des auteurs situent son apparition dans le courant du XIXe siècle[7].
Le principe hippocratique[modifier | modifier le code]
Selon Littré, le principe s'inscrit dans le passage suivant « [il faut] avoir, dans les maladies, deux choses en vue : être utile ou du moins ne pas nuire. L'art se compose de trois termes : la maladie, le malade et le médecin. Le médecin est le desservant de l'art ; il faut que le malade aide le médecin à combattre la maladie »[8]. Selon Debru, le texte littéral est « il faut que le malade affronte la maladie avec le médecin », (c'est-à-dire avec l'aide du médecin). Littré aurait ainsi atténué la pensée hippocratique en inversant les responsabilités de l'alliance ; c'est l'individu malade qui doit jouer un rôle actif et premier (et non le médecin) dans la lutte contre la maladie[8].
Ce principe s'inscrit ici dans ce qu'on appelle le « triangle hippocratique » (médecin, malade et maladie), dans le cadre d'une stratégie d'alliance. L'intention reste active : c'est faire le bien et être utile qui est primum, le non nocere étant le minimum garanti pour gagner et garder la confiance ou la force du malade. Il s'agit là d'une double règle[8] (faire le bien, ou au moins ne pas faire du mal).
Selon Debru, « [L'erreur de Littré] met en garde contre la transparence trompeuse des aphorismes hippocratiques, et contre les traductions qui en accommodent l'étrangeté au nom d'une sagesse médicale universelle »[8].
Interprétations modernes[modifier | modifier le code]
Dans un cadre plus général, non limité à la médecine, le principe de non-malfaisance primum non nocere s'exprime souvent de la façon suivante : face à un problème particulier, il peut être préférable de ne pas faire quelque chose ou même de ne rien faire du tout que de risquer de faire plus de mal que de bien.
Il existerait deux traditions parallèles d'éthique médicale du primum non nocere, l'une qui est celle de ne pas nuire (prioritairement d'abord, ou à défaut au moins), l'autre qui est d'aider et de minimiser le mal, ou en termes modernes d'éviter une prise de risque défavorable, inutile ou injustifiée[3].
La première attitude insiste sur l'abstention ou l'attente, il s'agit d'une éthique de la vertu (centrée sur les motivations de l'agent), la seconde qui insiste sur une action nécessaire[9] est parfois interprétée comme un conséquentialisme (centrée sur le résultat de l'action) ou au contraire comme une éthique déontologique (centrée sur des devoirs positifs ou négatifs, par conformité à des règles)[3].
En France, le code de déontologie médicale, dans les devoirs du médecin envers les patients, pose l'interdit du risque injustifié dans son article 40 (ou article R4127-40 du code de santé publique) : « Le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié »[10].
En mars 2020, l'Académie des sciences et l'Académie nationale de médecine publient un communiqué commun intitulé « Primum non nocere » pour rappeler que l'utilisation incontrôlée d'un médicament, en dehors d'une validation scientifique, comporte des effets néfastes. Ces risques sont :
rendre plus complexe voire impossible l’évaluation de son éventuelle efficacité, induire des effets indésirables ou provoquer par interaction médicamenteuse des conséquences négatives sur l’effet d’autres traitements. Il peut enfin induire une pénurie du médicament pour les patients qui en ont besoin dans le contexte d’une autre pathologie[11].
Notes et références[modifier | modifier le code]
- (de) Rudolph von Leuthold (dir.), Deutsche militärärztliche Zeitschrift : Vierteljährliche Mittellungen aus dem Gebiet des Militär-Sanitäts- und Versorgungswesens, Berlin, Ernst Siegfried Mittler und Sohn, (lire en ligne), p. 171 Cet ouvrage est un regroupement de 49 cahiers publiés mensuellement, puis semi-mensuellement de 1872 à 1920. Les informations bibliographiques données juste avant s'appliquent aux volumes 1 à 30, alors que l'ouvrage complet comprend 49 cahiers. Les détails de l'édition de cet ouvrage sont publiés par l'Internet Archive : https://archive.org/details/deutschemilitrr00unkngoog.
- Armelle Debru (préf. Jacques Jouanna), Hippocrate La consultation, Hermann, (ISBN 978-2-7056-5996-7), p. 181.
- (en) Barbara Mackinnon, « On not harming : two traditions », The Journal of Medicine and Philosophy, vol. 13, no 3 « Comparative Medical Ethics », , p. 313-328.
- (en) G. R. Burgio, John D. Lantos, Primum Non Nocere Today, Elsevier, , p. 1.
- (en) Robert B. Baker (dir.), The Cambridge World History of Medical Ethics, New York, Cambridge University Press, , 876 p. (ISBN 978-0-521-88879-0), p. 709.
- (en) Gonzalo Herranz, « The origin of "Primum non nocere" », British Medical Journal, (lire en ligne, consulté le )
- (en) Smith Cm, « Origin and Uses of Primum Non Nocere--Above All, Do No Harm! », sur Journal of clinical pharmacology, 2005 apr (PMID 15778417, consulté le )
- Hippocrate (trad. du grec ancien, préf. Jacques Jouanna), La consultation, Paris, Hermann, , 278 p. (ISBN 2-7056-5996-X), p. 4-5 et 13.Textes choisis et présentés par Armelle Debru.
- (en) Gillon R, « "Primum Non Nocere" and the Principle of Non-Maleficence », sur British medical journal (Clinical research ed.), (PMID 3926081, consulté le )
- « risque injustifié article 40 », sur conseil-national.medecin.fr
- « Communiqué "Primum non nocere" », sur Académie nationale de médecine, (consulté le )
Voir aussi[modifier | modifier le code]
Bibliographie[modifier | modifier le code]
- (en) C. Sandulescu, « Primum non nocere: Philological Commentaries on a Medical Aphorism », Acta Antiqua Hungarica, vol. 13, , p. 359-368
