Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность
МКБ-10	N17.17.
МКБ-9	584584
DiseasesDB	11263	11263
MedlinePlus	000501	000501
eMedicine	med/1595	med/1595
MeSH	D007675	D007675

Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром нарушения всех функций почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена. ОПН является потенциально обратимым явлением^[1].

Классификация

• Преренальная — почки не повреждены, но не функционируют из-за общего нарушения кровообращения. Здоровая почка прекращает выделять мочу при систолическом артериальном давлении<90-80 мм.рт.ст, почка со склерозированными сосудами может останавливать выделение и при более высоком САД.

Преренальная недостаточность может перейти в ренальную, так как нарушение кровообращения в почках ведет к их ишемии и некрозу. Ренальная недостаточность в среднем начинается через 20 минут при тепловой ишемии или через 2 часа холодовой ишемии.

Причины преренальной недостаточности:

• • гиповолемия
  • гипотензия
  • гемолиз и миолиз
  • эндогенная интоксикация
• Ренальная - почки не функционируют из-за повреждения почечной ткани. Причины первичной ренальной недостаточности:
  • острый канальцевый некроз
  • внутрисосудистые блокады (гемолитикоуремический синдром, тромбоз почечных сосудов)
  • гломерулонефрит
  • интерстициальный нефрит
• Постренальная — почки функционируют, но моча не выделяется из-за повреждения/обтурации мочевыделительных путей. Постренальная недостаточность может перейти в ренальную, так как из-за нарушения оттока мочи лоханки почки переполняются мочой и сдавливают ткань почки, приводя к ишемии. Причины постренальной недостаточности:
  • опухоль
  • камень
  • гематома
  • спазм сфинктера мочевого пузыря из-за нарушения иннервации

Стадии ОПН

• начальная
• олигоанурическая
• полиурическая
• реконвалесценции

Клинические проявления

В основном определяются причиной и стадией. В начальной стадии присутствует клиника основного заболевания и появляется олигурия. Диурез снижается на 8-10 %. Появляется интоксикация (бледность, иктеричность, тошнота, боли в животе).

В олигоанурической стадии диурез снижается на 25 % и более от нормального, удельный вес мочи менее 1005, появляется тахикардия, аритмия в виде экстрасистолии, блокад, могут появляться судороги. Также могут появляться отеки, повышается артериальное давление. При осмотре глазного дна — отек диска зрительного нерва. При несвоевременном или неадекватном лечении состояние больного продолжает ухудшаться, вплоть до летального исхода.

В полиурическую стадию диурез увеличивается, происходит постепенное снижение гиперкалиемии и уремии, исчезновение симптомов интоксикации.

Диагностика

• Нарушение выделения воды (диурез менее 10-12 мл\кг\сутки или 0,5 мл\кг\час)
• Нарастающая азотемия (азот мочевины более 7 ммоль\л, креатинин более 0,1 ммоль\л, остаточный азот более 30 ммоль\л)
• Дисбаланс электролитов (увеличение калия более 6 ммоль\л, снижение кальция менее 2 ммоль\л и натрия)
• Декомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ более 10 ммоль\л)

Отличие преренальной недостаточности от ренальной недостаточности:

ОПН	Плотность мочи	концентрация Na в моче	мочевина (моча) /мочевина (плазма)	креатинин (моча) /креатинин (плазма)	осмолярность (моча) /осмолярость (плазма)	проба с манитом (диурез)
Преренальная	>1015	<30	>20\1	>30\1	>1,8	>40 мл/час
Ренальная	<1015	>30	<10\1	<10\1	<1,2	<40 мл/час

Проба с Манитом – в/в 100 мл 20% Манита за час. Нет диуреза – фуросемид 200 мг за час. Нет диуреза – ренальная недостаточность.

Лечение

Преренальная недостаточность — нормализация общего кровообращения. Лечение преренальной ОПН и ренальной ОПН кардинально отличаются друг от друга количеством инфузионной терапии. При недостаточности кровообращения часто нужно интенсивное восстановление обьема жидкости в сосудах, при ренальной ОПН интенсивная инфузия противопоказана, так как может привести к отеку легких и мозга.

Постренальная недостаточность — нормализация оттока мочи по мочевыводящим путям (катетеризация мочевого пузыря, хирургическое вмешательство на мочевыводящих путях, эпицистостомия).

Ренальная недостаточность:

• анурическая стадия:
  • средства, повышающие кровоток и энергообмен в почках:
    • дофамин 1-3 мкг/кг/мин
    • но-шпа, папаверин
    • эуфилин 5 мкг/кг/сут
    • глюкоза 10% с инсулином
  • средства, стимулирующие выделительную функцию почек:
    • фуросемид
  • инфузионная терапия - нулевой водный баланс, максимум 30% от физиологической потребности в жидкости, отказ от растворов калия, гипертонического натрия.
  • гемодиализ
  • симптоматическая терапия
• полиурическая стадия:
  • инфузионная терапия - нулевой водный баланс. В полиурической стадии инфузия может достигать 5-6 л/сут.
  • коррекция электролитов крови, так как в полиурической стадии почки еще не в состоянии регулировать выделение электролитов с мочой.
  • симптоматическая терапия
• стадия реконвалесценции:

Примечания

1. ↑ Милованов Ю. С., Николаев А. Ю. Острая почечная недостаточность // Русский медицинский журнал. — 1998. — № 19.

Ссылки

• Острая недостаточность почек при бактериально-токсическом шоке

См. также

Почечная недостаточность