Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия
МКБ-10	I48.48.
МКБ-9	427.31427.31
DiseasesDB	1065	1065
MedlinePlus	000184	000184
eMedicine	med/184  emerg/46emerg/46	med/184  emerg/46emerg/46
MeSH	D001281	D001281

Фибрилляция предсердий (ФП, синоним: мерцательная аритмия) — разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой импульсов 350-700 в минуту, что исключает возможность их координированного сокращения. Это наиболее распространённая разновидность аритмий.^[1] Часто ФП может быть обнаружена при измерении пульса и обнаружении, что сердцебиения происходят с нерегулярным интервалом. Однако, более точным признаком ФП является отсутствие зубцов P на ЭКГ, которые присутствуют при нормальном ритме сердца и характеризуют электрическую активность при сокращении предсердий. Вместо них появляется множество волн f, которые характеризуют фибрилляцию (то есть мерцание, дрожание) предсердий.

Частота сокращений желудочков при мерцательной аритмии зависит от электрофизиологических свойств предсердно-желудочкового узла, уровня активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также действия лекарственных препаратов. Риск возникновения ФП увеличивается с возрастом. ФП нередко связана с органическими заболеваниями миокарда, однако у значительной части пациентов признаков органической патологии миокарда обнаружить не удаётся. Нарушение гемодинамики и тромбоэмболические осложнения, связанные с мерцательной аритмией, приводят к значительному повышению заболеваемости, смертности и стоимости медицинского обслуживания. Хроническое течение ФП приводит к небольшому увеличению риска смерти.^[2][3]

Классификация

Классификация

Формы ФП	Характеристика
Впервые выявленная	впервые возникший эпизод ФП
Пароксизмальная	приступ длится не более 7 дней (обычно менее 48 ч) и спонтанно восстанавливается в синусовый ритм
Персистирующая	приступ длится более 7 дней
Постоянная	длительно сохраняющаяся ФП (например, более 1 года), при которой кардиоверсия была неэффективна или не проводилась

В рекомендациях Американского колледжа кардиологии (англ.)русск., Американской кардиологической ассоциации (англ.)русск., Европейского общества кардиологов (англ.)русск., а также Всероссийского научного общества кардиологов различают 4 типа ФП^[4].

Этиология

Различают следующие группы причин, способные привести к развитию ФП:

1. Обратимые причины ФП — чрезмерное употребление алкоголя (синдром праздничного сердца), хирургическая операция, удар электрическим током, острый инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, ТЭЛА и другие заболевания лёгких, гипертиреоз и другие нарушения метаболизма. При таких состояниях лечение основного заболевания часто приводит к нормализации ритма.
2. ФП с заболеваниями сердца — приобретённые (чаще митральные) пороки клапанов сердца, врождённые пороки сердца, артериальная гипертензия, ИБС, кардиомиопатии, опухоль сердца.
3. ФП без патологии сердца — около 30-45 % случаев пароксизмальной ФП и 20-25 % случаев персистирующей ФП возникают у молодых лиц без патологии сердца (изолированная форма ФП)^[5]. Также наличие ФП у близких родственников пациента в анамнезе может увеличить риск развития ФП. Исследование более чем 2200 пациентов с ФП показало, что 30 % из них имеют родителей с ФП.^[6] Различные генетические мутации могут быть ответственны за развитие ФП.^[7][8] Ожирение — важный фактор риска развития ФП, что связано с расширением левого предсердия при данной патологии.^[9]

Патогенез

Существуют три теории^{[источник не указан 909 дней]}:

1. Возможно, связана с круговым движением возбуждения.
2. Вследствие возникновения большого количества очагов возбуждения.
3. Имеет место беспрерывное возбуждение предсердий (различных групп мышечных волокон).

Предсердия практически не сокращаются, но импульсы рождаются, и часть их проходит через атриовентрикулярный узел, то есть до желудочков доходят не все импульсы, соответственно ограниченной пропускной способности атриовентрикулярного узла. Импульсы к желудочкам поступают беспорядочно, ритм желудочков абсолютно неправилен. Отсюда название — «делириум кордис»(бред сердца). Сейчас также применяют название «мерцание предсердий», предложенное Лангом.

Формы

1. Тахисистолическая форма (больше 90 в мин.)
2. Брадисистолическая форма (меньше 60 в мин.)

Промежуточное положение занимает нормосистолическая форма. Больные с мерцательной аритмией имеют различные проявления сердечной недостаточности.

Клиническая картина

Пульс аритмичный с волнами разного наполнения: наличие дефицита пульса (сердце работает «впустую»); различные интервалы и различная громкость тонов сердца при аускультации. Пароксизмальная форма — приступ длится менее 7 дней (включительно), в большинстве случаев — менее 24 ч. Персистирующая форма — длится более 7 дней. Постоянная форма — кардиоверсия неэффективна или не проводилась. Как пароксизмальная, так и персистирующая форма могут быть рецидивирующими.

ЭКГ признаки

ЭКГ признаки: так как нет полного возбуждения предсердий, нет зубца Р перед желудочковыми комплексами, вместо него волны f с разной амплитудой и формой; разные интервалы R-R (комплексы QRS обычно не изменены).

Осложнения

Частота развития ишемического инсульта у пациентов с мерцательной аритмией неревматической этиологии в среднем составляет 5 % в год, что от 2 до 7 раз выше, чем у людей без неё. Каждый шестой инсульт происходит у больного с мерцательной аритмией. Инсульт развившийся у пациента с фибрилляцией предсердий протекает более тяжело. Помимо инсульта наличие мерцательной аритмии расценивается как независимый предиктор повышенного риска смерти пациента. Согласно данным Фремингемского исследования риск смерти пациентов с мерцательной аритмией превышает средний показатель в 2 раза, независимо от пола и возрастной категории.

Лечение

Основными направлениями лечения мерцательной аритмии являются предупреждение тромбоза, а также восстановление и поддержание нормального ритма сердца либо контроль частоты сокращений желудочков.

Данные международных исследований не подтвердили преимущество какой-либо из стратегий. Каждая стратегия имеет определённые достоинства и недостатки.

В частности, стратегия поддержания синусового ритма способствует более эффективному устранению симптомов заболевания, увеличению объёма сердечного выброса и лучшей переносимости физической нагрузки. Однако для поддержания синусового ритма требуется длительный, зачастую постоянный приём антиаритмических препаратов (амиодарон,дофетилид,пропафенон, соталол и др.).

При выборе стратегии контроля частоты сердечных сокращений попытки восстановить нормальный ритм сердца не предпринимают. Вместо этого используют различные группы препаратов, способные уменьшать ЧСС (бета-блокаторы, дигоксин, некоторые блокаторы кальциевых каналов). Контроль ЧСС позволяет уменьшить выраженность симптомов аритмии, однако не останавливает процесс прогрессирования заболевания.

Проблема лечения мерцательной аритмии остаётся не решённой до конца, поскольку ни один из применяемых препаратов не имеет однозначных научных доказательств относительно способности улучшать конечный прогноз пациентов с мерцательной аритмией. В настоящее время в мире ведётся разработка новых препаратов для лечения мерцательной аритмии (дронедарон), а также более современных антикоагулянтных препаратов.

Помимо терапевтических методов, существуют и хирургические методики лечения заболевания. При такой методике выполняется имплантация в миокард специальных электродов, присоединенных к специальному прибору, с определенной периодичностью посылающим электрические импульсы. Такое устройство называется искусственным водителем ритма, устанавливается под кожу, в районе ключицы, и за счет своей работы перехватывает управление сократительной активностью сердца. Таким образом сердцу «навязывается» сердечный ритм близкий по характеристикам к нормальному. Операция является тяжелой и травматичной, сохраняется высокий риск жизни больного, поэтому к ней прибегают только в случае выраженных декомпенсированных нарушений ритма.

Примечания

1. ↑ Wyndham CRC (2000). «Atrial Fibrillation: The Most Common Arrhythmia». Texas Heart Institute Journal 27 (3): 257–67. PMID 11093410. Проверено 2010-02-17.
2. ↑ Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D (1998). «Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study». Circulation 98 (10): 946–52. PMID 9737513.
3. ↑ Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB (2002). «Increased atrial fibrillation mortality: United States, 1980-1998». Am. J. Epidemiol. 155 (9): 819–26. DOI:10.1093/aje/155.9.819. PMID 11978585.
4. ↑ Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. (August 2006). «ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society». Circulation 114 (7): e257–354. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.177292. PMID 16908781. Проверено 2011-09-12.
5. ↑ Lévy S, Maarek M, Coumel P, Guize L, Lekieffre J, Medvedowsky JL, Sebaoun A. (1999). «Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists». Circulation: 3028-35. PMID 10368121.
6. ↑ Fox CS, Parise H, D'Agostino RB, et al. (2004). «Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring». JAMA 291 (23): 2851–5. DOI:10.1001/jama.291.23.2851. PMID 15199036.
7. ↑ Saffitz JE (2006). «Connexins, conduction, and atrial fibrillation». N. Engl. J. Med. 354 (25): 2712–4. DOI:10.1056/NEJMe068088. PMID 16790707.
8. ↑ OMIM Online Mendelian Inheritance of Man. The National Center for Biotechnology Information. Проверено 24 августа 2010.
9. ↑ Frost L, Hune LJ, Vestergaard P. (2005). «Overweight and obesity as risk factors for atrial fibrillation or flutter: the Danish Diet, Cancer, and Health Study.». Am J Med 118 (5): 489-95. PMID 15866251.

Ссылки

• Обучающий фильм - Современные рекомендации по лечению больных с фибриляцией предсердий
• Все о мерцательной аритмии или фибрилляции предесердий
• Как правильно подбирать дозу Варфарина по МНО у пациентов с мерцательной аритмией