Деинституционализация психиатрии

Деинституционализация психиатрии

Деинституционализа́ция — процесс реформирования психиатрической службы, начавшийся в ряде западных стран в 50-х годах XX века. Заключается в широкомасштабном сокращении числа психиатрических коек и психиатрических больниц с параллельным развитием различных форм внебольничной помощи психически больным, выписываемым из психиатрических стационаров[1]. Это должно предотвратить развитие у пациентов госпитализма, ущемление их прав и отрыв от общества. Деинституционализации во многом способствовало в том числе и антипсихиатрическое движение[1].

Содержание

Процесс деинституционализации

Процесс деинституционализации включает в себя:

  • постепенное сокращение количества психиатрических больниц и койко-мест в них (в ряде стран — вплоть до полной ликвидации)[1];
  • развитие специальных служб для оказания помощи группе неинституционализированных больных психиатрического профиля[2];
  • перевод пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства[2];
  • предотвращение возможных случаев поступления больных психиатрического профиля в стационар и направление их в различные альтернативные службы[2].

В основе деинституционализации лежит озабоченность по поводу неудовлетворительных условий содержания больных в государственных психиатрических больницах, стремление улучшить их материальное и социальное положение, а также сделать психиатрическую помощь более гуманной и более эффективной в медицинском и финансовом плане[2]. Результатом деинституционализации является переход от институциональной психиатрии, которой свойственно множество недостатков, к неинституциональной.

Различия между институциональной и неинституциональной психиатрией

Между институциональной и неинституциональной психиатрией имеется ряд важных различий. Их иллюстрирует следующая таблица[3]:

Институциональная психиатрия Неинституциональная психиатрия
государственные финансирование, регулирование и контроль общественные финансирование, регулирование и контроль
централизованность психиатрической службы нецентрализованность психиатрической службы[4]
удалённость места оказания психиатрической помощи от места проживания пациента близость места оказания психиатрической помощи к месту проживания пациента[5]
проведение стационарного лечения в психиатрических больницах проведение стационарного лечения в больницах общего профиля
преобладание стационарного лечения тяжелых психических расстройств над амбулаторным преобладание амбулаторного лечения тяжелых психических расстройств над стационарным
обусловленная изоляцией утрата навыков, необходимых пациенту для его социальной интеграции обусловленная отсутствием изоляции возможность сохранения и приобретения навыков, необходимых пациенту для его социальной интеграции[6]
продолжительный срок лечения непродолжительный срок лечения[7]
режим закрытых дверей режим открытых дверей[8]
больший риск злоупотреблений меньший риск злоупотреблений
возможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия[9][10] невозможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия
заинтересованность представителей власти в получении и использовании сведений о пациенте[11] незаинтересованность представителей власти в получении и использовании сведений о пациенте
более высокая степень социальной стигматизации и дискриминации[5][12] менее высокая степень социальной стигматизации и дискриминации
меньшее доверие к врачу[12] большее доверие к врачу
предоставление права окончательного решения по большинству вопросов врачу[13] предоставление права окончательного решения по большинству вопросов пациенту[14]
лишение свободы в качестве гарантии общественной безопасности предоставление свободы в качестве гарантии личной безопасности
обеспечение общественной безопасности, меры контроля и изоляции в качестве приоритетных задач удовлетворение потребностей пациента, меры лечения и реабилитации в качестве приоритетных задач
широкое применение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий неприменение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий[15]
пренебрежительное отношение к гражданским правам и правам человека[13] уважительное отношение к гражданским правам и правам человека[14]
способность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии путём расширения сети психиатрических учреждений, диагностических критериев и поиска соответствующего контингента[12] неспособность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии путём расширения сети психиатрических учреждений, диагностических критериев и поиска соответствующего контингента
неоптимальное соотношение между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением в отношении их услуг, возникающее в результате нефункционирования естественных рыночных и социальных механизмов оптимальное соотношение между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением в отношении их услуг, возникающее в результате функционирования естественных рыночных и социальных механизмов
необходимость поддерживать постоянные уровень заполнения и оборот койко-мест в каждом психиатрическом стационаре, набирая и удерживая в нём путём недобровольных госпитализаций столько людей, сколько необходимо для заполнения всех его коек отсутствие необходимости поддерживать постоянные уровень заполнения и оборот койко-мест в каждом психиатрическом стационаре, набирая и удерживая в нём путём недобровольных госпитализаций столько людей, сколько необходимо для заполнения всех его коек
более крупные расходы на психиатрическую помощь менее крупные расходы на психиатрическую помощь[5][7][14][16]

Деинституционализация в мире

Франко Базалья (1924—1980), теоретик деинституционализации психиатрии

Основу для процесса деинституционализации заложили деятельность и работы итальянского профессора Франко Базальи: «Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции»[17], «Учреждение, подлежащее ликвидации»[18], «Закрытие психиатрической больницы»[19] и другие[20][21][22]. Все теоретические работы Базальи направлены на реализацию единственной практической цели — сделать невозможным использование психиатрии в качестве института изоляции[23]:178[24]:109. В настоящее время в Италии, Швейцарии[25] и Швеции[7] ликвидированы все психиатрические больницы[26]. Деинституционализация в трёх этих странах прошла наиболее успешно.

Тем не менее, в некоторых странах Европы психиатрическая помощь по-прежнему оказывается по преимуществу в крупных психиатрических больницах[5]. В отчёте, подготовленном по итогам конференции ВОЗ (январь 2005), отмечалось: «Как и вся политика общественного здравоохранения в целом, политика в области охраны психического здоровья страдает от повышенного внимания к службам неотложной помощи на базе стационаров, которым продолжает предоставляться большая часть ресурсов и придается особое значение». По данным на 2005 год, в психиатрических стационарах всё ещё продолжает оставаться свыше двух третей больничных коек в Европе[5].

Количество психиатрических коек по странам

Количество психиатрических коек по странам на каждые 100 000 человек:

На какой год Страна Количество коек
2005 Италия 46[27][28]
2005 Великобритания 58[27][28]
2005 США 77[27][28]
2007 Россия 113[25]

Италия

Наиболее значительные темп и результаты процесса деинституционализации психиатрической помощи отмечены в Италии, где в 1978 году был принят Закон 180 (Закон Базальи), положивший начало данному процессу[29][30]. В соответствии с Законом 180 прекращался приём пациентов в государственные психиатрические больницы, а количество психиатрических коек, размещённых в больницах общего профиля в районе обслуживания населения численностью от 100000 до 120000 человек, ограничивалось пятнадцатью[31]. Таким образом, на каждые 100000—120000 человек в Италии приходится не более пятнадцати психиатрических коек, размещённых в больницах общего профиля. К 1998 году, когда в Италии завершилась деинституционализация, расходы на психиатрическую помощь сократились более чем в 2 раза — с 5 миллиардов лир (по покупательной способности эквивалентных 54 миллиардам лир в 1998 году) до 25 миллиардов лир[14]. Итальянский психиатр Лоренцо Торесини отмечает:

...Деинституционализация обходится обществу дешевле, чем содержание психиатрических больниц[7].

В отчёте по итогам Европейской конференции ВОЗ указывалось, что после принятия Закона 180 у пациентов появились более широкие возможности принимать непосредственное участие в жизни общества[5].

Борьба за ликвидацию психиатрических больниц в Италии нашла своё отражение в итальянском документальном кино («Сады Авеля», «Деятели науки: Франко Базалья»[32], «Полёт»[33]) и в художественных фильмах («Вторая тень», «Жил-был город безумных…»[34]).

Бразилия

Вслед за Италией идеи о деинституционализации психиатрии получили широкую популярность в Бразилии. Первым шагом к деинституционализации психиатрии в Бразилии стал прошедший с 19 по 22 октября 1978 года в Рио-де-Жанейро Международный симпозиум по психоанализу, социальным группам и институтам, на который был приглашён вдохновитель деинституционализации в Италии и Бразилии Франко Базалья[35]. Затем в различных учреждениях прошёл ряд выступлений Базальи, наметивших некоторые пути к реформам и впоследствии опубликованных под названием «Бразильские доклады»[35][36]. В 1987 году под лозунгом «За общество без психиатрических больниц» (порт. “Por uma Sociedade sem Manicomios”) в Бразилии сформировалось «Движение против психиатрических больниц»[35]. В 1989 году в Палату депутатов её членом от Партии трудящихся штата Минас-Жерайс Пауло Дельгадо, представлявшим «Движение против психиатрических больниц», был представлен проект долгожданного национального закона № 3657[35]. Этот проект был в значительной степени вдохновлён законом 180, предусматривавшим ликвидацию психиатрических больниц и создание вместо них других служб по оказанию помощи[35][37]:13. В 1979 году на 70 миллионов жителей приходилось 120 тысяч койко-мест[35]. В 1997 году их количество сократилось почти наполовину, составив 62514 койко-мест[35]. Но после принятия закона 10216[38] с его «итальянским духом» это число сократилось ещё больше[35]. В настоящее время имеется 39567 коек, размещённых в 226 больницах с тем, чтобы обслуживать население, насчитывающее около 170 миллионов человек[35]. В 1989 году в бразильском городе Рио-де-Жанейро с целью анализа и координации реформ психиатрии в Бразилии был учреждён «Институт Франко Базальи»[39].

Однако реализованный по образцу «Демократичной психиатрии» Франко Базальи процесс деинституционализации психиатрии в Бразилии называли примером «крупнейшего провалившегося социального эксперимента XX века»[40]. Отмечалось также, что, к счастью для медицинской сферы, этой политике не удалось полностью преобразовать психиатрию, и несколько современных отделений стационарной и амбулаторной помощи осталось в больницах университетов, например в Институте психиатрии в университете Сан-Паулу[40]. Тремя годами позже, в 2008 году, указывалось, что обнаруживается явный прогресс, связанный с возвращением гражданских прав пациентам, расширением методов работы служб, сокращением и разукрупнением психиатрических больниц, более эффективным контролем за госпитализациями, дегоспитализациями и психиатрическим лечением, а также с получением финансирования для сферы, которая в 70-е годы оставалась в состоянии полной заброшенности[35].

Испания

Преобразования в Испании осуществились в период после смерти диктатора Франко. Опыт реформирования в стране оказался противоречив и характеризовался региональными различиями. Законодательство, предусматривающее окончательное закрытие психиатрических больниц, отсутствует, и преобладали разнонаправленные процессы: наряду с интенсивным расформированием стационаров в Астурии и Андалузии остались регионы, например Каталония, в которых крупные психиатрические клиники рассматривались как основная модель психиатрической помощи[7].

Греция

В Греции реформа психиатрической помощи началась в 1983 году. C 1984 по 2006 год общее количество психиатрических коек снизилось c 7487 до 2022, то есть на 73%, а количество хронических пациентов, находящихся в государственных психиатрических больницах длительное время, сократилось на 80%. К 2012 году планируется оставить в Греции всего одну государственную психиатрическую больницу, где число коек будет сокращено до 130[41].

Австрия

Начиная с 1970-х годов преобразованию, модернизации и сокращению койко-мест подвергалась известная больница Штайнхоф (англ.)русск. в Вене; к началу XXI века в стенах некогда огромной клиники оставался лишь один небольшой центр для оказания стационарной психиатрической помощи[7].

С 1974 по 2000 год в Австрии происходило крупномасштабное сокращение коек в психиатрических больницах: с 12 000 до 5000. Помощь стала оказываться в учреждениях на уровне общины, в которых преобладает персонал, включающий специалистов различного профиля: в дневных стационарах, кризисных центрах помощи, общежитиях для лиц с психическими расстройствами. В некоторых районах страны существуют процедуры систематического контроля за деятельностью персонала таких учреждений[5].

Швеция

Реформа в Швеции характеризовалась радикальным, быстрым и эффективным расформированием тоталитарных психиатрических институтов. Осуществившаяся в течение нескольких лет в середине 1990-х годов, она проходила под лозунгами общественной этики и социальной справедливости: провозглашались взгляды, согласно которым психически недееспособные люди должны иметь те же права, что и физически недееспособные. Специалистами отмечалось, что после реформирования лица, страдающие психическими расстройствами, в Швеции уже не подвергаются дискриминации[7].

Основанием для стационарной помощи в Швеции является лишь острая потребность в лекарственной терапии, которую невозможно провести в другом месте. 80% пациентам специализированная психиатрическая помощь оказывается амбулаторно. Время пребывания в шведском стационаре не превышает обычно 30 дней, а в среднем составляет 2 недели[42].

Норвегия

В Норвегии в рамках программы охраны психического здоровья осуществлялась активная работа по переходу от предоставления стационарной помощи к амбулаторной; по всей стране создавались районные психиатрические центры в качестве клиник для амбулаторных больных на уровне общины. Сеть служб, оказывающих психиатрическую помощь комплексного характера, обеспечивает постоянную поддержку в отношении лечения, проживания, трудоустройства и социальной защиты[5].

Германия

В Германии процесс деинституционализации оказался тесно связан с осмыслением трагического опыта немецкой истории, приведшего к Холокосту и программе уничтожения Т-4. Саморефлексия молодого поколения врачей, занимавшихся изучением условий организации психиатрических больниц в эпоху Третьего рейха, явилась важным шагом на пути к гуманизации системы оказания психиатрической помощи[43], к выработке новых этических принципов, лежащих в основе действий врача: от социально-утопических приоритетов — к приоритету интересов пациента; от принципа групповой солидарности — к принципу личной нравственной ответственности; от политики изоляции — к политике эмансипации и интеграции психически больных[43][44]. Значительное влияние на реформистское движение (не только в Германии, но и в других западноевропейских странах) оказала книга Клауса Дёрнера «Гражданин и безумие», посвящённая историко-социологическим аспектам формирования психиатрии как социального института в эпоху Просвещения и романтизма и формированию взглядов на неразумие, философским аспектам возникновения психиатрии как практической отрасли и теоретической науки[43].

Дискуссия по поводу реформирования психиатрии, происходившая в Германии в 1960-е годы, повлекла за собой быстрое разукрупнение и децентрализацию психиатрических больниц, сокращение больничных коек, расширение амбулаторной психиатрической помощи: создание дневных стационаров, реабилитационных учреждений, общежитий, социальных фирм и т. п.[6] В настоящее время в Германии принудительное помещение лиц, не совершивших противоправных действий, в психиатрические клиники является редким исключением: основной критерий недобровольной госпитализации — непосредственная угроза для себя или окружающих (в случае, когда лицо с психическим расстройством находится на грани самоубийства или может лишить жизни других). В закрытом режиме содержатся, по некоторым оценкам, подавляющее меньшинство пациентов психиатрических клиник[45]. Благодаря широко развитой сети социальных служб лица, вследствие психического расстройства утратившие возможность обслуживать себя самостоятельно, получают постоянную помощь и уход на дому.

Реформы психиатрии в Германии повлекли непредвиденные расходы и скандалы и получили негативную оценку в мире[7].

Великобритания

Психиатрическая больница Хеллинлай, Великобритания: во второй половине XX века многие крупные психиатрические больницы опустели и стали излюбленным местом визитов индустриальных туристов.

В рамках деинституционализации было закрыто преобладающее большинство английских психиатрических больниц. Значительное внимание в Англии уделяется внебольничной психиатрической помощи, большую роль в лечении психозов играют мультидисциплинарные амбулаторные бригады и службы социальной реабилитации. Помимо государственных стационаров, существуют частные стационарные отделения, а также частные общежития для лиц с психическими расстройствами. Исследования службы внебольничной психиатрической помощи показали, что экономическая выгода по сравнению с традиционным лечением в стационарах весьма скромна, однако значительно более высока степень приемлемости, удовлетворенности и выше субъективная оценка со стороны пациентов.[46] При непсихотических расстройствах в подавляющем большинстве случаев наблюдение за пациентами ведут врачи общей практики (семейные врачи). Лечением детей с психическими расстройствами занимаются, как правило, семейные врачи, медсестры, социальные работники, имеющие специальное образование и навыки, а также мультидисциплинарные команды, в состав которых входят консультанты, психологи, психотерапевты, социальные работники, арт-терапевты либо — изредка — нейропсихиатры. В случае необходимости ребенок направляется на лечение в педиатрическое отделение, специалисты которого работают в тесном сотрудничестве с психиатрами[47].

Израиль

В 1970-е годы в Израиле началось реформирование психиатрической помощи в соответствии с теоретическими принципами общественной психиатрии. Осуществлялась реорганизация психиатрических больниц в центры психического здоровья (имеющие в структуре обсервационно-диагностическое отделение; отделения для интенсивной (краткосрочной) помощи и длительного лечения, институциональной реабилитационной помощи, дневной стационар; амбулаторную клинику; мастерские и цеха терапии занятости). Отделениям придаются клинические психологи, социальные работники. Количество психиатрических больниц под муниципально-государственным управлением сократилось на 2/3, в результате на частные лечебницы стало приходиться 40% психиатрических коек. Сформирована была система оказания психиатрической помощи по вектору «популяции — семейный врач — служба охраны психического здоровья — психиатрическая больница».

Количество амбулаторных клиник с 1988 по 1993 год увеличилось на 50%. Была создана обширная сеть служб реабилитации, финансируемых государством; служб для детей и подростков, психогеронтологической помощи, «горячих» линий EPAN и т. п. Однако общий кризис привёл в Израиле к сокращению расходов на психиатрические службы, сокращению объёма и качества предоставляемых услуг; персонал стационаров стал игнорировать новые принципы социальной психиатрии, не имея экономических стимулов в своей работе. Создание центров охраны психического здоровья осталось главным (и, по существу, единственным) достижением реформы[48].

США

В 1960-е годы деинституционализация психиатрии стала в США предметом работы, дискуссий и частого освещения в специальной литературе. В 1966 году Ф. Александер и Ш. Селесник, занимавшиеся историей психиатрии, отметили нараставшую тенденцию к деинституционализации: «Преобладающая в Соединенных Штатах тенденция к тому, чтобы организовать психиатрические отделения в больницах общего направления, обнадёживает. Передовые врачи в таких больницах — как психиатры, так и терапевты — часто успешно осуществляют интеграцию соматического и психиатрического лечения и психических, и органических заболеваний. Психиатрическая больница, изолированная как географически, так и идеологически от медицинских центров, многими рассматривается ныне как пережиток прошлого»[49]. Через 30 лет тенденция, отмеченная Александером и Селесником, привела к конкретным результатам. В США в ходе деинституционализации с 1955 по 1998 год количество коек в государственных психиатрических больницах сократилось с 339 до 21 на 100 тысяч населения[25]. Американский психиатр Фуллер Тори в своей книге «Шизофрения» приводит оценку масштабов деинституционализации в США:

Масштабы деинституционализации с трудом поддаются восприятию. В 1955 г. в государственных психиатрических клиниках насчитывалось 559 тыс. хронически больных. Сегодня их менее 90 тысяч. Численность населения в период с 1955 по 1993 г. выросла со 166 до 258 млн человек, а это значит, что если бы на душу населения в 1993 г. приходилось такое же количество госпитализированных пациентов, как и в 1955 г., то общее их число составило бы 869 тыс. Следовательно, в настоящее время примерно 780 тыс. человек, т. е. более трёх четвертей миллиона, которые в 1955 г. находились бы в психиатрических лечебницах, живут среди нас[50].

Фуллер Тори делает следующий вывод:

90 процентов из тех, кто сорок лет назад был бы помещён в психиатрическую больницу, сегодня в ней не находится[50].

Россия

График изменения количества коек в России[51].
Слева — общее число больничных коек во всех соматических и психиатрических больницах, тысячи.
Справа — общее число психиатрических коек, тысячи.
Снизу — годы

В России деинституционализация не проводилась, вызывала громкие протесты, называлась «безумной затеей»[52], «диктатурой безумия»[53], установленной на Западе адептами глобализма, которые «стараются превратить в дурдом весь мир». Статью с такими высказываниями и соответствующим названием — «Диктатура безумия» в 2004 году опубликовал журнал «Наш современник»[53]. Слабая тенденция к сокращению количества психиатрических коек наметилась только с 1990 года, когда начали закрываться некоторые наиболее обветшавшие или пришедшие в аварийное состояние психиатрические больницы.

По данным 1999 года в России насчитывалось 187,5 тысяч психиатрических коек, размещённых в 278 психиатрических больницах, и 124,6 тысяч психиатрических коек, размещённых в 442 домах-интернатах[54][55]. По данным на 2005 год число психиатрических коек сократилось с 200,6 тысяч (в 1990 году) до 167 тысяч (в 2005 году)[51]. По данным 2007 года на 100 тысяч населения в России приходилось 113 психиатрических коек[25]. На XIII съезде Независимой психиатрической ассоциации в 2008 году отмечалось: «У нас количество коек превышает все возможные пределы, потому что всегда была ориентация только на медикаментозное лечение»[56]. В 2011 году заместитель директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России Е. Скачкова отметила, что «в России число психиатрических коек в 8 раз выше, чем в высокоразвитых странах»[42].

По данным на 2005 год, остаются чрезмерными средняя длительность лечения в больнице (75,7 койко-дней), повторная в течение года госпитализация (21,5%), процент которой в особенности чрезвычайно высок у страдающих шизофренией (29%). Доля находящихся в стационаре свыше года на протяжении целого ряда лет не менялась: 21,7% — иными словами, каждая пятая койка занята этими больными. Продолжала расти доля пациентов, поступающих в стационары с непсихотическими психическими расстройствами; большая часть этих пациентов могла бы лечиться амбулаторно или в дневных стационарах: в 1990 году 28%, в 2005 году 36% коек. Проблемой являются такие особенности существующего финансирования на койку, при которой койки необходимо заполнять[57].

В то же время, по данным доклада за 2005 год Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, система оказания внестационарных видов психиатрической помощи развита недостаточно. В диспансерах наблюдается нехватка психологов, психотерапевтов, юристов и социальных работников; крайне мало дневных стационаров; общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами и утративших социальные связи, отсутствуют; поэтому основная психиатрическая помощь оказывается в стационарах даже в тех случаях, когда, по медицинским показаниям, необходимости в этом нет[58].

В январе 2005 года Россия подписала два документа: Европейский план действий по охране психического здоровья[59], в котором провозглашается приоритет амбулаторной психиатрической помощи и развитие социальных служб, и Европейскую декларацию по охране психического здоровья[60], взяв на себя обязательство отчитаться перед ВОЗ о ходе её выполнения на межправительственном совещании до 2010 года[61][62]. Намеченная в 2007 году реформа психиатрической помощи была обсуждена и поддержана Независимой психиатрической ассоциацией на её XII съезде[63]. В 2007 году Татьяна Дмитриева высказала намерение приступить к выполнению европейских решений и предложила перевести часть пациентов психиатрических стационаров на амбулаторное лечение[64][65], однако предложения Дмитриевой не нашли поддержки у высших государственных чиновников. В частности, Сергей Миронов, бывший в то время спикером Совета Федерации, выразил на открытии заседания Совета по делам инвалидов 20 апреля 2009 года опасение в связи с возможным переводом части пациентов на амбулаторное лечение[66]. Он заявил, что в России численность пациентов психиатрических клиник по сравнению с серединой 90-х годов почти удвоилась и в регулярной психиатрической помощи нуждаются 25% населения, тогда как в остальном мире по данным Всемирной организации здравоохранения — всего 15%.

В отличие от главы Ассоциации психиатров Украины, члена Национального совета по вопросам охраны здоровья при Президенте Украины Семена Глузмана, который указывал на то, что подобные высокие цифры обусловлены не повышением заболеваемости психическими расстройствами (в том числе расстройствами, обуславливающими необходимость стационарного лечения), а избытком психиатрических больниц[67], Сергей Миронов объяснил эти цифры сокращением количества психиатрических клиник из-за пожаров и недостаточного финансирования, призвав внести в законы «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и «О соцзащите инвалидов в РФ» изменения, которые обязывали бы правительство финансировать психиатрию на постоянном, определённом экспертами уровне[68].

Деинституционализация и нейролептики

Как предполагалось ранее, деинституционализация оказалась возможной только благодаря широкому применению нейролептиков[69]. Данное предположение было неоднократно оспорено[69], в частности в книге «Модели безумия»[70]:

Для фармацевтических компаний и биологической психиатрии утверждение о том, что уход за больными силами общества стал возможен вследствие применения нейролептиков, воспринимается как подтверждение их эффективности. Существует мало свидетельств истинности этого утверждения и много доказательств его ложности[71][72]. В странах, где после 1954 года больничная форма помощи пошла на спад после введения «Ларгактила»[73], сокращение началось ещё ранее, что можно объяснить другими, как правило, экономическими факторами[71][74]. В Англии и Уэльсе количество больных из расчёта один на миллион возросло в 1930 году, а после постепенно, но неуклонно снижалось до 1954 года. В Испании уровень госпитализации возрос после появления нейролептиков (1,08 на миллион в 1960, 1,80 на миллион в 1970, 2,39 на миллион в 1975 году). В других странах было увеличено число психиатрических коек в период, когда, как предполагалось, нейролептики снизили количество обращений в больницы: Бельгия — на 38% (1951—1960), Чехословакия — на 27% (1953—1963), Финляндия — на 115% (1951—1975), Восточная Германия — на 21% (1962—1974), Западная Германия — на 10% (1953—1963), Италия — на 28% (1954—1961), Норвегия — на 53% (1951—1962), Швеция — на 15% (1952—1962). Во Франции, где впервые был синтезирован хлорпромазин, количество госпитализированных больных начало снижаться только после 1970 года, то есть через шестнадцать лет[75]. […] Несмотря на всё это, утверждение о том, что благодаря лекарствам стало возможным обеспечение ухода больным вне больничных стен, всё ещё преподносится как доказанный факт. Сейчас это говорится в отношении «атипичных» антипсихотиков[76], которые были введены через несколько десятков лет после того, как больных стали «выводить из больниц».

Ошибки при деинституционализации и распространённая критика

Проведение деинституционализации может быть сопряжено с ошибками. Так, в США сокращение численности пациентов в больницах не сопровождалось созданием достаточного количества служб помощи по месту жительства. В связи с этим значительное количество лиц с психическими расстройствами оказались в интернатах[6][77], пополнили ряды бездомных или начали злоупотреблять алкоголем и наркотиками. Стоит отметить, что при наличии современного психофармакологического лечения и доступности психосоциальной помощи подавляющее большинство людей с психическими расстройствами могут быть адаптированы в социум либо полностью, либо частично: жить в семьях, в собственной квартире или в пансионатах и в реабилитационных центрах. Однако часть людей, страдающих хроническими тяжёлыми расстройствами, нуждается в высокоструктурированном круглосуточном уходе: в стационарных условиях или в форме внебольничной помощи[2]. Реформа в США и Канаде была признана неудачной, тогда как в Италии реформа системы психиатрической помощи, получив широкую общественную, профессиональную и политическую поддержку, увенчалась определёнными успехами[78].

Популярной прессой в западных странах, а также некоторыми политиками зачастую высказывается мнение, что процесс деинституционализации неизбежно приводит к росту преступности среди лиц с психическими расстройствами. В действительности же научной основы для такого утверждения не существует: исследования, подтверждающие повышенный риск совершения правонарушений в период деинституционализации, отсутствуют; лица же, склонные к антисоциальным и агрессивным действиям, как в период существования институциональной психиатрии, так и впоследствии оказывались чаще всего именно в тюрьмах[79].

В Великобритании освещение в СМИ сенсационных преступлений, совершение которых пресса приписывала лицам, страдающим психическими расстройствами, вызвало озабоченность в отношении безопасности населения. Возникло движение против продолжения деинституционализации и за усиление надзора за пациентами в психиатрии; предлагалось внести изменения в Закон Великобритании о психиатрической помощи[80].

В некоторых странах чиновники здравоохранения в качестве альтернативы деинституционализации нередко предлагали идею не закрывать психиатрические больницы и рассматривать это как большое достижение[81]:121[82]:158. В связи с тем, что закрытие больниц не должно быть самоцелью, в 1980-е годы старший чиновник здравоохранения Великобритании заявил: «Любой дурак может закрыть психиатрическую больницу»[81]:121[82]:158.

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 Ястребов В.С. Организация психиатрической помощи: Исторический очерк // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. — Москва: Медицина, 1999. — Т. 1. — С. 335. — 712 с. — ISBN 5225026761
  2. ↑ 1 2 3 4 5 Lamb H.R., Bachrach L.L. (January 22 2001). «Некоторые взгляды на деинституционализацию». Psychiatric Services 286 (52): 1039—1045.
  3. ↑ Sapouna L., Herrmann P. Knowledge in Mental Health: Reclaiming the Social. — Hauppauge: Nova Publishers, 2006. — P. 62. — 155 p. — ISBN 1594548129
  4. ↑ Бондаренко Н.Б. (февраль 2009). «Социальная психиатрия как возможность изменения системы предоставления психиатрических услуг». Нейроnews: Психоневрология и нейропсихиатрия (№ 1 (12)).
  5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Охрана психического здоровья: проблемы и пути их решения: Отчет о Европейской конференции ВОЗ на уровне министров. — 2006. — ISBN 92-890-4377-6
  6. ↑ 1 2 3 Eikelmann B Grenzen der Deinstitutionalisierung: Die Sicht der Fachklinik // Psychiatrische Praxis. — 2000. — В. 27. — Т. 2. — С. 53-58.. Перевод: Пределы деинституционализации: точка зрения специализированной клиники
  7. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Торесини Л. (декабрь 2008). «Деинституционализация психиатрической помощи в Европе / Предисловие С.Ф. Глузмана». Нейроnews: Психоневрология и нейропсихиатрия (№ 6 (11)).
  8. ↑ Boffey P. (January 17 1984). «Treating mentally ill: Trieste’s lesson». The New York Times (USA).
  9. ↑ Карательная психиатрия в России: Доклад о нарушениях прав человека в Российской Федерации при оказании психиатрической помощи. — Москва: Изд-во Международной хельсинкской федерации по правам человека, 2004. — 496 с.
  10. ↑ Буковский В., Глузман С. (Январь—февраль 1975). «Пособие по психиатрии для инакомыслящих». Хроника защиты прав в СССР (Вып.13): 43.
  11. ↑ Соловьева Г. (2008). «Что поддерживает карательную психиатрию?». Независимый психиатрический журнал (к № 2).
  12. ↑ 1 2 3 Гушанский Э. (1999). «Нужны ли правозащитники в психиатрии?». Российский бюллетень по правам человека 10 (Вып.13.).
  13. ↑ 1 2 Глузман С.Ф. (январь 2010). «Этиология злоупотреблений в психиатрии: попытка мультидисциплинарного анализа». Нейроnews: Психоневрология и нейропсихиатрия (№ 1 (20)).
  14. ↑ 1 2 3 4 Del Giudice G. Psychiatric Reform in Italy  (англ.). Trieste: Mental Health Department (1998). Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 5 марта 2010.
  15. ↑ Fornari U., Ferracuti S. (September 1995). «Special judicial psychiatric hospitals in Italy and the shortcomings of the mental health law». Journal of Forensic Psychiatry & Psychology 6 (2): 381—392. DOI:10.1080/09585189508409903.
  16. ↑ Ястребов В. С. Финансирование и экономика в психиатрии // Общая психиатрия / Под ред. А. С. Тиганова. — Москва, 2006.
  17. ↑ Basaglia F. La distruzione dell’ospedale psichiatrico come luogo di istituzionalizzazione  (итал.). Trieste: Dipartimento di salute mentale (1964). — Базалья Ф. Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции. Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 31 января 2010. Та же работа на английском: Basaglia F. The destruction of the mental hospital as a place of institutionalisation: Thoughts caused by personal experience with the open door system and part time service  (англ.). London: First international congress of social psychiatry (1964). — Базалья Ф. Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции: Соображения, продиктованные личным опытом введения режима открытых дверей и дневного стационара. Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 31 января 2010.
  18. ↑ Basaglia F. L’istituzione negata: Rapporto da un ospedale psichiatrico. — Torino: Einaudi, 1968.
  19. ↑ Basaglia F., Gallio G. La chiusura dell’ospedale psichiatrico  (итал.). Trieste: Dipartimento di salute mentale (1976). — Базалья Ф., Галлио Дж. Закрытие психиатрической больницы. Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 1 февраля 2010.
  20. ↑ Basaglia F. Scritti,1953—1968. Dalla psichiatria fenomenologica all’esperienza di Gorizia / A cura di Franca Ongaro Basaglia. — Torino: Einaudi, 1981. — Т. I. — 526 p. — ISBN 8806526626
  21. ↑ Basaglia F. Scritti, 1968—1980. Dall’apertura del manicomio alla nuova legge sull’assistenza psichiatrica / A cura di Franca Ongaro Basaglia. — Torino: Einaudi, 1982. — Т. II. — ISBN 8806176692
  22. ↑ Skott-Myhre H. Anti-Psychiatry: Re-turning the field of Child and Youth Care  (англ.) (2007). Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 2 февраля 2010.
  23. ↑ Власова О.А. Философия и психиатрия в XX веке: Пути взаимодействия. — Москва, Нью-Йорк, Санкт-Петербург: Northern Cross Publishing, 2008. — С. 178. — 261 с. — ISBN 1435736230
  24. ↑ Власова О.А. Антипсихиатрия: становление и развитие (Монография). — Москва: Изд–во РГСУ «Союз», 2006. — 221 с. — ISBN 571390346X
  25. ↑ 1 2 3 4 Цыганок Л. (2007). «Реформирование психиатрической службы. Опыт США и Европы». Независимый психиатрический журнал (№ 3): 64—74.
  26. ↑ Спивак П. «Не дай мне Бог сойти с ума…»: В 2000 году Италия стала первой в мире страной без психиатрических больниц. Независимая газета (11 марта 2009). Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 5 марта 2010.
  27. ↑ 1 2 3 Barbui C., Tansella M. (December 2008). «Thirtieth birthday of the Italian psychiatric reform: research for identifying its active ingredients is urgently needed». Journal Epidemiology and Community Health 62 (12): 1021. DOI:10.1136/jech.2008.077859. PMID 19008365.
  28. ↑ 1 2 3 World Health Organization Atlas. Country profiles on mental health resources. — Geneva: WHO, 2005.
  29. ↑ Speciale trent’anni di 180: Indice dei documenti  (итал.). POL.it: The Italian on line psychiatric magazine (13 maggio 2008). — Спецвыпуск к тридцатилетию Закона 180: Пакет документов. Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 2 февраля 2010.
  30. ↑ Speciale «Vent’anni di 180»: Indice generale  (итал.). POL.it: The Italian on line psychiatric magazine (3 febbraio 2007). — Спецвыпуск к двадцатилетию Закона 180: Общий пакет. Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 2 февраля 2010.
  31. ↑ Brown P. The transfer of care: Psychiatric deinstitutionalization and its aftermath. — London: Routledge, 1988. — P. 227. — 275 p. — ISBN 0415001889
  32. ↑ I protagonisti della scienza: Franco Basaglia (documentario)  (итал.). — Деятели науки: Франко Базалья (д/ф). Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 5 апреля 2010.
  33. ↑ Gregori M.G. Al Mittelfest anche lo storico film del 75 Il Volo di Agosti nel cielo di Basaglia per liberare i matti  (итал.). di Silvano Agosti. l’Unità (22 luglio 2008). — Документальный фильм 1975 года «Полёт», снятый Агости под руководством Базальи с целью освобождения психически больных, также на Миттефесте. Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 5 апреля 2010.
  34. ↑ C'era una volta la città dei matti...(il frammento del film a soggetto)  (итал.). YouTube (2010). — Жил-был город безумных… (фрагмент художественного фильма). Проверено 5 апреля 2010.
  35. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Goulart M.S.B. (giugno 2008). «La legge 180 e la reforma psichiatrica brasiliana: L’anniversario della lotta». Panorama internazionale: Fogli d’informazione 3 (5—6): 236—241.
  36. ↑ Basaglia F. A psiquiatria alternativa: contra o pessimismo da razão, o otimismo da prática: conferências no Brasil (in portoghese). — San Paolo del Brasile: Brasil Debates, 1979. — 158 p. Тот же источник на итальянском: Basaglia F. Conferenze brasiliane / A cura di Franca Ongaro Basaglia. — Milano: Raffaello Cortina, 2000. — 261 p. — ISBN 8870786145
  37. ↑  (порт.) Goulart M.S.B. (jun. 2006). «A Construção da Mudança nas Instituições Sociais: A Reforma Psiquiátrica (Changing social institutions: The psychiatric reform)». Pesquisas e Praticas Psicossociais v. 1 (n. 1): 1—19.
  38. ↑ LEI No 10.216  (порт.). Instituto Franco Basaglia (6 апреля 2001). — Бразильский закон о психиатрической помощи № 10216, принятый 6 апреля 2001 года. Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 25 ноября 2009.
  39. ↑ IFB — Instituto Franco Basaglia  (порт.). IFB (1989). — Официальный сайт ИФБ — Института Франко Базальи. Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 12 марта 2010.
  40. ↑ 1 2 V. Gentil (2005). «Academic psychiatry in Brazil: confronting the challenges». Molecular Psychiatry 10: 323–324. DOI:10.1038/sj.mp.4001659.
  41. ↑ Кристодулу Г. (2008). «Реформа психиатрической помощи в Греции». Независимый психиатрический журнал (№ 1): 12—15. ISSN 1028-8554.
  42. ↑ 1 2 Сафина Н. Нет здоровья без душевного здоровья // Медицинская газета. — 23 декабря 2011. — № 99.
  43. ↑ 1 2 3 Dörner K. Bürger und Irre: zur Sozialgeschichte und Wissenschaftssoziologie der Psychiatrie. — zweite, verbesserte und ergänzte Auflage. — Hamburg: Europäische Verlagsanstalt, 1995. — 362 p. — ISBN 3434462279 На русском: Дёрнер К. Гражданин и безумие. К социальной истории и научной социологии психиатрии. — Мocква: Алетейа, 2006. — 544 с. — (Гуманистическая психиатрия). — ISBN 5986390083
  44. ↑ Кранах М. Уничтожение психически больных в нацистской Германии в 1939-1945 гг // Независимый Психиатрический Журнал. — 2006. — В. 3.
  45. ↑ Гуща С. Принудительная госпитализация в психбольницу в Германии — большая редкость [Интервью с профессором Ульрихом Тренкманом].
  46. ↑ McCrone P, Becker T (2000). "Grenzen der Deinstitutionalisierung: Erfahrungen in England". Psychiatrische Praxis 27, 2: 68-71. Перевод: Пределы деинституционализации: опыт Англии
  47. ↑ Липелис Г. "Оказание психиатрической помощи в Великобритании"
  48. ↑ Юрьев Е. Системы психиатрической помощи: возможные модели управления и реформирования // Украина: взгляд психиатра. Мысли, выступления, статьи (1999–2004). — Днепропетровск: Пороги, 2004. — С. 84–98.
  49. ↑ Alexander F., Selesnik S. The History of Psychiatry: An Evaluation of Psychiatric Thought and Practice from Prehistoric Times to the Present. — Harper & Row, 1966. — 471 с. На русском: Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней / Пер. с англ. И.Козыревой, И.Киселевой. — Москва: Прогресс-Культура, 1995. — С. 571. — 608 с. — ISBN 5860710283
  50. ↑ 1 2 Фуллер Тори Э. Шизофрения: Книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. — Санкт-Петербург: Питер Пресс, 1996. — 448 с. — ISBN 5887820233 Цит. по: Медведева И., Шишова Т. (2004). «Диктатура безумия». Наш современник (№ 2).
  51. ↑ 1 2 Щербатова Е. (20 августа—2 сентября 2007). «Число наркологических диспансеров и коек сокращается, число психиатров и наркологов понемногу увеличивается». Демоскоп Weekly (№ 297—298).
  52. ↑ Селиванова О. (16 февраля 2008). «Безумная затея: В ближайшее время из больниц планируется выпустить почти миллион душевнобольных». Московская правда.
  53. ↑ 1 2 Медведева И., Шишова Т. (2004). «Диктатура безумия». Наш современник (№ 2).
  54. ↑ Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. — Москва: Медицина, 1999. — Т. 1. — С. 339—340. — 712 с. — ISBN 5225026761
  55. ↑ Мониторинг психиатрических стационаров России — материалы к обсуждению. Независимый психиатрический журнал (к содержанию № 3, 2004 (2004). Архивировано из первоисточника 14 февраля 2012. Проверено 10 декабря 2009.
  56. ↑ Гофман А., Седнев А., Снедков Е. (2008). «Взгляд на реформу психиатрической помощи на XIII съезде НПА России». Независимый психиатрический журнал (№ 2): 15. ISSN 1028-8554.
  57. ↑ Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи: организационно-методический аспект // Социальная и клиническая психиатрия. — Москва, 2005. — В. 4. — Т. 15. — С. 12—17.
  58. ↑ Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации [В. П. Лукина] за 2005 год. Часть 1
  59. ↑ Европейский план действий по охране психического здоровья: Проблемы и пути их решения.. Европейская конференция ВОЗ на уровне министров по охране психического здоровья. Финляндия: Хельсинки (12—15 января 2005). Архивировано из первоисточника 22 марта 2012. Проверено 9 марта 2010.
  60. ↑ Европейская декларация по охране психического здоровья: Проблемы и пути их решения.. Европейская конференция ВОЗ на уровне министров по охране психического здоровья. Финляндия: Хельсинки (12—15 января 2005). Архивировано из первоисточника 22 марта 2012. Проверено 9 марта 2010.
  61. ↑ Чорный Р., Щуковская О. Реформа психиатрии в России и права человека. Великая Эпоха (The Epoch Times) (4 октября 2007). Архивировано из первоисточника 22 марта 2012. Проверено 9 марта 2010.
  62. ↑ Виноградова Л. (2007). «Неужели антипсихиатры правы?». Независимый психиатрический журнал (№ 3): 80. ISSN 1028-8554.
  63. ↑ Савенко Ю.С. (2007). «Резолюция съезда». Независимый психиатрический журнал (№ 2): 22—26. ISSN 1028-8554.
  64. ↑ В России назрела психиатрическая революция. НТВ (18 февраля 2007). Архивировано из первоисточника 16 марта 2012. Проверено 9 марта 2010.
  65. ↑ Маргиева Н. (19 сентября 2007). «Реформа психиатрической помощи: Счастье от ума». Известия.
  66. ↑ Миронов обеспокоен ростом числа подверженных депрессиям россиян. Российское информационное агентство Новости (20 апреля 2009). Архивировано из первоисточника 22 марта 2012. Проверено 9 марта 2010.
  67. ↑ В Украине слишком много психбольниц  (рус.). Украинское информационное агентство Новости (4 октября 2008). Архивировано из первоисточника 22 марта 2012. Проверено 21 октября 2009.
  68. ↑ Миронов обеспокоен ростом числа подверженных депрессиям россиян  (рус.) (21 апреля 2009). Архивировано из первоисточника 22 марта 2012. Проверено 21 октября 2009.
  69. ↑ 1 2 Novella E. (September 2008). «Теоретические объяснения деинституционализации и реформы служб психиатрической помощи: критический обзор». Medicine, Health Care And Philosophy 11 (3): 303—314. PMID 18270804.
  70. ↑ Models of Madness: Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia / Edited by J. Read, R.L. Mosher, R.P. Bentall. — Hove, East Sussex: Brunner-Routledge, 2004. — P. 103—104. — 373 p. — ISBN 1583919058 На русском: Росс К.А., Рид Дж. Антипсихотические препараты: мифы и факты // Модели безумия: Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении / Под ред. Дж. Рида, Л.Р. Мошера, Р.П. Бенталла. — Ставрополь: Возрождение, 2008. — С. 134—134. — 412 с. — ISBN 9785903998012
  71. ↑ 1 2 Scull A. Decarceration: Community Treatment and the Deviant. — Cambridge: Polity Press, 1984. — 202 p. — ISBN 0745600026
  72. ↑ Warner R. Recovery from Schitzophrenia. — London: Routledge, 1985. — 380 p. — ISBN 0710099797
  73. ↑ Ларгактил (largactil) известен в США как «торазин» (thorazine), a в России — как «аминазин»
  74. ↑ Brenner N. Mental Illness and the Economy. — Cambridge: Harvard University Press, 1973. — 287 p.
  75. ↑ Sedgwick P. Psycho Politics. — London: Pluto, 1982. — P. 198—201. — 292 p. — ISBN 0861043529
  76. ↑ Dewa C. et al. (September 2002). «How much are atypical antipsychotic agents being used, and do they reach the populations that need them?». Clinical Therapeutics 24 (9): 1466—1476. PMID 12380638.
  77. ↑ Fuller Torrey E. Chapters 1, 3 and the Appendix // Out of the Shadows: Confronting America's Mental Illness Crisis. — New York: John Wiley & Sons, 1997. — 244 p. — ISBN 0471161616
  78. ↑ Scheper-Hughes N, Lovell AM Breaking the circuit of social control: lessons in public psychiatry from Italy and Franco Basaglia // Soc Sci Med. — 1986. — № 23(2). — С. 159-78. — PMID 16946932.  Перевод: Шизофрения и агрессия: от статистических корреляций к методам профилактики
  79. ↑ Mullen PE Schizophrenia and violence: from correlations to preventive strategies // The Royal College of Psychiatrists Advances in Psychiatric Treatment. — 2006. — № 12. — С. 239–248.
  80. ↑ Arboleda-Flórez J Integration initiatives for forensic services // The Royal College of Psychiatrists World Psychiatry. — 2003. — № 2(3). — С. 179-83. — PMID 16946932.  Перевод: Необходимость интеграции судебной и общей психиатрии
  81. ↑ 1 2 Christodoulou G (June 2009). «Psychiatric reform revisited». World Psychiatry 8 (2): 121—122. PMID 19516938.
  82. ↑ 1 2 Christodoulou G (June 2009). «Еще раз о реформе в психиатрии». World Psychiatry 8 (2): 158—159.

Документы

См. также

Публикации


Wikimedia Foundation. 2010.

Игры ⚽ Нужно решить контрольную?

Полезное


Смотреть что такое "Деинституционализация психиатрии" в других словарях:

  • Деинституционализация — процесс реформирования психиатрической службы, начавшийся в ряде западных стран в 50 х годов XX века. Заключается в замене длительного пребывания в психиатрических больницах психиатрической помощью, оказываемой по месту жительства, что должно… …   Википедия

  • Использование психиатрии в политических целях — Возможно, эта статья содержит оригинальное исследование. Добавьте ссылки на источники, в противном случае она может быть выставлена на удаление. Дополнительные сведения могут быть на странице обсуждения …   Википедия

  • Социология психиатрии — одно из направлений социологии научного знания, изучающее вопросы институционализации и деинституционализации психиатрии, социальные аспекты, особенности, тенденции и закономерности развития психиатрической науки и практики, а также… …   Википедия

  • Базалья — Базалья, Франко Франко Базалья Franco Basaglia Дата рождения: 11 марта …   Википедия

  • Франко Базалья — Franco Basaglia Дата рождения: 11 марта 1924 Место рождения …   Википедия

  • Психиатрическая реформа в Италии — реформа психиатрии, начавшаяся в Италии с принятием Закона Базальи в 1978 году и завершившаяся в 1998 году полной ликвидацией системы государственных психиатрических больниц[1]. Содержание 1 Цель 2 Ход реформы …   Википедия

  • Шизофрения — У этого термина существуют и другие значения, см. Шизофрения (значения). Эта статья  о психотическом расстройстве (или группе расстройств). О его стёртых формах см. шизотипическое расстройство; о расстройстве личности… …   Википедия

  • Антипсихиатрия — Проверить нейтральность. На странице обсуждения должны быть подробности. Антипсихиатрия международное движение и теоретические концепции, сформировавшиеся на фоне социальной нестабильности в начале …   Википедия

  • Психиатрическая больница — Запрос «Сумасшедший дом» перенаправляется сюда; см. также другие значения …   Википедия

  • Психиатрия — Сюда перенаправляется запрос «Психиатр». На эту тему нужна отдельная статья …   Википедия


Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:
… Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»