Пищевод Барретта

Barrett's esophagus
Endoscopic image of Barrett's esophagus, which is the area of red mucosa projecting like a tongue. Biopsies showed intestinal metaplasia.
МКБ-10	K22.722.7
МКБ-9	530.85530.85
OMIM	109350	109350
DiseasesDB	1246	1246
MedlinePlus	001143	001143
eMedicine	radio/73	radio/73

Пищевод Барретта (синдром Барретта — Barrett’s syndrome, CELLO, ) — это одно из серьёзных осложнений ГЭРБ, состояние пищевода, при котором в эпителиальной выстилке слизистой оболочки пищевода обнаруживается нехарактерный для нормы цилиндрический эпителий вместо плоского многослойного. Метаплазия клеток нижней части пищевода рассматривается, как состояние, вызванное хроническим кислотным повреждением, эзофагит, и не является очерченным заболеванием.^[1]

Пищевод Барретта обнаруживается примерно у 10 % пациентов, обратившихся по поводу изжоги от гастроэзофагеального рефлюкса, а в общей популяции — у 1 % населения. Он рассматривается, как предраковое состояние и ассоциируется с повышением риска частоты развития рака кардиоэзофагеальной зоны, аденокарциномы нижней трети пищевода (рака пищевода).^[2]

История

Это состояние названо по имени Нормана Барретта (Norman Barrett, 1903—1979), английского хирурга, который первым описал его в 1957.^[3]

Морфология

Изменения слизистой

Строение слизистой оболочки при пищеводе Барретта мозаично.

Дисплазия эпителия

Критерии дисплазии: укрупнение ядер, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, нарастание клеточного и ядерного полиморфизма, митотической активности. Пищевод Барретта характеризуется наличием цилиндрического эпителия в эпителиальной выстилке слизистой оболочки пищевода.

Выделяют несколько степеней выраженности предраковых диспластических изменений:

• слабая
• тяжелая дисплазия

Симптоматика

Патогенез

Пищевод Барретта как причина рака пищевода

Пищевод Баррета нередко рассматривается как болезнь.

Действие соляной кислоты в пищеводе увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих мутогенную активность клеток и их пролиферацию и одновременно угнетает апоптоз в пораженных участках пищевода.

Своевременная диагностика предраковых состояний может обеспечить принятие мер, направленных на предотвращение развития карциномы и улучшить раннюю диагностику опухолей.

Причины аденокарциномы пищевода

Большое значение в развитии аденокарциномы пищевода имеют не только генетические факторы.

Распространенность пищевода Барретта

Пищевод Барретта является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В США количество людей с этим симптомом оценивается в 3 миллиона ^[4].

Диагностика

Эзофагоскопия с хромоскопией, ZOOM и прицельной биопсией

этап I — Обработка Ацетилцистениом Этап II — Окрашивание метиленовым синим Этап III — Конечный результат, с окраской метаплазированного участка в синий цвет, с последующей прицельной биопсией

Рентгенологическое исследование

Биопсия

Манометрия пищевода

Позволяет выявить изменение пищеводных сфинктеров

Импедансометрия пищевода

Позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

Лечение и профилактика

Основные цели: уменьшение антиперистальтики (рефлюкса), снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, защита слизистой оболочки пищевода.

Диета и образ жизни

Изменение стиля жизни является важнейшей профилактической и терапевтической мерой для большинства пациентов.

• 1. Исключить курение
• 2. Исключить горячую или холодную еду
• 3. Избегать употребления кислых продуктов, мандаринов, фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, газированных напитков, избытка жиров, шоколада, кофе и пряностей — чеснока, лука, перца, другой очень острой пищи.
• 4. Исключить употребление алкоголя
• 5. Не следует есть за несколько часов до сна или переедать.
• 6. Следует нормализовать массу тела
• 7. Для снижения интенсивности рефлюкса рекомендуется умеренный подъем головной части кровати.
• 8. Избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы согнувшись, ношения тугих поясов, провоцирующих рефлюкс.
• 9 Не принимать горизонтального положения в течение 1-2 часов после приема пищи

Нежелательное действие некоторых лекарственных средств

Избегать лекарственных средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера — антидепрессанты, антагонисты кальция, нитраты, прогестерон и средств, провоцирующих воспаление — нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин.

Лекарственная терапия

Современная стратегия терапии включает уточнение диагноза (эндоскопия и многократная повторная биопсия), проверку каждые 12 месяцев, регулирование кислотности с помощью ингибиторов протонной помпы (омепразол (лосек), более современные рабепразол (париет), пантопразол, лансопразол, эзомепразол (нексиум), и др.), в комбинации с другими мерами, предотвращающими изжогу, и лечение прокинетиками (Мотилиум). Для лечения дискинетических нарушений желудочно-кишечного тракта в целом, в частности для устранения рефлюкса, используется цизаприд («препульсид», «координакс»).

• 1. Устранение гастроэзофагеального рефлюкса (системная фармакотерапия)
• 2. Предупреждение прогрессии дисплазии
• 3. Лечение дисплазии высокой степени и предупреждение развития аденокарциномы

При дисплазии низкой степени обычно назначают наиболее эффективный препарат — рабепразол (Париет), не менее 20 мг, с повторением гистологического исследования (через 3 месяца). При сохранении дисплазии низкой степени продолжают постоянный прием 20 мг рабепразола, повторное гистологическое исследование проводят через 3 и 6 месяцев. Наиболее эффективным является новый ингибитор протонной помпы — рабепразол в дозе 20 мг/сут.

Антациды (Алмагель) и альгинаты (алгинаты) используют при терапии средневыраженных, нечастых симптомов. Антациды следует принимать через 1,5-2 часа после еды и на ночь, в зависимости от выраженности симптомов. Альгинаты, создавая пену на поверхности содержимого желудка, защищают пищевод при каждом эпизоде рефлюкса.

Особенности фармакотерапии

Ингибиторы протонной помпы у больных пищеводом Баррета снижают уровни маркеров пролиферации, в сравнении с пациентами, у которых сохранён стойкий патологический кислотный рефлюкс (рН<4). Повышенная активность клеточной пролиферации отмечена у больных, применявших антагонисты Н₂-рецепторов, обладающие существенно меньшей антисекреторной активностью, по сравнению с современными. Длительное применение ингибиторов протонной помпы приводит к частичной регрессии ограниченного участка кишечной метаплазии.

Как указывает Э.A. Годжелло, «У большинства больных с пищеводом Барретта общая продолжительность гастроэзофагеального рефлюкса больше, чем у больных с неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Поэтому для его устранения требуются более высокие дозы ингибиторов протонной помпы. Несмотря на это у некоторых больных либо не удается купировать симптомы рефлюкс-эзофагита, либо, несмотря на субъективное улучшение состояния, длительность воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода остается высокой.» (Лечение пищевода Барретта).

Эта терапия является поддерживающей, она нивелирует симптомы рефлюкс-эзофагита у больных с пищеводом Барретта, снижая риск злокачественного перерождения. Химиотерапия неспособна вызвать регрессию метаплазии и уменьшить риск малигнизации.

Лазеротерапия и фотодинамическая терапия

В последнее время всё шире исследуют возможности таких методов, как лазеротерапия и фотодинамическая терапия.

Хирургическое лечение

Целесообразность хирургического лечения рассматривается при недостаточной эффективности медикаментозной терапии, при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Барретта с дисплазией эпителия высокой степени). Фундопликация применяется при внепищеводных проявлениях рефлюксной болезни (со стороны дыхательных путей или сердечно-сосудистой системы).

Профилактика

Профилактика прогрессирования дисплазии при пищеводе Барретта является важной стратегической задачей для предотвращения неопластической трансформации. Постоянный контроль (первый год после выявления проблемы, при выявлении дисплазии низкой степени — гастроскопия и биопсия 2 раза, через 6 месяцев). Далее контроль проводится раз в год.

Выявление дисплазии высокой степени требует повторного взятия биоптатов из 4 точек в зоне поражения.

Литература

• Barr H. Barrett’s esophagus: treatment with 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America 2000; 10(3):421-37.
• Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, Buffler P. Protective association of aspirin/NSAIDS and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology, 2003; 124(1):47-56.
• Ganz RA, Utley DS, Stern RA, Jackson J, Batts KP, Termin. Complete ablation of esophageal epithelium with a balloon-based bipolar electrode: a phased evaluation in the porcine and in the human esophagus. Gastrointestinal Endoscopy, 2004;60(6):1002-10).
• Johnston CM, Schoenfeld LP, Mysore JV, Dubois A. Endoscopic spray cryotherapy: a new technique for mucosal ablation in the esophagus. Gastrointestinal Endoscopy 1999; 50(1):86-92.
• Lim KN, Waring PJ, Saidi R. Therapeutic options in patients with Barrett’s esophagus. Digestive Diseases 1999; 17(3):145-52.
• Sampliner RE, Faigel D, Fennerty MB, Lieberman D, Ippoliti A, Lewin K, Weinstein WM. Effective and safe endoscopic reversal of nondysplastic Barrett’s esophagus with thermal electrocoagulation combined with high-dose acid inhibition: a multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy 2001; 53(6):554-8.
• Sharma P, Jaffe PE, Bhattacharyya A, Sampliner RE. Laser and multipolar electrocoagulation ablation of early Barrett’s adenocarcinoma: long-term follow-up. Gastrointestinal Endoscopy 1999; 49(4 Pt 1):442-6.
• Siersema PD. Photodynamic therapy for Barrett’s esophagus: not yet ready for the premier league of endoscopic interventions. Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(4);503-507.

Ссылки

1. ↑ Stein H, Siewert J (1993). «Barrett's esophagus: pathogenesis, epidemiology, functional abnormalities, malignant degeneration, and surgical management». Dysphagia 8 (3): 276-88. PMID 8359051.
2. ↑ Koppert L, Wijnhoven B, van Dekken H, Tilanus H, Dinjens W (2005). «The molecular biology of esophageal adenocarcinoma». J Surg Oncol 92 (3): 169-90. PMID 16299787.
3. ↑ Barrett N (1957). «The lower esophagus lined by columnar epithelium». Surgery 41 (6): 881-94. PMID 13442856.
4. ↑ http://www.medicalnewstoday.com/articles/62369.php Study Reports 70 % Of Barrett’s Esophagus Patients Cured At One-Year Follow-Up In Multi-Center Study

Внешние ссылки

На русском языке

• Подробно о синдроме — на сайте Кишечник.ру
• Стандарт медицинской помощи больным с другими болезнями пищевода (Пищевод Баретта). Утвержден Приказом Минздравсоцразвития от 27.10.2005, № 652
• Стандарт медицинской помощи больным язвой пищевода. Утвержден Приказом Минздравсоцразвития от 20.01.2006, N 32

На английском языке

• Barrett’s Esophagus at National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDKD)
• Barrett’s Info a peer-reviewed web site of information on Barrett’s esophagus and its clinical management.
• Barrett’s Esophagus at Johns Hopkins University
• Barrett’s Esophagus Video Overview and Barrett’s Esophagus Health Information at Mayo Clinic
• The Barrett’s Oesophagus Foundation The UK charity committed to research into prevention of adenocarcinoma of the oesophagus
• Study Reports 70 % Of Barrett’s Esophagus Patients Cured At One-Year Follow-Up In Multi-Center Study
• Barrett’s esophagus: Photodynamic therapy for ablation of dysplasia, reduction of specialized mucosa and treatment of superficial esophageal cancer — фотодинамическая терапия