Артериальная гипертензия

Эту статью следует викифицировать. Пожалуйста, оформите её согласно правилам оформления статей.

Эта статья или раздел нуждается в переработке. Пожалуйста, улучшите статью в соответствии с правилами написания статей.

Артериальная гипертензия
Утолщение артериальной стенки при гипертонии. Микрофотография
МКБ-10	I10.10. - I15.15.
МКБ-9	401401 - 405405
DiseasesDB	6330	6330
MedlinePlus	000468	000468
eMedicine	med/1106	med/1106

Артериа́льная гиперте́нзия (АГ, Гипертония) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше^[1]. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, ГБ) составляет 90—95 % случаев АГ. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3—4 %, эндокринные 0,1—0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания.

Артериальная гипертензия — одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20-30 % взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет.

Возникновению гипертонической болезни способствуют более 20 комбинаций в генетическом коде человека^[2].

Классификация артериального давления (АД), измеренного в покое по методу Н. С. Короткова, по степеням АГ (JNC-VI)

Ранее считалось^[кем?], что в норме может быть небольшое различие в цифрах систолического артериального давления у одного человека при измерении его на разных руках. Но последние данные говорят о том, что разница в 10-15 мм рт.ст. может свидетельствовать о наличии если не церебро-васкулярных заболеваний, то хотя бы способствующей развитии артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний патологии периферических сосудов. Причем, хотя данный признак имеет достаточно низкую чувствительность (15%), его отличает очень высокая специфичность 96% ^[3]. Поэтому артериальное давление действительно, как это всегда было отражено в инструкциях, следует измерять на обеих руках, фиксировать различия для назначения дополнительных обследований, классифицировать давление по максимальному показателю из двух рук. Чтобы не ошибиться, полагается в каждом случае измерять давление на каждой руке трижды с короткими интервалами и считать истинными самые низкие цифры. Правда, встречаются больные, у которых величины давления с каждым измерением не понижаются, а повышаются.

• Оптимальное АД - САД (систолическое артериальное давление) < 120/ ДАД (диастолическое артериальное давление) < 80 мм рт.ст.
• Нормальное АД САД 120—129/ДАД 80—84 мм рт.ст. (предгипертензия согласно JNC-VII)
• Высоконормальное АД САД 130-139/ДАД 85-89 мм рт ст. (предгипертензия согласно JNC-VII)
• 1 степень АГ — САД 140—159/ДАД 90-99.
• 2 степень АГ — САД 160—179/ДАД 100—109.
• 3 степень АГ — САД 180 и выше/ДАД 110 и выше.
• Изолированная систолическая гипертония — САД выше или равно 140/ДАД ниже 90.

Документы JNC-VII сохранили отдельные группы нормального и высоконормального (высокого нормального) давления, охарактеризовав обе группы как группы людей с предгипертензией, но объединили 2 и 3 степени АГ в единую вторую степень JNC-VII. Это объединение не прижилось в отечественной кардиологии в связи с тем, что академик А. Л. Мясников охарактеризовал только группу, примерно соответствующую 3й степени АГ, как группу "склеротической гипертензии". Связь АГ с атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью у больных АГ 1-2 степени по JNC-VI без сердечного метаболического синдрома может быть очень сложной и неоднозначной, в связи с чем назначаемые им антигипертензивные средства должны обладать не связанными со снижением давления кардиопротекторными эффектами, но АГ всегда способствует развитию ишемической болезни почек, АГ и даже предгипертензия ухудшают прогноз у больных сердечным метаболическим синдромом и у больных диабетом вследствие поражения органов-мишеней.

«Стадии гипертонической болезни.» (отечественная классификация)

Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии предполагает отсутствие обнаруживаемых старыми медицинскими технологиями изменений в «органах-мишенях».

Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней».

Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

Различают синдромы первичной и вторичной артериальной гипертензии. Синдром первичной артериальной гипертензии (эссенциальной, гипертонической болезни) наблюдается у 90-95 % больных с повышенным АД, у остальных 5 % АГ вызывают заболевания, посиндромно объединённые как вторичные АГ почечного и иного генеза. Синдром первичной АГ (ГБ) в начале заболевания часто характеризуется более- менее длительным периодом лабильной артериальной гипертонии, иногда осложняющейся гипертоническими кризами. Больной может не ощущать ухудшение самочувствия вплоть до начала гипертонического криза и не подозревать о болезни до постановки диагноза врачом. Это в целом характерно для АГ, обычно являющейся, в отличие от своих опасных осложнений и заболеваний, вызвавших вторичную АГ, субъективно не манифестированным заболеванием. Развитие АГ может и проявляться: головными болями, болями в области сердца (кардиалгиями), общей слабостью, нарушениями сна, часто вследствие усиления образования мочи ночью и никтурии. У здоровых людей даже при часто способствующей успехам в различной деятельности гипертензивной реакции днём АД значительно снижается до оптимальных величин во время ночного сна, а у больных ГБ это обычно не происходит. Развитию ГБ способствуют ночные смены или ночной образ жизни. Поражение органов-мишеней проявляется развитием гипертрофии миокарда, утолщением стенок сосудов. Синдром вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии почечного генеза наблюдается при поражении почечных артерий (вазоренальные( реноваскулярные)) и при паренхиматозных гипертензиях: IgA -нефропатии, хроническом гломерулонефрите, вторичных гломерулонефритах, осложнивших острый гломерулонефрит, нефропатию беременных, диабетической нефропатии, подагре, коллагенозах, васкулитах,при опухолях почек, мочекаменной болезни.Синдрому обычно сопутствуют симптомы — боли в поясничной области, дизурические явления, отёки, а так же патология мочевого осадка и изменения в анализах крови воспалительного характера. Прочими причинами симптоматических гипертензий могут служить заболевания эндокринной системы, последствия заболеваний и травм головного мозга, воспалительные заболевания и пороки развития аорты и многие другие. По мере развития симптоматических (вторичных) гипертензий при отсутствии своевременного лечения вызвавших их заболеваний у больных возникает и ГБ, и после излечения этих заболеваний АГ становится менее выраженной, но не исчезает из-за ГБ.

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)

Основная статья: Эссенциальная гипертензия

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) — мультифакторное полиэтиологическое заболевание, в основе патогенеза которого могут быть, помимо определяющего значения факторов внешней среды (включая условия труда, быта, отдыха, отношения с другими людьми, климат, микроклимат, звуковые и электромагнитные поля, излучения, диету (особенно избыточное потребление поваренной соли, дефицит витаминов, эссенциальных биоэлементов) и потребляемую воду), трудового процесса, иной деятельности и поведения больного, также и аномалии развития (например, аномальный вес при рождении), другие симптоматические компоненты, например, связанные с ведением родов во время рождения больного, и наследуемые полигенные факторы, обуславливающие высокую активность прессорных механизмов длительного действия и/или снижение активности депрессорных механизмов. Выражаясь немедицинским языком, причиной гипертонической болезни является повышенная активность биологических механизмов, которые вызывают повышение минутного объёма крови и/или повышение периферического сосудистого сопротивления. Важное место среди этих механизмов занимает репликация патогенных микроорганизмов, особенно усиливающаяся при различных стрессовых состояниях связанная с изолированной систолической гипертензией и систоло-диастолической гипертензией репликация цитомегаловируса.^[4]

Заболевание закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. Проявляется стойким хроническим повышением диастолического и/или систолического артериального давления, характеризуется частотой от 15 % до 47 % в популяции.

В настоящее время учёные, начиная с Г. Ф. Ланга в России и позднее знаменитого физиолога Г. Селье в Канаде , установили, что важным компонентом патогенетических механизмов, приводящих к развитию гипертонии и влияющих на прогноз, являются условия труда, быта, социальные факторы и психоэмоциональный стресс. Важную роль играет длительная психическая травматизация. В то же время существует предположение о том, что степень влияния стрессового воздействия зависит от личностных особенностей и предрасположенности к развитию артериальной гипертензии.^[5]

Гипертонический криз

Основная статья: Гипертонический криз

Гипертонический криз является результатом резкого нарушения механизмов регуляции артериального давления, что в свою очередь приводит к сильному повышению артериального давления и расстройством циркуляции крови во внутренних органах. Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения головного мозга и сердца. У больных встречаются следующие жалобы и симптомы:

• Резкое и чаще необычно значительное повышение артериального давления (у обычно нормотензивных и гипотензивных пациентов при гипертоническом кризе давление может не достигать значительных величин)
• Потеря работоспособности, утомляемость
• Покраснение лица, груди
• «Мушки», мелькание перед глазами
• Бессонница, тревога, страх
• Головные боли, особенно в затылочной части
• Шум, звон, писк в ушах, оглушённость
• Одышка
• Боли в груди
• Неврологические нарушения, головокружение, помрачение сознания

Гипертонический криз может быть осложнённым (жизнеугрожающим), когда для сохранения жизни медицинскую помощь нужно стремиться оказать в течение часа, неосложнённым (до 24 часов). При злокачественной гипертензии спасти жизнь больному можно и при большей задержке. Но лучше начинать лечение максимально быстро во всех случаях, так как поражение органов-мишеней зависит от времени до начала лечения и происходит при всех кризах и при злокачественной гипертензии.

Гипертонический криз всегда считается осложненным в следующих случаях:

• гипертоническая энцефалопатия;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• острый коронарный синдром;
• острая левожелудочковая недостаточность;
• расслаивающая аневризма аорты;
• феохромоцитома;
• ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.
• пре-эклампсия и эклампсия;
• тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
• АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения.

Гипертонический криз представляет опасность для больных как без, так и с уже существующими болезнями сердца и головного мозга. Гипертонические кризы происходят у больных феохромоцитомой (в том числе, на фоне гипотензии) и часто у больных эссенциальной гипертензией (гипертонической болезнью) периодически. Подобные кризам при феохромоцитоме адренергические (катехоламиновые) кризы наблюдаются при употреблении кокаина, амфетаминов, передозировке эфедрина и норадреналина, при отмене клонидина или метилдопы, часто - после тяжёлых ожогов, подобные вегетативные кризы встречаются при соматоформной вегетативной дисфункции сердца и сердечно-сосудистой системы. У перенесших гипертонический криз - склонность к рецидивам. Гипертоническая болезнь и феохромоцитома могут сочетаться и с другими артериальными гипертензиями. Злокачественная гипертензия может быть осложнением любой артериальной гипертензии. При осложнённых гипертонических кризах (hypertensive emergency) медицинскую помощь необходимо оказать в течение нескольких десятков минут (в крайнем случае, до часа), при расслаивающейся аневризме аорты - нескольких минут. Следует дифференцировать гипертонические кризы с другими подобными сопровождающимися повышением артериального давления состояниями - преэклампсией (бывает только у беременных), эклампсией (осложнение преэклампсии, в том числе, не диагностированной, может быть также во время и после родов), вегетативным кризом при соматоформной дисфункции сердца и сердечно-сосудистой системы,панической атакой при паническом расстройстве , генерализованном тревожном расстройстве, неврозе навязчивых состояний, фобиях, синдроме постравматического стресса, головными болями (особенно головными болями гипертонической болезни и мигренями), приступами стенокардии, почечными коликами, нефроптозом (может быть следствием энтероптоза), тиреотоксическими кризами, эритремическими кризами, началом злокачественной артериальной гипертензии, обострением хронических заболеваний почек и т. д. Эти состояния могут и сочетаться с гипертоническим кризом. Гипертонический криз может быть первым проявлением ранее не диагностированной артериальной гипертензии.

Лечение гипертонического криза начинают с установки для больного покоя и точного измерения давления. При оказании первой медицинской помощи (не обычной первой помощи) и в медицинском учреждении по показаниям (с учётом абсолютных и относительных противопоказаний каждого препарата) вводят парентерально эналаприлат (особенно показан при недостаточности левого желудочка миокарда, при злокачественной гипертензии без стеноза почечных артерий, при кризах с высокой активностью ренина плазмы, но противопоказан для экстренной помощи при инфаркте миокарда, так как в первые сутки после инфаркта иАПФ нельзя вводить внутривенно), нитроглицерин (при остром коронарном синдроме и острой недостаточности левого желудочка); нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление и вызывать азотемию), бета-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол Эсмолол) предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме, а также при высокой активности ренина плазмы и противопоказаниям для эналаприлата); антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);диуретики (фуросемид при острой недостаточности левого желудочка); нейролептики (дроперидол); гидралазин, лабеталол при преэклампсии и эклампсии, сульфат магния (медленно при живом плоде и с прекращением хотя бы за два часа до родов живого ребёнка) при эклампсии; ганглиоблокаторы пентамин, например, в частности, если обычно при подобном кризе назначают бета-блокаторы, а у данного больного - хроническая обструктивная болезнь лёгких. Для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме используются альфа-адреноблокаторы (фентоламин, 5— 10 мг внутривенно или внутримышечно с последующим налаживанием инфузии 2—3,5 мкг/кг/мин). После устранения гипертензии при наличии выраженной тахикардии и(или) нарушений сердечного ритма назначаются бета-адреноблокаторы. По назначению врача для купирования повторного и последующих неосложнённых гипертонических кризов больной использует каптоприл, реже - лабеталол, празозин, при систолическом артериальном давлении более 200 мм.рт.ст. — клофелин сублингвально или перорально. Назначенные врачом сублингвальные средства должны быть у подверженного кризам больного с собой. При доступности медицинской помощи в условиях стационара возможно введение внутривенно эналаприлата, лабеталола, празозина, нифедипина.

Осложнения гипертонического криза: ретинопатия, отёк соска зрительного нерва, нарушения и потеря зрения, аритмическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром), гемолитическая анемия, острое нарушение мозгового кровообращения, отёк легких, отёк мозга, почечная недостаточность,летальный исход.

Лечение

В этом разделе не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена. Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники. Эта отметка установлена 8 февраля 2012.

Не подлежит сомнению, что гипертоническая болезнь излечима, во всяком случае, в первых фазах её. Поэтому первым и важнейшим условием успешной профилактики и лечения гипертонической болезни следует признать ее выявление в ранних стадиях развития.[6] Г. Ф. Ланг

Модификации образа жизни придаётся первоочередное значение. Начинать лечение артериальной гипертензии необходимо с немедикаментозной терапии и лечения заболеваний, симптомом которых являются вторичные гипертензии, а также симптоматических компонентов гипертонической болезни. Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной соли^[7], жиров, легкоусваиваемых углеводов, благоприятный режим труда и отдыха, борьбу со стрессом, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, употребления иных психоактивных веществ, ежедневную умеренную физическую активность, нормализацию массы тела. Только при неэффективности этого подхода немедикаментозную терапию дополняют медикаментозным лечением.

Целью медикаментозного лечения является снижение артериального давления (не простое снижение давления, а устранение причины этого высокого давления) — ниже 140/90 мм.рт.ст, за исключением пациентов с высоким/очень высоким риском (сахарный диабет, ИБС и прочее), значения целевого АД для которых меньше 130/80. В начале лечения (в зависимости от стратификации риска) показана моно- или комбинированная терапия. При неэффективности монотерапии применение низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств предпочтительнее, чем монотерапия прежним препаратом, но в максимальной дозе. В соответствии с рекомендациями, в первую очередь назначаются средства, улучшающие прогноз (снижают смертность и риски нефатальных инфарктов и инсультов).^[8]

Бета-адреноблокаторы

Так называемая, «старая» группа лекарственных препаратов. Обладают опосредованным гипотензивным эффектом за счёт уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса (минутного объёма крови). В рандомизированных исследованиях доказаны в основном по предупреждению и улучшению прогноза при ишемической болезни сердца. Увеличивают выживаемость при сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка и у больных, перенёсших инфаркт миокарда. Наиболее частым побочным эффектом является бронхоспазм, поэтому большинство специалистов не рекомендуют их применение для монотерапии АГ при ХОБЛ и бронхиальной астме. При длительном приёме способствуют формированию сахарного диабета и эректильной дисфункции. Выведены из международных и европейских рекомендаций как препараты первой линии при лечении артериальной гипертензии, не сопровождающейся тахикардией, сердечной недостаточностью, асимптоматической дисфункцией левого желудочка. При их использовании особенно необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого препарата. Основное показание к применению — комбинированная терапия при сердечной недостаточности или асимптоматической дисфункции левого желудочка(карведилол и селективные бета1-блокаторы длительного высвобождения, не их обычные формы) и различные формы тахиаритмий, связанных с активизацией симпато-адреналовой системы при АГ. Также назначаются больным, перенёсшим инфаркт миокарда, при стенокардии.

• пропранолол
• соталол- (антиаритмик, на практике не применяется в целях нормализации АД).
• метопролол
• бисопролол
• карведилол — комбинированный блокатор бета и альфа рецепторов с независимым от снижения АД и блокады рецепторов кардиопротекторным эффектом
• лабеталол - очень мощный комбинированный блокатор бета и альфа рецепторов с высоким риском ортостатической гипотензии
• небиволол
• бетаксолол
• пиндолол
• ацебутолол
• целипролол
• атенолол

Диуретики

Для лечения артериальной гипертонии используются, в основном, салуретики, то есть препараты, усиливающие выведение из организма ионов натрия и хлора. Так, выраженный и стойкий гипотензивный эффект дают тиазидные диуретики (производные сульфаниламидных антибиотиков). Синтез тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон) был предпринят для снижения нежелательных эффектов длительного приёма больших доз тиазидных диуретиков (повышения уровня холестерина, мочевой кислоты). Большинство диуретиков также уменьшают концентрацию калия в крови, поэтому с осторожностью применяются при аритмиях и сахарном диабете. Поскольку иАПФ повышают уровень калия, то комбинированное применение с иАПФ является предпочтительным для некалийсберегающих диуретиков. Смотрите, например, комбинации каптоприла и диуретиков и комбинации эналаприла и диуретиков. Снижение доз салуретиков при их комбинированном применении снижает и их нежелательные эффекты. Возможно комбинированное применение (тройная терапия) иАПФ, тиазидных или тиазидоподобных диуретиков и малых доз антагонистов альдостерона.

• гидрохлоротиазид
• индапамид
• хлорталидон
• триамтерен
• фуросемид
• торасемид
• спиронолактон-антагонист альдостерона
• амилорид

Блокаторы кальциевых каналов (Антагонисты кальция)

Посредством блокады притока кальция в саркоплазму гладких миоцитов кровеносных сосудов препятствуют вазоспазму, за счет чего достигается гипотензивный эффект. Влияют также на сосуды мозга, в связи с чем применяются для предупреждения нарушений мозгового кровообращения. Являются также препаратами выбора при бронхиальной астме, сочетанной с артериальной гипертонией. Наиболее частые побочные эффекты — головная боль и отеки ног. Дигидропиридиновые

• нифедипин
• амлодипин, s-амлодипин
• фелодипин
• нимодипин
• лерканидипин
• лацидипин
• риодипин

Недигидропиридиновые

• дилтиазем
• верапамил  — урежает сердечный ритм, в связи с чем не рекомендуется совместное использование с бета-адреноблокаторами.

Ингибиторы АПФ (иАПФ)

Основная статья: Ингибиторы АПФ

(АПФ-Ангиотензин-превращающий фермент)

Блокируют ангиотензин-превращающий фермент (кининазу II), трансформирующий вазодилататор брадикинин и превращающий ангиотензин І в ангиотензин ІІ. Последний является мощным вазоконстриктором и, следовательно, ингибирование его образования приводит к вазодилатации и снижению АД. Обладают не связанными со снижением АД нефропротекторным и кардиопротекторным эффектами. Имеют (особенно каптоприл) наиболее значительную среди других антигипертензивных средств доказательную базу. ^[9], являются препаратами выбора при сахарном диабете, метаболических нарушениях, сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка, у пожилых людей. ИАПФ способны повышать деформируемость эритроцитов, снижать репликацию патогенных микроорганизмов.^[4] Наиболее частый побочный эффект — сухой кашель. Он сам по себе не опасен, но ухудшает качество жизни и поэтому может вызвать депрессию, ухудшающую течение сердечно-сосудистых заболеваний и повышающую общую заболеваемость и смертность. Крайне редкий, но в случае проявления в форме отёка гортани (примерно в 25% случаев отёка Квинке) - смертельно опасный эффект - ангионевротический отёк. иАПФ противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости, в том числе у людей, у которых наблюдался отёк Квинке, в том числе, и не связанный с воздействием иАПФ (при наследственном отёке Квинке и т. д.). Усиливают действие этанола (алкогольных напитков), ослабляют действие лекарственных средств, содержащих теофиллин. Гипотензивное действие иАПФ ослабляется нестероидными противовоспалительными средствами и эстрогенами. Противозачаточные средства, принимаемые молодыми женщинами для обеспечения терапии иАПФ, поэтому должны быть с минимальным содержанием эстрогенов. Гипотензивное действие усиливают диуретики, другие гипотензивные лекарственные средства (бета-адреноблокаторы, метилдопа, нитраты, антагонисты кальция, гидралазин, празозин), лекарственные средства для общей анестезии, этанол. Калийсберегающие диуретики и калийсодержащие лекарственные средства увеличивают риск развития гиперкалиемии. Лекарственные средства, вызывающие угнетение функции костного мозга, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза. Иммунодепрессанты, аллопуринол, цитостатики усиливают гематотоксичность. Раньше иАПФ часто назначались вместе с антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА), но сейчас появились данные о нецелесообразности такой комбинации в общей популяции, хотя из-за убедительности предшествующих исследований комбинированная терапия иАПФ и АРА по-прежнему рекомендуется больным диабетической нефропатией ^[10] и IgA - нефропатией ^[11]. При терапии иАПФ возможен "эффект ускользания". Он проявляется нарастанием продукции ангиотензина-2 за счет усиления так называемого "обходного" пути его продукции без участия АПФ - при помощи химазы, катепсина G и тонина. Клинически это проявляется повышением артериального давления, хотя пациенты регулярно принимают иАПФ, увеличивают кратность приёма и дозы. При этом лабораторно АПФ остается значимо заблокированным. "Эффект ускользания" может развиваться начиная с 0,5 года постоянного приема иАПФ. В случае его возникновения от блокады РААС не отказываются, а дальнейшую базисную терапию проводят сартанами.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА, сартаны)

Первоначально препараты этого класса (саралазин) были несовершенны, и АРА не выдержали конкуренцию с иАПФ. В результате многочисленных исследований фармацевтическими компаниями созданы не уступающие ИАПФ, а, в некоторых случаях, имеющие преимущество перед некоторыми из них, сартаны. По мнению некоторых учёных и чиновников, если бы создание совершенных сартанов произошло в 70 годах ХХ века, они вытеснили бы некоторые иАПФ, (например, самый модный в США ввиду минимального негативного взаимодействия с нестероидными противовоспалительными препаратами и другими лекарственными средствами антигипертензивный препарат лизиноприл), которые, подобно омопатрилату, вряд ли были бы зарегистрированы из-за сложностей с дозировкой (например, лизиноприл не распределяется в жировой ткани, объём которой индивидуален, но которая создаёт буфер, защищающий от передозировки, а его свойства не проникать через гематоэцефалический и плацентарный барьер могут проявляться не у всех людей) и связанных с передозировкой собственных побочных эффектов^[12][13][14]. С начала ХХІ века АРА (БРА, сартаны)- самая используемая в мире, «модная» (хотя и не в странах бывшего СССР) в целом, как группа, группа антигипертензивных препаратов. АРА блокируют рецепторы AT1 ангиотензина ІІ, мощного вазоконстрикторного фактора, каким бы путем он бы ни был бы образован. Одновременно стимуляция ангиотензином-2 незаблокированных АРА рецепторов 2 типа (АТ2) вызывает вазодилатацию, увеличение продукции оксида азота, стимуляцию антипролиферативных процессов. Это позволяет использовать АРА у больных артериальной гипертензией, в том числе и после высокотехнологичных хирургических вмешательств, которым могут быть противопоказаны иАПФ вследствие усиления ими восстановления органов и тканей после повреждений, разрастания соединительной ткани (пролиферации фиброцитов) и зарастания стентированных сосудов. Ввиду положительного эффекта иАПФ на снижение общей заболеваемости и смертности больных сердечной недостаточностью, который не достигается АРА и другими препаратами, для сохранения эффектов терапии иАПФ по рекомендации врачей бывает целесообразно отказаться от инвазивной, в том числе высокотехнологичной, сосудистой хирургии. Терапевтический эффект АРА подобен эффекту ингибиторов АПФ, но происходит без замедления распада брадикинина. Поэтому достоверно не вызывают сухой кашель или вызывают очень редко по сравнению с иАПФ. По данным исследования ONTARGET ^{[15] [16]} применение совместно с ингибиторами АПФ не даёт ожидаемого эффекта в общей популяции. При этом комбинированная терапия иАПФ и АРА по-прежнему рекомендуется больным диабетической и IgA нефропатиями, особенно при недостаточной эффективности стандартно назначаемой им вначале комбинированной терапии иАПФ и диуретиками. Не всегда усиливая антигипертензивный эффект, комбинация иАПФ и АРА, увеличивает нежелательные эффекты, отрицательно сказывающиеся на дальнейшем прогнозе у больных без нефропатий. Частота побочных эффектов АРА ниже, чем у многих ИАПФ, и близка к плацебо. Бытовало мнение, что АРА (сартаны) применяются только при непереносимости ИАПФ. На данный момент согласно международным кардиологическим рекомендациям показания к применению АРА (сартанов) близки и практически идентичны таковым у ИАПФ. При этом, в отличие от иАПФ, в настоящее время (май-июнь 2012), по мнению Кохрановского сотрудничества, АРА не эффективны в отношении снижения общей заболеваемости и смертности при сердечной недостаточности, независимо от того, сохранена или нарушена сократительная функция левого желудочка .^[17]. Нет доказательств безопасного применения сартанов при беременности. Иногда, хотя и значительно реже, чем иАПФ, могут вызывать опасный для жизни отёк гортани у тех же больных, у которых он вызывается иАПФ. Частота подобного побочного эффекта приближается к 0,1%. АРА могут оказывать урикозурический эффект, благоприятный при подагре, но этот эффект может способствовать образованию почечных камней и усилению оксидативных процессов в организме больных без подагры. Любые длительно действующие проникающие в ткани (кроме крови и почек) воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему препараты (сартаны и многие иАПФ) изменяют функционирование тканевых ренин-ангиотензиновых систем, участвующих в регулировании интеллекта, репродукции и других важных функций организма. Стоит отметить, что у принимающих сартаны на 35-40% меньше, чем у принимающих другие антигипертензивные препараты, развивается болезнь Альцгеймера. Это может быть связано не только с тем, что АРА назначают более молодым больным, но и с тем, что согласно некоторым исследованиям способные проникать в головной мозг иАПФ (золотой стандарт иАПФ - каптоприл ^[18]-- к ним не относится) тормозят распад и способствуют накоплению бета-амилоида. При этом иАПФ так же, как и АРА, показавшие превосходство в профилактике болезни Альцгеймера, или эффективнее, снижают частоту сосудистых и смешанных деменций. Это важно в связи с тем, что в Англии, Европе и в России болезнь Альцгеймера в чистом виде, без сочетания с сосудистыми и иными деменциями, встречается значительно реже, чем в США. ^[19].

• лозартан
• вальсартан
• телмисартан
• ирбесартан
• эпросартан
• кандесартан
• олмесартан

Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга

Не включены в международные рекомендации. Независимо от этого используются для терапии АГ, часто при самолечении. Агонисты имидазолиновых рецепторов могут применяться при метаболическом синдроме. Встречается побочный эффект (в 2 % случаев) — сухость во рту, который не требует отмены препарата и проходит в процессе лечения. Самый опасный побочный эффект длительного приёма всех сосудорасширяющих препаратов, включая агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга и агонисты имидазолиновых рецепторов - повышение внутричерепного давления, даже если оно сопровождается снижением центрального артериального давления. Существуют значительные побочные эффекты со стороны ЦНС. Могут развиться резистентность и привыкание.

• клонидин (клофелин) - агонист альфа-2-адренорецепторов в мозге, для лечения гипертонических кризов
• метилдопа
• моксонидин
• рилменидин
• гуанфацин

Комбинированные препараты

Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (доказанные), возможные и нерациональные. Рациональные комбинации: ИАПФ+диуретик, БРА+диуретик, АКК+диуретик, БРА+АКК, ИАПФ+АКК, β-АБ + диуретик. Существуют фиксированные комбинации (в одной таблетке) в виде готовых лекарственных форм, обладающих значительным удобством в применении и увеличивающие приверженность больных к лечению:

• Ингибитор АПФ + диуретик (Энап Н, Фозикард Н, Берлиприл плюс, Рами-Гексал композитум, Липразид, Эналозид, Ко-Диротон)
• Ингибитор АПФ + Антагонист кальция (Экватор, Гиприл А, Би-престариум, Рами-Азомекс)

• БРА + диуретик (Ко-Диован, Лозап+, Валз (Вазар) Н, Диокор, Микардис плюс)
• БРА + Антагонист кальция (Эксфорж, Ло-Азомекс)

• Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + β-АБ (Бета-Азомекс)
• Антагонист кальция (недигидропиридиновый)+ Ингибитор АПФ (Тарка)
• Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + диуретик (Азомекс Н)

• β-АБ + диуретик (Лодоз)

Одной из наиболее используемых является комбинация иАПФ и диуретиков. Показания к применению этой комбинации: диабетическая и недиабетическая нефропатия, микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет, метаболический синдром, пожилой возраст, изолированная систолическая АГ^[20].

Принципы выбора медикаментозной терапии при артериальной гипертензии

Основной детерминантой снижения риска развития сердечно-сосудистых событий является величина снижения артериального давления и/или жёсткости периферических сосудов и гипертрофии миокарда, а не конкретное лекарственное средство.^{[21] [22] [23] [24]} В исследовании ACCOMPLISH терапия амлодипином и беназеприлом была ассоциирована со снижением частоты сердечнососудистых событий на 20 %, по сравнению с комбинацией гидрохлортиазида и беназеприла^[25], несмотря на более адекватный контроль в течение суток с второй комбинацией. Некоторые пациенты имеют такие сопутствующие болезни, что их наличие диктует применение конкретных антигипертензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения артериального давления. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с аденомой предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ (это не относится к бета-блокаторам со свойствами альфа-блокаторов, которые по-прежнему используются для лечения собственно АГ).

Для пациентов, у которых нет специальных показаний, главными классами антигипертензивных средств будут тиазидные или тиазидоподобные диуретики, диуретик торасемид, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (АРА), блокаторы кальциевых каналов длительного действия группы нифедипина. Поскольку имеются данные, которые подтверждают высокую эффективность комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов, для начальной терапии рекомендуется использовать препараты именно из этих групп, поскольку в случае необходимости использования комбинированной терапии будет возможность обеспечить пациента высокоэффективной комбинацией путем простого назначения ещё одного препарата^[26][27].

Придерживаясь такого подхода, лучшим препаратом для молодых пациентов (при использовании женщинами противозачаточных средств) будет представитель группы ингибиторов АПФ, а для пожилых пациентов и представителей африканской расы (так как у них значительно выше частота побочных эффектов иАПФ) лучшим выбором будет блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновой группы, хотя у пожилых для лечения и профилактики сердечной недостаточности может быть целесообразно использовать вначале иАПФ (с добавлением бета-адреноблокаторов при наличии сердечной недостаточности или асимптоматической дисфункции левого желудочка), а частоту гиперкалиемии можно кардинально снизить назначением комбинированного препарата иАПФ и диуретиков или дополнительным назначением диуретиков. Лицам, подвергшимся высокотехнологичным вмешательствам, или с сухим кашлем и другими побочными эффектами при приёме иАПФ назначаются АРА - вместо иАПФ или в случае диабетической или IgA нефропатии вместе с минимальной дозой иАПФ при отсутствии побочных эффектов. Если препаратом выбора у данного больного окажется тиазидный диуретик, то предпочтение следует отдать хлорталидону. Если артериальное давление пациента не снижается, разумным будет назначение пациенту препарата из другой группы, при этом вначале не прибегая к комбинированной терапии.

У пациентов, артериальное давление которых превышает целевое на 20/10 мм рт. ст., рекомендуется начинать лечение с комбинированной терапии, которая состоит из блокатора кальциевых каналов дигидропиридиновой группы и ингибитора АПФ, с добавлением диуретика.^{[28] [18]}

Классификация антигипертензивных препаратов

1. диуретики^[29]

   а) петлевые

   б) тиазидные и тиазидоподобные

   в) калийсберегающие

   г) ингибиторы карбоангидразы

2. антагонисты адренергических рецепторов

   а) альфа-блокаторы

   б) бета-блокаторы

   с) альфа- и бета-блокаторы

3. агонисты адренергических рецепторов

   а) альфа2-агонисты

4. блокаторы кальцевых каналов
5. ингибиторы АПФ
6. антагонисты рецепторов ангиотензина-2
7. антагонисты альдостерона
8. вазодилататоры
9. адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге
10. прямые ингибитора ренина

Инвазивные методы

Также проводятся исследования осуществляемого путём частичной почечной симпатической денервации минимально инвазивного лечения стойкой к обычной немедикаментозной и медикаментозной терапии не менее чем тремя антигипертензивными препаратами, один из которых - диуретик, с систолическим артериальным давлением в условиях терапии не менее 160 мм рт ст, в том числе, злокачественной, артериальной гипертензии ^[30]. Такое вмешательство достаточно будет провести один раз, и пациент со временем больше вообще не будет нуждаться в неэффективном у этих больных строгом графике ежедневного приёма препаратов, переходя на курсовое лечение ими. Возможно, что перерывы в приёме препаратов в будущем позволят зачать и выносить ребёнка без воздействия на плод антигипертензивной терапии. В теле человека не остается никаких чужеродных предметов. Вся манипуляция производится эндоваскулярным методом с помощью вводимого в почечные артерии специального катетера. Отобрана группа из 530 человек для изучения долгосрочных эффектов такой денервации в условиях США. По данным 2000 таких операций за пределами США за 2 года у 84% больных удалось добиться снижения систолического давления не менее чем на 30 мм рт ст, а диастолического давления - не менее чем на 12 мм рт ст.. В своё время подобное лечение артериальной гипертензии и большинства других болезней висцеральных органов предлагал ещё Ф. И. Иноземцев , но в его время не было необходимых медикаментозных препаратов и минимально инвазивных процедур. Показана эффективность лечения этим методом резистентной артериальной гипертензии у больных тяжёлой и умеренной хронической почечной недостаточностью. ^[31] В случае отсутствия долгосрочных опасных эффектов у больных резистентной артериальной гипертензией планируется широко использовать этот метод именно для лечения многих других заболеваний и резистентной, особенно злокачественной, артериальной гипертензии, он вряд ли будет широко применяться для терапии обычной нерезистентной к медикаментозному лечению артериальной гипертензии. Инвазивное лечение и до проведения этого исследования широко использовалось по показаниям при лечении заболеваний, проявляющихся вторичными гипертензиями, и симптоматических компонентов гипертонической болезни. Например, оно используется при лечении патологической извилистости артерий (кинкинга и койлинга), которая может быть врождённой, возникать при сочетании атеросклероза и артериальной гипертензии, быть следствием артериальной гипертензии и способствовать её усилению и прогрессированию. Чаще всего локализуется во внутренней сонной артерии, обычно — перед входом в череп. Кроме того, могут поражаться позвоночные, подключичные артерии и брахиоцефальный ствол. В артериях нижних конечностей этот вид нарушения кровообращения встречается значительно реже и имеет меньшее клиническое значение, нежели в брахиоцефальных сосудах. Инвазивное лечение при патологической извитости, которая может встречаться у почти трети людей и не всегда является причиной АГ, заключается в резекции пораженного сегмента с последующим прямым анастомозом конец в конец.^[32]

Нейромедиаторы, способные воздействовать на артериальное давление

• Адреналин
• Норадреналин (вазоконстриктор-сосудосуживатель)
• Ацетилхолин
• Ангиотензин (вазоконстриктор-сосудосуживатель)
• Альдостерон (удерживает натрий и жидкость)

См. также

• Адренорецепторы
• Кровяное давление
• Лечение пиявками

Примечания

1. ↑ A. John Camm, Thomas F. Luscher, Patrick Serruys The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. — Wiley-Blackwell, 2006. — 1136 с.
2. ↑ Установлена связь гипертонии с генетической предрасположенностью к ней
3. ↑ Разница в кровяном давлении на руках — признак сосудистого заболевания
4. ↑ ^{1 2} Иванова О. М. Регуляция артериального давления и гипертоническая болезнь у больных ишемической болезнью сердца. Вестник новых медицинских технологий. −2003 — т. 10, № 3- с. 70-75
5. ↑ Сыркин А.Л., Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Висуров С.А.. Влияние патохарактерологических расстройств на течение гипертонической болезни. — Журнал Врач. — М., 2007. — Т. № 4. — С. 10-12.
6. ↑ Гипертония. Диагностика, лечение и профилактика гипертонической болезни
7. ↑ Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD009217. DOI: 10.1002/14651858.CD009217
8. ↑ [1] Современное лечение артериальной гипертензии.
9. ↑ ark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J. 2012 Apr 17
10. ↑ Luno; Praga, M; De Vinuesa, SG (2005). "The reno-protective effect of the dual blockade of the renin angiotensin system (RAS)". Current pharmaceutical design 11 (10): 1291–300. DOI:10.2174/1381612053507413. PMID 15853685
11. ↑ Yang; Ohta, K; Shimizu, M; Nakai, A; Kasahara, Y; Yachie, A; Koizumi, S (2005). "Treatment with low-dose angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) plus angiotensin II receptor blocker (ARB) in pediatric patients with IgA nephropathy". Clinical nephrology 64 (1): 35–40. PMID 16047643
12. ↑ Lisinopril brain atrophy, pituitary cyst, dangerous drug, memory loss, 10 mon
13. ↑ Lisinopril dangerous drug, energy level, norvasc, joint pain, joints - Lisino
14. ↑ Lisinopril Liver Damage - Lisinopril Lawsuit, Lisinopril Side Effects
15. ↑ The ONTARGET Investigators. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med 2008; 358:1547-1559 April 10, 2008 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0801317#t=abstract
16. ↑ White CM, Greene L. Summary of AHRQ's comparative effectiveness review of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers added to standard medical therapy for treating stable ischemic heart disease. J Manag Care Pharm. 2011 Jun;17(5 Suppl):S1-15.
17. ↑ Heran B.S., Musini V.M., Bassett K. et al. (2012) Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD003040.
18. ↑ ^{1 2} Радченко А.Д., ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев. «Старые» и «новые» ингибиторы АПФ: портит ли старый конь борозду? Артериальная гипертензия.Обзор 2(16) 2011 http://hypertension.mif-ua.com/archive/issue-17133/article-17154/
19. ↑ Associations of anti-hypertensive treatments with Alzheimer's disease, vascular dementia, and other dementias: case control study J Alzheim Dis 2011; 26: 699–708
20. ↑ Новые российские рекомендации по АГ: приоритет комбинированной терапии. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Секция доказательной гипертензиологии. Информационное письмо. Лечебное дело. Издание РНИМУ №3.2011
21. ↑ Turnbull, F, Neal, B, Ninomiya, T, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:1121.
22. ↑ Law, MR, Morris, JK, Wald, NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665.
23. ↑ Staessen, JA, Wang, JG, Thijs, L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction. J Hypertens 2003; 21:1055. Neaton, JD, Grimm, RH Jr, Prineas, RJ, et al. Treatment of Mild Hypertension Study: Final results. JAMA 1993; 270:713.
24. ↑ Materson, BJ, Reda, DJ, Cushman, WC, et al. Single-drug therapy for hypertension in men. a comparison of six antihypertensive agents with placebo (correction — N Engl J Med 1994; 330:1689). N Engl J Med 1993; 328:914.
25. ↑ Jamerson, K, Weber, MA, Bakris, GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:2417. Lacourciere, Y, Poirier, L, Lefebvre, J, et al. Antihypertensive effects of amlodipine and hydrochlorothiazide in elderly patients with ambulatory hypertension. Am J Hypertens 1995; 8:1154.
26. ↑ Materson, BJ, Reda, DJ, Preston, RA, et al. Response to a second single antihypertensive agent used as monotherapy for hypertension after failure of the initial drug. Arch Intern Med 1995; 155:1757.
27. ↑ Dickerson, JEC, Hingorani, AD, Ashby, MJ, et al. Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet 1999; 353:2008.
28. ↑ dokta.ru
29. ↑ справочник Видаль
30. ↑ Об инвазивном лечении резистентной артериальной гипертензии: комментарий эксперта
31. ↑ Renal Denervation in Moderate to Severe CKD. Dagmara Hering, Felix Mahfoud‡, Antony S. Walton, Henry Krum§, Gavin W. Lambert, Elisabeth A. Lambert, Paul A. Sobotka, Michael Böhm‡, Bodo Cremers, Murray D. Esler and Markus P. Schlaich. Journal of American Nephrology Association May 2012.
32. ↑ Родин Ю.В., Исследование потоков крови при патологической S-образной извитости сонных артерий. Международный неврологический журнал. 4(8) 2006

Литература

• Алан Л. Рубин Гипертония для "чайников" = High Blood Pressure For Dummies. — М.: «Диалектика», 2007. — С. 496. — ISBN 0-7645-5424-7
• М. Я. Жолондз Новый взгляд на гипертонию: причины и лечение. — М.: Питер, 2011. — С. 192. — ISBN 978-5-49807-882-3
• Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. СПб.: «Элби-СПБ», 2005

Ссылки

• Современное лечение артериальной гипертензии. Выбор лечения. Часть 1
• Современное лечение артериальной гипертензии. Выбор лечения. Часть 2.
• Седьмой доклад Объединенного Национального Комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления (США) — JNC (ОНК)-7
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010 г.
• Лечение артериальной гипертензии немедикаментозными средствами