Преждевременные роды

Преждевременные роды

Преждевременные роды — термин, использующийся в России и в ряде других стран, для обозначения родов наступивших при сроке от 28 до 37 недель. С января 2012 года РФ переходит на регистрацию новорожденных, начиная с 22 недель гестации и массы плода от 500 гр. Выживание плода стало возможно с учётом развития медицины — реанимационной службы. Преждевременные роды различаются на угрожающие, начинающиеся и начавшиеся. Последние являются необратимым процессом[1].

Содержание

Определение

Преждевременными считаются роды, наступившие на сроке от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней менструации при нормальном цикле[2] с массой тела плода от 500 до 2500 гр.[3]

Классификация

По течению

Спонтанные (70—80 %)

  • С регулярной родовой деятельностью при целом плодном пузыре — 40—50 %[2].
  • Без регулярной родовой активности при излитии околоплодных вод — 20—40 %[2].

Спровоцированные искусственно по медицинским показаниям (20—30 %)

  • По показаниям со стороны матери: тяжелые экстрагенитальные заболевания с декомпенсацией, угрожающие жизни женщины[4][5].
  • По показаниям со стороны плода: внутриутробная гибель, прогрессирующее ухудшение состояния, неизлечимые и несовместимые с жизнью пороки развития[4][5].

По срокам беременности

  • 22—28 недель. 5 % всех преждевременных родов. Глубокая недоношенность с экстремально низкой массой тела до 1000 гр. Крайне неблагоприятный прогноз.
  • 28—30 недель и 6 дней. 15 % всех ПР. Тяжелая недоношенность с массой тела до 1500 гр. При помощи введения глюкокортикоидов удается ускорить созревание легких плода. Прогноз более благоприятный, чем в первой группе.
  • 31—33 недели и 6 дней. 20 % всех ПР. Недоношенность средней степени тяжести.
  • 34—36 недель и 6 дней. Почти доношенные дети со зрелыми легкими. Не требуют введения глюкокортикоидов, низкий уровень инфекционных осложнений.

Эпидемиология

Частота преждевременных родов составляет 5—10 % и несмотря на развитие медицины, остается стабильным. 60—70 % недоношенных детей погибают в первые дни жизни. Мертвыми рождаются в 8—13 раз чаще, чем при доношенных родах. А 50 % недоношенных детей страдает тяжелыми неврологическими заболеваниями, в том числе и ДЦП, тяжелыми нарушениями зрения и слуха (вплоть до рождения слепоглухих детей) и тяжелыми хроническими заболеваниями дыхательной системы.

Этиология

Не существует единой теории развития преждевременных родов. Из-за большого количества факторов риска невозможно точно выявить причину, в связи с чем прогнозирование ПР затруднено. Все факторы риска можно выделить в две большие группы:

Материнские факторы

  • Одна и более предыдущих беременностей окончились преждевременно[4]
  • Аборты и диагностические выскабливания полости матки[6]

Факторы, обусловленные текущей беременностью

  • Низкий социально-экономический статус матери и связанные с этим недоедание, недостаточное потребление витаминов и микроэлементов[7]
  • Злоупотребление алкоголем, никотином[8] и наркотическими веществами.
  • Возраст младше 18 и старше 35 лет[9].
  • Хронические стрессовые ситуации[10].
  • Преждевременный разрыв плодного пузыря.
  • Многоводие или маловодие.
  • Тяжелые системные заболевания и ухудшение их течения на фоне беременности.
  • Инфекции, как половых органов, так и системные[8].
  • Предлежание плаценты и ПОНРП.
  • Маточные кровотечения[11].
  • Травмы
  • Мужской пол плода
  • Операции на органах брюшной полости и предраковые состояния шейки матки

Патогенез

Наиболее распространены две теории механизма развития ПР.

  • Уровень прогестерона снижается, а эстрогена повышается, в результате чего увеличивается выработка окситоцина, который и стимулирует маточные сокращения.
  • Децидуальная активация[12] – изучена мало и не доказана.

Но в подавляющем большинстве случаев не удается с точностью установить механизм развития ПР. В современном акушерстве принято считать, что они являются результатом воздействия сразу нескольких факторов, а не одного, и в каждом случае в зависимости от сочетания факторов и их количества, механизм развития ПР будет отличаться[13].

Диагностика преждевременных родов

Из-за сочетания большого количества провоцирующих факторов и отсутствия каких-либо специфических симптомов, прогнозирование ПР затруднено. Единственные методы исследования, которые могут уточнить диагноз ПР – это определение фибронектина во влагалищном отделяемом[14], которого в норме быть не должно (только перед родами) и трансвагинальное УЗИ с определением длины шейки матки. Учитывая то, что фибронектиновый тест пока недоступен в РФ, единственным диагностическим критерием является изменение длины шейки матки. При длине цервикального канала более 3 см, риск развития ПР в ближайшую неделю составляет всего 1%. А длина 2,5 см и менее увеличивает риск развития ПР в 6 раз[15]. Также для прогнозирования ПР используется тест на зрелость шейки матки Actim-Partus. Его отрицательный результат свидетельствует о низком риске развития ПР в ближайшие 7 дней. Точность теста составляет 94%[7].

Дифференциальный диагноз

Не существует специфической клиники, характерной для ПР, а большинство женщин, поступивших в стационар предъявляют жалобы на более или менее интенсивные боли в низу живота и пояснице, а также на тонус матки. Но 62 % беременных, обратившихся в стационар по поводу аналогичных симптомов, не имеют никакого отношения к состояниям угрожающим беременности, и это является проявлением сопутствующих заболеваний. Поэтому в первую очередь необходимо исключить кишечную патологию, заболевания мочевыделительной системы, ПОНРП, некроз узла миомы матки и несостоятельность рубца на матке.

Алгоритм ведения преждевременных родов

Тактика ведения ПР прежде всего зависит от срока беременности и наличия преждевременного излития околоплодных вод. Включает в себя следующие этапы.

  • Прогнозирование наступления ПР.
  • Профилактика респираторного дистресс синдрома (ускорение созревания легких при помощи глюкокортикоидов).
  • Пролонгирование (сохранение) беременности для перевода в стационар более высокого уровня для подготовки к рождению недоношенного ребенка.
  • Профилактика инфекционных осложнений, особенно при наличии преждевременного излития околоплодных вод.

Профилактика РДС

ПР на ранних сроках (до 34 недель)[16] сопровождаются развитием респираторного дистресс синдрома, т.е. рождением ребенка с незрелыми легкими –дышать самостоятельно он не может, так как альвеолы спадаются и не выполняют своей основной функции, поэтому внутриутробно ускоряют созревание легочной ткани при помощи гормонов (кортикостероидов). Терапия проводится в течение двух дней, и этого достаточно не только для профилактики РДС, но и для снижения частоты развития внутрижелудочковых кровоизлияний, и для снижения показателей перинатальной смертности в целом.

Назначаются кортикостероиды при дородовом излитии околоплодных вод, клинических проявлениях развития ПР и при подготовке к досрочному родоразрешению у женщин с тяжелыми системными заболеваниями, течение которых ухудшилось на фоне беременности.

Противопоказана гормональная терапия при выраженных клинических симптомах инфекционного процесса и беременности сроком более 34 недель.

Пролонгирование беременности

Прологирование или увеличение продолжительности срока беременности нужно прежде всего для того, чтобы выиграть время для профилактики РДС плода. Проводится несколькими группами препаратов, относящихся к токолитикам – препараты, угнетающие сократительную активность матки. Проводится профилактический токолиз, т.е. до появления первых признаков сократительной активности, так как лечебный (уже на фоне сокращений) часто оказывается неэффективным. Проводится не более 48 часов, так как более длительное применение неэффективно.

Противопоказаниями к введению токолитиков являются:

  • Хорионамниотит
  • Кровотечение и отслойка плаценты
  • Тяжелые декомпенсированные заболевания матери
  • Состояния, при которых сохранение беременности не имеет смысла: внутриутробная гибель плода и врожденные пороки не совместимые с жизнью.

Профилактика инфекционных осложнений

При угрозе преждевременных родов, особенно на фоне дородового излития околоплодных вод, антибиотикотерапия должна быть начата не позднее 4 часов после поступления женщины в стационар[17].

Методы родоразрешения

Метод родоразрешения зависит от срока беременности, состояния матери и плода, положения и предлежания плода и является индивидуальным в каждом конкретном случае.

ПР не являются показанием к кесареву сечению, но при сроке беременности до 32 недель[18][19], этот метод все же более предпочтителен, так как улучшает адаптацию ребенка после рождения.

Связь преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) сопровождает практически каждые третьи преждевременные роды, и как следствие является причиной значительной части неонатальных заболеваний и смертей[20]. Три основные причины неонатальной смертности, связанные с ПРПО при недоношенной беременности это недоношенность, сепсис и гипоплазия (недоразвитие) легких.

Детская смертность от сепсиса в первые дни жизни в 4 раза выше, чем при ПР, не осложненных ПРПО. Для матери это состояние грозит в 13-60% случаев развитием хорионамнионита[21]. Диагностика ПРПО также как и диагностика ПР осложнена отсутствием распространенных и достоверных методов диагностики, а также стертостью клинических симптомов при высоких боковых разрывах, которые стираются уже через час после разрыва. И при выставлении диагноза полагаться приходится только на слова самой беременной.

Клинические проявления ПРПО

  • Увеличение количества выделений и изменение их характера – они становятся жидкими и водянистыми.
  • Изменение количества выделений при смене положения тела.
  • Помимо выделений, могут появиться тянущие или схваткообразные боли внизу живота и\или кровянистые выделения.

Особую настороженность следует проявить женщинам с многоплодной беременностью и наличием инфекционных заболеваний половых органов, а также тем женщинам, у которых вышеперечисленные симптомы появились после травмы или падения.

В отечественной медицине сложилась такая ситуация, что больше внимания уделяется так называемому тонусу матки. При наличии тянущих болей в низу живота и спине или неприятных ощущений, во многих случаях выставляется диагноз угрозы преждевременных родов и женщину интенсивно лечат, сохраняя беременность. Хотя как было сказано выше более половины беременных с аналогичными симптомами, не нуждаются в пролонгировании. И изолированный тонус матки сам по себе не является признаком преждевременных родов. Тогда как действительно реальная опасность ПРПО и важность своевременной диагностики часто умаляется, относя усилившиеся выделения к нормальным физиологическим. Или наблюдается иная крайность – каждую беременную, обратившуюся с жалобами на обильные и жидкие выделения, определяют в стационар и назначают комплексное лечение для профилактики инфекционных осложнений и развития ранней родовой деятельности. В результате чего, абсолютно здоровые женщины с нормально протекающей беременностью получают ненужное лечение, подвергая опасности плод, а беременные требующие немедленной госпитализации отправляются домой.

Диагностика преждевременного излития околоплодных вод

Вот почему так важен адекватный метод диагностики, который смог бы выявить разрыв оболочек даже спустя 12 часов, на что не способны существующие сегодня методы диагностики. Наиболее распространенные и используемые методы, к сожалению, уже через час неинформативны и в большинстве своем недоступны для домашней диагностики, когда женщина сама смогла бы проверить свои подозрения, и в случае разрыва экстренно обратится за медицинской помощью, не растрачивая драгоценные минуты и увеличивая шансы на сохранение беременности и рождение здорового малыша. Или убедившись в абсолютной безопасности не подвергать ребенка побочному действию, назначенных медикаментов.

Биологические маркеры в диагностике ПРПО

Существует точный метод диагностики – «золотой стандарт» в определении ПРПО – амниоцентез с индигокармином, но в виду высокой степени его инвазивности, сложности проведения процедуры и высокого риска развития ПР, он не используется, хотя и дает 100% результат.

В ходе многолетних исследований и работ все же был создан метод, который по своей информативности соответствует амниоцентезу с индигокармином, т.е. дает почти 100% результат. Но в отличие от первого метода он абсолютно неинвазивен и пригоден даже для самостоятельной диагностики женщиной в домашних условиях.

Метод диагностики основан на выявлении плацентарного а-микроглобуллина-1 (ПАГМ-1), который продуцируется клетками децидуальной оболочки плаценты и в большом количестве находится только в околоплодных водах и не обнаруживается в других жидких средах организма. Созданный тест настолько чувствителен, что реагирует даже на следы белка во влагалище. Он рекомендован Европейской Ассоциацией акушер-гинекологов, и уже нашел применение во многих ведущих клиниках страны.

Но проблема ПРПО остается открытой, так как неосведомленность женщин (как и многих акушер-гинекологов) о наличии патологии, о ее последствиях, а самое главное о экспресс-методах диагностики, позволяющих за 5 мин поставить диагноз самостоятельно, удерживают эту высокую цифру – 40% преждевременных родов и 20% перинатальных смертей из-за преждевременного излития околоплодных вод.

Профилактика преждевременных родов

Первичная профилактика

Первичная профилактика проводится до наступления текущей беременности.

Эффективно ограничение внутриматочных манипуляций (кюретаж, аборты), информирование женщин о высокой степени риска ПР при искусственном оплодотворении[6][22][23][24].

Неэффективно назначение поливитаминов до наступления и в первые два месяца беременности[25].

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика проводится в период беременности

Эффективно внедрение антиникотиновых программ среди беременных[26].

Неэффективно назначение кальция во время беременности, микроэлементов, витаминов С и Е, обильное питье для восстановления кровоснабжения плаценты[27][28][29][30].

Спорно введение цервикального пессария и неэффективно наложение швов на короткую шейку всем женщинам, кроме группы высокого риска (многоплодная беременность, истинная ИЦН)[31][32][33].

Примечания

  1. Справочник практического врача. — ЭКСМО, 2007. — 527 с.
  2. 1 2 3 WHO — RECOMMENDED DEFINITIONS, TERMINOLOGY AND FORMAT FOR STATISTICAL TABLES RELATED TO PERINATAL PERIOD AND USE OF A NEW CERTIFICATE FOR CAUSE OF PERINATAL DEATHS // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1977. — Т. 56. — № 3. — С. 247—253. — ISSN 0001-6349.
  3. Tucker J. M., Goldenberg R. L., Davis R. O. et al. Etiologies of preterm birth in an indigent population: is prevention a logical expectation? // Obstet. and Gynecol. — 1991. — Т. 77. — № 3. — С. 343—347. — PMID 1992395.
  4. 1 2 3 Mercer B. M., Goldenberg R. L., Moawad A. H. et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1999. — Т. 181. — С. 1216—1221. — PMID 10561648.
  5. 1 2 Jackson R. A., Gibson K. A., Wu Y. W. et al. Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis // Obstet. and Gynecol. — 2004. — Т. 104. — № 2. — С. 551—563. — PMID 15292020.
  6. 1 2 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S. et al. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia // Obstet. and Gynecol. — 2007. — Т. 109. — С. 309—313. — PMID 17267829.
  7. 1 2 Goldenberg R. L., Tamura T. Prepregnancy weight and pregnancy outcome // J.A.M.A. — 1996. — Т. 275. — № 14. — С. 1127—1128. — PMID 8601934.
  8. 1 2 Krupa F. G., Faltin D., Cecatti J. G. et al. Predictors of preterm birth // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2006. — Т. 94. — № 1. — С. 5—11. — PMID 16730012.
  9. Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Interpregnancy intervaland risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study // Br. Med. J. — 2003. — Т. 327. — С. 313. — PMID 12907483.
  10. Rich-Edwards J. W., Grizzard T. A. Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in preterm delivery // Am.J. Obstet. Gynecol. — 2005. — Т. 192. — № 5. — С. 30—35. — PMID 15891710.
  11. Melamed N. et al. Fetal gender and pregnancy outcome // J. Matern. Fetal Neonatal Med. — 2010. — Т. 23. — № 4. — С. 338—344. — PMID 20222831.
  12. Romero R., Espinoza J., Kusanovic J. et al. The preterm parturition syndrome // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 2006. — Т. 113. — С. 17—42. — PMID 17206962.
  13. Ancel P.Y., Lelong N, Papiernik E. et al. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey // Hum. Reprod. — 2004. — Т. 19. — С. 734—740. — PMID 14998979.
  14. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A. et al. Cervical length and dilation of the internal as detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1999. — Т. 181. — С. 1465—1472.
  15. ITHE ACTIM™ PARTUS VERSUS THE TLIIQ® SYSTEM AS RAPID RESPONSE TESTS TO AID IN DIAGNOSING PRETERM LABOUR IN SYMPTOMATIC WOMEN Institute of Health Economics: Preterm Labour in Symptomatic Women: January 2008.
  16. Brownfoot F. C., Crowther C. A. , Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth // Cochrane Database Syst. Rev. — 2008. — Т. 8. — № 4. — С. CD006764. — PMID 18843729.
  17. Schrag S., Gorwitz R., Fultz Butts K. et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC // MMWR Recomm. Rep. — 2002. — Т. 51. — С. 1—22.
  18. Malloy M. H., Onstad L., Wright E. The effect of Cesarean delivery on birth outcome in very low birth weight infants // Obstet. and Gynecol. — 1991. — Т. 77. — № 4. — С. 498—503. — PMID 2002969.
  19. Grant A., Penn Z. J., Steer P. J. Elective or selective caesarean delivery of the small baby? A systematic review of the controlled trials // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1996. — Т. 103. — № 12. — С. 1197—2000. — PMID 8968235.
  20. Ventura S. J., Martin J. A., Taffel S. M. et al. Advance report of fi nalnatality statistics // Monthly Vital Statistics Report from the Centers For Disease Control and Prevention. — 1995. — Т. 44. — С. 1—88.
  21. Mozurkewich E. Management of premature rupture of membranes at term: an evidence-based approach // Clin. Obstet. Gynecol. — 1999. — Т. 42. — № 4. — С. 749—756. — PMID 1057269.
  22. Heijnen E., Eijkemans F., De Klerk C. et al. A mild treatment strategy for in vitro fertilisation: a randomised non-inferiority trial // Lancet. — 2007. — Т. 369. — С. 743—749. — PMID 17336650.
  23. Min J.K., Claman P., Hughes E. et al. Guidelines for the number of embryos to transfer following in vitro fertilization // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2006. — Т. 28. — № 9. — С. 799—813. — PMID 17022921.
  24. Czeizel A. E., Dudas I., Metnecki J. Pregnancy outcomes in a randomised controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation. Final report // Arch.Gynecol. Obstet. — 1994. — Т. 255. — № 3. — С. 131—139. — PMID 7979565.
  25. Lumley J., Oliver S. S., Chamberlain C. et al. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. — 2004. — Т. 8. — № 3. — С. CD001055. — PMID 19588322.
  26. Kramer M.S., Kakuma R. Energy and protein intake in pregnancy // Cochrane Database of Syst. Rev. — 2003. — Т. 4. — С. CD000032. — PMID 14583907.
  27. Hofmeyr G. J.,Atallah A. N.,Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002. — Т. 1. — С. CD001059. — PMID 11869587.
  28. Rumbold A. R., Crowther C. A., Haslam R. R., et al. Vitamins C and E and the risks of preeclampsia and perinatal complications // N. Engl. J. Med. — 2006. — Т. 354. — № 17. — С. 1796—1806. — PMID 16641396.
  29. Stan C., Boulvain M., Hirsbrunner-Amagbaly P., et al. Hydration for treatment of preterm labour // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002. — Т. 2. — С. CD003096. — PMID 12076470.
  30. Vergnes J.N., Sixou M. Preterm low birth weight and paternal periodontal status: a metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — Т. 196. — С. 135х1—е7.
  31. Alfirevic Z., Heath V. C., et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial // Lancet. — 2004. — Т. 363. — № 9424. — С. 1849—1853. — PMID 15183621.
  32. Berghella V., Odibo A., To M. S., et al Cerclage for short cervix on ultrasonography; meta-analysis of trials using individual patient data // Obstet. Gynecol. — 2005. — Т. 106. — № 1. — С. 181—189. — PMID 15994635.
  33. Fonseca E.B., Celik E., Parra M., et al. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group.Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix // N. Engl. J. Med. — 2007. — Т. 357. — № 5. — С. 462—469. — PMID 17671254.

Wikimedia Foundation. 2010.

Смотреть что такое "Преждевременные роды" в других словарях:

  • ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ — – роды, наступающие при сроке беременности от 28 до 37 полных недель, считая с первого дня последней менструации. Самопроизвольное прерывание беременности в этот период называют недонашиванием беременности, в то время как самопроизвольное… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ — при недонашивании, т. е. в сроки 29 38 нед. беременности. Протекают обычно быстро, могут сопровождаться асфиксией плода или родовой травмой …   Большой Энциклопедический словарь

  • преждевременные роды — при недонашивании, то есть в сроки 29 38 недель беременности. Протекают обычно быстро, могут сопровождаться асфиксией плода или родовой травмой. * * * ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, при недонашивании, т. е. в сроки 29 38 нед.… …   Энциклопедический словарь

  • Преждевременные роды — см. Выкидыш и Роды …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • преждевременные роды — при недонашивании, т.е. в сроки 29 38 недель беременности. Протекают обычно быстро, могут сопровождаться асфиксией (удушьем) или родовой травмой плода. (Источник: Словарь сексуальных терминов) …   Сексологическая энциклопедия

  • ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ — при недонашивании, т. е. в сроки 29 38 нед беременности. Протекают обычно быстро, могут сопровождаться асфиксией плода или родовой травмой …   Естествознание. Энциклопедический словарь

  • РОДЫ — РОДЫ. Содержание: I. Определение понятия. Изменения в организме во время Р. Причины наступления Р..................... 109 II. Клиническое течение физиологических Р. . 132 Ш. Механика Р. ................. 152 IV. Ведение Р.................. 169 V …   Большая медицинская энциклопедия

  • Роды —         физиологический процесс, при котором происходит изгнание из матки через родовые пути плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами. Роды наступают в среднем по истечении 9 календарных месяцев беременности (280 дней, или 40 недель),… …   Сексологическая энциклопедия

  • Роды — I Роды Роды (partus) физиологический процесс изгнания из матки плода, околоплодных вод и последа (плаценты, плодных оболочек, пуповины) после достижения плодом жизнеспособности. Жизнеспособным Плод, как правило, становится по истечении 28 нед.… …   Медицинская энциклопедия

  • Роды у человека — Сюда перенаправляется запрос «Роды». На эту тему нужна отдельная статья …   Википедия

Книги

Другие книги по запросу «Преждевременные роды» >>


Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:
Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»

We are using cookies for the best presentation of our site. Continuing to use this site, you agree with this.