Патологическая анатомия гемобластозов

Эта статья предлагается к удалению. Пояснение причин и соответствующее обсуждение вы можете найти на странице Википедия:К удалению/23 августа 2012. Пока процесс обсуждения не завершён, статью можно попытаться улучшить, однако следует воздерживаться от переименований или удаления содержания, подробнее см. руководство к дальнейшему действию. Не снимайте пометку о выставлении на удаление до окончания обсуждения. Администраторам: ссылки сюда, история (последнее изменение), журналы, удалить.

Гемобласто́зы — опухоли, развивающиеся из кроветворных клеток и их производных.

Классификация

К гемобластозам относят пять групп патологических процессов:

1. Лейкемии (лейкозы)
2. Миелоидные саркомы
3. Злокачественные лимфомы
4. Гистиоцитарные опухоли (опухоли из макрофагов)
5. Опухоли из тучных клеток.

Своеобразные изменения красного костного мозга, нередко предшествующие развитию лейкемий, носят название миелодиспласти́ческие синдромы.

Лейкемии

Лейкеми́ями (системными гемобластозами) называют гемобластозы, при которых опухолевые клетки образуются в ткани красного костного мозга, в последующем мигрируют в периферическую кровь, с током которой распространяются в различные органы.

Наличие лейкемических клеток в экстраваскулярной ткани костного мозга и других органов называется лейкемической инфильтрацией, концентрация их в просвете сосудов обозначается термином лейкемические стазы. Различают первичную (в костном мозге) и вторичную (экстрамедуллярную) лейкемическую инфильтрацию. Вторичные лейкемические инфильтраты, по существу, являются метастазами, но это понятие по отношению к лейкемиям не используется. Благодаря распространению опухолевых клеток с током крови при лейкемиях могут формироваться поражения любых органов и тканей, поэтому эти заболевания называют системными гемобластозами.

Прижизненная диагностика лейкемий осуществляется в основном клинической лабораторной службой по материалу стернальных пунктатов и картине периферической крови, однако в диагностике некоторых форм лейкемий (прежде всего первичного миелофиброза, истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии, острого панмиелоза с миелофиброзом) непосредственное участие принимает патологоанатом, исследующий трепанобиоптаты. Поэтому при характеристике ряда заболеваний более подробно представлены их диагностические критерии в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (2008).

Классификация

Лейкемии классифицируют следующим образом:

I. Особенности развития заболевания

1. Первичные лейкемии
2. Вторичные лейкемии.

II. Клинико-морфологический принцип

1. Острые лейкемии
2. Хронические лейкемии (моноклоновая и поликлоновая фазы).

III. Направление дифференцировки опухолевых клеток

1. Миелоидные лейкемии
2. Лимфоидные лейкемии.

Миелоидные лейкемии:

• С трансформацией кроветворных клеток одного ростка
• С дивергентной дифференцировкой
• Панмиелоз.

Первичные лейкемии — лейкемии, развивающиеся без предшествующего опухолевого поражения кроветворной ткани. Вторичные лейкемии — лейкемии, возникающие на фоне существующего несистемного гемобластоза: (1) злокачественной лимфомы, (2) миелоидной саркомы или (3) тучноклеточной опухоли. Трансформация несистемного гемобластоза в лейкемию называется лейкемиза́ция. Наиболее часто лейкемизации подвергаются злокачественные лимфомы.

Острые лейкемии — лейкемии, при которых уже в начале заболевания опухолевые клетки соответствуют незрелым кроветворным элементам (бластам и их предшественникам). Хронические лейкемии — лейкемии, при которых в начале заболевания опухолевые клетки соответствуют созревающим и зрелым кроветворным элементам. В последующем при хронической лейкемии развивается ухудшение состояния. Исходя из этого, выделяют две основные стадии в течении хронических лейкемий: (1) хроническая (доброкачественная, моноклоновая) и (2) острая (злокачественная, поликлоновая).

Различают два типа манифестации злокачественной стадии хронической лейкемии: (1) бластный криз (бластная трансформация) и (2) акселерация. У большинства больных развивается бластный криз — значительное увеличение числа незрелых опухолевых клеток (бластных клеток) в периферической крови и в костном мозге (20% и более). При этом хроническая лейкемия приобретает признаки острой. У части больных ухудшение состояния сопровождается менее значительным увеличением количества бластных клеток, что обозначается термином акселерация. Фаза акселерации может предшествовать развитию бластного криза.

В зависимости от направления дифференцировки опухолевых клеток различают (1) миелоидные и (2) лимфоидные лейкемии. Среди миелоидных лейкемий выделяют (1) лейкемии с трансформацией кроветворных клеток одного ростка, (2) лейкемии с дивергентной дифференцировкой (опухолевая трансформация клеток двух ростков) и (3) панмиелоз — опухолевая трансформация всех трёх ростков кроветворных клеток.

Острые миелоидные лейкемии

К острым миелоидным лейкемиям относятся следующие основные заболевания:

1. Острая миелоидная лейкемия с минимальной дифференцировкой
2. Острая миелоидная лейкемия без признаков созревания
3. Острая миелоидная лейкемия с признаками созревания
4. Острая промиелоцитарная лейкемия
5. Острая миеломоноцитарная лейкемия
6. Острая монобластная/моноцитарная лейкемия
7. Острая эритроидная лейкемия (болезнь Ди Гульельмо)
8. Острая мегакариобластная лейкемия
9. Острая базофильная лейкемия
10. Острый панмиелоз с миелофиброзом
11. Острая миелоидная лейкемия с трёхростковой дисплазией.

Острая миелоидная лейкемия с минимальной дифференцировкой протекает наиболее агрессивно среди всех острых миелоидных лейкемий. Опухолевые миелобласты похожи на лимфобласты, поэтому диагноз можно поставить только при помощи иммуноцитохимического исследования.

Острая миелоидная лейкемия без признаков созревания: опухолевые миелобласты определяются при помощи обычного микроскопического исследования, но в костном мозге количество промиелоцитов, миелоцитов и нейтрофильных гранулоцитов не достигает 10% от всех неэритроидных клеток.

Острая миелоидная лейкемия с признаками созревания: в отличие от лейкемии без признаков созревания, при этом заболевании в костном мозге количество промиелоцитов, миелоцитов и гранулоцитов превышает 10% от всех неэритроидных клеток.

При острой промиелоцитарной лейкемии опухолевые клетки в основном соответствуют промиелоцитам. В большинстве случаев заболевание проявляется фатальным геморрагическим синдромом, как правило, ДВС-синдромом.

Острая миеломоноцитарная лейкемия характеризуется одновременной пролиферацией бластных клеток нейтрофильного и моноцитарного рядов. Заболевание часто проявляется лейкемической инфильтрацией дёсен и вследствие этого их кровоточивостью.

Острая монобластная/моноцитарная лейкемия: при острой монобластной/моноцитарной лейкемии более 80% неэритроидных клеток костного мозга представлены монобластами и промоноцитами. Если не менее 80% моноцитоидных клеток периферической крови и костного мозга являются монобластами, лейкемию называют монобластной, при меньшем количестве — моноцитарной.

Острая эритроидная лейкемия (болезнь Ди Гульельмо) диагностируется в том случае, когда количество эритробластов составляет не менее 50% от всех ядросодержащих кроветворных клеток костного мозга.

Острая мегакариобластная лейкемия характеризуется наличием не менее 50% мегакариобластов среди бластных клеток костного мозга.

Острая базофильная лейкемия диагностируется при выявлении в опухолевых миелобластах созревающих базофильных гранул.

Миелопролиферативные опухоли (хронические миелоидные лейкемии)

Термин «хронические миелоидные лейкемии» для обозначения данной группы лейкемий используется редко, т.к. основное заболевание группы носит такое же название. Поэтому группу хронических миелоидных лейкемий в руководстве ВОЗ 2001 г. обозначили как хронические миелопролиферативные заболевания (chronic myeloproliferative diseases), а в его переиздании 2008 г. назвали миелопролиферативными опухолями (myeloproliferative neoplasms).

К хроническим миелоидным лейкемиям относятся следующие заболевания:

1. Хроническая миелогенная лейкемия
2. Хроническая нейтрофильная лейкемия
3. Хроническая эозинофильная лейкемия
4. Хроническая базофильная лейкемия
5. Первичный миелофиброз
6. Эссенциальная тромбоцитемия
7. Истинная полицитемия
8. Хроническая миеломоноцитарная лейкемия миелопролиферативного типа.

Хроническая миелогенная лейкемия является одним из наиболее часто встречающихся вариантов лейкемий. В 95% наблюдений в опухолевых клетках обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома (Ph) — результат транслокации t(9;22). Другим характерным признаком заболевания является наличие реаранжировки генов BCR/ABL, выявление которой помогает поставить правильный диагноз в Ph-негативных случаях (5%).

Хроническая нейтрофильная лейкемия проявляется значительным увеличением содержания в периферической крови и в костном мозге зрелых и незрелых нейтрофильных гранулоцитов без существенного увеличения количества миелобластов. Прогноз менее благоприятный, чем при хронической миелогенной лейкемии, т.к. многочисленные нейтрофильные гранулоциты благодаря синтезу активных метаболитов кислорода повреждают собственные ткани организма. Диагностическими критериями заболевания (ВОЗ, 2008) являются следующие признаки: лейкоцитов 25.000 и более в мкл периферической крови, из них палочкоядерных и сегментоядерных форм более 80%, менее 10% незрелых гранулоцитов и менее 1% миелобластов (в костном мозге бластов менее 5%); отсутствие реаранжировки генов BCR/ABL, дизэритропоэза, дисплазии гранулоцитов и моноцитоза.

Хроническая эозинофильная лейкемия проявляется увеличением количества эозинофильных гранулоцитов в течение более 6 месяцев. Диагностические критерии (ВОЗ, 2008): персистирующая эозинофилия периферической крови (1.500/мкл и более); более 2% бластов в периферической крови и более 5% бластов в костном мозге (при наличии генетических дефектов в бластах их количество значения не имеет); исключение причин вторичной эозинофилии, а также других острых и хронических миелоидных опухолей; отсутствие фенотипических аномалий и клоновой пролиферации Т-лимфоцитов; отсутствие реаранжировки генов PDGFRA, PDGFRB, FGFR1. Хроническую эозинофильную лейкемию необходимо также дифференцировать с идиопатическим гиперэозинофильным синдромом, который диагностируется методом исключения. Выраженная эозинофилия может развиваться при других миелоидных опухолях, включая тучноклеточные, и при аномалиях генов PDGFRA, PDGFRB, FGFR1.

Хроническая базофильная лейкемия характеризуется увеличением количества базофильных гранулоцитов и симптомами, обусловленными повышенным содержанием гистамина (гиперемия, отёк, бронхоспазм, кожный зуд). Данная лейкемия в руководстве ВОЗ (2008) отсутствует.

Первичный миелофиброз (хронический идиопатический миелофиброз, агногенная миелоидная метаплазия, сублейкемический миелоз) — хроническая лейкемия, при которой в костном мозге происходит разрастание фиброзной ткани. Характерным признаком заболевания являются оссалгии (боли в костях). Диагностические критерии (ВОЗ, 2008): для диагноза необходимо наличие всех больших критериев и по крайней мере двух малых. К большим критериям относятся (1) характерные морфологические изменения костномозговой ткани, (2) отсутствие признаков других миелоидных опухолей, прежде всего хронической миелогенной лейкемии, истинной полицитемии и миелодиспластического синдрома, (3) отсутствие реактивного характера миелофиброза (наиболее надёжно обнаружение клоновых маркеров, особенно JAK2 V617F). Малые критерии диагноза первичного миелофиброза включают наличие (1) лейкоэритробластоза, (2) повышенного уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, (3) анемии и (4) пальпируемой спленомегалии. Характерными морфологическими изменениями ткани костного мозга при первичном миелофиброзе являются пролиферирующие атипичные мегакариоциты в сочетании с ретикулиновым или коллагеновым фиброзом. Мегакариоциты различной величины, тесно прилежат друг к другу, образуя очаговые скопления (кластеры). Их ядра полиморфны, гиперхромны, с иррегулярной складчатостью. При отсутствии ретикулинового фиброза (дофиброзная стадия болезни) описанные изменения мегакариоцитов сочетаются с высокой клеточностью костного мозга за счёт пролиферации гранулоцитов (эритропоэз часто угнетён).

Эссенциальная тромбоцитемия — хроническая лейкемия, протекающая с увеличением содержания тромбоцитов в периферической крови и мегакариоцитов в костном мозге. Часто развивающиеся симптомы поражения головного и спинного мозга обусловлены тромбозом мелких сосудов. Диагностические признаки (ВОЗ, 2008): (1) тромбоцитоз 450.000/мкл и более, (2) пролиферирующие в костном мозге мегакариоциты крупные и зрелые, гранулоцитарная и эритроидная пролиферация отсутствует или незначительная, (3) отсутствие признаков других миелоидных опухолей, прежде всего хронической миелогенной лейкемии, истинной полицитемии, первичного миелофиброза и миелодиспластического синдрома, (4) отсутствие признаков реактивного характера тромбоцитоза (наиболее надёжно обнаружение клоновых маркеров, особенно JAK2 V617F). Для диагностики заболевания необходимо выявить все четыре критерия.

Истинная полицитемия (хроническая эритремия, болезнь Ваке́—О́слера) — хроническая лейкемия, характеризующаяся гиперпродукцией клеток всех ростков (хронический панмиелоз) с преимущественной пролиферацией эритроидных клеток. В течение истинной полицитемии выделяют три фазы: (1) фазу пролиферации, (2) фазу стабильного течения и (3) фазу миелоидной метаплазии. В фазу пролиферации происходит увеличение количества эритроцитов (6—7 млн/мкл) и содержания гемоглобина (180—220 г/л). Увеличение количества эритроцитов приводит к пле́торе (общая патологическая гиперемия вследствие увеличения числа форменных элементов). У 10—20% больных наблюдается переход в фазу миелоидной метаплазии (постполицитемическая миелоидная метаплазия). Большие критерии диагноза истинной полицитемии (ВОЗ, 2008) включают (1) содержание гемоглобина более 185 г/л у мужчин и более 165 г/л у женщин (или более 170 г/л у мужчин и более 150 г/л у женщин при увеличении показателя на 20 г/л и более от базального уровня без коррекции железодефицита), (2) выявление JAK2 V617F или аналогичных мутаций. К малым критериям относятся (1) наличие панмиелоза, (2) субнормальный уровень в сыворотке крови эритропоэтина и (3) особенности роста эритроидных клеток, взятых у больного, in vitro. Для диагноза необходимы оба больших критерия с одним малым или первый большой критерий в сочетании с двумя малыми.

Хроническая миеломоноцитарная лейкемия миелопролиферативного типа — хронический аналог острой миеломоноцитарной лейкемии. Кроме того, выделяют хроническую миеломоноцитарную лейкемию миелодиспластического типа (вариант миелодиспластических синдромов).

Для диагностики миелопролиферативных опухолей важным методом исследования является гистологическое изучение материала трепанобиопси́и (компактного фрагмента губчатой кости, полученного при помощи специального инструмента).

Острые лимфоидные лейкемии

Острыми лимфоидными лейкемиями являются В- и Т-лимфобластные лейкемии (лейкемии из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов). Они чаще развиваются у детей и характеризуются высокой злокачественностью.

Хронические лимфоидные лейкемии

К хроническим лимфоидным лейкемиям относятся следующие заболевания:

1. Хроническая лимфоцитарная лейкемия
2. В- и Т-клеточные пролимфоцитарные лейкемии
3. Волосовидноклеточная лейкемия
4. Лейкемия Беркитта
5. Лимфоцитарная лейкемия из больших зернистых Т-клеток
6. Агрессивная ЕК-клеточная лейкемия
7. Т-клеточная лейкемия взрослых.

Из перечисленных форм хронических лимфоидных лейкемий три опухоли развиваются под влиянием вирусов: лейкемия Беркитта, волосовидноклеточная лейкемия и Т-клеточная лейкемия взрослых.

Хроническая лимфоцитарная лейкемия отличается длительным вялым течением (опухоль низкой степени злокачественности). По мере прогрессии заболевания развиваются анемия и тромбоцитопения, являющиеся неблагоприятными признаками прогноза. У 5—10% больных развивается синдром Рихтера — формирование диффузной крупноклеточной лимфомы в лимфатических узлах, селезёнке и других органах.

В- и Т-клеточные пролимфоцитарные лейкемии — агрессивные заболевания (опухоли высокой степени злокачественности). Более половины лимфоидных клеток периферической крови при этом представлено пролимфоцитами.

Волосовидноклеточная лейкемия характеризуется наличием у циркулирующих в крови опухолевых лимфоидных клеток узких длинных («волосовидных») выростов цитоплазмы. Аналогичные клетки определяются в костном мозге. Характерными признаками заболевания являются увеличение селезёнки (80% больных) и печени (у 50% больных). Лимфаденопатия развивается редко. Постоянный признак заболевания — моноцитопения. Опухоль возникает под влиянием человеческого Т-лимфотропного вируса II типа (HTLV-II) — РНК-вируса из семейства Retroviridae.

Лейкемия Беркитта — системный аналог лимфомы Беркитта (возбудитель — ДНК-содержащий вирус Эпштейна—Барр из семейства Herpesviridae).

Лимфоцитарная лейкемия из больших зернистых Т-клеток характеризуется наличием в крови среднего размера или крупных лимфоцитов с азурофильными гранулами в цитоплазме.

Агрессивная ЕК-клеточная лейкемия — высокозлокачественная опухоль из клеток с фенотипом естественных киллеров. Лимфатические узлы, тимус и селезёнка быстро и нередко значительно увеличены.

Т-клеточная лейкемия взрослых встречается в основном в тропических странах (эндемическая форма) и развивается в результате инфекции человеческим Т-лимфотропным вирусом I типа (HTLV-I) — РНК-вирусом из семейства Retroviridae. Спорадическая форма регистрируется в странах умеренного климата. Несмотря на название, Т-лейкемия взрослых изредка встречается и у детей. Заболевание относится к высокозлокачественным опухолям.

Особые клинико-морфологические варианты лейкемий

Изредка встречаются (1) плазмобластная и (2) тучноклеточная лейкемии. Плазмобластная лейкемия, как правило, развивается в терминальной стадии плазмоцитарной миеломы. Тучноклеточная лейкемия является одной из форм агрессивного системного мастоцитоза.

Общая органопатология при лейкемиях

Изменения, возникающие при лейкемиях, можно разделить на (1) изменения костного мозга (костномозговой синдром), (2) изменения периферической крови и (3) экстрамедуллярные поражения (поражения всех остальных органов).

Костномозговой синдром

Костномозговой синдром обусловлен первичной лейкемической инфильтрацией и вытеснением нормальной миелоидной ткани опухолевыми клетками. При этом развиваются (1) анемия, (2) лейкопения и (3) тромбоцитопения. Лейкопения (дефицит неопухолевых лейкоцитов) и формирующееся иммунодефицитное состояние приводят к инфекционным осложнениям, вплоть до сепсиса. Тяжёлая тромбоцитопения может быть причиной геморрагического синдрома.

Костный мозг при выраженной лейкемической инфильтрации становится обильным, вытесняет жировую ткань из диафизов трубчатых костей, цвет его обычно красный, но может приобретать отчётливые серые оттенки, становясь похожим на гнойный экссудат (так называемый гноевидный, или пиоидный, костный мозг при хронической миелогенной лейкемии).

Изменения периферической крови

Изменения периферической крови чаще заключаются в (1) увеличении количества форменных элементов, прежде всего клеток белого ростка («опухолевый лейкоцитоз»). При истинной полицитемии прежде всего увеличивается количество эритроцитов, при эссенциальной тромбоцитемии — число кровяных пластинок. В некоторых случаях (2) количество форменных элементов соответствует нормальным значениям, в ряде наблюдений (3) их число ниже нормы (лейкопенические формы лейкемий). Однако во всех случаях лейкемий в периферической крови обнаруживаются опухолевые клетки.

Ранее выделяли «алейкемические» формы лейкемий с отсутствием опухолевых клеток в периферической крови. В настоящее время эти заболевания (плазмоцитарная миелома, гистиоцитарная саркома) рубрифицированы в других группах гемобластозов (злокачественные лимфомы, опухоли из макрофагов).

Экстрамедуллярные поражения

Экстрамедуллярные поражения обусловлены вторичной лейкемической инфильтрацией. Наиболее часто в процесс вовлекаются органы, богатые макрофагами, контактирующими с кровью (печень, селезёнка и лимфоузлы). За счёт лейкемической инфильтрации они увеличиваются, иногда значительно. Так, наиболее выраженное увеличение печени (гепатомегалия) и селезёнки (спленомегалия) отмечается при хронической миелогенной лейкемии, а лимфоузлов (лимфаденопатия) — при хронической лимфоцитарной лейкемии. У детей нередко отмечается поражение центральной нервной системы и оболочек мозга (нейролейкемия).

Основные причины смерти

Смерть больных при лейкемиях чаще всего наступает от (1) инфекционных осложнений, (2) геморрагического синдрома, (3) тромбоэмболических осложнений и (4) при развитии недостаточности жизненно важных органов, обусловленной их выраженной лейкемической инфильтрацией.

Миелодиспластические синдромы

Миелодиспластическими называют синдромы, основным признаком которых является нарушение созревания (дисплазия) кроветворных клеток костного мозга. Чаще миелодиспластические синдромы проявляются так называемым неэффективным гемопоэзом: цитопенией периферической крови с одновременной гиперклеточностью костного мозга. Миелодиспластические синдромы развиваются преимущественно в пожилом возрасте.

Различают (1) первичные миелодиспластические синдромы (самостоятельные заболевания) и (2) вторичные, осложняющие химиотерапию, лучевую болезнь, а также развивающиеся при воздействии ряда токсических веществ. В костном мозге, как правило, увеличивается количество миелобластов, но общее их число не превышает 20%. В настоящее время к миелодиспластическим синдромам относят различные варианты рефрактерной (не поддающейся терапии) анемии и хроническую миеломоноцитарную лейкемию миелодиспластического типа. Миелодиспластические синдромы нередко трансформируются в острую миелобластную лейкемию, поэтому их относят к предлейкемическим процессам.

Миелоидные саркомы

Миелоидными саркомами называются очаговые разрастания нелимфоидных кроветворных клеток в виде узелков/узлов. Различают первичные и вторичные миелоидные саркомы. Первичные миелоидные саркомы развиваются при отсутствии лейкемии, вторичные саркомы возникают на фоне имеющейся у больного лейкемии. Миелоидные саркомы с зеленоватой окраской ткани называются хлоромами (от греч. chloroma — зелёная опухоль).

Злокачественные лимфомы

Злокачественные лимфомы — несистемные гемобластозы, развивающиеся из различных типов лимфоцитов, их предшественников (лимфобластов), производных (плазмоцитов) и ЕК-клеток.

Наиболее часто злокачественные лимфомы возникают в лимфоидных органах (лимфатических узлах, селезёнке, тимусе, миндалинах), однако они могут формироваться в любом другом органе. Термин «злокачественная лимфома» является логически избыточным, т.к. все лимфомы относятся к злокачественным опухолям, однако он общепринят в международных классификациях и номенклатурах заболеваний.

Классификация

Злокачественные лимфомы подразделяют на четыре группы:

1. Лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов (лимфобластные лимфомы)
2. Опухоли из зрелых В-лимфоцитов
3. Опухоли из зрелых Т-лимфоцитов и ЕК-клеток
4. Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина).

Лимфомы из клеток-предшественников лимфоцитов

Лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов (лимфобластные лимфомы) — лимфомы, образованные наименее зрелыми клетками лимфоидного ряда (опухоли высокой степени злокачественности), встречаются в основном в детском возрасте.

Опухоли из зрелых В-лимфоцитов

Опухоли из зрелых В-лимфоцитов подразделяются на четыре группы:

1. Фолликулярные лимфомы
2. Диффузные мелкоклеточные В-лимфомы
3. Диффузные В-лимфомы из клеток средней величины
4. Диффузные крупноклеточные В-лимфомы.

Фолликулярные лимфомы — лимфомы, клетки которых образуют очаговые скопления, напоминающие реактивные лимфоидные фолликулы.

Диффузные лимфомы — лимфомы, клетки которых не образуют очаговых скоплений, располагаясь диффузно.

Фолликулярные лимфомы

Среди фолликулярных лимфом выделяют (1) мелкоклеточный, (2) смешанноклеточный (из мелких и крупных клеток) и (3) крупноклеточный варианты. Мелкоклеточные и смешанноклеточные фолликулярные лимфомы относятся к опухолям низкой злокачественности. Крупноклеточная фолликулярная лимфома является более агрессивной опухолью (промежуточной злокачественности). Для всех фолликулярных лимфом при отсутствии лечения характерна выраженная тенденция к прогрессии в более злокачественные диффузные аналоги. В то же время отмечены случаи спонтанной (без лечения) регрессии этих новообразований. Диагностика фолликулярных лимфом основана на дифференциации образующихся в их ткани неопластических фолликулов и реактивных лимфоидных фолликулов. Ведущим критерием является наличие в опухолевых клетках белка bcl-2 (в герминальных центрах реактивных фолликулов он отсутствует).

Диффузные мелкоклеточные В-лимфомы

К диффузным мелкоклеточным В-лимфомам относят лимфоцитарную и лимфоплазмоцитарную лимфомы, лимфомы из клеток мантии и маргинальной зоны.

1. Лимфоцитарная лимфома (диффузная мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома) — лимфома, образованная в основном клетками типа малых лимфоцитов (опухоль низкой степени злокачественности).

2. Лимфоплазмоцитарная лимфома — опухоль, состоящая из малых лимфоцитов и плазматических клеток (опухоль низкой степени злокачественности). Как правило, при этом формируется моноклоновая гаммапатия, обычно IgM-типа. При выраженной секреции опухолевыми клетками IgM развивается синдром, известный как макроглобулинемия Вальденстрема.

3. Лимфомы из клеток мантии — лимфомы из клеток мантийной зоны реактивного лимфоидного фолликула. В отличие от других диффузных мелкоклеточных лимфом, лимфома из клеток мантии относится к опухолям промежуточной злокачественности (за исключением гастроинтестинального варианта). Эта опухоль часто вовлекает в процесс, помимо лимфоузлов, селезёнку, печень, миндалины кольца Вальдейера. Своеобразным вариантом экстранодальной лимфомы из клеток мантии является лимфоматозный полипоз желудка и/или кишечника (гастроинтестинальная лимфома из клеток мантии). Наиболее часто поражение локализуется в илеоцекальной области. В полость желудка или кишки вдаются полушаровидные опухолевые узлы или узлы на ножке («полипы»). В отличие от других локализаций лимфомы из клеток мантии, лимфоматозный полипоз является опухолью низкой степени злокачественности.

4. Лимфомы из клеток маргинальной зоны — лимфомы, состоящие из лимфоцитов маргинальной зоны. Эти лимфомы в зависимости от локализации подразделяются на три типа: (1) нодальные (первично возникают в лимфоузлах), (2) экстранодальные и (3) лимфомы селезёнки. Экстранодальные лимфомы из клеток маргинальной зоны первично поражают различные органы (кроме лимфоузлов и селезёнки), прежде всего желудок и тонкий кишечник, т.е. обычно возникают в лимфоидных структурах слизистых оболочек (MALT-структурах), поэтому в современной номенклатуре называются лимфомами MALT-типа (MALT-лимфомами). В профессиональной среде этот термин трансформировался в более удобное для произношение, но не академическое понятие «мальтома». Мелкоклеточный вариант MALT-лимфомы относится к опухолям низкой степени злокачественности. Фоном для развития MALT-лимфомы желудка обычно является персистирующая геликобактерная инфекция. MALT-лимфомы конъюнктивы развиваются на фоне хронического хламидийного конъюнктивита. В ряде случаев MALT-лимфомы желудка регрессируют при назначении антигеликобактерной терапии.

В-лимфомы из клеток средней величины

К В-лимфомам, образованных клетками среднего размера, относятся лимфома Беркитта, плазмоцитарная миелома и лимфоматоидный гранулематоз.

1. Лимфома Беркитта — опухоль, образованная лимфоидными клетками, напоминающих лимфобласты. Причиной большинства случаев этой опухоли является ДНК-содержащий вирус Эпштейна–Барр из семейства Herpesviridae. Болеют в основном дети первого десятилетия жизни. У взрослых лимфома Беркитта развивается на фоне тяжёлого иммунодефицита. Опухоль относится к высокозлокачественным новообразованиям, но хорошо поддаётся своевременно начатой химиотерапии. Различают эндемическую и спорадическую формы лимфомы Беркитта. Эндемическая лимфома Беркитта встречается в Экваториальной Африке и Папуа Новой Гвинее. Спорадическая форма выявляется в других странах. Аналогичный процесс, первично развившийся в костном мозге, носит название лейкемия Беркитта.

2. Плазмоклеточная (множественная) миелома — опухоль, образованная плазматическими клетками различной степени зрелости. Наиболее характерными для множественной миеломы являются поражения костей (костный синдром), прежде всего плоских костей и позвонков. Одиночные поражения аналогичного строения (солитарные плазмоцитомы) рассматриваются как доброкачественные процессы, но с высокой частотой трансформации в множественную миелому. Для множественной миеломы характерны (1) моноклоновая гаммапатия (синтезируемые опухолевыми плазмоцитами белки носят название патологических иммуноглобулинов, или парапротеинов), (2) гиперкальциемия вследствие разрушения ткани поражённых костей и (3) поражение почек (миеломная нефропатия). Миеломная нефропатия проявляется развитием парапротеиноза (парапротеинемического отёка) за счёт накопления в почечной ткани парапротеина и повышения онкотического давления. Длительно существующий парапротеиноз приводит к атрофии паренхимы и нефросклерозу (хронической почечной недостаточности). В 10—15% случаев множественная миелома осложняется амилоидозом (параамилоидозом), особенно при активной секреции опухолевыми клетками лёгких цепей (белок Бенс-Джонса).

3. Лимфоматоидный гранулематоз — процесс неясного клинического значения, развивающийся в основном в лёгких.

Крупноклеточные В-лимфомы

К крупноклеточным В-лимфомам относятся следующие опухоли:

1. Диффузная крупноклеточная В-лимфома (неспецифическая)
2. Крупноклеточная В-лимфома средостения
3. Интраваскулярная крупноклеточная лимфома
4. Лимфома, первично ассоциированная с выпотом.

Неспецифическая диффузная крупноклеточная В-лимфома — злокачественная лимфома с диффузным ростом, образованная большими опухолевыми В-лимфоцитами.

Крупноклеточная В-лимфома средостения наиболее часто формируется в ткани тимуса.

Интраваскулярная крупноклеточная лимфома — крупноклеточная лимфома, клетки которой находятся в просвете мелких сосудов, не попадая в периферическую кровь и в костный мозг. При этом поражаются все органы и ткани. Характерны тромбоз блокированных клетками сосудов и развитие множественных мелкочаговых ишемических инфарктов. Биологически интраваскулярную лимфому можно рассматривать как своеобразную промежуточную форму между лейкемией и лимфомой.

Лимфома, первично ассоциированная с выпотом — редкий вариант крупноклеточной В-лимфомы, сопровождающийся накоплением жидкости в серозных полостях без поражения опухолевыми клетками серозных оболочек. В основном она возникает у больных ВИЧ-инфекцией и у лиц старше 80 лет, т.е. на фоне иммунодефицита. Возбудителем опухоли является вирус герпеса 8 типа (HHV-8).

Все крупноклеточные В-лимфомы являются высокозлокачественными новообразованиями.

Опухоли из зрелых Т-лимфоцитов и ЕК-клеток

К Т- и ЕК-клеточным лимфомам относятся различные опухоли различной степени злокачественности.

1. Неспецифическая периферическая Т-клеточная лимфома встречается часто, составляя до 15% всех лимфом у взрослых. Она является высокозлокачественной опухолью.

2. Анапластическая крупноклеточная лимфома — злокачественная лимфома, образованная резко атипичными крупными клетками. Различают два типа этой опухоли: (1) кожный и (2) системный (независимо от вовлечения кожи). Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома относится в опухолям низкой злокачественности, системная — к высокозлокачественным новообразованиям.

3. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома — Т-лимфома, клетки которой напоминают иммунобласты и располагаются вместе с реактивными элементами вокруг пролиферирующих высокоэндотелиальных венул. Ангиоиммунобластная Т-лимфома относится к высокозлокачественным новообразованиям.

4. ЕК-бластная лимфома — лимфома из бластных клеток с молекулярными признаками ЕК-лимфоцитов (высокозлокачественное новообразование).

5. T-клеточная лимфома взрослых — Т-клеточная лимфома, причиной которой является РНК-содержащий вирус из семейства Retroviridae — HTLV-I (Т-лимфотропный вирус человека I типа). Заболевание встречается в основном в странах с жарким климатом. Опухоль относится к высокозлокачественным новообразованиям, нередко подвергается лейкемизации (трансформируется в Т-клеточную лейкемию взрослых).

6. Экстранодальная ЕК/Т-клеточная лимфома назального типа (ангиоцентрическая ЕК/Т-клеточная лимфома) — экстранодальная лимфома, образованная опухолевыми Т- и ЕК-лимфоцитами с характерным ангиоцентричным и ангиоинвазивным типом роста. Преимущественно лимфома развивается в полости носа, твёрдом и мягком нёбе. Степень злокачественности зависит от количества крупных опухолевых клеток в ткани новообразования.

7. Т-клеточная лимфома с энтеропатией (интестинальная Т-лимфома) — Т-клеточная лимфома с первичным поражением кишечника. В ряде случаев у больных развивается энтеропатия в виде целиакии (непереносимости злаков). Чаще в процесс вовлекается тонкий кишечник, особенно его дистальный сегмент. Опухоль является высокозлокачественной.

8. Печёночно-селезёночная Т-клеточная лимфома — Т-лимфома высокой степени злокачественности, при которой первично поражаются печень и селезёнка. Болеют почти исключительно молодые мужчины и подростки.

9. Т-клеточная лимфома типа подкожного панникулита — Т-клеточная лимфома с первичным поражением подкожной жировой клетчатки.

10. Грибовидный микоз — Т-клеточная лимфома с первичным поражением поверхностных отделов кожи. Характерен эпидермотропизм опухолевых клеток с образованием в эпидермисе их очаговых скоплений («микроабсцессы Потрие»). Термин «микоз» не отражает истинной природы болезни. Выделяют (1) эритематозную (появление на коже красных пятен), (2) бляшечную и (3) опухолевую (образование опухолевых узлов) стадии грибовидного микоза. В первых двух стадиях грибовидный микоз протекает как опухоль низкой степени злокачественности, в стадии образования узловатых поражений — как высокозлокачественная опухоль. Синдром Сезари́ — форма грибовидного микоза, сопровождающаяся лейкемизацией (при этом развивается хроническая Т-клеточная лимфоцитарная лейкемия) с характерным поражением всего кожного покрова в виде эритродермии с выраженным зудом.

11. Лимфоматоидный папулёз — Т-клеточная лимфома кожи низкой степени злокачественности, проявляющаяся образованием периодически появляющихся и спонтанно регрессирующих папулёзных элементов. Ранее это поражение рассматривалось в группе псевдолимфом (воспалительных поражений кожи).

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина) — преимущественно В-клеточная лимфома, при которой опухолевые клетки имеют характерный фенотип и не встречаются при других лимфомах. Ранее это заболевание называли лимфогранулематозом.

Различают три основных типа опухолевых клеток при лимфоме Ходжкина: (1) клетки Ходжкина (одноядерные опухолевые клетки), (2) клетки Рид—Березовского—Штернберга (обычно двуядерные опухолевые клетки) и (3) «попкорн»-клетки, или L&H-клетки (клетки с угловатыми ядрами, напоминающими зёрна воздушной кукурузы). Ранее выделяли «малые клетки Ходжкина», однако они оказались неопухолевыми лимфобластами, поэтому в настоящее время клетками Ходжкина называют бывшие «большие клетки Ходжкина».

Классификация форм лимфомы Ходжкина:

I. Нодулярная форма.

II. Классическая форма

1. Вариант с преобладанием лимфоцитов
2. Нодулярный склероз (и синцитиальный вариант нодулярного склероза)
3. Смешанноклеточный вариант
4. Лимфоцитарное истощение.

Нодулярная форма представляет собой опухоль низкой степени злокачественности. Основным типом опухолевых клеток при этом являются «попкорн»-клетки.

Классическая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов также является опухолью низкой степени злокачественности. В отличие от нодулярного варианта отсутствует узелковый тип роста опухоли и не обнаруживаются «попкорн»-клетки. Среди многочисленных реактивных лимфоцитов выявляются единичные клетки Рид—Штернберга и Ходжкина.

Нодулярный склероз чаще выявляется у подростков и молодых лиц, является опухолью низкой степени злокачественности (за исключением синцитиального варианта). Характерным является поражение лимфоузлов шеи и средостения. Помимо типичных клеток Рид—Штернберга и Ходжкина встречаются их лакунарные варианты — клетки с обширным просветлением по периферии, образующимся при фиксации ткани в формалине. Синцитиальный вариант нодулярного склероза относится к опухолям промежуточной злокачественности.

Смешанноклеточный вариант — опухоль промежуточной степени злокачественности. Опухолевая ткань содержит многочисленные клетки Ходжкина и Рид—Штернберга, окружённые различными реактивными клеточными элементами (лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами).

Лимфоцитарное истощение представляет собой высокозлокачественное новообразование.

Гистиоцитарные опухоли

Среди гистиоцитарных новообразований наибольшее значение имеют гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией, саркомы из дендритных клеток и гистиоцитарная саркома.

1. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса представляет собой опухолевую пролиферацию антиген-презентирующих клеток Лангерганса. Заболевание проявляется в виде трёх синдромов: (1) унифокальное поражение (солитарная эозинофильная гранулёма), (2) мультифокальное поражение органов одной системы (ранее обозначалось как синдром Хэнда—Шюллера—Крисчена) и (3) мультифокальное мультисистемное поражение (ранее называлось синдромом Леттерера—Сиве). Мультифокальные поражения встречаются в основном у детей первых лет жизни. Вовлекаться в процесс могут любые органы. Эозинофильная гранулёма наиболее часто встречается в костях. Течение болезни определяется числом поражённых органов и тяжестью их функциональной недостаточности. Унифокальное поражение может быстро прогрессировать в мультисистемный процесс, и, наоборот, мультисистемное поражение изредка спонтанно регрессирует. Смерть наступает, как правило, при вовлечении в процесс жизненно важных органов.

2. Гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией (болезнь Росаи—Дорфмана) — заболевание неясной этиологии, при котором происходит значительное увеличение различных групп лимфоузлов. Иногда поражаются внутренние органы. Тяжёлые формы болезни завершаются летальным исходом. Микроскопически в лимфатических узлах резко увеличивается число макрофагов, фагоцитирующих лимфоциты, в основном в синусах (отсюда и название болезни). Болеют, как правило, дети первого десятилетия жизни.

3. Незрелые гистиоцитарные опухоли (саркомы) встречаются редко. К ним относятся саркомы из дендритных клеток (фолликулярных и интердигитирующих), а также отличающаяся высокой злокачественностью гистиоцитарная саркома.

Опухоли из тучных клеток

Тучные клетки (тканевые базофилы, лаброциты, мастоциты) представляют собой особую линию дифференцировки стволовой кроветворной клетки.

Опухоли из тучных клеток многообразны. Они подразделяются на несистемные и системные (распространённые).

К несистемным формам относятся (1) локализованный мастоцитоз (одиночные и множественные тучноклеточные невусы), (2) пигментная крапивница (диссеминированный кожный мастоцитоз), (3) внекожные мастоцитомы и (4) тучноклеточная саркома.

При системном мастоцитозе в процесс вовлекаются различные органы, прежде всего печень, селезёнка, костный мозг и лимфатические узлы. Различают (1) доброкачественные (индолентные) и (2) злокачественные (агрессивные) формы системного мастоцитоза. Доброкачественный системный мастоцитоз характеризуется распространённым поражением кожи. Особым вариантом злокачественного системного мастоцитоза является тучноклеточная лейкемия.

См. также

• Патологическая анатомия
• Опухолевый рост
• Этиология злокачественных опухолей
• Опухоли детского возраста
• Патологическая анатомия женской половой системы
• Патологическая анатомия эндокринной системы
• Патологическая анатомия челюстных костей
• Альтеративные процессы
• Деструктивные процессы
• Нарушения кровообращения
• Иммунопатологические процессы
• Первичные иммунодефициты
• Процессы приспособления и компенсации
• Патологическая анатомия пренатального периода
• Патологическая анатомия перинатального периода

Литература

• Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов.— М., 1987.
• Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка / Под ред. Т. Е. Ивановской, Б. С. Гусман: В 2 т.— М., 1981.
• Патологоанатомическая диагностика опухолей человека / Под ред. Н. А. Краевского, А. В. Смольянникова, Д. С. Саркисова: В 2 т.— М., 1993.
• Попов В. М., Франк Г. А., Гласко Е. Н. Заболевания крови // Патология: Руководство / Под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова.— М., 2002.— С. 180—201. [глава содержит устаревшие материалы по гемобластозам, но с подробным описанием патологоанатомических изменений]
• Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия.— М., 1995.
• Brunning R. D., McKenna R. W. Tumors of the Bone Marrow.— Washington: Armed Forces Inst. Pathol., 1993.
• Jaffe E. S., Harris N. L., Stein H., Vardiman J. W. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.— IARC Press: Lyon, 2001.
• Swerdlow S. H., Campo E., Harris N. L., Jaffe E. S., Pileri S. A., Stein H., Thiele J., Vardiman J. W. (Eds.): WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.— IARC Press: Lyon, 2008.
• Warnke R. A., Weiss L. M., Chan J. K. C., Cleary M. L., Dorfman R. F. Tumors of the Lymph Nodes and Spleen.— Washington: Armed Forces Inst. Pathol., 1995.