Психоонкология

Психоонколо́гия — область междисциплинарных исследований и клинической практики на стыке психологии, онкологии и социологии, возникшая и развивающаяся как подраздел онкологии^[1].

Область интереса психоонкологии выходит за рамки лечения рака и включает образ жизни больного, психологические и социальные аспекты онкологических заболеваний. Психоонкология изучает как влияние онкозаболевания на психологическое здоровье пациента, так и влияние психологических и социальных факторов, включая социальные взаимодействия пациента с медицинским персоналом и семейным окружением, на канцерогенез и течение онкологического процесса. Кроме того, она рассматривает когнитивные нарушения, возникающие вследствие химиотерапии и лучевой терапии, а также эффекты плацебо и ноцебо.

Более узкий термин психосоциальная онкология обозначает изучение и работу с психологическими реакциями онкологических пациентов, членов их семей и медицинского персонала^[1]. Редко встречающийся термин онкопсихология используется иногда для обозначения работы с психотравмирующими пациента факторами онкологических заболеваний^[2].

Определения

Одно из первых определений психоонкологии принадлежит J. Нolland (1992)^[3]: психоонкология занимается изучением двух психологических факторов, вызываемых раковым заболеванием:

•  эмоциональной реакции пациентов на всех стадиях заболевания, отношением членов их семей и лиц, осуществляющих уход за больными (психосоциальный фактор);
• психологического, поведенческого и социального факторов, которые могут влиять на заболеваемость и смертность вследствие онкологических заболеваний (психобиологический фактор).

К.м.н. А. И. Бабик (2001)^[4] опредяет психоонкологию как:

• неотъемлемую отрасль онкологии и психиатрии, психологическое исследование условий возникновения рака;
• науку, занимающуюся изучением действия психологических факторов на развитие и прогрессию злокачественных новообразований;
• науку, призванную обеспечить наилучшую адаптацию онкологического больного, рассматривающую факторы приспособления, обусловленные болезнью, личностью пациента, обществом, и факторы, предрасполагающие к плохой адаптации.

История развития психоонкологии

Гален, Клавдий. Литография Pierre Roche Vigneron. (Paris: Lith de Gregoire et Deneux, ca. 1865)

Во II веке новой эры, римский врач Гален обратил внимание на то, что жизнерадостные женщины реже заболевают раком, чем женщины, часто находящиеся в подавленном состоянии^[4]. И после Галена многие врачи связывали первопричину рака с жизненными невзгодами, неприятностями и горем. В русской медицинской литературе XVIII века указывалось, что «дальняя причина рака есть долгая печаль»^[5]. Французский физиолог Дизей-Джендрон в 1701 году предполагал, исходя из собственных наблюдений, что «рак развивается после несчастья, которое вызывает много забот»^[6]. В 1783 году Джон Барроуз описал первопричину рака как «…неприятные переживания души, долгие годы терзающие пациента»^[7].

Карл Густав Юнг

Известный психиатр и психолог, основоположник одного из направлений глубинной психологии, аналитической психологии Карл Юнг, ученик Зигмунда Фрейда, предполагал, что причиной рака являются подавляемые негативные эмоции, или хронический стресс, когда организм как бы запускает «программу», направленную на разрушение.^[8][9]

Одно из исследований, рассматривающих связь эмоциональных состояний и рака, описано в книге последовательницы Карла Юнга Элиды Эванс «Исследование рака с психологической точки зрения», в предисловии к которой Юнг написал, что Эванс удалось разрешить многие тайны рака, включая непредсказуемость течения этого заболевания, то, почему болезнь иногда возвращается после долгих лет отсутствия каких-либо из ее признаков и почему это заболевание ассоциируется с индустриализацией общества^[10].

Эти примитивные концепции психического просисхождения раковых заболеваний были полностью опровергнуты современными исследованиями^[11][12].

Онкопсихология как академическое направление зародилась, по словам доктора Северо-Западного университета, клинического психолога Timothy Pearman, в начале 1990х, благодаря научным исследованиям, которые начали проводиться с середины 1980х годов:

Направлению "онкопсихология" около 20 лет. До середины 1980х не было исследований, которые бы предполагали необходимость в таких программах.  — Pearman, T. Treating the Person, Not Just the Patient^[13].

Оригинальный текст  (англ.): 

The field of oncopsychology is only about twenty years old. Prior to the mid 1980s, there was no research to suggest that there was a need for these programs. — Pearman, T. Treating the Person, Not Just the Patient [Text] // Science In Society ; Northwestern University. — 23.09.2011.^[13].

К 1995 году во в некоторых институтах уже были специалисты по онкопсихологии, например, в Институте изучения рака им. Густава-Русси^[14].

В России создана Ассоциация онкопсихологов (2009) ^[15], которая ежегодно проводит Всероссийские Съезды онкопсихологов. ^[16] На III Всероссийском Съезде онкопсихологов (2011) было принято Коллективное обращение к Минздравсоцразвития России, с предложением ввести в штат каждого онкологического учреждения страны ставку психолога. ^[17] Специализацию по онкопсихологии получило в России 94 психолога (по состоянию на 2011 г.). ^[18]

С 1990х годов издается 2 научных издания психоонкологического профиля — «Журнал психосоциальной онкологии» (англ. Journal of Psychosocial Oncology) и «Журнал психоонкологии» (англ. Journal of Psycho-Oncology)^[19]

Современное состояние психоонкологии

К настоящему времени данные доказательной медицины неопровержимо показывают необходимость и эффективность психоонкологии^[12].

Коморбидные психические расстройства

Эпидемиологические данные показывают, что онкобольные очень часто страдают коморбидными (сопутствующими основному заболеванию) психическими расстройствами. Так, большой депрессией страдают 10—25 % из них^[12] (проявления «депрессивных симптомов», определяемых методом скрининга, встречаются, по разным оценкам с частотой от 7—21^[20] до 58 %^[21]). Симптомы тревоги выявляются у 15—28 % пациентов^[22], при этом часто она бывает обусловлена тревожным, фобическим, либо паническим расстройством^[23].

Эти и другие психические расстройства могут негативно влиять на процесс лечения основного заболевания^[24], а при их лечении, в свою очередь, следует учитывать фактор влияния онкологического процесса на их возникновение и течение.

Психологические факторы канцерогенеза

Наиболее показательно психологические факторы влияют на возникновение раковых заболеваний через посредство табакокурения. Например, у многих людей, входящих в программу отказа от курения, в анамнезе были отмечены выраженные депрессивные расстройства, и в этой группе смогли бросить курить в 2 раза меньше участников, чем в группе без аффективных расстройств^[25]. Неоднократно подтверждена сильная связь табакокурения с шизофренией^[26]. У людей, болеющих шизофренией и биполярным расстройством, риск заболеваемости раком увеличен в два раза по сравнению с основной популяцией^[27]. У больных шизофренией рак является второй по частоте причиной смертности, особенно рак лёгких у мужчин и рак груди у женщин^[28].

С другой стороны, психотерапевтические и психофармакологические методы облегчают отказ от курения, в том числе и в случаях, осложнённых психическими расстройствами^[29][30].

Проводились также исследования влияния стрессорных жизненных событий на риск развития онкозаболеваний. В больших когортных исследованиях, сопоставляющих данные о частоте онкологических заболеваний с общими популяционными даными, не было выявлено связи между вдовством и разводами с риском развития РМЖ^[31][32]. В обзорном исследовании этого вопроса авторы указывают, что «доказательства связи между стрессорными жизненными событиями и РМЖ являются противоречивыми и абсолютно неубедительными»^[11]. Таким образом, современные исследования практически полностью развеяли миф о стрессе, как о возможной причине рака^[12].

Психологические факторы и течение онкозаболеваний

Наличие депрессивной симптоматики связано со снижением выживаемости при раке, возможно, что важным фактором при этом является ухудшение заботы пациентов о себе^[24]. Психотерапия повышает приверженность пациентов лечению, побуждает их заботиться о себе, возможно даже, повышает сопротивляемость организма. Применение поддерживающе-экспрессивной групповой терапии (ПЭГТ) у женщин с метастатическим раком молочной железы повысило выживаемость в среднем на 18 мес в одном из исследований^[33]. Однако некоторые другие исследования эффективности ПЭГТ и когнитивной терапии не подтверждают их положительного влияния на течение заболевания^[12], хотя подтверждается позитивное влияние на такие факторы качества жизни, как настроение и восприятие боли.

Эффективность психотерапии в лечении рака

Результаты исследований и метаанализов однозначно показывают эффективность психообразовательных и психотерапевтических вмешательств при лечении рака в плане улучшения психического здоровья пациентов^[34][35]. Психотерапия снижает уровень дистресса, депрессии и тревожности, при этом групповая психотерапия, как правило, более эффективна, чем индивидуальная^[35].

В клинической практике преобладает эклектический подход к психотерапии при раковых заболеваниях: при лечении сочетаются элементы поддерживающе-экспрессивной, экзистенциальной и когнитивной терапии^[36] с психодинамической, когнитивно-поведенческой (КПТ)^[37] и межличностной психотерапией (МПТ)^[38]. Это объясняется тем, что разные аспекты психических и психологических нарушений при онкозаболеваниях более эффективно поддаются лечению разными методами терапии. Так, например, страх рецидива лучше поддаётся лечению при КПТ, тогда как совладание с потерей и переходом ролей более поддаются МПТ^[12].

Когнитивные эффекты лечения

Основной источник: ^[12]

Из методов лечения, применяемых в онкологии, химиотерапия наиболее часто приводит к нарушениям в когнитивной сфере. Это может происходить как в результате прямого воздействия противоопухолевых средств, так и в результате патологического иммунного ответа на воспалительный процесс, связанный с распадом опухоли, либо вследствие повреждения капиллярных сосудов. В разных исследованиях было показано, что распространенность когнитивных нарушений со снижением функции на 10—12 % на протяжении от 2 мес до 3—10 лет по сравнению с контрольной группой составляет от 25 до 33 %. Подобные состояния обозначают как «химиотерапевтический мозг» или «химиотерапевтический туман».

Радиотерапия тоже вызывает такие нарушения^[39] — через патологию иммунных и микроциркуляторных механизмов^[40].

Важное значение для повышения качества жизни пациентов имеет поэтому профилактика таких нарушений, путём выбора наиболее щадящей стратегии лечения и назначения профилактических средств — нейропротекторных, иммунорегулирующих, ноотропных и т. п. Определённую роль могут сыграть также профилактические упражнения и психотерапия.

В рамках фармакогеномики ведутся исследования с целью предсказать (на основе генетического анализа) повышенную чувствительность к повреждающему действию химиотерапевтических агентов на когнитивные функции. Конкретная уязвимость для повреждений, вызванных химиотерапией, подтверждена для носителей гена подверженности болезни Альцгеймера, аполипопротеина E (APOE)^[41].

Тренировка навыков общения

Вопросы взаимодействия пациента с медицинским персоналом имеют большое значение при лечении онкологических заболеваний. Установлено, что больные могут вспомнить лишь 25% информации, которую онкологи считают для них важной^[42], а нехватка информации повышает частоту депрессий^[43]. По мнению пациентов, налаженный процесс взаимодействия с врачом более важен для повышения качества жизни, чем оказание специфического психотерапевтического лечения^[44]. Специальные программы тренировки навыков общения для врачей повышают прежде всего точность диагностики^[45], тем самым повышая эффективность лечения^[46], но также благотворно влияют на многие другие важные факторы терапевтического процесса^[47]. Закрепляющие семинары (общей длительностью порядка 40 часов) способствуют сохранению полученных навыков на срок свыше двух лет^[48].

«Эмоциональное выгорание» медицинского персонала

«Эмоциональное выгорание» (англ. burn-out) из жаргонного выражения превратилось в термин, обозначающий эмоциональное истощение (иногда с явлениями деперсонализации либо с проявлениями цинизма по отношению к пациентам). Такие являения, согласно данным исследования^[49] наблюдались у 28% врачей-онкологов. Этот показатель значительно повышен у врачей, оказывающих паллиативную помощь, в особенности у тех из них, у которых недостаточны навыки общения^[50].

Важным последствием эмоционального истощения является заболеваемость психическими расстройствами у врачей. На материале большой выборки английских врачей разных специальностей была показана повышенная распространенность этих расстройств среди гастроэнтерологов, радиологов, радиоонкологов, онкологов и хирургов-онкологов, равная 27%^[51], в то время, как заболеваемость психическими расстройствами среди населения в целом составляла 18%.

Этот раздел не завершён. Вы поможете проекту, исправив и дополнив его.

«Новая германская медицина»

С психоонкологией не следует путать псевдонаучное направление альтернативной медицины — «Новую германскую медицину» Рика Хамера, претендующую, в том числе, на способность к излечению рака^{[52] [53]}.

Хамер полагал, что существующая общепризнанная медицина является ни чем иным, как «еврейской медициной» — инструментом в руках евреев для уничтожения неевреев^[54]. Не получив официального разрешения на применене своих методов, он начал их практиковать и был за это в 1986 году по решению суда лишен лицензии на медицинскую практику в Германии. В ряде стран он был также обвинен в причинении смерти своим пациентам и по приговорам судов неоднократно пребывал в заключении^[55][54]. Онкологическая лига Швейцарии (The Swiss Cancer League of the Swiss Society for Oncology) в 2001 году признала «Новую германскую медицину» особо опасным для пациентов методом, создающим чувство ложной безопасности и побуждающим к отказу от лечения^[52].

См. также

• Психологическая помощь
• Паллиативная помощь

Литература

• Тарабрина Н. В., Ворона О. А., Курчакова М. С., и др. Онкопсихология. — М.: Институт психологии РАН, 2010. — 176 с. — (Фундаментальная психология - практике). — 500 экз. — ISBN 978-5-9270-0184-2
• T. Levin, W. D. Kissane Психоонкология: состояние на 2006 г. (расширенный реферат) // Психические расстройства в общей медицине. — 2007. — Т. 2. — № 3. Архив. Оригинал: Tomer Levin, David W. Kissane (2006). «Psychooncology - the state of its development in 2006». The European Journal of Psychiatry 20 (3). DOI:10.4321/S0213-61632006000300006.
• Психотерапия рака Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака.- СПб: Питер, 2001 ISBN 5-272-00329-2
• Holland, Jimmie, MD, and Sheldon Lewis. The Human Side of Cancer: Living with Hope, Coping with Uncertainty. New York: HarperCollins Publishers, 2000.

Ссылки

Эта статья или раздел нуждается в переработке. Пожалуйста, улучшите статью в соответствии с правилами написания статей.

• Cancer and psyche: between scientific intervention and position of omnipotence at www.psicoanalisi.it
• Cancer Recovery — Research and Wellness at www.cancerrecovery.org
• Centro de Desarrollo de la Persona — Jennifer Middleton at www.persona.cl
• Psychologic support for cancer patients at www.psychooncology.gr
• Pediatric Oncology Resource Center
• Psychological Help for Cancer Patients, Relatives and Medical Staff at www.oncopsychology.lt
• Jimmie C. Holland, MD History of Psycho-Oncology: Overcoming Attitudinal and Conceptual Barriers
• ПСИХООНКОЛОГИЯ (ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ) T.Levin, W.D.Kissane, США

Примечания

1. ↑ ^{1 2} Dolbeault S, Szporn A, Holland JC (1999) «Psycho-oncology: Where Have We Been? Where Are We Going?» Great Britain: Pergamon. Elsevier Science Ltd. — European Journal of Cancer. — Vol. 35. — No. 11. pp. 1554—1558.
2. ↑ Jakubovits E. (2010) «Role of hypnosis and hypno-suggestions methods in the complex therapy of tumor patients» Magy Onkol. 54(2):153-160. PubMed
3. ↑ Holland J.F. et al. Principles of psycho-oncology // Cancer Medicine. — 3rd edn. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1993. — P. 1017-1033. — 2502 p.
4. ↑ ^{1 2} Бабик А.И. Психоонкология: камо грядеши? (рус.) // Медицинские аспекты здоровья женщины : журнал. — Киев, 2011. — № 1 (40). — С. 70-76.
5. ↑ Дуброва В. П., Егоров К. Н. Этико-психологические аспекты работы врача общей практики с онкологическими больными // Медицинские новости : журнал. — 2003. — № 2.
6. ↑ Deshaies-Gendron, M. Recherches sur la nature et la guerison des cancers. — A Paris: De l'imprimerie d'André Cramoisy — MDCCI [1701].
7. ↑ Burrows J. A new practical essay on cancers. — London: printed for the author, 1783.
8. ↑ Russell A. Lockhart Cancer in Myth and Dream // Psychotherapeutic Treatment of Cancer Patients / Edited by Jane Gretzner Goldberg. — Transaction Publishers, 1990. — P. 17. — 364 p. — ISBN 978-0-88738-829-3 (цитата: англ. I have in fact seen cases where the carcinoma broke out < ... > when a person comes to a hall at some essential point in this individuation or cannot get over an obstacle. Unhappily nobody can do it for him, and it cannot be forced. An inner process of growth must begin, and if this spontaneous creative activity is not performed by nature herself, the outcome can only be fatal. < ... > Ultimately we all get stuck somewhere, fоr we are all mortal and remain but a part of what we are as a whole. The wholeness we can reach is very relative.)
9. ↑ Michael Lerner Choices In Healing: Integrating The Best of Conventional and Complementary Approaches to Cancer  (англ.). Архивировано из первоисточника 21 августа 2012. (ссылка на цитату в Russell A. Lockhart, «Cancer in Myth and Dream.» In James Hillman, ed., An Annual of Archetypal Psychology and Jungian Thought (Spring 1977), 2.)
10. ↑ Evans, Elida A Psychological Study of Cancer (Исследование рака с психологической точки зрения). — New York: Dodd, Mead & Co, 1926.
11. ↑ ^{1 2} Butow PN, Hiller JE, Price MA et al. Epidemiological evidence for a relationship between life events, coping style, and personality factors in the development of breast cancer. J Psychosom Res 2000; 49(3): 169–81.
12. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7} Levin, Kissane, 2007
13. ↑ ^{1 2} Treating the Person, Not Just the Patient [Text] / Timothy Pearman, Ph.D. // Science In Society ; Northwestern University. - 23.09.2011.
14. ↑ «Directory of members — 1995». International Association for the Study of Pain, International Bar Association. — The Association, 1998. — P. 75:
15. ↑ Ассоциации Онкопсихологов
16. ↑ Итоги IV Всероссийского Съезда онкопсихологов
17. ↑ Коллективное обращение онкопсихологов передано в Минздравсоцразвития России
18. ↑ Онкопсихология
19. ↑ Montgomery, C. Психоонкология: достижение зрелости? // Обзор современной психиатрии. — Вып. 5. — 2000. Цит. по Psychiatric Bulletin 1999. — 23. — P. 431—435.
20. ↑ Pirl WF. «Evidence report on the occurrence, assessment, and treatment of depression in cancer patients». J Natl Cancer Inst Monogr 2004; pp. 32-39.
21. ↑ Massie MJ. «Prevalence of depression in patients with cancer». J Natl Cancer Inst Monogr 2004; pp. 57-71.
22. ↑ Kerrihard T, Breitbart W, Dent R, Strout D. «Anxiety in patients with cancer and human immunodeficiency virus». Semin Clin Neuropsychiatry 1999; 4: 114-32.
23. ↑ Stark DP, House A. «Anxiety in cancer patients». Br J Cancer 2000; 83: 1261-7
24. ↑ ^{1 2} Watson M, Haviland JS, Greer S et al. «Influence of psychological response on survival in breast cancer: a population-based cohort study». The Lancet 1999; 354(9187): 1331–6. DOI:10.1016/S0140-6736(98)11392-2
25. ↑ Glassman AH, Stetner F, Walsh BT et al. (1988) «Heavy smokers, smoking cessation, and clonidine. Results of a double-blind, randomized trial.» JAMA 259(19): 2863–6. DOI:10.1001/jama.1988.03720190031026
26. ↑ Leon J, Diaz FJ. (2005) «A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors» Schizophr. Res. 76(2): 135–157.
27. ↑ McGinty EE, Zhang Y, Guallar E et al. (2012). «Cancer incidence in a sample of Maryland residents with serious mental illness». Psychiatric Services 63 (7): 714-7. DOI:10.1176/appi.ps.201100169.
28. ↑ Tran E, Rouillon F, Loze JY et al. (2009). «Cancer mortality in patients with schizophrenia: an 11-year prospective cohort study». Cancer 115 (15): 3555-62. PMID 19548261.
29. ↑ G Holman, RJ Kohlenberg et al. «Functional Analytic Psychotherapy is a Framework for Implementing Evidence-Based Practices: The Example of Integrated Smoking Cessation and Depression Treatment»International journal of behavioral consultation and therapy 2012, VOL. 7, NO. 2–3
30. ↑ Paperwalla KN, Levin TT, Weiner J, Saravay SM. Smoking and depression. Med Clin North Am 2004; 88(6): 1483–94, x-xi. DOI:10.1016/j.mcna.2004.06.007
31. ↑ Ewertz M. «Bereavement and breast cancer» Br J Cancer 1986; 53: 701–3.
32. ↑ Kvikstad A, Vatten LJ, Tretli S, Kvinnsland S. «Widowhood and divorce related to cancer risk in middle-aged women. A nested case-control study among Norwegian women born between 1935 and 1954.» Int J Cancer 1994; 58: 512–6. DOI:10.1002/ijc.2910580410
33. ↑ Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. The Lancet 1989; 334(8668): 888-91 DOI:10.1016/S0140-6736(89)91551-1
34. ↑ Devine EC, Westlake SK. «The effects of psychoeducational care provided to adults with cancer: meta-analysis of 116 studies». Oncol Nurs Forum 1995; 22(9): 1369–81 PubMed
35. ↑ ^{1 2} Sheard T, Maguire P. «The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients: results of two meta-analyses». Br J Cancer 1999; 80: 1770–80.
36. ↑ Kissane DW, Bloch S, Miach P et al. «Cognitive-existential group therapy for patients with primary breast cancer – techniques and themes». Psychooncology 1997; 6(1): 25–33. PubMed
37. ↑ Moorey S, Greer S. Cognitive behaviour therapy for people with cancer (2d ed.). Oxford: Oxford University Press, 2002.
38. ↑ Donnelly JM, Kornblith AB, Fleishman S et al. «A pilot study of interpersonal psychotherapy by telephone with cancer patients and their partners». Psychooncology 2000; 9(1): 44–56 PubMed
39. ↑ См., напр., Ellenberg L et al. «Factors affecting intellectual outcome in pediatric brain tumor patients» Neurosurgery, 1987, 21(5):638-644 PubMed
40. ↑ Olubunmi K. Abayomi (2002). «Pathogenesis of Cognitive Decline Following Therapeutic Irradiation for Head and Neck Tumors» 41 (4): 346-351. DOI:10.1080/028418602760169389.
41. ↑ Ahles TA, Saykin AJ, Noll WW et al. «[The relationship of APOE genotype to neuropsychological performance in long-term cancer survivors treated with standard dose chemotherapy». Psychooncology 2003; 12: 612-9.
42. ↑ Dunn SM, Butow PN, Tattersall MH et al. «General information tapes inhibit recall of the cancer consultation». J Clin Oncol 1993; 11: 2279–85.
43. ↑ Fallowfield L, Hall A, Maguire GP, Baum M. «Psychological outcomes in women with early breast cancer». BMJ 1990; 301(6765): 1394.
44. ↑ Mandelblatt J, Figueiredo M, Cullen J. «Outcomes and quality of life following breast cancer treatment in older women: When, why, how much, and what do women want?» Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 45 DOI:10.1186/1477-7525-1-45
45. ↑ Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V et al. «Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial». The Lancet 2002; 359(9307): 650–6. DOI:10.1016/S0140-6736(02)07810-8
46. ↑ Fallowfield LJ, Jenkins VA. Effective communication skills are the key to good cancer care. Eur J Cancer. 1999; 35:1592–1597 PubMed
47. ↑ Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. «Enduring impact of communication skills training: results of a 12-month follow-up.» Br J Cancer 2003; 89(8): 1445–9
48. ↑ Razavi D, Merckaert I, Marchal S et al. «How to optimize physicians' communication skills in cancer care: results of a randomized study assessing the usefulness of posttraining consolidation workshops» J Clin Oncol 2003; 21(16): 3141–9. DOI:10.1200/JCO.2003.08.031
49. ↑ Ramirez AJ, Graham J, Richards MA et al. «Burnout and psychiatric disorder among cancer clinicians». Br J Cancer 1995; 71(6): 1263–9.
50. ↑ Graham J, Ramirez AJ, Cull A et al. «Job stress and satisfaction among palliative physicians». Palliat Med 1996; 10(3): 185–94. PubMed
51. ↑ Ramirez AJ, Graham J, Richards MA et al. «Mental health of hospital consultants: the effects of stress and satisfaction at work». The Lancet 1996; 347(9003): 724–8. DOI:10.1016/S0140-6736(96)90077-X
52. ↑ ^{1 2} Swiss Study Group for Complementary and Alternative Methods in Cancer, SCAC Hamer's 'New Medicine' (PDF). Swiss Cancer League (2001). Архивировано из первоисточника 10 августа 2012. Проверено 7 мая 2011.
53. ↑ Хамер Райк Герд. Научная карта Германской Новой Медицины / Перев. с англ. О. Матвеева. – М.: Белые альвы, 2012. – 164 с: ил. ISBN 978-5-91464-060-3]
54. ↑ ^{1 2} Tor Bach, Kristin Grønli, and Erik Tunstad. Norway – Jewish-conspiracy nuts soar to new heights of lunacy, Searchlight (May 2003). Проверено 7 мая 2011.
55. ↑ case file number 34 Js 85/86 — 34 Js 178/95 — 34 Js 221/96 Public Prosecution Service Cologne