Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы
МКБ-10	C73.73.
МКБ-9	193193
eMedicine	ent/646	ent/646
MeSH	D013964	D013964

Метастатическое поражение лимфатического узла при папиллярном раке щитовидной железы. Микрофотография.

Рак щитовидной железы — злокачественная опухоль щитовидной железы.

Типы рака щитовидной железы

Обычно рак щитовидной железы подразумевает один из четырёх типов злокачественных опухолей щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный или анапластический.^[1] Наиболее часты папиллярные и фолликулярные опухоли. Фолликулярный рак более агрессивен, чем папиллярный. При выявлении этих разновидностей на ранних стадиях прогноз, как правило, благоприятный.

Медуллярный рак является более агрессивным, чем папиллярный и фолликулярный, и дает метастазы уже на ранних стадиях заболевания. Пятилетняя выживаемость при данной разновидности рака колеблется на уровне 70-80 %, десятилетняя — 60-70 %, двадцатилетняя — 40-50 %. Уровень выживаемости у больных до 40 лет выше, чем после 40.

Анапластические опухоли являются быстрорастущими, неоформленными и плохо отвечающими на проводимое лечение. Они характеризуются быстрым метастазированием в окружающие ткани и органы, неблагоприятным прогнозом и коротким сроком жизни больного после выявления.

Симптомы

Наиболее часто первый признак рака щитовидной железы — это появление узлового образования в области щитовидной железы на шее. Однако, узлы щитовидной железы встречаются у многих взрослых, и менее 5 % из числа узлов являются злокачественными. Иногда первый признак заболевания — это увеличенный лимфатический узел. Более поздними признаками являются боль в передней части шеи и изменение голоса. Обычно рак щитовидной железы выявляется у лиц с нормальной функцией щитовидной железы, но признаки гипертиреоза или гипотиреоза могут сочетаться с более крупной или метастатической хорошо дифференцированной опухолью. Узловые образования щитовидной железы являются предметом особой озабоченности при выявлении у лиц младше 20 лет. В этом возрасте наличие доброкачественных узлов менее вероятно, поэтому потенциал для злокачественности намного больше.

Диагностика

Характер узлов щитовидной железы определяют с помощью контролируемой ультразвуком тонкоигольной аспирационной биопсии или, в некоторых случаях, посредством резекции (хирургического удаления) с последующим гистологическим исследованием. После обнаружения узла во время физикального исследования необходима консультация эндокринолога-специалиста по щитовидной железе. Наиболее распространено проведение ультразвуковой диагностики для подтверждения наличия узла и оценки состояния всей железы, а также для оценки размеров узла в динамике. Измерение тиреотропного гормона и антитиреоидиных антител поможет решению вопроса, является ли это функциональное заболевание щитовидной железы, например тиреоидит Хашимото — известная причина доброкачественного узлового зоба.^[2]

Микрофотография (сильное увеличение) папиллярной карциномы щитовидной железы, показывающая диагностические черты (просветление ядра и перекрытие ядер). Окраска гематоксилином и эозином

Биопсия с помощью аспирации тонкой иглой

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия — один из основных методов диагностики рак щитовидной железы. Это наиболее оправдывающий затраты, чувствительный и точный тест.^[3][4][5] Обычно биопсия с помощью аспирации тонкой иглой или направляемая ультразвуком биопсия с помощью аспирации тонкой иглой получают достаточно клеток щитовидной железы для оценки риска злокачественности, хотя в некоторых случаях подозрительный узел может потребовать хирургическое удаление для патогистологического исследования. Реже биопсию проводят, используя крупную режущую иглу, тогда получают кусочек капсулы узла.

Исследования крови

Помимо биопсии необходимо проведение исследования крови. Наличие определенных онкомаркёров указывает на вероятность наличия той или иной формы рака ЩЖ. Например, высокий уровень гормона тиреокальцитонина (кальцитонина, ТКТ) свидетельствует о наличии медуллярного рака ЩЖ, причем по этому уровню можно определить стадию развития процесса. Другим характерным онкомаркёром при раке ЩЖ является РЭА.

Также для общей диагностики могут проводиться исследования уровней гормонов, естественным образом присутствующих в организме. Например, это тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Иногда проводят исследования антищитовидных антител в сыворотке, так как они могут указать на аутоиммунное заболевание щитовидной железы, которое может напоминать узловую болезнь.

Наконец, для определения наследственных / генетических форм рака ЩЖ могут проводиться дополнительные анализы, например анализ крови на протоонкоген RET, а также анализы мочи на метанефрины и норметанефрины.

Визуальная диагностика

Зачастую рак ЩЖ не дает неприятных симптомов до последних стадий развития заболевания. Больные не жалуются на боли, а узлы, даже крупные, плохо прощупываются при пальпации. Поэтому основными методами выявления и диагностики заболеваний ЩЖ (включая рак) являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Также могут выполняться другие методы получения изображения, например с применением рентгена (основной способ подтверждения наличия метастазов рака ЩЖ в костях).

При проведении УЗИ подозрительными являются узлы, мало отражающие УЗ-волну, с неправильными границами, с микрокальцификациями или с высокими уровнями кровотока внутри узелка.^[6] Менее подозрительны узлы, сильно отражающие УЗ-волну, образования с «хвостами кометы» от коллоида, отсутствием кровотока, наличием ореола или отчетливой ровной границы.

Некоторые клиницисты требуют дополнительно получение изображения щитовидной железы с помощью технеция (Tc) или радиоакивного йода (I). Убедительным доказательством того, что узелок не раковый, является скан ₁₂₃I , показывающий горячий узелок, сопровождаемый более низким, чем в норме, ТТГ.

Классификация неоплазм щитовидной железы

Раки щитовидной железы можно классифицировать согласно их патологическим характеристикам.^[7][8] Различают следующие варианты (частота встречаемости разных подтипов может показывать местную вариацию):

• Папиллярный рак щитовидной железы до 75 %
• Фолликулярный рак щитовидной железы до 15 %
• Медуллярный рак щитовидной железы до 8 %^[9]
• Анапластический рак щитовидной железы менее, чем 5 %
• Другие: лимфома щитовидной железы, сквамозноклеточная карцинома щитовидной железы, разилчные виды сарком щитовидной железы

Фолликулярный и папиллярный типы вместе можно классифицировать как «дифференцированный рак щитовидной железы».^[10] Эти типы имеют более благоприятный прогноз, чем медуллярный и недифференцированные типы.^[11]

Лечение рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы. Илл. 1914 года

Хирургическое

Основным методом лечения рака ЩЖ является хирургическая операция тиреоидэктомия — тотальная тиреоидэктомия — полное удаление всей ЩЖ. В зависимости от формы рака, стадии его развития и наличия метастазов может быть рассмотрено проведение органосохраняющей операции - субтотальной или гемитиреоидэктомии. В ходе операции обычно убираются прилегающие ткани и регионарные лимфоузлы (диссекция шеи), в которых могут содержаться метастазы. Объем вмешательства в каждом конкретном случае определяется эндокринным хирургом. При рецидиве могут потребоваться дополнительные операции для удаления метастатических очагов в лимфоузлах шеи и средостения.

Радиойодтерапия

Поскольку клетки рака щитовидной железы (за исключением клеток медуллярного рака) способны поглощать и накапливать йод, после полного удаления щитовидной железы при папиллярной и фолликулярной карциноме может быть также применен метод лечения радиоактивным йодом (РЙТ — радиойодная терапия). Его молекулы накапливаются в тиреоцитах, а также в метастазах и уничтожают их в большинстве случаев. При радиойодрезистентных опухолях — радийодтерапия неэффективна. В соответствии с современными представлениями лечение прямым облучением ЩЖ обычно малоэффективно как на предоперационной, так и на послеоперационной стадиях.

Супрессивная ТТГ-терапия

После операции больному также проводится гормональная терапия с целью понижения уровня, естественно вырабатываемого гипофизом гормона ТТГ (тиреотропного гормона), с целью снижения стимуляции тиреоцитов, которые, могут оставаться после оперативного лечения и радиойодтерапии .^[12]

Примечания

1. ↑ Hu MI, Vassilopoulou-Sellin R, Lustig R, Lamont JP. «Thyroid and Parathyroid Cancers» in Pazdur R, Wagman LD, Camphausen KA, Hoskins WJ (Eds) Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 11 ed. 2008.
2. ↑ Bennedbaek FN, Perrild H, Hegedüs L (1999). «Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule. Results of a European survey». Clin. Endocrinol. (Oxf) 50 (3): 357-63. doi:10.1046/j.1365-2265.1999.00663.x. PMID 10435062. http://www.blackwell-synergy.com/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=0300-0664&date=1999&volume=50&issue=3&spage=357.
3. ↑ Ravetto C, Colombo L, Dottorini ME (2000). «Usefulness of fine-needle aspiration in the diagnosis of thyroid carcinoma: a retrospective study in 37,895 patients». Cancer 90 (6): 357-63. doi:10.1002/1097-0142(20001225)90:6<357::AID-CNCR6>3.0.CO;2-4. PMID 11156519.
4. ↑ Hamberger, B (1982). «Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Impact on thyroid practice and cost of care». Am J Med 73: 381—384. PMID 7124765.
5. ↑ Mazzaferri (1993). «Management of a Solitary Thyroid Nodule». N Engl J Med 328: 553-9. PMID 8426623.
6. ↑ Wong KT, Ahuja AT (2005). «Ultrasound of thyroid cancer». Cancer Imaging 5: 157-66. doi:10.1102/1470-7330.2005.0110. PMID 16361145.
7. ↑ «Thyroid Cancer Treatment — National Cancer Institute». http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/thyroid/HealthProfessional/page2. Retrieved on 2007-12-22.
8. ↑ «Thyroid cancer». http://cancerweb.ncl.ac.uk/cancernet/101252.html#2_CELLULARCLASSIFICATION. Retrieved on 2007-12-22.
9. ↑ Schlumberger M, Carlomagno F, Baudin E, Bidart JM, Santoro M (2008). «New therapeutic approaches to treat medullary thyroid carcinoma». Nat Clin Pract Endocrinol Metab 4 (1): 22-32. doi:10.1038/ncpendmet0717. PMID 18084343.
10. ↑ Nix P, Nicolaides A, Coatesworth AP (2005). «Thyroid cancer review 2: management of differentiated thyroid cancers». Int. J. Clin. Pract. 59 (12): 1459-63. doi:10.1111/j.1368-5031.2005.00672.x. PMID 16351679. http://www.medscape.com/viewarticle/518396.
11. ↑ Nix PA, Nicolaides A, Coatesworth AP (2006). «Thyroid cancer review 3: management of medullary and undifferentiated thyroid cancer». Int. J. Clin. Pract. 60 (1): 80-4. doi:10.1111/j.1742-1241.2005.00673.x. PMID 16409432. http://www.blackwell-synergy.com/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=13685031&date=2006&volume=60&issue=1&spage=80.
12. ↑ Гульчий Н. В., Динец А. В. Особенности гормональной терапии после операций по поводу рака щитовидной железы. Международный эндокринологический журнал // № 1 (42).- 2012. — с. 98-105.

Ссылки

• Рак щитовидной железы
• Диагностика рака щитовидной железы, обучающий фильм