Рак шейки матки

Рак шейки матки
Гистологическая картина аденокарциномы на ранней стадии
МКБ-10	C53
МКБ-9	180180
OMIM	603956	603956
DiseasesDB	2278	2278
MedlinePlus	000893	000893
eMedicine	med/324  radio/140radio/140	med/324  radio/140radio/140
MeSH	D002583	D002583

Рак ше́йки ма́тки — злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Гистологически различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.^[1]

Значимость и распространённость

Исследования вопроса заболеваемости раком шейки матки проводились ещё в XIX веке, и полученные результаты показывали связь активности половой жизни и частоты встречаемости рака. Современные исследования подтверждают эти данные, наблюдается связь между частотой смены половых партнёров и риском заболевания раком шейки матки.^[2] В России в 2002 году было зарегистрировано 12 285 случаев заболевания раком шейки матки.^[3] Данное заболевание наиболее часто встречается у женщин среднего возраста (35—55 лет), в 20 % случаев обнаруживается в возрасте старше 65 лет, в молодом возрасте встречается относительно редко. Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки значительно превышает заболеваемость другими опухолями женской половой системы.^[3] В начале XXI века в отмечается увеличение больных раком шейки матки на поздних стадиях: доля рака IV стадии, по разным данным, составляет 37,1 % — 47,3 %.^[1][4]

Классификация

При классификации рака шейки матки используется стандартная TNM-классификация злокачественных новообразований.^[5]

• Тх — недостаточно данных для оценки опухоли.
• Т0 — первичная опухоль не определяется.
• Tis — карцинома преинвазивная. Стадия по FIGO 0
• Т1 — Рак, ограниченный шейкой матки (без учёта тела матки). Стадия по FIGO 1

• Т1а — Инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически. Стадия по FIGO 1а

• Т1а1 — Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм поверхности. Стадия по FIGO 1а 1
• Т1а2 — Инвазия в строму до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм по поверхности. Стадия по FIGO 1а 2

• T1b — Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2. Стадия по FIGO 1b

• T1b1 — Клинически определяемый очаг поражения до 4,0 см в наибольшем измерении. Стадия по FIGO 1b1
• T1b2 — Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см. Стадия по FIGO 1b1

• Т2 — Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища. Стадия по FIGO 2

• T2a — Без инвазии в параметрий. Стадия по FIGO 2a
• T2b — С инвазией в параметрий. Стадия по FIGO 2b.

• Т3 — Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почки. Стадия по FIGO 3.

• Т3а — Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза, и не повреждает почки. Стадия по FIGO 3a.
• T3b — Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b.

• Т4 — Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Стадия по FIGO 4а.
• M1 — Отдалённые метастазы. Стадия по FIGO 4b.

FIGO - the International Federation of Gynecology and Obstetrics.

Этиология

В настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. К ним относятся^[1][6]:

• Раннее начало половой жизни (до 16 лет).
• Частая смена сексуальных партнёров (более 2—3 в год).
• Курение.
• Инфицирование вирусом папилломы человека.

В большинстве случаев, фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Вирусы данных серотипов ответственны за 65 — 75 % случаев возникновения рака шейки матки. Заражение вирусом папилломы человека происходит преимущественно половым путём, а барьерные средства контрацепции зачастую обладают недостаточной эффективностью в защите от инфицирования ВПЧ. Это связано с небольшим размером вируса, способного проникать сквозь дефекты и поры в изолирующем материале.^[6]

Несмотря на то, что инфицирование при половом контакте с носителем ВПЧ достигает 75 %, в 90 % случаев вирус достаточно быстро уничтожается иммунной системой, и только если вирусу удаётся преодолеть иммунную защиту, развивается персистирующее течение заболевания, сопровождающееся изменениями в эпителии шейки матки.^[6]

Следует отметить, что исследования ВОЗ показали, что женщина, имевшая в течение жизни более 10 половых партнёров, имеет в 3 раза больший риск заболеть раком шейки матки. Также следует отметить, что у женщин, страдающих ВПЧ, их постоянные половые партнёры в 5 раз чаще, чем мужчины в прочей популяции, имели более 20 половых партнёров.^[6]

Патогенез

Злокачественные новообразования возникают в результате повреждения механизмов апоптоза. В случае рака шейки матки антионкогенную активность проявляют гены p53 Rb. При персистирующей инфекции вирусом папилломы человека эти антионкогены блокируются белками, производимыми вирусными генами Е5 и Е6. Белок, синтезируемый геном Е6, инактивирует опухолевый супрессор, запускающий механизм клеточной смерти бесконтрольно пролиферирующих клеток. Кроме того, данный белок активирует теломеразу, что увеличивает шансы возникновения бессмертных клонов клеток и, как следствие, развития злокачественных образований. Следует отметить, что белок, синтезируемый геном Е6, не активен в отсутствие белка, синтезируемого геном Е7. Белок, вырабатываемый геном Е7, способен и самостоятельно вызывать опухолевую трансформацию клеток, но его действие значительно усиливается в присутствии белка синтезируемого Е6. Блок Е7 блокирует циклин, зависимые киназы р21 и р26, что позволяет поврежденной клетке начать делится. Таким образом мы видим, что вирус папилломы человека в результате своей жизнедеятельности повреждает противоопухолевую защиту клетки, значительно увеличивая риск развития злокачественных новообразований.^[6][7]

Клиника

Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки.^[8]

• Патологические вагинальные кровотечения.
• Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.
• Изменения характера и длительности менструации.
• Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.
• Боль в области малого таза.
• Боль во время полового акта.

Все приведенные выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например:

• Нарастающая слабость, утомляемость.
• Быстрая потеря веса.
• Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.
• Анемия и повышение СОЭ.

Отсутствие характерных клинических признаков и отсутствие жалоб в дебюте заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику и при отсутствии регулярного гинекологического осмотра приводят к поздней диагностике заболевания, значительно ухудшающей прогноз выздоровления.

Диагностика

Этот раздел не завершён. Вы поможете проекту, исправив и дополнив его.

В связи со стёртостью клинических проявлений и отсутствием специфической клиники наиболее эффективным методом диагностики являются регулярные гинекологические осмотры, призванные выявить ранние стадии злокачественных новообразований.^[1]

Скрининговым методом, позволяющим выявить рак шейки матки на разных стадиях развития, является цитологическое исследование. Данные сравнительного анализа показывают, что оптимальным по эффективности и трудозатратам является обследование раз в 2—3 года. Ежегодные обследования увеличивают трудозатраты в 3 раза, а частота обнаружения новообразований возрастает только на 2 %. Следует отметить, что достаточно часто в поздней диагностике виноваты сами больные, когда они, при обнаружении у себя бессимптомно текущего рака шейки матки, своевременно не начинают лечение и обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях, когда эффективность терапии в разы ниже, чем на ранних этапах.^[1]

Основным методом диагностики является кольпоскопия, которая по мере необходимости расширяется различными дополнительными манипуляциями. Так, в случае скрининга проводится цитологическое исследование мазков отпечатков. Также шейка матки может обрабатываться уксусной кислотой для выявления плоских кандилом, которые будут проявляется как пятна другого цвета, на поверхности нормальной шейки. В случае подозрения на наличие атипичных клеток проводится кольпоскопия с биопсией. Признаком предраковых состояний является обнаруживаемый при цитологическом обследовании пойкилоцитоз. Следует отметить, что предраковые состояния не всегда приводят к развитию злокачественных новообразований, но их наличие является плохим прогностическим признаком в отношении риска возникновения рака шейки матки.^[1]

Лечение

Этот раздел не завершён. Вы поможете проекту, исправив и дополнив его.

Лечение рака шейки матки комплексное, оно может сочетать в себе хирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию.^[9] Ранее считалось, что наиболее эффективным при лечении рака шейки матки является сочетание хирургического и лучевого методов лечения. Ряд исследований, проведённых в 1999—2000 годах, показал, что добавление химиотерапии значительно повышает эффективность лучевой терапии.^[10]

Комбинированное лечение показано во всех случаях наличия регинарного метастазирования.

Хирургическое лечение

При распространенных инвазивных формах рака шейки матки применяется расширенная гистероэктомия по методу Вертгейма—Мейгса, суть которой заключается в одномоментном иссечении тазовой клетчатки с заключёнными в ней лимфоузлами, удалении матки с придатками и не менее трети влагалищной трубки. В некоторых случаях производится экзентация таза, но в настоящее время данный метод применяется относительно редко в связи с его высокой травматичностью для больного и эффективностью, незначительно превышающей гистероэктомию.^[9]

Лучевая терапия

Лучевая терапия является ведущим методом лечения рака шейки матки и зачастую, в сочетании с химиотерапией, единственно возможным на 3—4 стадии в связи с невозможностью хирургического вмешательства. Применяется дистанционная гамма-терапия. Разовая доза, подаваемая на область воздействия, составляет 2 грей. Как правило, дистанционная гамма терапия сочетается с внутриполостным облучением шейки матки.^[9]

Есть данные о выраженном сочетанном эффекте лучевой терапии и индукторов апоптоза растительного происхождения (лектин купены, входящий в состав антинеобластического препарата ГА-40. Эффективность последнего показана в исследовании на клетках HeLa.^[11] В России препарат не прошёл процедуру обязательной сертификации, и его эффективность не подтверждена с точки зрения доказательной медицины.

Химиотерапия

В сочетание с лучевой терапией проводится полихимиотерапия несколькими цитостатическими препаратами. С одной стороны, эта терапия позволяет повысить эффективность лучевой терапии, добиться снижения дозы облучения и снизить шансы возникновения радиоиндуцированных опухолей. С другой стороны, сочетание химио- и лучевой терапии плохо переносится больными и приводит к усилению побочных эффектов. Ряд специалистов придерживаются мнения, что курсовая полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией малоэффективна и даже опасна.

Однако многие специалисты сходятся во мнении, что регионарная внутриартериальная химиотерапия цитостатиками желательна при проведении лучевой терапии, исследования показали повышение выживаемости больных, получавших подобное сочетание.^[9]

Считается доказанной эффективность введения на фоне проведения лучевой терапии препаратов платины (цисплатин).^[9]

Иммунотерапия

В настоящее время активно изучается вопрос сохранения иммунитета при лучевой и химиотерапии с целью обеспечения возможности организму задействовать и свои противоопухолевые механизмы. Считается, что относительно эффективным является введение интерферонов; относительно дозировки препаратов в научной среде идут активные дискуссии, и единого консенсусного мнения в настоящее время не существует.^[9]

Профилактика

Этот раздел не завершён. Вы поможете проекту, исправив и дополнив его.

Важную роль в профилактике рака шейки матки играет своевременная иррадикация из организма женщины вируса папилломы человека. В настоящее время в России рекомендована вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции девочкам 13—15 лет. В некоторых странах прививают и мальчиков препубертатного возраста, с целью сократить циркуляцию вируса папилломы. Вакцинация проводится вакцинами Гардасил с интервалом 0-2-6 или Церварикс с интервалом 0-1-6.

Прогноз

Прогноз условно благоприятен и зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание. В России относительная пятилетняя выживаемость на ранних стадиях составляет около 92 %. Общая выживаемость, включающая и поздние стадии заболевания, составляет 72 %.^[3] По данным других источников, 5-летняя выживаемость при первой стадии составляет 78,1 %, при второй 57 %, при третьей 31 %, при четвёртой — 7,8 %.^[4]

Примечания

1. ↑ ^{1 2 3 4 5 6}  (PDF) Новик, В. И. Эпидемиология рака шейки матки. Факторы риска скрининг. «Практическая онкология». Т. 3, № 2 (2002).(недоступная ссылка — история) Проверено 8 июня 2009.
2. ↑ Предрак и рак шейки матки. ЦИР. Архивировано из первоисточника 2 апреля 2012. Проверено 8 июня 2009.
3. ↑ ^{1 2 3} www.medmax.ru Рак шейки матки, симптомы, лечение
4. ↑ ^{1 2} Черкасский областной онкологический диспансер. Этиология и патогенез рака шейки матки.
5. ↑ Рак шейки матки. Классификация
6. ↑ ^{1 2 3 4 5}  (PDF) Гурцевич, В. Э. Рак шейки матки: Причины, следствия, профилактика. Журнал «СПИД, рак и общественное здоровье». Т. 11, № 1 (2007).(недоступная ссылка — история) Проверено 8 июня 2009.
7. ↑ Хансон, К. П. Современные представление о канцерогенезе рака шейки матки.. Журнал «Практическая онкология» том 3 № 3 (2002).(недоступная ссылка — история) Проверено 9 июня 2009.
8. ↑ Симптомы рака шейки матки
9. ↑ ^{1 2 3 4 5 6}  (PDF) Максимов, С. Я. Комбинированное лечение рака шейки матки. «Практическая онкология». Т. 3, № 3 (2002).(недоступная ссылка — история) Проверено 8 июня 2009.
10. ↑ ASCO 2001: рак яичников и шейки матки. Тюляндин С. А. Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
11. ↑ Phytomedicine : international journal of phytotherapy and phytopharmacology. 01/05/200805/2008; ISSN: 1618-095XDOI: 10.1016/j.phymed.2008.02.025

Ссылки

• Палийчук О. В., Полищук Л. З. Роль инфекционных факторов в этиологии и патогенезе интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки.  (рус.). Архивировано из первоисточника 2 апреля 2012. Проверено 8 июня 2009.
• Рак шейки матки. Список статей. Российский онкологический сервер.  (рус.). Архивировано из первоисточника 2 апреля 2012. Проверено 9 июня 2009.
• Рак шейки матки, Европейская школа онкологии, видеолекция.

Литература

• Шайн А. А. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. — Медицинское информационное агентство, 2004. — 544 с.
• Ганцев Ш. X. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — Москва: Медицинское информационное агентство, 2006. — 488 с. — ISBN 5-89481-418-9