Угревая сыпь

Акне на лбу 14-летнего подростка

А́кне, угри́ (от греческого άκμή) — воспаление сальных желёз. Различают акне обыкновенные, келоидные, красные, некротические, медикаментозные, профессиональные и др.

Этиология, патогенез, патанатомия

Причины болезни остаются невыясненными. В механизме развития основная роль отводится себорее, снижающей бактерицидный эффект кожного сала и приводящей к активизации кокковой флоры.

Акне обыкновенные (юношеские угри) развиваются у юношей и девушек в период полового созревания и постепенно исчезают к 25—30 годам. На появление и обострение акне также влияет менструация, стрессы, жара, повышенная влажность и генетические факторы. Известно, что также причиной акне являются косметические средства, содержащие ланолин и парафин. Также угревая сыпь может быть побочным эффектом некоторых лекарств.

Различные виды акне

Патоморфологически отмечаются себорея, гиперплазия сальных желез, гиперсекреция кожного сала, гиперкератоз, ведущий к образованию комедонов — сально-роговых пробок в протоках сальных желез с частичной или полной их закупоркой, имеющих вид чёрных точек.

Акне – это воспалительное заболевание кожи, вызываемое изменениями в пилосебационных структурах (состоят из волосяного фолликула и сальной железы). Гиперкератинизация и образование бляшки из кератина и кожного сала приводит к увеличению сальных желёз, особенного во время созревания кожи в пубертантном периоде. Увеличение продукции кожного сала возникает при адренархе, когда усиливается продукция дигидроэпиандростерона. Накопление кожного сала может привести к развитию инфекции. Иммунная система уничтожает бактерии, а гной «упаковывается» в скопления под эпидермисом. Больные пытаются избавиться от гнойничков, удаляя их самостоятельно и в нестерильных условиях. Такое повреждение подлежащим слоям нарушает тонкую структуру дермы и порождает ослабленную зону, которую атакуют бактерии. В результате, иммунная система приводит к распространению акне. Термин «акне» происходит от древнегреческого «άκμή» - кульминация разрыва кожи. Впервые эта нозология упоминается в трудах Aëtius Amidenus (Αέτιος Αμιδηνός; врач при дворе Юстиниана I).

Причины акне

Среди причин выделяют:
- наследственность
- гормональная активность (менструации, период полового созревания)
- стресс, активизирующий надпочечники
- гиперактивные сальные железы
- накопление мёртвых кожных клеток
- микроорганизмы
- кожные повреждения, сопровождающиеся воспалением
- использование анаболических стероидов
- применение препаратов, содержащих галогены (хлор, бром, йод), литий и барбитураты
- воздействие высоких доз хлора (например, как профессиональная вредность)

Изначально главной причиной акне считали нарушение гормональной активности, далее выяснили, что сужение фолликулярных каналов (гиперкератинизация) и удерживание кожей жидкости также являются важными этиологическими агентами. Гормонами, провоцирующими акне, являются: тестостерон, дигидротестостерон, дегидроэпиандростерон, а также инсулиноподобный фактор роста-1.

Акне в постпубертантном периоде наблюдается редко. Оно может быть связано с синдромом поликистоза яичника или синдромом Кушинга. В менопаузе акне развивается из-за недостатка эстрадиола (acne climacterica).

Недавно учёные выявили связь акне с потреблением молочных продуктов. Считается, что в коровьем молоке могут быть примеси половых гормонов и инсулиноподобного фактора роста-1. В морепродуктах содержится йод, что может привести к усилению симптомов акне. Пища с высоким содержанием углеводов также может привести к акне, т.к. избыток углеводов приводит к увеличению синтеза жирных кислот, в т.ч. тех, из которых состоит кожное сало. У больных с акне можно выявить низкие уровни витаминов А и Е.

Рубцы после акне. Различают следующие виды рубцов: - ice pick: глубокие углубления, наиболее типичны - boxed scar: угловатые рубцы, расположенные обычно на висках и щеках, могут быть поверхностными или глубокими, похожи на рубцы после ветряной оспы - rolling scar: придают коже волнистую структуру - hypertrophic scar: келоидные рубцы.

Клиническая картина

Клинически наблюдается разнообразие элементов сыпи, локализующейся на коже лица, верхней половине груди и спины, где располагаются наиболее крупные сальные железы. В основании угревых элементов возникает воспалительный процесс, расплавляющий местные ткани с образованием гноя. Пустула (гнойный пузырек), вскрываясь, освобождается от содержимого, засыхая, образует корки, по снятии которых остаются синюшно-розовые рубцы. Глубокие акне болезненны. Клиническая картина многообразна, с непрерывным многолетним течением процесса.

Симптомы

Самой распространенной формой акне является acne vulgaris. У подростков эта форма распространена наиболее часто. Избыточная продукция кожного сала одноименными железами забивает поры отмирающими корнеоцитами, блокируя кожные фолликулы. Накопление этих корнеоцитов в протоках происходит из-за нарушения кератинизации, которая обычно приводит к отшелушиванию клеток. Кожное сало откладывается под заблокированными порами, обеспечивая прекрасное окружение для размножения микроорганизмов: Propionibacterium acnes, Malassezia.

Propionibacterium acnes: анаэробная грамположительная бактерия. Потребляет жирные кислоты кожного сала, а за продукцию одного из метаболитов – масляная кислота – и получила свое название. Бактерия чувствительна к бензоилпероксиду и тетрациклинам. Но т.к. в последнее время наблюдаются тетрациклинрезистентные штаммы, в практику вошли макролиды, например, азитромицин. Также используются препараты фторхинолонового ряда, например, надифлоксацин.

Бактерия чувствительна к ультрафиолету из-за эндогенных метаболитов биосинтеза гемма – порфирин и копорфирин III. Гипотетически имеет смысл использовать аминолевулиновую кислоту, но у людей это сопровождается развитием побочных эффектов.

Лицо и верхняя часть шеи поражаются наиболее часто, но грудь, спина и плечи могут быть также вовлечены. На коже могут быть найдены угри, папулы, пустулы, узелки и воспалительные кисты (кистозное акне). Эти кисты содержат гной. Невоспалительные сальные кисты (эпидермоидные кисты) могут быть связаны с акне. После акне могут оставаться рубцы.

Лечение и профилактика

Лечение длительное и требует выдержки. Оно направлено на устранение себореи, ограничение жирной, острой и сладкой пищи.

При тяжелом течении акне назначают антибиотики, ранее назначали также ряд методов, которые по современным данным, не считаются доказанно эффективными: аутогемотерапию (переливание собственной крови), антистафилококковый гамма-глобулин, витамин А по 100 МЕ в день до 2 месяцев, эстрогены (фолликулин, диэтилстильбэстрол). Местно — обтирания 2—3%-ным раствором борной или салициловой кислоты, УФ-облучение, криотерапию, диатермокоагуляция сыпи.

Комедоны удаляют, абсцедирующие акне вскрывают. Применяется дезинкрустация — удаление жирового стержня угря при помощи вакуума или гальванизации. Профилактика юношеских угрей заключается в лечении себореи. Важно поддержание общего здоровья организма - в первую очередь, очистка от шлаков и токсинов. Здесь поможет сауна или баня - с потом организм очищается, питье большого количества воды (2 литра в день) - она также выводит токсины. Очень важно соблюдать диету.

Историческая справка

• Древний Рим: принятие ванн, использование минеральной воды.
• 1800-е гг: использование серы.
• 1920-е гг: использование бензоилпероксида.
• 1930-е гг: использование слабительных.
• 1950-е гг: использование антибиотиков.
• 1960-е гг: введение в практику третиноина.
• 1980-е гг: введение в практику изотретиноина (аккутан (роаккутан)).
• 1990-е гг: использование лазера.

В настоящее время

В настоящее время лечение акне сводится к 4 направлениям:

• нормализация сбрасывания отмерших клеток кожи
• уничтожение P. асnes
• противовоспалительный эффект
• гормональное влияние

Эксфолиация наружных слоев кожи

Данная манипуляция может быть выполнена путем использования абразивных материалов или жидкого скраба или химически. Химическими эксфолиантами являются салициловая и гликолевая кислоты, снимающие верхний слой кожи. Также они очищают поры.

Топические бактерицидные средства

Препараты, содержащие бензоилпероксид, используются при легких формах акне. Бензоилпероксид обладает и кератолитическим, и бактерицидным эффектами, убивая P. acnes. Бензоилпероксид не вызывает резистентность бактерий. Но частое его применение вызывает высыхание кожи, местное раздражение и красноту. Также можно использовать триклозан, но он менее эффективен.

Топические антибиотики

Наружно применяются эритромицин, клиндомицин, стиемицин или антибиотики тетрациклинового ряда.

Антибиотики, применяемые внутрь

Применяются эритромицин или тетрациклины (окситетрациклин, доксициклин, миноциклин, лимециклин). Иногда применяется триметоприм.

Гормональная терапия

У женщин эффективно гормональное лечение акне. Применяются комбинированные препараты эстрогена и прогестогена. Ципротерон в сочетании с эстрогеном эффективнее. Также можно использовать спиронолактон, особенно у больных с синдромом поликистоза яичника. Также, локально можно инъецировать кортизон.

Топические ретиноиды

Третиноин, изотретиноин, адапален, тазаротен являются производными (изомеры) витамина А. Могут значительно раздражать кожу. Ретиноиды влияют на жизненный цикл клеток кожи, т.о. нормализируют кератинизацию и продукцию кожного сала. Гели содержащие ретиноиды: "Изотрексин" (изотретиноин), "Дифферин" (адапален). Есть данные что эритромицин в сочетании с изотретиноином эффективен против эритромицин-резистентных штаммов P. Acnes.

Ретиноиды, применяемые внутрь

Аккутан нормализует продукцию кожного сала.

Фототерапия

Используются лампы, генерирующие волны с длиной 405-420 нм. Порфирин генерирует свободные радикалы при облучении волнами с длиной менее 420 нм.

Менее распространенные препараты

• азелаиновая кислота: используются для легких случаев акне;
• цинк: применяется в виде гиалуроната цинка;

Перспективы лечения акне

Разрабатываются генетические методы лечения акне – ученые ищут возможные гены, ответственный за данную патологию. Также планируется использование фагов, элиминирующих бактерии.

Ссылки

• Угрей.НЕТ - портал о лечении прыщей, тесты, консультации врачей, форум

Примечания

Литература

Бакстон П. Дерматология. — М.: "Издательство БИНОМ", 2005. С. 69-73. ISBN 5-9518-0109-5 (рус) ISBN 0-7279-1696-3 (англ)