Непроходимость кишечника


Непроходимость кишечника
Кишечная непроходимость
МКБ-10 K31.5, K56.0, K56.1,K56.3, K56.7, P75., P76.1
МКБ-9 537.2, 560.1, 560.31, 777.1, 777.4
DiseasesDB 6706
000260

Кишечная непроходимость (лат. ileus) — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

Содержание

Этиология

  • Спайки брюшной полости после травм, ранений, перенесенных операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости и таза;
  • Длинная брыжейка тонкой или толстой кишки, обуславливающая значительную подвижность их петель;
  • Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства.

заворот кишок ушемление

Патогенез

  • Нарушение пассажа (продвижения) химуса (содержимого тонкого кишечника) или кала (содержимого толстого кишечника) по пищеварительному тракту;
  • Нарушение всасывания из кишечника и потеря большого количества электролитов в результате рвоты.

Классификация

Классификация по Чухриенко

В пост-советских странах распространена классификация по Д. П. Чухриенко (1958 год):

  1. По морфофункциональным признакам:
    • Динамическая кишечная непроходимость:
      • Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);
      • Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
      • Гемостатическая кишечная непроходимость(рассматривается не всеми хирургами) — развивается в результате местного сосудистого тромбоза, эмболии;
    • Механическая кишечная непроходимость:
      • Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio —«удушение») — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот и узлообразование.
      • Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio — «закупорка») — Возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
        • внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;
        • внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые стенозы;
        • внекишечная — опухоль, кисты, артерио-мезентериальная непроходимость;
      • Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
        • Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
        • Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости;
        • Ущемленная грыжа.
  2. По клиническому течению: острая и хроническая кишечная непроходимость;
  3. По уровню непроходимости: тонко- и толсто кишечная, а также высокая и низкая кишечная непроходимость;
  4. По пассажу химуса: полная, частичная кишечная непроходимость;
  5. По происхождению: врожденная и приобретенная кишечная непроходимость.

Классификация по

В настоящее время распространена следующая классификация:

  • 1. Врожденная
а) пороки развития кишечной трубки
б) Пороки развития стенки кишки
в) Нарушение вращения кишечника
г) Пороки развития других органов брюшной полости
  • 2. Приобретенная:
    • По механизму возникновения:
2.1. Динамическая (функциональная) непроходимость:
а) спастическая
б) паралитическая
2.2. Механическая непроходимость:
а) обтурационная (только нарушение просвета кишки)
б) странгуляционная (сдавление, ущемление кишки и её брыжейки с

одновременным нарушением проходимости и кровообращения)

в) смешанная (инвагинация, спаечная ОКН)
  • По локализации:
1. Высокая (тонкокишечная) непроходимость
2. Низкая (толстокишечная) непроходимость
  • По стадиям:
1. Нервнорефлекторная (растяжение)
2. Стадия компенсации
3. Стадия декомпенсации и органических изменений
4. Терминальная стадия (перитонит)
  • По течению:
1. Острая
2. Хроническая
3. Рецидивирующая
  • По степени закрытия просвета кишки:
1. Полная
2. Частичная или относительная

Основные симптомы

  1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи (или через 1-2 часа от приема пищи) в любое время суток, без предвестников;характер боли схваткообразный.
  2. Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер;
  3. Задержка стула и газов — иногда (в начале заболевания) при кишечной непроходимости наблюдается «остаточный стул»;
  4. Жажда — более выражена при высокой кишечной непроходимости
  5. Вздутие и асимметрия живота(лучше видно при низкой кишечной непроходимости)

Дифференциальная диагностика

Симптомы

  • Симптом Валя — через брюшную стенку контурируется четко отграниченная растянутая кишечная петля;
  • Видимая перистальтика кишок;
  • «Косой живот»;
  • Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;
  • Симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли;
  • Симптом Кивуля — над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;
  • Симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы — баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
  • Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). «Мертвая тишина» — отсутствие кишечных шумов над паретическим кишечником;
  • Симптом Шланге — появление перистальтики кишечника при пальпации живота.

Инструментальные методы

  • Рентгенография брюшной полости
    • определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаш Клойбера)
    • поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
    • перистальтика кишечника (при рентгенографии в динамике)
  • Ирригография
    • изучение пассажа рентгенконтрастных веществ (например, сульфата бария) по кишечнику (проба Шварца) — при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.
  • Фиброколоноскопия
  • УЗИ
    • при механической кишечной непроходимости:
      • расширение просвета кишки более 2см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
      • утолщение стенки тонкой кишки более 4мм;
      • наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
      • увеличение высоты керкринговых складок более 5мм;
      • увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5мм;
      • гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
    • при динамической кишечной непроходимости:
      • отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
      • феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
      • невыраженный рельеф керкринговых складок;
      • гиперпневматизация кишечника во всех отделах
  • Электрогастроэнтерография

Клиническое течение

  1. Период «илеусного крика». (12-16 часов) В этом периоде боль носит приступообразный характер, усилена перистальтика кишечника
  2. Период интоксикации. (12-36 часов) В этот период боль из приступообразной превращается в постоянную, перистальтика кишечника исчезает, появляется шум плеска
  3. Период перитонита (терминальная стадия). (спустя 36 часов) В этом периоде нарушаются обменные процессы, развивается системный воспалительный ответ организма. В брюшной полости отчетливо определяется свободная жидкость. Возможна каловая рвота. Олигурия. Перитонит.

Тактика лечения

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутие живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и синдрома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления ее в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Оперативное пособие

После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости, перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны:

После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изо тоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку

  • серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
  • сохраняется перистальтика данного участка кишки;
  • определяется пульсация сосудов брыжейки

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:

  • Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
  • Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
    • 30-40см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
    • 15-20см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
    • Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
  • При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
  • Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома»). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость — обструктивная резекция (часто назыаемая «операцией типа Гартманна)».

Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5мм диаметром). Цели декомпрессии:

  1. уменьшение интоксикации
  2. стимуляция моторики кишечника
  3. предупреждение развития несостоятельности анастомозов
  4. каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже — ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе — на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда:

  1. появление стойкой перистальтики кишечника;
  2. уменьшение вздутия живота;
  3. отхождение стула, газов;
  4. изменение качественных характеристик кишечного отделяемого — оно приобретает светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости — промывают антисептическими растворами, электроотсасывателями («атмосами»), осушают салфетками. Часто используют широкое дренирование брюшной полости, до 4-ех мест и более (например, в 2-х подвздошных областях и в 2-х подреберьях, спаренными дренажами и т.п.).

Прогноз

При декомпенсированной острой кишечной непроходимости без лечения прогноз тяжелый: ранее умирало до 90 % больных.

Смотри также



Wikimedia Foundation. 2010.

Смотреть что такое "Непроходимость кишечника" в других словарях:

  • НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА — нарушение или полное прекращение продвижения содержимого кишечника при закрытии просвета кишки опухолью, рубцовым сужением, при завороте кишок (перекручивание части кишки вместе с брыжейкой вокруг оси, с нарушением кровотока), их инвагинации… …   Большой Энциклопедический словарь

  • непроходимость кишечника — сущ., кол во синонимов: 1 • илеус (1) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

  • Непроходимость кишечника — I Непроходимость кишечника (ileus) синдром, характеризующийся нарушением продвижения (пассажа) содержимого кишечника вследствие механического препятствия или функционального нарушения моторики кишки. По клиническому течению выделяют острую и… …   Медицинская энциклопедия

  • НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА — (intestinal obstruction) нарушение проходимости кишечника; основными симптомами в этом случае являются рвота, вздутие живота и боли в нем; обычно также наблюдается нарушение отхождения газов и каловых масс (полная непроходимость). Причина… …   Толковый словарь по медицине

  • непроходимость кишечника — нарушение или полное прекращение продвижения содержимого кишечника при закрытии просвета кишки опухолью, рубцовым сужением, при завороте кишок (перекручивание части кишки вместе с брыжейкой вокруг оси, с нарушением кровотока), их инвагинации… …   Энциклопедический словарь

  • непроходимость кишечника — нарушение прохождения кишечного содержимого по кишечнику, проявляющееся задержкой стула и газов, метеоризмом, острыми болями в животе, рвотой, явлениями интоксикации; Непроходимость может быть полной или частичной, острой или хронической.… …   Медицинские термины

  • Непроходимость кишечника —         нарушение нормального продвижения по кишечнику его содержимого. По течению различают острую (ileus) и хроническую Н. к., по форме механическую и динамическую, причём каждая из них может быть частичной или полной.          Механическая Н.… …   Большая советская энциклопедия

  • НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА — нарушение или полное прекращение продвижения содержимого кишечника при закрытии просвета кишки опухолью, рубцовым сужением, при завороте кишок (перекручивание части кишки вместе с брыжейкой вокруг оси, с нарушением кровотока), их инвагинации… …   Естествознание. Энциклопедический словарь

  • непроходимость кишечника — (ileus) нарушение прохождения кишечного содержимого по кишечнику, проявляющееся задержкой стула и газов, метеоризмом, острыми болями в животе, рвотой, явлениями интоксикации …   Большой медицинский словарь

  • Непроходимость Кишечника, Илеус (Ileus) — нспроходимость кишечника, обычно части тонкой кишки (подвздошной кишки). Паралитическая непроходимость кишечника (paralytic, или adynamic ileus) представляет функциональное нарушение проходимости подвздошной кишки, возникающее в результате… …   Медицинские термины

Книги

Другие книги по запросу «Непроходимость кишечника» >>