Изокет

Изокет

Действующее вещество

›› Изосорбида динитрат* (Isosorbide dinitrate*)

Латинское название

Isoket

АТХ:

›› C01DA08 Изосорбида динитрат

Фармакологическая группа: Нитраты и нитратоподобные средства

Нозологическая классификация (МКБ-10)

›› I20.0 Нестабильная стенокардия
›› I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
›› I21 Острый инфаркт миокарда
›› I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
›› I50 Сердечная недостаточность
›› I50.1 Левожелудочковая недостаточность
›› I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная

Состав и форма выпуска

Аэрозоль дозированный 1,25 мг/доза	1 фл.
изосорбида динитрат	375 мг
вспомогательные вещества: этанол; макроголь 400

во флаконах по 15 мл (300 доз); при одном нажатии на распылитель высвобождается 0,05 мл (1,25 мг); в коробке 1 флакон.

Раствор для инфузий 0,1 %	1 мл
изосорбида динитрат	1 мг
вспомогательные вещества: хлорид натрия; вода

в ампулах по 10 мл; в пачке картонной 10 шт.

Характеристика

Аэрозоль: прозрачный, бесцветный раствор, во флаконах из коричневого прозрачного стекла с насадкой для фиксации колпачка, дозаторным насосом с жестко закрепленным распылителем из белого пластика (головка аэрозоля) и красным защитным колпачком.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - антиангинальное, гипотензивное.

Фармакокинетика

Абсорбция — высокая. Биодоступность — 60%. Связь с белками плазмы крови — 30%. T_1/2 составляет 20–60 мин. Метаболизируется в печени до 2 активных метаболитов: изосорбида 5-мононитрата, доля которого составляет 75–85%, T_1/2 — 5 ч и изосорбида 2-мононитрата, составляющего 15–25% с T_1/2 — 2,5 ч. Выводится почками почти полностью в виде метаболитов.

Фармакодинамика

Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Стимулирует образование оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов, вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение цГМФ (медиатор вазодилатации). Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки (уменьшает конечный диастолический объем левого желудочка и снижает систолическое напряжение его стенок). Оказывает коронарорасширяющее действие.
Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных с ИБС, стенокардией. Расширяет сосуды головного мозга, твердой мозговой оболочки, что может сопровождаться головной болью.
При систематическом применении (аэрозоль) развивается толерантность, в т.ч. перекрестная, как и к другим нитратам. После отмены (перерыва в лечении) чувствительность быстро восстанавливается. После распыления на слизистую оболочку полости рта эффект проявляется через 30 с и продолжается 15–120 мин.

Показания

Аэрозоль: купирование и профилактика приступов стенокардии, острый инфаркт миокарда (в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью), состояние после перенесенного инфаркта миокарда.
Раствор для инфузий: острый инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью, острая левожелудочковая недостаточность, сердечная недостаточность любой этиологии, нестабильная стенокардия (прединфарктный синдром, угрожающий инфаркт миокарда).

Противопоказания

Аэрозоль: повышенная чувствительность к нитратным соединениям или другим компонентам препарата, острая сосудистая недостаточность (сосудистый коллапс), выраженная артериальная гипотензия (сАД ниже 90 мм рт. ст., дАД — ниже 60 мм рт. ст.), кардиогенный шок, если невозможна коррекция конечного дАД левого желудочка с помощью внутриаортальной контрпульсации или препаратов с положительным инотропным действием, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, закрытоугольная форма глаукомы, гипертиреоз, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
Нельзя одновременно применять Изокет аэрозоль и ингибиторы фосфодиэстеразы−5, например Виагру, т.к. в этом случае возможно усиление гипотензивного эффекта препарата.
Нельзя применять Изокет аэрозоль, если после приема таблетки Виагры вскоре возникает приступ стенокардии.
Раствор для инфузий: гиперчувствительность к нитратным соединениям, острая сосудистая недостаточность (шок, сосудистый коллапс), выраженная артериальная гипотензия (сАД ниже 90 мм рт. ст., дАД ниже 60 мм рт. ст.), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, тампонада сердца, кардиогенный шок, если невозможна коррекция конечного дАД левого желудочка с помощью внутриаортальной контрпульсации или препаратов с положительным инотропным действием, первичные легочные заболевания, т.к. за счет относительного перераспределения кровотока в гиповентилируемые зоны может возникнуть гипоксемия, ИБС (перераспределение кровотока может привести к транзиторной ишемии миокарда), токсический отек легких; состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления (в т.ч. геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма).

Применение при беременности и кормлении грудью

В период беременности и грудного вскармливания изосорбида динитрат следует использовать крайне осторожно, только по предписанию врача, в тех ситуациях, когда ожидаемая польза для матери значительно превышает возможный риск для плода или ребенка. Экспериментальные исследования на животных не выявили повреждающего действия на плод.

Побочные действия

При первом применении или при увеличении дозы возможно снижение АД, ортостатическая гипотензия (может сопровождаться рефлекторным повышением ЧСС, заторможенностью, а также головокружением и чувством слабости).
В начале лечения возможны — головная боль («нитратная» головная боль), которая, как правило, исчезает при дальнейшем применении препарата, появление ощущения легкого жжения языка, сухость во рту.
Редко — тошнота, рвота, покраснение кожи лица, ощущение жара, аллергические кожные реакции.
В редких случаях при сильном снижении АД может наблюдаться усиление симптомов стенокардии («парадоксальное» усиление приступов стенокардии) и коллапс.
Крайне редко — коллаптоидные состояния, иногда с брадикардией (замедление ЧСС) и синкопэ (приступы с нарушением сознания, головокружением, связанные с расстройством мозгового кровообращения в результате нарушений ритма сердца, прежде всего обусловленные значительным урежением ритма сердца). В отдельных случаях — эксфолиативный дерматит (кожное воспалительное заболевание), развитие толерантности (в т.ч. перекрестной к другим нитратам).
Со стороны нервной системы: скованность, сонливость, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям (особенно в начале лечения). В редких случаях — ишемия мозга.

Взаимодействие

Возможно усиление гипотензивного действия Изокета аэрозоля при одновременном приеме с другими сосудорасширяющими средствами (вазодилататорами), антигипертензивными препаратами, бета-адреноблокаторами, блокаторами «медленных» кальциевых каналов, новокаинамидом и хинидином, нейролептиками и трициклическими антидепрессантами, в сочетании с алкоголем, а также при применении ингибиторов фосфодиэстеразы−5, например Виагры (см. «Противопоказания»).
При комбинации с амиодароном, пропранололом, блокаторами «медленных» кальциевых каналов (верапамил, нифедипин и др.) возможно усиление антиангинального эффекта.
Под влиянием симпатомиметиков, альфа-адреноблокаторов (дигидроэрготамин и др.) возможно снижение выраженности антиангинального эффекта (чрезмерное снижение АД, и, как следствие, — коронарной перфузии).
При комбинированном применении с м-холиноблокаторами (атропин и др.) возрастает вероятность повышения внутричерепного давления. Следует учитывать, что приведенные данные также относятся к тем случаям, когда прием лекарства начат недавно.

Передозировка

Симптомы: (при применении аэрозоля) — коллапс, обморок, головная боль, головокружение, сердцебиение, зрительные расстройства, гипертермия, судороги, гиперемия кожи, повышенная потливость, тошнота, рвота, диарея, метгемоглобинемия (цианоз, диспноэ), брадикардия, повышение внутричерепного давления, паралич, кома.
Лечение: при метгемоглобинемии — в/в введение 1% метиленового синего в дозе 1–2 мг/кг.
Симптоматическая терапия. Следует учитывать, что при тяжелой артериальной гипотензии фенилэфрин (мезатон) в/в, эпинефрин (адреналин) и родственные ему соединения противопоказаны.

Способ применения и дозы

Аэрозоль. Разбрызгивают в полости рта. Для купирования приступа стенокардии или перед физической или эмоциональной нагрузкой, которая может вызвать приступ — 1–3 впрыскивания с 30-секундными интервалами на фоне задержки дыхания.
Разовую дозу из 3 впрыскиваний для купирования приступа можно увеличивать только по рекомендации врача.
При остром инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности начинают с 1–3 впрыскиваний под строгим контролем АД и ЧСС. При отсутствии эффекта в течение 5 мин можно повторить впрыскивание под контролем врача. Если улучшение не наступает в течение 10 мин, контролируя АД, можно повторить применение аэрозоля.
При каждом нажатии на распылитель равное количество раствора разбрызгивается в виде мельчайших капелек. Он легко проникает сквозь слизистую оболочку рта и в считанные секунды попадает в кровоток.
Раствор для инфузий. В/в. Дозы подбираются индивидуально, в соответствии с клиническими и гемодинамическими показателями. Лечение следует начинать с низких доз и постепенно увеличивать дозу до необходимой. Рекомендуются дозировки от 2–7 мг/ч. В отдельных случаях дозу можно увеличивать до 10 мг/ч.
Для пациентов с сердечной недостаточностью, как правило, требуются повышенные дозы — в отдельных случаях до 50 мг/ч. Средняя доза составляет приблизительно 7,5 мг/ч.
Вводят в растворенном виде в/в инфузионно с помощью автоматических инфузионных систем в больничных условиях под постоянным мониторированием показателей сердечно-сосудистой системы.
В зависимости от вида и тяжести заболевания дополнительно к обычному обследованию (симптомы, АД, ЧСС, диурез) проводят инвазивные процедуры для определения гемодинамических параметров.
Для в/в введения 0,1% раствора Изокета используют системы из следующих материалов: полиэтилен, полипропилен и политетрафторэтилен. Как было показано, инфузионные материалы, сделанные из поливинилхлорида или полиуретана, вызывают потерю активного вещества в результате адсорбции, что приходится восполнять увеличением дозы.
Концентрат раствора стерилен, не содержит консервантов.
0,1% раствор Изокета следует открывать в асептических условиях непосредственно перед использованием.
Приготовление раствора.
Концентрация 100 мкг/мл (0,01%): 50 мл 0,1% раствора Изокета (5 ампул по 10 мл) необходимы для приготовления 500 мл готового раствора.
Концентрация 200 мкг/мл (0,02%): 100 мл 0,1% раствора Изокета (10 ампул по 10 мл) необходимы для приготовления 500 мл готового раствора.
Таблица расчета дозы 0,1% раствора Изокета

5 ампул по 10 мл 0,1% раствор Изокета развести до 500 мл (100 мкг/мл)	Изокет Дозировка	10 ампул по 10 мл 0,1% раствор Изокета развести до 500 мл (200 мкг/мл)
Скорость инфузии	Скорость инфузии
мл/ч	капли/мин	мг/ч	мл/ч	капли/мин
10	3–4	1	5	1–2
20	7	2	10	3
30	10	3	15	5
40	13	4	20	7
50	17	5	25	8
60	20	6	30	10
70	23	7	35	12
80	27	8	40	13
90	30	9	45	15
100	33	10	50	17

1 мл соответствует 20 каплям
В зависимости от клинической картины, показателей гемодинамики и ЭКГ лечение может быть продолжено до 3 и более дней.

Меры предосторожности

Особенно тщательное врачебное наблюдение необходимо при остром инфаркте миокарда со сниженным давлением наполнения желудочков. Изокет аэрозоль необходимо применять с осторожностью при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (заболевании сердечной мышцы с сужением камер сердца), констриктивном перикардите (ограничивающем воспалении сердечной сумки) и тампонаде сердца, аортальном и/или митральном стенозе, склонности к ортостатическим реакциям (резкое снижение АД при изменении положения тела), заболеваниях, которые сопровождаются повышением внутричерепного давления (в т.ч. геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма), при тяжелой почечной недостаточности, печеночной недостаточности (риск развития метгемоглобинемии).
Особенности индивидуальной реакции на препарат могут привести к нарушению способности управлять автотранспортными средствами или другими механизмами. Это в значительной мере проявляется в начале лечения, при увеличении дозы и смене препарата, а также при сочетании с приемом алкоголя.
Раствор содержит около 85% алкоголя.
В период лечения Изокетом следует исключить употребление этанола. Необходимо избегать резкой отмены препарата. Дозу следует снижать постепенно.

Особые указания

При первом применении и в том случае, когда после последнего использования Изокета аэрозоля прошло более суток, следует при первом нажатии на распылитель направить брызги в воздух, поскольку они могут не содержать полную дозу. Для гарантии безупречного действия необходимо непрерывно и до конца нажать на распылитель и снова отпустить. При применении флакончик аэрозоля нужно держать вертикально распылителем вверх. Следует избегать попадания раствора в глаза.
В период терапии необходим контроль АД (сАД не ниже 100 мм рт. ст.), ЭКГ-мониторинг, ЧСС, объем мочеотделения (катетеризация мочевого пузыря). Следует избегать резкой отмены препарата. Частое назначение и высокие дозы могут вызывать развитие толерантности, в этом случае рекомендуется отмена на 24–48 ч или перерыв после 3–6 нед регулярного приема на 3–5 дней (на это время Изокет аэрозоль заменяется другими антиангинальными препаратами).
Поскольку 0,1% раствор Изокета является перенасыщенным раствором, может наблюдаться кристаллизация вещества. Несмотря на то что при обычных условиях это не влияет на активность препарата, в случае кристаллизации раствор использовать не рекомендуется.

Срок годности

5 лет

Условия хранения

Список Б.: При температуре не выше 25 °C.