ПСИХОТЕРАПИЯ У ПОДРОСТКОВ

        Комплекс психотерапевтических и педагогических мероприятий, направленных прежде всего на предотвращение десоциализации подростка, под которой понимают различные нарушения поведения (токсикоманическое, избегание контактов, суицидальное), на повышение самооценки, изменение неадекватного уровня притязаний, устранение искаженного образа «Я», создание широкой временной перспективы (Кондрашенко В. Т., 1988; Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1990; Попов Ю. В., 1994).
        В подростковом возрасте на ослабленную часто с детства центральную нервную систему неблагоприятно влияют неправильное семейное воспитание и стрессовые факторы внешней среды, в результате чего обостряется тенденция личности к примитивной психологической защите, выражающейся нередко в реакциях активного и пассивного протеста.
        Наиболее трудными для общения подростков являются следующие области:
        1) интимность: знакомство с людьми, особенно противоположного пола, общение с людьми;
        2) уверенность: умение постоять за свои права;
        3) пребывание в центре внимания: выступление перед публикой, разговор, интервью;
        4) адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке;
        5) страх провала или отвержения, связанный с понижением или нарушением самооценки;
        6) столкновение со стрессом, агрессией и др.
        В беседе с пациентом необходимо выяснить наличие наиболее часто встречающихся в подростковом возрасте противоречий и конфликтов между:
        — стилем воспитания и реальными потребностями подростка;
        — выполнением всех работ за ребенка с детства и требованием от него самостоятельности в подростковом возрасте;
        — требованием взрослыми уважения к себе и отказом в этом подростку;
        — постоянными упреками, подозрениями в неблаговидных поступках как проявлением проекции родителями собственных нежелательных качеств на подростка и отсутствием реальной помощи ему;
        — использованием любого проступка как предлога для конфликта вместо обсуждения;
        — несоответствием уровня притязаний подростка его реальным возможностям.
        Выделяется ряд факторов, способствующих деформации мотивационной сферы и вследствие этого десоциализации подростка:
        — сфера жизни, в которой сложились конфликтные отношения (семья, школа, среда неформального общения);
        — условия микросреды, способствующие десоциализации подростка (неправильное семейное воспитание в виде эмоционального отвержения, потворствующей или доминирующей гиперпротекции, личностные психологические проблемы родителей, проблемы отношений в учебном коллективе, социометрическое положение «звезды» или «козла отпущения» и т. д.);
        — индивидуальные особенности личности подростка, предрасполагающие к появлению девиаций поведения (отставание в интеллектуальном развитии, психический инфантилизм, акцентуация характера);
        — мотивационные конфликты (содержание их см. выше);
        — мотивы отклоняющегося поведения (реакции протеста на требования микросоциального окружения, эгоцентрическая тенденция привлекать к себе внимание через симптом или поведение);
        — целевые установки отклоняющегося поведения, проявляющиеся в виде определенных социальных ролей (роль организатора, лица, использующего ситуацию в своих интересах);
        — специфика эмоционального реагирования на конфликтную ситуацию (невротизация, депрессия, тревога, подавление эмоций, агрессия). Постоянные отрицательные эмоции со стороны значимого для подростка окружения являются сильным раздражителем, подавляющим способность адекватно реагировать в реальной ситуации, формирующим низкую самооценку и ведущим к инфантилизации личности.
        О низкой самооценке могут свидетельствовать: частые самокритичные высказывания типа «Я никогда не выучу этот предмет...», негативные ожидания в отношении соперничества: «Зачем волноваться? У меня все равно нет шансов»; критическое отношение к успехам других: «Он тупой, просто ему повезло»; нежелание признавать свою оплошность или вину: «Я не виноват, что...»; склонность подчеркивать недостатки других: «Его не любят за то, что он выскочка»; неспособность принять похвалу: «Вы на самом деле думаете по-другому»; отрицательное отношение к школе и учителям: низкая мотивация, отказ от попыток добиться чего-либо самому; плохая социальная адаптация, застенчивость и повышенная чувствительность к критике, особенно со стороны взрослого; неспособность некоторых молодых людей заводить друзей и поддерживать дружеские связи.
        Успех психотерапевтической работы зависит от осознания подростком того, какие из его отношений вступили в противоречие, от возвращения ему эмоционального благополучия, оказания эмоциональной поддержки, качественного изменения уровня притязаний в соответствии с его реальными возможностями, повышения его самооценки, устранения искаженного восприятия образа «Я».
        Многие из названных проблем лучше решаются в процессе групповой психотерапии. Однако некоторые пациенты категорически отказываются от работы в психотерапевтической группе, и тогда следует обратиться к методам индивидуальной психотерапии, помогающей пациенту приобрести навыки поведения в проблемных ситуациях. Одним из таких методов является когнитивно-поведенческая психотерапия. При работе с подростками этот метод включает в себя:
        1) ориентацию: попросить подростка понаблюдать, в каких обстоятельствах возникает та или иная проблема, а также принять проблему как часть «повзросления» и составную часть жизни;
        2) определение и формулирование проблемы, постановку конкретных целей;
        3) генерализацию альтернатив: что можно сделать в этой ситуации?
        4) принятие решений, выбор наиболее понравившегося решения (подросток, страдающий фобией, может избавиться от нее этим методом, если составит собственный сценарий);
        5) разучивание самоутверждений. Для подростка, страдающего фобией, это можно представить следующим образом:
        — подготовка к ситуации, в которой возникает страх. Что ты должен делать? Ты можешь придумать план для борьбы с ним? Просто посиди и подумай, что надо делать в этом случае. Это лучше, чем если тебе станет страшно. Не волнуйся — волнение никому не помогает;
        — конфронтация со стрессором. Не бойся — ты можешь с ним встретиться. Ты можешь себя заставить сделать это. Ты можешь устранить свой страх. Один шаг каждый день — и ты с ним справишься. Это тревога, как сказал доктор, и ты ее можешь чувствовать. Это напоминание для занятий дыхательными упражнениями. Расслабься — ты контролируешь себя. Дыши глубже — ты абсолютно спокоен;
        — взаимодействие с чувствами, переполняющими подростка. Когда появляется страх, просто подожди. Сосредоточься на настоящем. Что тебе нужно сделать? Обозначь свой страх цифрами от 0 до 10 и подожди, пока он изменится. Тебе следует подождать, пока твой страх уменьшится. Не пытайся устранить страх совсем — просто сделай его управляемым;
        — подкрепляющие самоутверждения. Это помогает, делай это. Подожди, пока не скажешь психотерапевту об этом. Это не так плохо, как ты ожидал. Это проклятые мысли — вот в чем проблема. Когда ты контролируешь их, страх уменьшается. Становится лучше раз от раза. Ты должен быть доволен своими успехами. Ты добился их.
        Нередко первой встрече с психотерапевтом предшествует длительное внутрисемейное напряжение по поводу возникших отклонений в поведении. У родителей формируется своя концепция болезни, возникают вопросы, требующие немедленного ответа. Первая встреча с врачом — это и первый этап лечения, что следует осознавать, поскольку от этого зависит успех всех дальнейших психокоррекционных мероприятий.
        Первый контакт с родителями может дать информацию о том, как подросток ведет себя в семье, кто из членов семьи больше всего обеспокоен его поведением и какие изменения могут произойти у членов семьи, если поведение подростка вдруг станет упорядоченным. Важно определить границы между семейными подсистемами. Если родители включаются в конфликты между братьями и сестрами, или подросток поддерживает одного из враждующих супругов, или бабушка объединяется с подростком против родителей — все это является фактором риска, поддерживает эмоциональное напряжение в семье.
        После проведения семейной диагностики можно решать, кого пригласить на следующую беседу и каким способом попытаться гармонизировать имеющиеся нарушения.
        Ведение беседы врачом преимущественно в диагностическом аспекте, схематизация, отсутствие интереса к личности родителей или к ребенку вызывают недоверие со стороны пациентов. Если же психотерапевт излишне настойчив в требовании ответов на свои вопросы, может возникнуть сопротивление со стороны родителей. Основное правило при ведении беседы — предоставить возможность высказываться спонтанно, учитывая потребности родителей в данный момент. Родители, которые сами обращаются за советом, делают со своей стороны все, что могут, в воспитании ребенка. Исходя из собственного опыта у них складываются определенные представления о стиле воспитания. Попытка открыто критиковать родителей, говорить о том, что именно их позиция поддерживает и закрепляет девиантное поведение подростка, приводит к сопротивлению и потере контакта с ними. Члены семьи на когнитивном уровне иногда могут согласиться с тем, что их супружеский конфликт формирует симптом у ребенка, но на эмоциональном уровне эта информация не принимается. Более эффективным может стать конфронтация с фактом. Например, мать без особых оснований запрещает 15-летнему подростку заниматься каратэ. Задача психотерапевта — показать, что неуважение к интересам подростка приведет к реакции протеста, которая может выразиться в появлении навязчивых движений и привести к потере эмоционального контакта с сыном.
        Индивидуальная психотерапия с подростком состоит из взаимообусловливающих и взаимодополняющих упражнений из различных психотерапевтических систем, использование которых зависит от опыта и предпочтений подросткового психотерапевта. Но необходимо подчеркнуть ряд принципов построения любой психотерапевтической программы, независимо от имеющейся у подростка патологии:
        1) обучение отдельным психологическим понятиям, необходимым для успешной социализации (общение, характер, темперамент, личность, воля); психодиагностика (осуществляемая самим психотерапевтом) и анализ основных психологических характеристик личности подростка;
        2) блок «разминок» и психогимнастических упражнений, направленный на снятие эмоциональных зажимов, свободное проявление эмоций, спонтанное поведение;
        3) установление различного по степени сложности вида коммуникаций на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровне с использованием игровых методов;
        4) распознавание, анализ, моделирование эмоциональных состояний в разных ролевых ситуациях с использованием технических и дидактических средств;
        5) обучение обратной связи через вербальные и невербальные упражнения;
        6) проигрывание разнообразных ролевых ситуаций для обучения адекватному поведению в конфликтных обстоятельствах во многих сферах социальной жизни;
        7) анализ различных ситуаций и обучение адекватному поведению в семейных подсистемах;
        8) упражнения на развитие когнитивных структур, логики мышления;
        9) домашние задания на закрепление полученных навыков для переноса в микросреду, освоение ряда психотехнических приемов (оперантная программа).
        Исходя из этого могут быть сформулированы основные принципы работы подросткового психотерапевта:
        1) принятие подростка таким, какой он есть;
        2) использование на протяжении всего курса положительного подкрепления и выявление позитивных сторон личности подростка;
        3) работа с подростком в ролевой позиции «взрослый—взрослый»;
        4) вступление в контакт с подростками через свойственные им способы общения — речь, мимику, жесты;
        5) эталонное поведение (умение воспроизводить любые упражнения и игры, быть образцом мужского и женского поведения в группе в зависимости от своего пола);
        6) обобщение происходящего на занятии;
        7) поиск и предоставление информации для работы с проблемной ситуацией;
        8) использование подсказки, различных приемов и игровых средств для стимуляции спонтанной активности.
        См. также ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ.