ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ И ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ

        С его помощью решаются следующие задачи:
        1) формирование нового стереотипа поведения;
        2) усиление уже имеющегося желательного стереотипа поведения;
        3) ослабление нежелательного стереотипа поведения;
        4) поддержание желательного стереотипа поведения в естественных условиях.
        Обычно на практике решаются по крайней мере две задачи (вторая и четвертая или третья и четвертая), чаще же работа с пациентом направлена на реализацию второй, третьей и четвертой задачи.
        Задача формирования нового стереотипа поведения обычно возникает в работе с детьми, отличающимися выраженным девиантным поведением, или с больными, имеющими грубые постпроцессуальные изменения личности.
        Использование этих методик предполагает обязательный анализ каждого клинического случая в реальной ситуации, наблюдение за поведением больного или проявлениями его симптоматики в данных условиях. Это позволяет выявить подкрепляющие стимулы, которые различаются по параметру «приятный—неприятный». Положительное подкрепление — это предъявление стимула, вызывающего у пациента позитивно окрашенную эмоциональную реакцию, усиление определенных поведенческих реакций. Отрицательное подкрепление — это изъятие, удаление стимула, вызывающего негативно окрашенную эмоциональную реакцию, и поэтому также приводящее к усилению определенных поведенческих реакций. Два указанных выше понятия позволяют охарактеризовать подкрепляющий стимул по поведенческим данным, а не по субъективной оценке наблюдателя. С учетом этого становится ясно, почему, например, переживание боли у мазохиста является положительным подкреплением. Нейтральные стимулы — это стимулы, которые не оказывают воздействия на поведение, хотя, с субъективной точки зрения наблюдателя, могут вызывать положительную эмоциональную реакцию. Безусловные подкрепляющие стимулы не зависят от предшествующего обучения. Это стимулы, вызывающие врожденные реакции (пища, вода), к ним же можно отнести и определенный уровень сенсорной стимуляции. Подкрепляющая сила их зависит от периода депривации и возрастает при удлинении последнего. В повседневной жизни преобладают подкрепляющие стимулы, приобретающие указанные выше характеристики под влиянием процесса обучения, т. е. условные подкрепляющие стимулы. Чаще всего это социальные стимулы (внимание, похвала, одобрение, признание, положительная оценка и т. д.). Анализ конкретных случаев, например истерического приступа, позволяет отметить усиление и учащение приступов в определенных ситуациях, когда проявляется забота о пациенте, оказывается ему внимание (можно сказать — нежелательное внимание) со стороны окружающих, близких, соседей по палате, медицинского персонала. Наблюдение за поведением позволяет оценить также значение других подкрепляющих стимулов (время, проведенное перед телевизором, за беседой и др.). На основании этих данных формулируется конкретная гипотеза о характере подкрепляющего стимула. Удаление гипотетического подкрепляющего стимула позволяет проверить истинность гипотезы. Однако необходимо помнить, что после удаления подкрепляющего стимула всегда есть период, в течение которого нежелательное поведение возрастает как по частоте, так и по силе проявления. В это время пациент «выжимает» из окружающих нужный ему подкрепляющий стимул, а окружающие обычно не выдерживают его натиска и идут ему навстречу. Поэтому при данной методике психотерапевт должен привлекать членов семьи больного, персонал, т. е. активно организовывать «новое» окружение больного.
        В методике собственно положительной тренировки можно выделить 4 этапа.
        Первый этап — определение цели тренировки. К ее обсуждению привлекается не только пациент, но и лица, которые принимают участие в лечении и от которых зависит получение или неполучение подкрепления. По возможности таких людей должно быть немного, для того чтобы лучше контролировать все окружение больного, например, желательно поместить пациента в изолированную палату или в палату с минимальным числом больных. На этом же этапе должен быть определен и способ постоянного наблюдения за поведением пациента с фиксацией внимания на изменениях в терапевтическом направлении вырабатываемого стереотипа поведения. Нужно стремиться к тому, чтобы эта информация была максимально объективной.
        На втором этапе основная задача состоит в определении того, какие стимулы (объекты или действия) будут служить в качестве подкрепления. Анализ реального поведения больного позволяет выявить значимость для него различных стимулов.
        На третьем этапе вырабатывается желательный стереотип поведения, для чего создаются условия, облегчающие его формирование. Следует максимально использовать действие как положительного, так и отрицательного подкрепления. На первых порах применяется схема постоянного подкрепления, т. е. за каждое выполненное действие пациент получает подкрепление, характер которого постоянно меняется, чтобы не вызвать пресыщения. Иногда появление желательного поведения облегчается при демонстрации другими лицами соответствующего поведения (моделирование).
        На четвертом этапе закрепляется выработанный стереотип поведения, чтобы он сохранился и тогда, когда больной окажется в реальной ситуации и когда будут иные условия подкрепления. Схема подкрепления меняется, используются схемы с вариабельным интервалом — наиболее устойчивые к угашению. Успех методики положительного подкрепления зависит от наличия точной информации о достигнутом прогрессе, что позволяет переходить к следующему этапу, к другой схеме подкрепления; от умения психотерапевта разнообразить подкрепление, используя все его формы, в том числе и социальное подкрепление.
        Вариантом методики положительного подкрепления, приспособленной к условиям стационара, является жетонная система (token economy).
        Методика контроля стимула основывается на положении о том, что связь между некоторыми стимулами и реакцией на них носит довольно жесткий характер. Появление такого стимула позволяет точно предсказать ответ. Поэтому, контролируя условия появления стимулов и предшествующих реакций, можно добиваться изменения поведения с меньшей затратой времени и сил, чем контролируя результаты самого поведения. События, предшествующие поведению, можно сгруппировать следующим образом: 1) дискриминантные стимулы, в прошлом связанные с определенным подкреплением; 2) облегчающие стимулы, вызывающие определенное поведение (например, новая прическа, новая одежда могут способствовать появлению желания общаться); 3) условия, увеличивающие силу подкрепления (обычно это период депривации какой-либо потребности, например период голода). Методика контроля стимула преследует следующие цели: 1) научить пациента идентифицировать дискриминантные и облегчающие стимулы в реальной ситуации, а также выявлять условия, увеличивающие подкрепление нежелательного поведения, и избегать их (например, установление связи различных ситуаций с едой — еда за просмотром телевизора, во время случайных встреч со знакомыми, разговора по телефону и т. д. — с последующим исключением этих стимулов, т. е. еда только в определенном месте и в определенное время); 2) научить пациента укреплять стимулы, связанные с правильным, желательным поведением (например, знание списка продуктов или блюд, имеющих низкую калорийность, и овладение умением пользоваться только этим списком; письменный учет калорийности позволяет быть еще более последовательным в достижении этой цели); 3) научить пациента умению манипулировать периодом депривации, не доводя его до уровня потери контроля.
        Решить задачу уменьшения нежелательного стереотипа поведения можно с помощью нескольких методик:
        1) методики наказания;
        2) угашения;
        3) насыщения;
        4) лишения всех положительных подкреплений;
        5) оценки ответа.
        Угашение относится к поведенческим методикам и основано на принципе исчезновения реакции, положительно не подкрепляемой. Проходит оно те же этапы, что и при положительном или отрицательном подкреплении. Важным здесь представляется диагностический этап, когда устанавливаются аспекты окружения, подкрепляющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только данного нежелательного стереотипа поведения. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот стереотип. Методика угашения требует значительного времени, потому что, прежде чем нежелательное поведение начинает угасать, оно проходит период первоначального возрастания по частоте и силе.
        Методика насыщения основана на том, что поведение, даже положительно подкрепляемое, но продолжающееся в течение длительного времени, имеет тенденцию истощаться само, а положительное подкрепление теряет свою силу.
        Лишение всех положительных подкреплений является одним из вариантов угашения. Наиболее эффективным способом считается изоляция, но в реальной жизни она практически сводится к социальной изоляции, например в случае удаления одного ребенка в другую комнату при сохранении окружения без изменения. Иногда такая изоляция вызывает положительное подкрепление или означает прекращение действия неприятного стимула, имевшегося в реальной ситуации (например, отсутствие столкновения ребенка с агрессивно проводящим свою линию родителем, т. е. фактически возникает ситуация негативного подкрепления).
        Методику оценки ответа точнее можно было бы назвать методикой штрафов. Она используется только с положительным подкреплением, и суть ее сводится к уменьшению числа позитивных подкреплений за нежелательное поведение. Программа составляется таким образом, чтобы уменьшение определенных положительных подкреплений не могло быть легко заменено другими положительными подкреплениями. Система штрафов должна применяться как можно реже.
        Данные приемы описаны отдельно лишь из методических соображении, в практической же работе ни один из них не применяется изолированно. Комбинации методик определяются целью проводимой программы, а искусство психотерапевта состоит в умелом использовании различных сочетаний применительно к каждому конкретному случаю.