Посттравматическое стрессовое расстройство (posttraumatic stress disorder)

Риск получения травмы представляет собой неотъемлемую часть челов. существования со времени появления человека как вида. Нападения саблезубого тигра и террористические акты в XX в. влекли за собой, вероятно, сходные психол. последствия для тех, кому удалось выжить после этого. Герой пьесы Шекспира Генрих IV отвечал мн., если не всем, критериям диагностики ПТСР, как, впрочем, и целый ряд др. персонажей мировой литературы.

ПТСР — уникальный психиатрический диагноз в силу важности, придаваемой этиологическому фактору — травматизирующему стрессору. В сущности, постановка диагноза ПТСР невозможна, если больной не соответствует критерию стрессора, к-рый означает, что он в действительности пережил событие, считающееся травматическим. Клинический опыт изучения ПТСР показывает, однако, наличие индивидуальных различий относительно способности совладать с катастрофическим стрессом, в силу чего у нек-рых людей, переживших травматические события, ПТСР не возникает, а у других наблюдается резко выраженный синдром. Такие наблюдения заставляют признать, что травма, как и боль, не представляет собой внешний, полностью доступный объективации, феномен. Как и боль, травматический опыт фильтруется через когнитивные и эмоциональные процессы прежде, чем он может быть оценен в качестве чрезвычайной угрозы. Вследствие индивидуальных различий в этом процессе оценки люди имеют разный порог травматизации — одни оказываются более защищенными, а другие более уязвимыми к возникновению клинических симптомов после пребывания в стрессогенной ситуации. Хотя интерес к субъективным аспектам травмирования вновь возрастает, следует подчеркнуть, что такие события, как изнасилование, пытки, геноцид и тяжелый фронтовой стресс переживаются практически каждым человеком как травмирующие события.

Диагностические критерии ПТСР были пересмотрены в DSM-IV (табл. 2.). К сожалению, как показывают эпидемиологические исслед. ветеранов войны во Вьетнаме, среди жителей больших городов Америки и оставшихся в живых жертв изнасилования и инцеста, травма имеет гораздо большую распространенность, чем предполагалось ранее. По данным этих исслед. распространенность ПТСР доходит в наше время до 15%. Вследствие таких результатов, DSM-IV больше не характеризует травму как необычное событие.

Таблица 2. Посттравматическое стрессовое расстройство (критерии DSM-IV)

А. Человек подвергся действию травмирующего события, в к-ром присутствовали оба фактора из) ниже перечисленных.

1. Человек непосредственно столкнулся или был свидетелем события, связанного с реальной либо грозящей смертью или с реальным либо возможным нанесением серьезных телесных повреждений себе или другим.

2. Реакция человека включала сильный страх, чувство беспомощности или ужаса (Примечание: у детей реакция на такое событие может выражаться в виде дезорганизованного или возбужденного поведения).

Б. Переживание травматического события, присутствует один или более из ниже перечисленных симптомов.

1. Навязчивое и мучительное вспоминание эпизода, включающее образы, мысли или ощущения (Примечание: у маленьких детей могут наблюдаться повторяющиеся игры, в к-рых находят выражение темы или аспекты травмы).

2. Повторяющиеся кошмарные сновидения, связанные с эпизодом (Примечание: у детей могут быть пугающие сновидения без распознаваемого содержания).

3. Поведение или чувство, как если бы травматический эпизод повторился (включая чувство оживления воспоминаний, иллюзии, галлюцинации, эпизоды диссоциативного «флэшбек», в т. ч. при пробуждении или в состоянии опьянения) (Примечание: у маленьких детей может наблюдаться повторяющееся проигрывание аспектов травмирующего события).

4. Интенсивный психол. дистресс при воздействии внутренних или внешних сигналов, символизирующих или напоминающих аспекты травмирующего события.

В. Стойкое избегание стимулов, связанных с травмой, и снижение общей реактивности, присутствуют три и более симптомов.

1. Усилия, направленные на то, чтобы избежать мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

2. Усилия, направленные на то, чтобы избежать действий, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме.

3. Неспособность вспомнить важные аспекты травматического эпизода.

4. Выраженное снижение интереса к участию в важной деятельности.

5. Сужение спектра эмоций (напр., нет ожиданий по поводу профессионального роста, брака детей или нормальной продолжительности жизни).

Г. Стойкий симптом повышенного возбуждения (отсутствовавший до травмы), присутствуют два и более симптомов.

1. Трудность засыпания, прерывистый сон.

2. Раздражительность или вспышки гнева.

3. Снижение концентрации внимания.

4. Повышенная бдительность.

5. Реакции чрезмерного испуга.

Д. Длительность расстройства (симптомов, соответствующих критериям Б, В и Г) составляет более одного месяца.

Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в соц., профессиональной или др. важных сферах функционирования.

Уточнить: "острое": если длительность симптомов составляет менее трех месяцев. "хроническое": если длительность симптомов составляет три месяца и более.

Уточнить: "с отставленным началом": если симптомы появились не менее чем через 6 месяцев после травматического события.

Критерий навязчивого вспоминания включает признаки, к-рые, возможно, являются наиболее отчетливыми и легко идентифицируемыми симптомами ПТСР. Для лиц с ПТСР травматическое событие остается, иногда в течение десятилетий жизни, доминирующим психол. жизненным опытом, могущим вызвать панику, ужас, страх, печаль или отчаяние, к-рые проявляются в фантазиях в состоянии бодрствования, в ночных кошмарах и эпизодах психотического проигрывания, известных как «флэшбек» ПТСР. Помимо этого, травматические стимулы, провоцирующие воспоминания первоначального события, могут вызывать мысленные образы, эмоциональные и психол. реакции, связанные с травмой. Исследователи, пользуясь этим феноменом, могут воспроизводить симптомы ПТСР в лабораторных условиях, подвергая травмированных лиц действию слуховых или зрительных раздражителей, имитирующих аспекты травмы.

К критерию избегания и снижению реактивности относятся симптомы, отражающие поведенческую, когнитивную или эмоциональную стратегию, с помощью к-рой больные ПТСР пытаются снизить вероятность воздействия на них травматизирующих стимулов, или, в случае их воздействия, смогут минимизировать интенсивность своего психол. реагирования. Поведенческие стратегии включают избегание любой ситуации, в к-рой пострадавшие видят риск конфронтации с такими стимулами. В своем крайнем проявлении избегающее поведение может внешне напоминать агорафобию, поскольку больной ПТСР боится выходить из дома из-за страха косвенной конфронтации с травматизировавшим событием. В число симптомов избегания и снижения общей реактивности включены диссоциация и психогенная амнезия, с помощью к-рых больные отсекают от себя сознательные переживания связанных с травмой воспоминаний и эмоций. Наконец, поскольку больные ПТСР не могут выносить сильные эмоции, в особенности те, что связаны с травматическими переживаниями, они отделяют когнитивный аспект психол. переживания от эмоционального и воспринимают только первый. Такая эмоциональная анестезия приводит к тому, что больным ПТСР становится трудно поддерживать значимые межличностные отношения.

Симптомы, включенные в критерий повышенного возбуждения, напоминают таковые при паническом расстройстве и ГТР. Бессонница и раздражительность являются общими симптомами тревоги, тогда как повышенная бдительность и реакции испуга более редки. Повышенная бдительность при ПТСР может иногда быть столь выражена, что начинает напоминать развернутую паранойю. Реакции испуга имеют свой нейробиологический субстрат и в действительности могут рассматриваться как наиболее патогномоничный симптом ПТСР.

По критерию длительности делается заключение о том, имеет ли место ПТСР и если да, то какое: острое, хроническое или с отставленным началом. В DSM-III требуемая длительность составляла 6 месяцев. В DSM-III-R длительность была сокращена до 1 месяца. На основе лонгитюдных исслед., показавших, что выздоровление от травмы обычно происходит в течение 3 месяцев, критерий длительности по DSM-IV составляет 3 месяца. Иными словами, развернутый синдром ПТСР должен наблюдаться на протяжении по меньшей мере 3 месяцев, для того чтобы полностью соответствовать диагностическим критериям.

С 1980-х гг. очень большое внимание стало уделяться разработке инструментов для оценки ПТСР. Кин и др. в работе с ветеранами вьетнамской войны разработали методики психометрической и психофизиологической оценки, оказавшиеся достаточно надежными и валидными. Др. исследователи модифицировали эти измерительные инструменты и использовали их в работе с жертвами стихийных бедствий, изнасилований, инцеста и с др. когортами травматизированных лиц. Эти методики использовались в исследовательских целях в упоминавшихся выше эпидемиологических и др. работах.

Исслед. показывают, что ПТСР сопровождается стойкими нейробиологическими нарушениями центральной и автономной НС. Психофизиологические изменения, связанные с ПТСР, включают повышение возбудимости симпатической НС, повышение общей чувствительности и уровня мигательного рефлекса испуга на слуховые раздражители, снижение корковых потенциалов при реакции на слуховые раздражители и нарушения сна. Нейрофармакологические и нейроэндокринные нарушения были обнаружены в норадренэргической, гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной и эндогенной опиоидной системах.

Лонгитюдные исслед. показали, что ПТСР может стать хроническим психич. расстройством, к-рое может сохраняться в течение десятилетий, а иногда и на протяжении всей жизни. Больные с хроническим ПТСР часто демонстрируют длительное течение, характеризующееся ремиссиями и рецидивами. Существует вариант ПТСР с отставленным началом, при к-ром синдром развивается лишь через месяцы или годы после травмы. Обычно преципитирующим событием оказывается ситуация, к-рая значимым образом напоминает первоначальную травму (напр., отправление сына ветерана войны на фронт или сексуальные домогательства или нападения на жертву насилия спустя неск. лет после травмы).

Если индивидуум соответствует диагностическим критериям ПТСР, имеется вероятность, что он будет соответствовать критериям DSM-IV по одному и более дополнительных диагнозов. Чаще всего такими коморбидными расстройствами являются большое аффективное расстройство, дистимия, злоупотребление алкоголем и др. психоактивными веществами, тревожные расстройства или расстройства личности. Правомерен вопрос о том, в какой степени высокий уровень коморбидности с ПТСР является артефактом, связанным с правилами принятия решений при диагностике ПТСР, поскольку в DSM-III-R не были сформулированы критерии исключения. В любом случае, высокий уровень коморбидности осложняет принятие терапевтических решений относительно пациентов с ПТСР, поскольку клиницист должен решать, следует ли лечить сопутствующие расстройства параллельно или последовательно.

В книге Дэвидсон и Фоу приводится обзор нек-рых сохраняющихся до настоящего времени неясностей относительно диагностических критериев ПТСР и нек-рых не нашедших ответа вопросов о синдроме ПТСР. Среди вопросов о синдроме такие: каково клиническое течение нелеченного ПТСР? Существуют ли различные подтипы ПТСР? Каково различие между простой травматической фобией и ПТСР? Какова клиническая феноменология пролонгированной и повторяемой травмы? В отношении последнего Герман утверждает, что совр. формулировка ПТСР не характеризует осн. симптомы ПТСР, наблюдаемые обычно у жертв пролонгированного и повторяемого интерперсонального насилия, напр. домашнего и сексуального жестокого обращения и политической пытки. Она предлагает альтернативную диагностическую формулировку, подчеркивающую множественность симптомов, чрезмерную соматизацию, диссоциацию, изменения аффекта, патологические изменения межличностных отношений и идентичности.

Критика раздается и со стороны кросс-культурной психологии и мед. антропологии. По большей части ПТСР диагностировался клиницистами из зап. промышленно развитых стран, работающими с пациентами, относящимися к той же культуре. Существуют значительные пробелы в понимании влияния этнического и культурного факторов на клиническую феноменологию посттравматических синдромов. Исследователи лишь сейчас активно начали использовать стратегии этнокультурных исслед. для обнаружения возможных различий между зап. и незападными об-вами в отношении психол. влияния психотравм и клинических проявлений такой травматизации.

Наиболее успешными оказываются лечебные вмешательства, проведенные непосредственно после стихийных бедствий или боевых действий. Это часто обозначается как «критический разбор стрессового инцидента» (critical incident stress debriefing), или же используется к.-л. иной вариант этого термина. Ясно, что лучше всего, если человек, получивший травму, получает разбор инцидента в пределах неск. часов или дней после травмы. Такие вмешательства не только снижают интенсивность острой реакции на травму, но часто предотвращают последующее развитие ПТСР. Результаты лечения больных хроническим ПТСР зачастую менее успешны. Групповая терапия, возможно, является наиболее удачным терапевтическим подходом для пациентов с легкой-умеренной степенью выраженности расстройства. В обстановке группы больной ПТСР может поделиться своими воспоминаниями о травме, симптомах ПТСР и функциональных нарушениях с теми, у кого были схожие переживания. Этот подход оказался наиболее успешным в работе с ветеранами войны, жертвами сексуального насилия и инцеста и жертвами стихийных бедствий. Для мн. тяжелых больных с хроническим ПТСР можно использовать различные терапевтические подходы (часто предлагаемые в комбинации): психодинамическую психотер., поведенческую психотер. (прямую терапевтическую экспозицию) и фармакотерапию. Результаты оказываются неоднозначными и пока опубликовано мало данных исследований с использованием контрольных групп, посвященных эффективности проводимого лечения. Важно, чтобы терапевтические цели были реалистичными, поскольку в нек-рых случаях ПТСР является хроническим и тяжким психич. расстройством, недоступным совр. методам терапии. Остается, однако, надежда, что растущие познания о ПТСР помогут в разработке более эффективных вмешательств для всех больных, страдающих этим расстройством.

См. также Тревога, Страхи детей, Анализ чрезвычайных ситуаций, Средовой стресс, Движения глаз, Страхи людей на разных этапах жизни, Расстройства памяти, Генерализация стимула

М. Дж. Фридман