Когнитивно-поведенческая терапия (cognitive behavior therapy)

К.-п. т. — это подход, предназначенный для изменения умственных образов, мыслей и мыслительных паттернов с тем, чтобы помочь больным в преодолении эмоциональных и поведенческих проблем. Он основан на теории, согласно к-рой поведение и эмоции отчасти обусловлены когнициями и когнитивными процессами, изменять к-рые можно научиться. Традиционные методы психотер. всегда признавали важную роль когниций в поведении и эмоциях; однако К.-п. т. отличается от прежних инсайт-ориентированных подходов тем, что ее материалом яв-ся лишь когниций, появляющиеся «здесь и сейчас». Работа с этими когнициями проводится тж более систематически, чем в др. методах психотер. Она использует принципы модификации поведения для обнаружения имеющихся когниций и выявления тех из них, к-рые создают проблемы. Поведенческие техники используются для устранения нежелательных когниций, предложения новых паттернов мышления и способов продумывания проблем и для подкрепления этих новых когниций. Эти техники включают: а) регистрацию желательных и нежелательных когниций и фиксацию условий их появления; б) моделирование новых когниций; в) использование воображения для визуализации того, как новые когниций могут быть соотнесены с желательным поведением и эмоциональным благополучием; г) использование этих новых когниций на практике в реальных ситуациях, с тем чтобы они стали привычным образом мышления пациента.

Когниций, изменение к-рых может потребоваться, включают отдельные мнения и убеждения и их системы, а также мысли и образы. Чел. организует и использует когниций с помощью когнитивных процессов. Эти процессы включают: а) способы оценки и орг-ции информ. о себе и окружающей среде; б) способы переработки информ. для приспособления в жизни и решения проблем и в) способы предсказания и оценки будущих событий.

История

К.-п. т. как самостоятельное направление выделилась из области модификации поведения и поведенческой терапии. Поведенческая терапия 1960-х гг. пыталась объяснять и лечить эмоциональные и поведенческие нарушения, используя те же законы оперантного (и др. видов) обусловливания, которые успешно использовались в исслед. поведения низших организмов, младенцев и лиц с задержкой психич. развития. Однако при исслед. взрослых было обнаружено, что даже очень мощные внешние манипуляции часто не могли закономерно изменять поведение. Напр., при лечении депрессий можно, в принципе, подкреплять «счастливое» поведение и наказывать за «депрессивное». Однако если когнитивные процессы больного содержат тенденции к самообвинению или к видению себя в качестве неудачника, эти внешние манипуляции окажутся неэффективными.

Интерес к самоконтролю или способность к независимости от непосредственных вознаграждений и наказаний при достижении цели способствовал переходу многих бихевиористов от концепции внешнего контроля поведения к теориям, постулирующим возможность использования индивидуумом когнитивных навыков для решения проблем, возникающих в окружающей среде. Мыслительным процессам стала придаваться важная роль в детерминации поведения и эмоций.

Монография Альберта Бандуры Principles of behavior modification («Принципы модификации поведения») стала важным событием для мн. поведенческих терапевтов, находившихся в поисках более интегративных моделей, поскольку она представляла теоретические интерпретации оперантного и классического обусловливания, подчеркивая одновременно важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Теория

Когниций никогда не затрагивались в работах с низшими животными. Жизнь чел. столь сложна и мы получаем через речевой канал так много информ., что когниций и когнитивные процессы могут создавать то, что не яв-ся точным отражением окружающей индивидуума реальности; эти когниций могут вызвать неадекватное, нежелательное поведение и/или эмоции. Одни и те же внешние условия могут вызвать у одних людей страх или депрессию и не вызвать никаких реакций у др.

Люди учатся удовлетворять свои нужды, наблюдая исход событий и поведения. На основе из этих наблюдений у них возникают ожидания относительно того, что произойдет в будущем и собственной способности действовать в этих обстоятельствах. Они тж обнаруживают, что определенный ход событий вызывает определенные эмоциональные реакции. Они сравнивают себя с другими и формируют оценочные суждения относительно своего поведения и поведения окружающих. Т. о., наше поведение определяется не только внешними условиями, но и решениями, к-рые мы принимаем на основе наших когниций относительно этих условий. Так, когниций могут вызывать нежелательное поведение или эмоции, в зависимости от того, какие когниций индивидуум научился использовать в различных жизненных ситуациях. Если люди приучаются думать о себе как о неудачниках, они могут становиться депрессивными. Если они начинают думать, что не могут справиться с ситуацией, они будут пытаться избегать ее. Целью когнитивной терапии является изменение ошибочного образа мышления пациента в отношении себя и обучение его навыкам, необходимым для того, чтобы справиться с проблемными ситуациями. Терапия включает опыт обучения, имеющего целью изменить когниций т. о., чтобы они стали более адекватными и не препятствовали социальному или эмоциональному развитию.

Обзор разновидностей когнитивной терапии

Рационально-эмотивная терапия

А. Эллис обнаружил у своих пациентов наличие таких иррациональных убеждений, как «я должен быть совершенным» и «каждый должен любить меня». Эти убеждения сопутствуют озабоченности пациента тем, как о нем думают окружающие его люди. Любое отклонение реальности от этих убеждений пациент интерпретирует как ужасное событие. Поскольку реальность редко соответствует иррациональным ожиданиям, развитие депрессии становится вероятным. Терапия основывается на том, что пациента стимулируют к принятию более рациональных когниций путем моделирования адекватных мыслей. Пациентов стимулируют к отслеживанию качества своих мыслей, сознательной регистрации частоты их появления и воздействия на эмоции.

Когнитивная терапия

А. Бек описал, как люди могут стать депрессивными при использовании ими искаженного мышления. Примеры такого мышления включают фиксацию скорее на неудаче, чем на успехе, убеждение в том, что одна неудача означает тотальный провал, и др. когнитивные тенденции видения себя в негативном свете. Терапия состоит в распознавании этих тенденций и выполнении домашних заданий, предназначенных для получения успешного опыта. Больному демонстрируют примеры более адаптивных, позитивных когниций, к-рые он использует на практике до тех пор, пока они не заменят старый стиль мышления.

Тренинг самоинструктирования

Д. Мейхенбаум рассматривал когниций как самоинструкции, используемые при развитии поведенческих навыков. Эти инструкции находились на уровне сознания в начале обучения поведенческому паттерну. После завершения обучения инструкции исчезают из сознания и поведение совершается автоматически. Заучивание анормальных инструкций может вести к нежелательному поведению. Если инструкции яв-ся ошибочными или неполными, пациент будет испытывать тревогу в связи с возможностью неадекватного поведения. Терапия заключается в обучении путем моделирования новым самоинструкциям. Пациент, опираясь на свое воображение, представляет себе использование новой системы инструкций для новой системы поведения. Эта терапия использовалась гл. обр. с агрессивными детьми и при экзаменационных фобиях.

Терапия методом скрытого моделирования

Дж. Котела исследовал способы обучения людей совладанию со стрессовыми, вызывающими тревогу ситуациями, предлагая им мысленно репетировать требуемое поведение. Пациенты учатся представлять себе, что случится в рез-те их поведения и какие действия они могут предпринять, чтобы справиться с ситуацией. Больной тж использует техники релаксации; т. о., тревога и стресс не препятствуют выполнению плана. Этот метод использовался в лечении фобий и неуверенности в себе.

Тренировка навыков копинга

Эта терапия, описанная М. Голдфридом, сходна со скрытым моделированием. Пациент представляет себе стрессовую ситуацию, а затем совладание с тревогой. Однако при тренировке навыков совладания (копинга) визуализация проводится в виде последовательности все более устрашающих образов. Использование техники мышечной релаксации позволяет переносить более высокий уровень тревоги на каждой последующей ступени. Т. о., тревога никогда не мешает пациенту продолжить работу над совершенствованием совладающего поведения. Он может также практиковаться в ролевом разыгрывании проблемной ситуации. Эта терапия использовалась в лечении фобии экзаменов и при оказании помощи людям в совладании с собственной нерешительностью.

Тренинг контроля тревоги

Эта терапия, описанная Р. Суинном и Ф. Ричардсоном, имеет сходство с др. методами в том отношении, что в ней используется мысленное представление событий, вызывающих тревогу. Врач учит больного распознавать и использовать симптомы тревоги в качестве сигнала для использования таких копинговых стратегий, как мышечная релаксация или мыслительные паттерны, ориентированные на успех. В этой модели считается важным использование широкого спектра воображаемых ситуаций, с тем чтобы лучше подготовить пациента к многообразию реальных жизненных проблем. Она обычно используется с лицами, к-рые не могут успешно действовать в определенных ситуациях вследствие чрезмерной тревоги.

Тренинг «прививка против стресса»

В рамках концепции этого метода, предложенного Д. Мейхенбаумом, страх и тревога считаются следствием восприятия повышенного физиолог. возбуждения и провоцирующих тревогу мыслей. Тренинг заключается в обучении мышечной релаксации и коррекции тревожных мыслей и чувств. Эти техники репетируются мысленно, а затем используются в актуальной стрессовой ситуации, в к-рую больной вводится врачом (напр., неожиданный удар электрического тока). Стрессовая ситуация позволяет пациенту развивать навыки использования релаксации и паттернов мышления, снижающих тревогу. Интенсивность действия стрессоров тщательно контролируется, давая больному возможность обрести уверенность в себе и не оказаться подавленным влиянием стрессора.

Терапия методами решения проблем

Эта разновидность терапии исходит из того, что разрешение жизненных проблем требует набора когнитивных навыков, таких как способность подбирать адекватные средства решения для получения ожидаемых рез-тов, находить альтернативные решения и правильно предвидеть рез-ты этих решений. При отсутствии этих способностей могут возникать поведенческие и эмоциональные проблемы. В рамках варианта поведенческой терапии методом решения проблем, разработанного Т. Дзуриллой и М. Голдфридом, пациенты обучаются уточнению своих жизненных проблем, нахождению возможных решений и использованию лучших из них. Пациенты сами регистрируют свой процесс сопоставления средств решения и ожидаемых рез-тов и способность оценивать собственное поведение. Эта терапия использовалась в лечении детей с нарушениями поведения и взрослых с дефицитом навыков решения проблем.

М. Махони постулирует, что люди могут лучше адаптироваться к жизни, если они систематически используют последовательность процедур для нахождения решения, примерно так, как это делает ученый или инженер. Этими процедурами являются: а) спецификация проблем, б) сбор информации, в) идентификация причин или ситуативных паттернов, г) анализ вариантов выбоpa, д) сужение числа этих вариантов и их опробирование, е) сравнение рез-тов и ж) расширение и пересмотр вариантов на основе полученных рез-тов.

Методология

Методология К.-п. т. предполагает идентификацию и коррекцию специфических когнитивных процессов, детерминирующих эмоциональные и поведенческие проблемы. Акцент в терапии делается на систематическую работу с целевыми когнициями, возникающими «здесь и сейчас», с использованием принципов соц. научения (моделирование и репетиции) наряду с тренировкой самонаблюдения и мышечной релаксации.

Когнитивная терапия депрессии

А. Бек описал свой подход к лечению депрессии в работе Cognitive therapy and emotional disorders («Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства»). Депрессивные больные считают себя неудачниками; терапия имеет целью дать им возможность почувствовать себя победителями. Вначале терапевт выбирает нек-рые из проблем пациента — эмоциональных, мотивационных, когнитивных, поведенческих или физиолог. Каждая проблема исследуется на трех уровнях: в аспекте анормального поведения, такого как пассивность или соц. изоляция; в аспекте эмоциональных нарушений, таких как тенденции к бегству, и в аспекте когниций безнадежности и поражения.

Пациентам сообщают, что включение в повседневную деятельность улучшит их самочувствие. Терапевт и пациент вместе разраб. программу ежедневной активности. Поведение градуируется по степени сложности, что мотивирует пациента выполнять последовательность заданий нарастающей трудности, облегчая приближение к решению целевой проблемы. Если степень трудности нарастает медленно, пациент проходит через серию успехов. Терапевт в виде обратной связи комментирует успехи пациента, разрывая т. о. депрессивный порочный круг неудач и отрицательной самооценки.

С целью когнитивной переоценки пациент вместе с терапевтом рассматривает взаимосвязь между депрессивными когнициями и симптомами. Пациент самостоятельно отслеживает мысли, чувства и поведение, имевшие место до, во время и после проблемных ситуаций. С целью коррекции когнитивных процессов терапевт предлагает ему формулировать альтернативные объяснения прошлого опыта, демонстрируя существование других способов интерпретации событий помимо тех, к-рые отрицательно отражаются на самооценке. Терапевт осторожно исследует закрытую систему представлений больного, включающую негативистское отношение к себе и окружающему миру; он выявляет причины появления таких представлений и противопоставляет им свидетельства, подтверждающие более позитивные установки. Когнитивные репетиции состоят в том, что пациент представляет себе последовательность событий, имеющих отношение к области проблем. Выявленные при этом препятствия и конфликты подвергаются обсуждению; при их проработке используются методики когнитивной переоценки и решения проблем.

Резюме

Важность мыслительных процессов как возможных причин эмоциональных и поведенческих проблем издавна признавалась во всех психотер. подходах. Однако отношения между мышлением, эмоциями и поведением часто объяснялись абстрактными теориями, что затрудняло понимание их больными и эмпирическую оценку исследователями. В качестве реакции на этот перекос в сторону невидимых и таинственных процессов поведенческая терапия ограничивалась лишь зримыми внешними событиями. И только позднее К.-п. т. сконцентрировалась на мыслях как поведении чел.

Однако К.-п. т. не представляет собой возвращение к традиционной инсайт-терапии. В отличие от более ранних подходов, К.-п.т. систематически исследует внутренний материал, категоризируя мыслительные процессы и увязывая их с внешними событиями в ходе тщательного наблюдения мыслей, чувств и поведения по ходу времени.

К.-п. т. нацелена на обучение — посредством тренировки — специфическим навыкам, имеющим прямое отношение к существующей проблеме. В К.-п. т. акцент на овладении навыками и собственной ответственности пациента за рез-ты применения этих навыков может способствовать повышению самообладания пациента и его способности справляться с трудностями. Если в конце концов будет подтверждена эффективность К. п. т. как метода лечения, это будет означать успешное применение научного метода к анализу и коррекции наших невидимых мыслительных процессов.

См. также Когнитивные терапии, Современные методы психотерапии, Психотерапия, Систематическая десенсибилизация

Дж. Форейт, К. Гудрик