Эффективные компоненты психотерапии (effective components of psychotherapy)

Все формы психотер. в общем и целом приносят больше пользы большему числу людей, чем неформальная помощь или простое течение времени. Это дает достаточную уверенность в том, что, несмотря на конфликты между различными школами и различиям в их доктринах и технических приемах, все психотерапевтические подходы должны обладать какими-то «лечебными» свойствами, более того, свойствами, к-рые отличают психотер. от др. форм помощи, оказываемой друзьями, родственниками или др. лицами. Можно выделить 3 отличительные характеристики: а) оказывающий помощь — профессионал; б) оказание помощи яв-ся конфиденциальным; в) терапия осн. на теории, к-рая «объясняет» страдания больного и предписывает определенные процедуры для их облегчения. Кроме того, лечебным средством всех методов психотер. яв-ся символическая коммуникация, обычно при помощи слов, но иногда с использованием упражнений и иных физ. ритуалов, содержащих в значительной степени символический компонент.

Формы дистресса и нетрудоспособности, к-рые, как предполагается, доступны психотер., имеют общие существенные психол. компоненты. Они относятся к широкому спектру эмоциональных состояний — от хронических соматических до психозов, но большинство пациентов, к-рым показана психотер., страдают прежде всего т. н. невротическими симптомами, такими как тревога, депрессия, фобии и навязчивости. Специфической целью всех форм психотер. яв-ся облегчение симптомов, но это всегда имплицитно включает укрепление самооценки пациентов, улучшение их стратегий соц. приспособления и т. п.

Гипотеза деморализации

Поскольку все формы психотер. оказывают лечебный эффект, общие для них характеристики должны противостоять типу дистресса и нетрудоспособности, общему для большинства лиц, прибегающих к психотерапевтической помощи. Это условие м. б. обозначено как деморализация — чувство несостоятельности, осн. на неспособности разрешить к.-л. внутренний конфликт или внешнюю проблему, в сочетании с эмоциями, сопровождающими дистресс. Почему нек-рые люди более склонны к деморализации, чем др., в значительной степени остается неизвестным. Такие врожденные характеристики как недостаток жизненных сил или смелости, возможно, существенно способствуют этому, равно как и недостаточная поддержка со стороны соц. окружения.

Эмпирическое определение деморализации производится на основе следующего перечня жалоб, шкалы к-рых, по данным серии обследований населения, настолько высоко коррелируют между собой, насколько позволяет вероятная ошибка каждой шкалы: низкий уровень самооценки, чувство безнадежности и беспомощности, сильные страхи (включая страх сойти с ума), спутанность мышления, уныние, тревога, психофизиологические симптомы и воспринимаемое физ. здоровье. Это — наиболее частые жалобы, с к-рым и пациенты обращаются за психотерапевтической помощью.

За исключением, возможно, нек-рых фобий, нек-рых типов депрессии и ожирения, не получено убедительных свидетельств того, что в отношении психич. расстройств одни из психотерапевтических подходов обладают полным преимуществом по сравнению с др. Представляется вероятной гипотеза, что пациентов вынуждают обратиться за помощью как специфические симптомы, так и деморализация. Хотя и пациенты, и терапевты сходятся в том, что целью терапии яв-ся прежде всего устранение симптомов, в действительности успешная терапия противодействует деморализации больного, и это представляет собой главный источник лечебного эффекта.

С т. зр. гипотезы деморализации, жалобы больных м. б. разделены на 3 группы. Первым и наиболее распростр. яв-ся прямое выражение деморализации, прежде всего в виде тревоги и депрессии. Эти проявления тж легче др. поддаются лечению и коррекции при любом психотерапевтическом вмешательстве. Ко второй группе относятся симптомы таких патологических органических процессов как циклические депрессии, галлюцинации, бред и т. д. Деморализация может часто играть этиологическую роль при этих состояниях, поскольку стресс, испытываемый больным, в значительной мере способствует их обострению и усилению.

Последняя группа включает т. н. невротические симптомы, такие как фобии, компульсивные расстройства, навязчивости (обсессии), амнезии и т. д., рассматриваемые в настоящее время как символические самоподкрепляемые и самоподавляющие усилия, направленные на разрешение внутренних конфликтов или устойчивых трудностей в отношениях с окружающими, рез-том к-рых становится нарушение восприятия себя и др. людей. Их причиной обычно считают дефицитарный или травмирующий опыт в раннем детстве.

Общие характеристики всех психотерапевтических подходов, противодействующие деморализации

Все виды психотер. борются с деморализацией пациентов, стремясь противодействовать упадку духа, чувству одиночества, утраты веры в себя и страха потерпеть неудачу. Характеристики всех видов психотер., способствующие укреплению морального духа пациентов, можно подразделить на те, к-рые присущи отношению «терапевт—пациент» и терапевтической обстановке, и те, к-рые связаны с процессами терапии.

Отношение «терапевт—пациент». На наиболее общем уровне деморализация преодолевается благодаря тому, что психотерапевт яв-ся профессионалом в самом широком смысле этого слова: он обладает компетенцией, признаваемой или об-вом в целом (в случае статуса психолога, психиатра и соц. работника), или группой, ценностные ориентации к-рой разделяются пациентом.

Далее, от психотерапевта как профессионала ожидается принятие какой-то ответственности за благополучие пациента. Профессиональный статус сообщает больному уверенность в том, что он не окажется жертвой эксплуатации со стороны психотерапевта и что ему не следует опасаться того, что его высказывания и поступки отрицательно отразятся на отношениях с врачом, вызывая реакцию гнева, попытку совращения или побуждая врача к.-л. иным образом выйти из своей профессиональной роли. Психотерапевт противостоит деморализации, демонстрируя постоянную готовность выслушать пациента и уважать его.

Включение психотерапевта в лечение предполагает, что он исходит из существующей возможности помочь пациенту. Это само по себе вызывает у пациента надежду — чувство, к-рое оказывает мощное противодействие деморализации и, вероятно, во мн. случаях оказывает самостоятельный лечебный эффект. Вселение надежды в ходе первого терапевтического контакта яв-ся объяснением того, что большое количество (от 60 до 80%) амбулаторных больных демонстрируют значительное улучшение состояния после одной встречи с врачом. Психотерапевт тж предлагает перспективу, систему ценностей и нормы поведения, помогающие пациенту уменьшить свое замешательство.

В добавление к этим общим терапевтическим характеристикам отношения «терапевт—пациент», психотерапевт может оказывать на пациента специфическое влияние с помощью терапевтической процедуры. Сколь ни казалась бы процедура «недирективной», пациенты имеют тенденцию следовать указаниям психотерапевта, даже если психотерапевты сами не сознают, что дают их. Сила влияния психотерапевтов осн. на зависимости больных от их помощи, усиленной озабоченностью пациента относительно мнения врача о нем. Экспериментально установлено, что обеспокоенность оценкой (evaluation apprehension) — так это принято наз. — повышает чувствительность чел. к влиянию извне.

Терапевтическая обстановка. Частный кабинет или клиника создают атмосферу места, где происходит лечение. Поскольку все происходящее в процессе терапии остается конфиденциальным, т. е. не выходит за пределы терапевтической обстановки, пациент чувствует себя свободным в выражении мыслей, чувств и аттитюдов (включая и те, к-рые затрагивают постыдные или вытесненные аспекты собственной личности), не испытывая страха, что это будет иметь к.-л. последствия за пределами терапевтической ситуации. Т. о., обстановка сама по себе предоставляет чувственный опыт, способствующий повышению уверенности в себе, включая повышение самосознания и облегчение, испытываемое после раскрытия переживаний или эксплорации личных проблем, о к-рых больной боялся упомянуть в повседневной обстановке.

Аспекты психотерапевтического процесса, способствующие повышению морального духа пациентов

Эмоциональное возбуждение. Клинический опыт показывает, хотя причины этого и не вполне ясны, что благоприятной терапевтической динамике содействует эмоциональное возбуждение, сопровождающее психотер. Это возбуждение м. б. вызвано чувствами, испытываемыми по отношению к терапевту, повторным переживанием вытесненных прежде чувств по отношению к себе и своей семье; в поведенческой терапии эмоциональное возбуждение сопровождает попытки изменить привычное поведение или специальные приемы, имеющие целью вызвать сильные чувства.

Когнитивное и практическое обучение. При всех формах терапии пациенты получают новую информ., когда им помогают осознать недоступное прежде знание о себе. Чтобы быть максимально эффективными, эти субъективные открытия должны обеспечивать новый эмоциональный опыт.

Все психотерапевты как модели для подражания, руководители и советчики предоставляют пациенту разнообразные возможности научиться лучше справляться с проблемами. Через тип задаваемых вопросов психотерапевт предлагает модель рационального принятия решения, включая рассмотрение альтернатив действий перед их выполнением.

Повышение чувства самоэффективности. Проходящие психотер. пациенты обычно считают, что в той или иной степени находятся во власти собственных чувств или внешних стрессоров. Этому расположению духа сопутствует представление о себе как о неудачнике, сочетающееся с дисфорическими эмоциями, еще больше снижающими возможности соц. приспособления пациента. Т. о., усиление в больном чувства успешного контроля или самоэффективности яв-ся, возможно, наиболее сильным ободряющим компонентом всех методов психотер. В этом отношении во всех психотерапевтических концепциях подчеркивается, что лечебный эффект яв-ся, в первую очередь, рез-том собственных усилий больного.

Значение гипотезы деморализации для подготовки психотерапевтов

То обстоятельство, что все психотерапевтические процедуры сопровождаются примерно одинаковым лечебным эффектом, отнюдь не должно означать, что подготовка психотерапевтов становится необязательной. Навыки психотерапевта можно уподобить таланту музыканта. Не каждый может стать виртуозом, но — за исключением тех, кто лишен музыкального слуха, — каждый может научиться играть на инструменте и, упражняясь, улучшать технику исполнения. Точно так же владение одной или неск. методиками поддерживает чувство собственной компетентности в психотерапевте и, следовательно, веру в него больного — психол. состояние, являющееся решающим для успеха всех психотерапевтических подходов. Чувство компетентности поддерживает тж уверенность психотерапевта перед лицом неизбежных неудач, с к-рыми сталкиваются практики во всех школах терапии. Наконец, лишь при постоянном искусном применении специфических методик психотер. м. б. обнаружены скрытые ранее благотворные эффекты применительно к различным клиническим состояниям или типам личности.

В идеале, в программе подготовки должно быть заложено неск. форм психотер., для того чтобы дать обучающемуся возможность выбрать то, что наиболее созвучно его устремлениям. Чем больше навыков освоит психотерапевт, тем лучше, но в любом случае он должен сохранять убежденность в том, что для большинства, если не для всех пациентов, избранный метод будет не менее эффективным, чем альтернативные подходы.

См. также Психотерапия, Исследование психотерапии

Дж. Д. Франк