Эффективность психотерапии (I) (effectiveness of psychotherapy)

Оценка Э. п. представляет собой, безусловно, важный вопрос и предмет споров, начиная с 1950-х гг. До этого времени проводилось мало исслед., посвященных оценке Э. п. Мн. клиницисты не видели необходимости в проведении таких оценок. Для них Э. п. была очевидной, даже несмотря на отдельные клинические сообщения о проблемных случаях. В 1952 г. Г. Айзенк, английский психолог, проанализировал 24 исслед. психотер. и пришел к ошеломляющим заключениям. По существу, он сделал вывод о том, что психоан. был значительно менее эффективным, чем отсутствие терапии, и что т. н. эклектическая терапия по своей эффективности оказалась чуть ниже, чем полное отсутствие любой терапии. Статья Айзенка вызвала гневные критические отклики психологов, обнаруживших целый ряд серьезных методологических ошибок в его анализе. Несмотря на недостатки в статье Айзенка, она привлекла внимание к необходимости проведения исслед. по оценке Э. п. С тех пор отмечается постоянный рост как качества, так и количества исследовательских работ, посвященных оценке рез-тов психотер., а тж увеличение систематических обзоров этой литературы.

Данные исследований результатов психотерапии

Айзенк провел новые и более всесторонние оценочные исслед. в 1961 и 1966 гг., однако в них он пришел к выводам, сходным с полученными в его ранней работе. В 1970 г. Мельтцоф и Корнрайх опубликовали обзор, посвященный 101 публикации по рез-там психотер., и отметили, что в 80% из них сообщалось о положительном исходе лечения. Затем последовал обзор Бёрджина, в к-ром тж заключалось, что в среднем психотер. дает умеренно положительные рез-ты. За ними последовали др. обзоры и оценки. Хотя в большинстве случаев рез-ты были положительными, в разное время высказывались и критические оценки. Особую важность, однако, имело появление в 1977 г. и в 1980 г. новых статистических методов совокупного анализа и оценки большого количества исследовательских работ. Вместо того, чтобы полагаться на отдельных авторов обзоров, выводы к-рых при анализе рез-тов многочисленных исслед. в значительной степени могут определяться их предубежденностью, новая процедура, наз. метаанализом, позволяла устранить этот потенциальный источник субъективного искажения. При мета-анализе данные различных исслед. оцениваются таким же образом, как и отдельные пациенты в одной работе. Субъекты, получавшие психотер., сравниваются с субъектами контрольных групп и затем оценивается величина эффекта (ВЭ). ВЭ вычисляется как разность между средним рез-том для групп лиц, получавших психотер., и средним рез-том для контрольных групп, деленная обычно на стандартное отклонение для контрольных групп. Считается, что чем больше ВЭ, тем более положительным яв-ся рез-т психотер.

Обзор 375 исслед. эффективности психотер., опубликованный в 1977 г. Смитом и Глассом, был первым, в к-ром использовался мета-анализ. Полученная оценка — ВЭ = 0,68 — означала, что средний клиент, получивший психотер., превосходил 75% лиц из контрольных групп по использованным мерам положительного исхода. Более полный мета-анализ 475 опубликованных и неопубликованных работ был проделан Смитом, Глассом и Миллером в 1980 г. Полученная оценка ВЭ равнялась 0,85, указывая на то, что у 80% лиц, получивших психотер., рез-т превосходил средний уровень контрольной группы. Эти исслед. подтвердили, что психотер. и в самом деле эффективна.

Эти положительные оценки были встречены по-разному. Клиницисты, практикующие психотер., были рады получению такого рез-та. Однако реакция таких психологов как Айзенк была весьма критической. Слабым аспектом мета-анализа сочли «сваливание в одну кучу» данных хорошо и плохо спланированных исслед. Смит, Гласс и Миллер, возражая, утверждали, что авторы большинства др. обзоров проявляли тенденциозность при подборе исследовательского материала или не уточняли принципы, по к-рым отдельные работы включались в обзор. Др. важным рез-том широкомасштабного мета-анализа, проведенного Смитом и его соавторами, было отсутствие статистически значимых различий в уровне рез-та, достигаемого при использовании различных форм психотер.

После 1980 г. появилось много дополнительных обзоров и мета-анализов, в к-рых, за небольшим исключением, подтверждались первонач. полученные данные. Хотя не все количественные рез-ты обзоров и мета-анализов в точности совпадают, т. к. исследуемые выборки различаются между собой по размеру, составу и использованным мерам исхода терапии, тем не менее, общий вывод остается в целом сходным и положительным. Клиенты, получавшие психотер., демонстрируют достоверно более высокий уровень улучшения в конце терапии, чем пациенты контрольных групп, не получавшие лечения.

Нек-рые исследователи подчеркивают, что рез-ты, полученные при использовании психотер., не яв-ся ограниченными или тривиальными. Хотя характер рез-та выглядит у разных клиентов по-разному, большинство из них сообщает о достигаемом в разной степени улучшении; во мн. же случаях это улучшение выражено в клинически значимой степени. Хотя у нек-рых клиентов отмечается отрицательный эффект в рез-те проведенной психотер., их число незначительно по сравнению с теми, кто испытал на себе ее благотворное действие. Один из обзоров эффективности психотер. заканчивается следующим выводом.

«Большое количество исслед., проведенных с использованием контрольных групп, продемонстрировало положительный эффект психотер. по сравнению с отсутствием лечения; лишь немногие авторы обзоров не соглашаются с этой т. зр., ставшей уже общепринятой.»

Образцовые работы и исследовательские проблемы

Ранние исслед. эффективности имели ряд дефектов, включая неоднородные группы пациентов с ненадежными диагнозами, непостоянство и ограничения критериев оценки исхода терапии, вариабельность продолжительности терапии, неодинаковый опыт терапевтов и неадекватные методы статистического анализа. Изощренность исслед. в этой области знач. возросла в 1970-е гг. Одну из первых работ, признанную соотв. самым совр. требованиям к уровню методологии исслед. оценки эффективности психотер., провели Слоан, Стэплс, Кристол, Йоркстон и Уиппл. Цель — сравнение эффективности сокращенной психоаналитически ориентированной психотер. и поведенческой терапии. Отличительной особенностью этого исслед. было использование хорошо известных и опытных терапевтов. Каждый из трех терапевтов в каждой группе вел 10 пациентов в течение четырех месяцев. Пациенты были обследованы во внебольничной клинике Ун-та Темпл, где были подтверждены показания для проведения психотер. Кроме двух эксперим. групп, была использована контрольная группа в составе 30 пациентов из списка очередников на лечение. Эти больные были ориентированы на лечение через четыре месяца. Пациенты включались в эксперим. группы в произвольной последовательности, но соблюдалось их соответствие больным контрольной группы по иолу и «тяжести невроза». Оценка состояния проводилась клиницистом; осн. критериями оценки были 3 главных симптома, устранение к-рых и пациент, и клиницист считали необходимым.

Для подтверждения того, что 2 различные формы терапии действительно проводились сообразно с соотв. теорет. ориентациями, были сформулированы осн. признаки каждой из них и аудиозаписи сеансов психотер. подвергались оценочному анализу. Две формы терапии можно было легко дифференцировать друг от друга, и анализ подтвердил их соответствие базисным принципам каждого подхода. Пациенты обследовались в начале и по завершении лечения, а тж через год после начала терапии. Из этических соображений пациенты, к-рые не продемонстрировали адекватного улучшения состояния после четырех месяцев лечения, продолжали получать его дальше. Т. о., обследование через год после начала терапии имело ограниченную ценность. Рез-ты, полученные через четыре месяца, продемонстрировали наличие положительного рез-та относительно всех трех кардинальных симптомов — мишеней психотер.; этот рез-т достоверно превосходил уровень, отмечавшийся у пациентов контрольной группы.

Особый интерес в исслед., проведенном в Национальном ин-те психич. здоровья, представляло использование как общих мер оценки исхода лечения депрессии и психол. функционирования, так и нек-рых специфических мер оценки предположительного дифференцированного рез-та, достигаемого каждым из двух методов психотер. Установлено достоверное улучшение к моменту завершения психотер. по общим мерам оценки эффекта, однако достоверных различий между двумя психотерапевтическими подходами не было продемонстрировано. Более удивительным оказалось то, что 2 метода психотер. значимо не различались между собой по специфичным параметрам когнитивного функционирования и соц. приспособления, к-рые, как это теоретически предполагалось, должны были отражать преимущества соответственно когнитивно-поведенческого или интерперсонального подходов.

Резюмируя, можно сказать, что было проведено значительное количество исслед. Э. п., рез-ты к-рых в целом оказались положительными. В большинстве сравнительных исслед. различных форм психотер. не установлено существенных различий, хотя когнитивно-поведенческие подходы и представлялись иногда более эффективными.

См. также Контрольные группы, Механизмы групповой психотерапии, Мета-анализ, Q-сортировка

С. Л. Гарфилд