Суставы

Суставы (articulationes; синоним сочленения) — подвижные соединения костей скелета, которые участвуют в перемещении отдельных костных рычагов относительно друг друга, в локомоции (передвижении) тела в пространстве и сохранении его положения.

Различают фиброзные и хрящевые соединения костей. К фиброзным соединениям относят синдесмозы, швы (см. Череп) и вколачивание— зубоальвеолярное соединение (см. Зубы), а к хрящевым — синхондрозы (например, черепа, грудины), симфизы (например, рукоятки грудины, межпозвоночный, лобковый), синовиальные соединения (суставы). Так называемые неподвижные сочленения костей, или синартрозы, в свою очередь, подразделяют на синдесмозы и синхондрозы. Синдесмоз — непрерывное соединение костей посредством соединительной ткани, например костей черепа, остистых отростков позвонков, костей предплечья и голени (межкостная мембрана). Особыми формами синдесмозов являются роднички и связки. Синхондроз — непрерывное соединение костей посредством хрящевой ткани. По длительности существования их делят на временные, т.е. существующие до определенного возраста и затем замещающиеся на синостозы (например, между эпифизом и метафизом, между тремя костями таза, сливающимися в единую тазовую кость), и постоянные, т.е. присутствующие в течение всей жизни (например, клиновидно-затылочный синхондроз, каменисто-затылочный синхондроз). Клиновидно-решетчатый синхондроз превращается не в синостоз, а в симфиз. В полуподвижных сочленениях костей, или симфизах (раньше их называли переходными соединениями, полусуставами или гемиартрозами), так же как и в синхондрозах, кости соединены между собой хрящевой тканью, однако они имеют зачаток суставной полости, что позволяет совершать небольшие движения. В подвижных соединениях костей, или диартрозах (истинных синовиальных суставах), кости полностью отделены друг от друга хрящом. Суставные поверхности сочленяющихся костей в диартрозах окружены суставной капсулой, между ними образуется суставная полость. В детском возрасте суставные концы соединяющихся костей состоят из хрящевой ткани, которая затем трансформируется в костную. Некоторые суставы и у взрослых образованы полностью хрящевыми образованиями, например суставы гортани (перстнещитовидный, перстнечерпаловидный и др.), межхрящевые суставы реберных хрящей, суставной сумкой которых служит надхрящница. Наряду с постоянными истинными синовиальными суставами в корме встречаются и некоторые добавочные суставы. Так, в части случаев кроме постоянного плечевого сустава формируется добавочный субакромиальный С., образованный большим бугорком плечевой кости и акромионом. Существуют также добавочные клювоключичные, ключично-реберные суставы и др. От ложных суставов (псевдоартрозов) они отличаются тем, что их появление не связано с патологическим процессом.

Основными структурными элементами С. являются суставные поверхности соединяющихся костей, которые покрыты суставным хрящом, суставная капсула и суставная полость. Кроме них в С. имеются различные вспомогательные анатомические образования, строение и функция которых в некоторых случаях более или менее постоянны, а в других строго специализированы, в связи с чем они встречаются лишь в части С. или только в одном. К вспомогательным образованиям С. относят связки, суставные диски и мениски (см. Мениски суставные), суставные губы и синовиальные сумки (см. Синовиальные сумки).

В основу классификации суставов (диартрозов) положены следующие принципы: число суставных поверхностей их форма и функция. В зависимости от числа суставных поверхностей выделяют простые суставы, образованные только двумя суставными поверхностями (например, межфаланговые, межплюсневые, межхрящевые, плечевой); сложные суставы, образованные несколькими простыми С,. в них сочленяются несколько костей, имеющие более двух сочленяющихся поверхностей, которые заключены в общую суставную капсулу (например, локтевой С.); комплексные суставы, в суставной полости которых имеется внутрисуставной хрящ; комбинированные суставы — комбинация изолированных и расположенных отдельно друг от друга суставов, которые объединены общностью выполняемой функции, например, оба височно-нижнечелюстных С., проксимальное и дистальное лучелоктевые сочленения.

Степень подвижности костей в том или ином суставе зависит от особенностей его строения и прежде всего от формы суставных поверхностей (рис. 1). По форме различают суставы шаровидный (чашеобразный), эллипсовидный, блоковидный, мыщелковый, цилиндрический, седловидный, плоский. Шаровидный С. образуется суставными поверхностями, одна из которых имеет форму шара (головка), а другая — вогнутую (суставная впадина). Его разновидностью является чашеобразный сустав, в котором суставная впадина глубокая и охватывает бо́льшую часть головки. Иногда шаровидные суставы, у которых поверхность больше полусферы, называют ореховидными, например тазобедренный сустав. Эллипсовидный С. образован двумя суставными поверхностями, одна из которых имеет форму эллипса или яйца (яйцевидный С.), а другая — вогнутой впадины, например пястно-фаланговые С. (простые эллипсовидные С. с одним суставным сочленением) и лучезапястный С. (сложный эллипсовидный С. с несколькими парами суставных сочленений). Блоковидный С. образуется суставными поверхностями, одна из которых имеет форму блока и обычно напоминает катушку (шпульку), а другая — вогнутую форму. Последняя охватывает часть блока и соответствует его профилю, например межфаланговые сочленения пальцев. Подобная форма суставных поверхностей препятствует соскальзыванию с направляющей бороздки блока при движениях. Если эта бороздка расположена под углом к оси блока, то такой блоковидный С. рассматривают как винтообразный (например, плечелоктевой С.). Мыщелковый С. отличается от других тем, что он образован выпуклыми и вогнутыми парными мыщелками (например, коленный сустав). Он близок по форме суставных поверхностей к эллипсовидному С. Цилиндрический С. напоминает по форме суставной поверхности отрезок цилиндра; иногда его называют также колесовидным, или вращательным. Описывают два типа этого сустава: костный стержень вращается в кольце, образованном суставной впадиной и кольцевой связкой (например, проксимальный лучелоктевой С.), и, наоборот, кольцо, образованное связкой и суставной впадиной, вращается вокруг костного стержня (например, сочленение атланта с зубом аксиального позвонка). Седловидный С. образован суставными поверхностями, имеющими вид выпуклого седла (например, трапециевидная кость), и вогнутого седла (например, I пястная кость). Плоский С. имеет почти плоские суставные поверхности, которые можно рассматривать как поверхности шара с очень большим радиусом. Тугие суставы — амфиартрозы (например, между костями предплюсны) — относят обычно к плоским С. Иногда амфиартрозы имеют и иную форму суставных поверхностей, но всегда для них характерны туго натянутая суставная капсула и очень крепкий, малорастяжимый вспомогательный аппарат.

Форма суставных поверхностей и их соответствие (конгруэнтность) друг другу определяют степень подвижности, амплитуду пассивных движений, а также количество осей, вокруг которых совершаются движения. Выделяют три основных оси: фронтальную, сагиттальную и вертикальную. Вокруг расположенной поперечно фронтальной оси возможны сгибание и разгибание, вокруг идущей спереди назад сагиттальной оси — отведение и приведение, а вокруг продольной или вертикальной оси — поворот внутрь и поворот кнаружи (пронация и супинация или ротация). При наличии движений в С. вокруг двух и более осей могут осуществляться также круговые движения в нем с переходом от одной оси движения к другой (например, циркумдукция). Кроме указанных движений, например в плоских С., возможно скольжение друг относительно друга двух и более суставных поверхностей вперед, назад и вбок. Это может происходить одновременно, последовательно или изолированно, например только вперед. Существует также так называемый люфт, т.е. расхождение суставных поверхностей или зазор между ними, что в некоторых случаях позволяет увеличивать амплитуду движений и выполнять скручивание в суставе с дополнительным натяжением его капсулы. Совокупность небольших движений, сопровождающихся скольжением суставных поверхностей друг относительно друга, называют обычно игрой суставов. Эти движения необходимы для более полной адаптации сочленяющихся поверхностей, т.к. они практически всегда не полностью конгруэнтны.

По числу осей, определяющих функцию сустава, различают одноосные, двуосные и многоосные суставы. К одноосным суставам относят, например, межфаланговые и голеностопный суставы, так как в них возможны движения лишь в одной плоскости — сгибание и разгибание; цилиндрические (атлантоосевой), комбинированные (дистальный и проксимальный лучелоктевые). Двуосными являются элипсовидные, седловидные, мыщелковые суставы, а многоосными — шаровидные С. Наиболее подвижны плоские суставы, например дугоотростчатые, межплюсневые, крестцово-подвздошные.

Суставные поверхности суставов покрыты хрящом. Толщина его зависит от типа сустава, функциональной нагрузки на него и составляет 1—7 мм. У лиц молодого возраста поверхность хряща гладкая на вид, блестящая, легко поддается сжатию. По мере старения он становится тверже, теряет прозрачность, приобретает желтоватый оттенок. Питательные вещества в хрящевую пластинку проникают через синовиальную жидкость и частично из сосудов субхондральной зоны. Микроскопически хрящ состоит из небольшого количества хрящевых клеток — хондроцитов и межклеточного матрикса. Основной функцией хондроцитов является продукция изнашивающегося матрикса. Матрикс — это волокнистый каркас, состоящий из коллагеновых волокон, образующих сеть переплетений. В поверхностных слоях (вблизи артикулярной поверхности) хряща волокна ориентированы тангенциально, а в более глубоких — перпендикулярно, где становятся толще и увеличивается их количество. Основное вещество матрикса хряща составляют на 60—80% вода и протеогликаны, которые очень гидрофобны. Описанная структура матрикса хряща суставных поверхностей придает ему большую устойчивость к нагрузкам.

Суставная капсула — многослойный соединительнотканный пласт, герметично ограничивающий полость С. Капсула любого С. состоит из двух слоев — наружной фиброзной мембраны и внутренней синовиальной мембраны, образованной синовиальной оболочкой. Наружный фиброзный слой значительно толще и прочнее внутреннего. Он образован плотной волокнистой соединительной тканью, в которой можно выделить круговые и продольные фиброзные пучки. В некоторых местах фиброзный слой капсулы С. истончен, здесь могут образовываться карманы, или завороты. В других местах он утолщен, являясь как бы связкой сустава. Толщина и строение фиброзного слоя капсулы обусловлены функциональной нагрузкой на С. Пучки коллагеновых волокон капсулы вплетаются в надкостницу сочленяющихся костей и тесно связываются с сухожилиями расположенных рядом мышц, которые во многих случаях укрепляют сустав (например, плечевой). В фиброзном слое капсулы проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Синовиальная оболочка представляет собой пласт соединительной ткани, состоящий из покровного, а также поверхностного и глубокого коллагеново-эластических слоев. На границе с суставной полостью она выстлана прерывистым слоем синовиальных клеток (синовиоцитов). Эти клетки (специализированные фибробласты) расположены на отдельных участках в один — три слоя, а другие участки синовиальной оболочки представлены основным веществом и межклеточным матриксом соединительной ткани с широко разветвленной сетью нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов.

По морфологической и функциональной характеристике среди синовиоцитов выделяют три типа клеток — А, В, С. Клетки типа А выполняют функцию фагоцитоза (элиминируют продукты клеточного и тканевого распада, образующегося при постоянной механической нагрузке на С.). Клетки типа В продуцируют протеогликаны. Клетки типа С. — промежуточные, выполняют функции обоих типов клеток.

Микроциркуляторная система синовиальной оболочки С. имеет ряд особенностей строения: кровеносные сосуды проникают со стороны фиброзного слоя неравномерно, капилляры располагаются непосредственно под синовиоцитами, стенка капилляров местами не имеет базальной мембраны. Такое решетчатое строение стенки обеспечивает транспорт веществ в направлении кровь — сустав и сустав — кровь, облегчая приток в С. необходимых компонентов плазмы крови и удаление из него продуктов метаболизма. Кроме того, возможен транспорт веществ в направлении сустав — кровь — лимфа, что связано с большим числом расположенных в поверхностных слоях синовиальной оболочки лимфатических сосудов.

Суставная полость — закрытое, ограниченное синовиальной оболочкой пространство между сочленяющимися поверхностями костей, содержащее прозрачную вязкую синовиальную жидкость. Основными функциями синовиальной жидкости являются метаболическая, локомоторная, трофическая и барьерная. Метаболическая функция заключается в удалении продуктов распада. Локомоторная, или фрикционная, функция обеспечивает за счет гиалуронатов скольжение соприкасающихся частей суставов, а также компрессионно-декомпрессионный эффект. Считают, что при локомоторной нагрузке из глубинных слоев хряща через поры и пространства между коллагеновыми фибриллами выдавливается как из мокрой губки богатая протеогликанами жидкость, которая способствует повышению концентрации гиалуроната над поверхностью хряща. Таким образом, возникает защитная пленка, толщина которой связана с величиной нагрузки. При ее уменьшении жидкость входит обратно в глубь хрящевой пластинки. В патологических условиях этот механизм (коллоидно-гидродинамическая система) нарушается, что способствует быстрой деструкции хряща. В связи с этим, учитывая сходство основных свойств элементов С. — синовиальной жидкости, синовиальной оболочки и суставного хряща, некоторые авторы расценивают их как единую синовиальную среду сустава.

Трофическая функция синовиальной жидкости состоит в транспортировке энергетических веществ для бессосудистого хряща, а барьерная — в фагоцитозе. От повреждения ткани сустава защищают также иммунокомпетентные клетки и макрофаги в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости.

Суставы иннервируются ветвями нервов, которые идут к надкостнице, фасциям, мышцам, расположенным рядом с ним, а также нервами сосудистых сплетений. Нервные элементы в различных С. распределяются по-разному. Так, в плечевом С. они расположены преимущественно в нижних медиальных и латеральных квадрантах, в переднем и заднем отделах суставной капсулы и в зоне клювоплечевой связки, а в локтевом С. — в переднем отделе суставной капсулы и связках.

Кровоснабжение С. осуществляют суставные артерии, ветви фасциальных, мышечных, надкостничных и внутрикостных артерий, которые широко анастомозируют между собой, образуя единую сосудистую сеть, что при необходимости обеспечивает развитие колатерального кровообращения. В кровоснабжении суставов конечностей принимают также участие ветви их главных артериальных сосудов. В фиброзной мембране суставной капсулы каждая артерия сопровождается двумя венами и, делясь на ветви, формирует крупнопетлистую сеть, анастомозирующую с мелкопетлистой сетью капилляров синовиальной оболочки.

Отток лимфы в суставах начинается по лимфатическим капиллярам, расположенным в глубине синовиальной оболочки. Капилляры продолжаются в более крупные лимфатические сосуды, которые связаны поверхностной лимфатической сетью, расположенной в фиброзной мембране. Далее лимфа следует к регионарным лимфатическим узлам.

Методы исследования

В диагностике повреждений и заболеваний С. большое значение имеет правильно собранный анамнез. Так, при врожденных деформациях и пороках развития С. обращают внимание на то, что их признаки были обнаружены при рождении, а также на аналогичный патологический процесс у родственников. Существенную роль при выявлении причин патологии С. играют сведения о течении беременности, заболеваниях родителей, особенно перенесенных матерью инфекционных болезнях. В случаях родовой травмы (например, плечевого сплетения) нарушение функции С. верхней конечности может быть связано с акушерским параличом, а при хромоте и укорочении нижней конечности у девочки, которая родилась в ягодичном предлежании, велика вероятность врожденного вывиха бедра. При повреждениях С. очень важно выяснить механизм травмы, т.к. в некоторых случаях он очень характерен, например вывих надколенника происходит при небольшом сгибании в коленном суставе и повороте в момент приземления после прыжка, вывих плеча — при форсированном повороте кнаружи отведенного плеча, ушиб С. возможен только при непосредственном воздействии на него травмирующей силы.

Наиболее часто больные отмечают боль в суставе (артралгия). При анализе причин возникновения болей учитывают их характер и интенсивность, время возникновения, зависимость от движений, приема лекарственных препаратов и других факторов. Важно выяснить, связаны ли боли с патологией С. или они лишь проецируются в данной области. Причинами болей в С. могут быть механические факторы (физическая нагрузка, раздражение синовиальной оболочки остеофитами и др.), микроциркуляторные расстройства (например, метеотропные реакции сосудов, длительный мышечный спазм, венозный стаз), нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз, остеомаляция, нефрогенная остеопатия и др.), артриты, дистрофические процессы (остеоартроэы), опухоли С. Иногда боль в С. не соответствует локализации патологического процесса, например при коксартрозе может отмечаться боль в коленном суставе. В ряде случаев боль в области С. связана с повреждением или заболеванием околосуставных мягких тканей, отраженными болями при заболеваниях внутренних органов. Так, часто возникают боли в области плечевого С. при стенокардии, инфаркте миокарда, опухоли легкого (синдром Панкоста).

Функция С. может нарушаться в различной степени — от затруднения при определенных движениях, что более характерно для поражения околосуставных тканей, до полного их отсутствия, например в результате перенесенного артрита. При ущемлении в полости сустава внутрисуставных тел (повреждения суставного хряща, менисков, болезнь Кенига, хондроматоз и др.) могут возникать блокады С. Одним из вариантов нарушения функции С. может быть так называемая утренняя скованность — затруднение начала движения в первые часы после пробуждения, что характерно для ревматоидного артрита. Функция С. нарушается также в результате повышенной смещаемости суставных поверхностей друг относительно друга, если возникает ощущение неустойчивости, то говорят о нестабильности сустава.

Форма С. нередко изменяется в результате травм или заболеваний, особенно при длительном их течении, например при ревматоидном или туберкулезном артрите. Патологические процессы в крупных суставах нижней конечности нередко сопровождаются хромотой (Хромота), например врожденный вывих бедра, болезнь Пертеса, юношеский эпифизеолиз, коксит, коксартроз, ложный сустав шейки бедренной кости, нарушением осанки (Осанка) (при повреждениях тазобедренного сустава часто изменяется положение таза, увеличивается поясничный лордоз), походки (Походка).

При исследовании С. выясняют общее состояние больного, тип конституции (например, гиперстеники чаще страдают дистрофическими заболеваниями С.). Признаки эндокринных заболеваний помогают в распознавании эндокринных артропатий.

Исследование С. проводят в различных положениях — лежа, сидя, стоя и в движении (например, в процессе ходьбы). При этом обращают внимание на то, как больной выполняет движения и переходит из одного положения в другое. Сравнивают пораженный сустав со здоровым, а при симметричном процессе оценивают степень изменений в каждом С. Суставы верхней конечности исследуют обычно в направлении от межфаланговых С. к плечевому поясу, а нижних конечностей — от крестцово-подвздошного С. к суставам стопы.

Вначале определяют положение конечности по отношению к плечевому поясу или тазу, дистально расположенных сегментов — к проксимальным. Больной в это время должен находиться в наиболее комфортном для него положении, которое не вызывает болей. Отмечают длину конечностей и ее сегментов по сравнению со здоровой стороной, пропорциональность (на одном или на разных уровнях находятся С.), контрактуры, изменения формы сустава. При описании конфигурации обычно указывают три следующих варианта: припухлость — равномерное увеличение С. в объеме и сглаживание его контуров за счет отека околосуставных мягких тканей и скопления выпота в его полости; дефигурация — неравномерное изменение формы С. за счет экссудативных и пролиферативных изменений в нем, околосуставных тканях, скопление выпота в заворотах суставной капсулы; деформация — грубое нарушение формы С. в результате изменений в образующих его костях и капсульно-связочном аппарате.

Кожа над пораженным С. может быть гиперемированной, бледной, блестящей, напряженной (например, при артрите) или сухой и атрофичной (при многих дистрофических процессах). Следует обращать внимание на состояние кожного покрова в целом, например, шелушение и гиперпигментация кожи характерны для ревматоидного артрита, бляшки на волосистой части головы и разгибательных поверхностях конечностей — для псориатического поражения.

Многие поражения С. сопровождаются нарушением состояния окружающих мышц, например гипотония, гипотрофия или локальный спазм.

Пальпацию С. осуществляют при полном расслаблении мышц, осторожно во избежание болевой реакции. Начинают обычно с поверхностной пальпации, переходя постепенно к более глубокой. Устанавливают повышение местной температуры над С. Пальпаторно можно выявить различные образования в коже, подкожной клетчатке, мышцах (уплотнения, новообразования, затеки, петрификаты и др.). Находят точки наибольшей болезненности, проверяют состояние сосудов и нервов. Иногда в суставе пальпируются суставные мыши (Суставная мышь) или иные инородные тела.

Суставные шумы исследуют, прикладывая кисть ладонной поверхности к суставу во время движений. В некоторых случаях проводят аускультацию С., однако этот метод исследования не получил широкого распространения, т.к. очень трудно интерпретировать полученные результаты.

Исследование функции С. производят при выполнении вначале активных, а затем пассивных движений, чаще в положении лежа (для большего расслабления мышц). Активные движения производит сам больной, а пассивные исследователь, фиксируя проксимальный сегмент и манипулируя дистальным (рис. 2). Движения выполняют во всех плоскостях, в которых позволяет анатомическое строение С. Объем пассивных движений дает наиболее точное представление о функциональном состоянии сустава. При костном (истинном) анкилозе пассивные движения полностью отсутствуют, т.к. между суставными поверхностями имеется костное сращение. При фиброзном (ложном) анкилозе клинически не определяются движения — суставные поверхности соединены рубцовой тканью и на рентгенограммах между ними прослеживается более или менее выраженная суставная щель. Близким к фиброзному анкилозу состоянием является ригидность сустава — ограничение подвижности, обусловленное также рубцовым сращением измененных суставных поверхностей. Однако при этом клинически удается определить небольшие остаточные движения.

Наряду с ограничением или отсутствием движений в С. может наблюдаться избыточная подвижность, обусловленная индивидуальными особенностями строения С. либо его врожденной или приобретенной патологией. В зависимости от того, в каком направлении совершаются избыточные движения, различают переразгибание (гиперэкстензия), избыточно выраженные отведения (гиперабдукция), приведение (гипераддукция) и т.п. Кроме увеличения пределов движений в физиологически возможных направлениях встречается подвижность в атипичных плоскостях. С целью выявления атипичных боковых движений (особенно важно для С. с одной осью движений, например локтевого, коленного, голеностопного, межфаланговых) фиксируют одной рукой проксимальный сегмент, а другой, достигнув предельного разгибания в исследуемом суставе, пытаются произвести боковые движения дистального сегмента. Для оценки стабильности некоторых суставов проводят исследование ротационных движений, например, при так называемой антеромедиальной нестабильности коленного сустава увеличивается наружная ротация голени. Ряд заболеваний и повреждений С. приводит к повышенной смещаемости (соскальзыванию) суставных поверхностей друг относительно друга. Например, при антеромедиальной нестабильности коленного сустава пассивное смещение кпереди голени (так называемый симптом переднего выдвижного ящика) указывает на неполноценность передней крестообразной связки, а смещение голени кзади при постеролатеральной нестабильности коленного сустава — на повреждение задней крестообразной связки.

Патологические движения в С. могут достигать значительной амплитуды — так называемый болтающийся сустав при разрушении или врожденном недоразвитии суставных концов, растяжении суставной капсулы длительно существующим выпотом, повреждении связок, околосуставных мышц, вялых параличах и др.

В некоторых случаях одновременно с избыточной подвижностью в какой-либо плоскости может наблюдаться ограничение подвижности в другом (других) направлении. Обычно это связано с неконгруэнтностью суставных поверхностей (например, после внутрисуставных переломов) или произведенными артроризом, аллопластикой связок и другими операциями на суставах. Для измерений амплитуды движений в С. (гониометрия, или ангулометрия) используют угломеры (гониометры) различных конструкций, например ротатометр (рис. 3), так называемый дисковый угломер (рис. 4) и др. На рис. 5—10 показана методика измерения подвижности С. с помощью угломеров.

В распознавании поражений С. широко применяют рентгенологические (Рентгенография, Томография, Артрография, Ангиография), радионуклидные, термографические (рис. 11—15), ультразвуковые методы исследования (рис. 16—28), ядерно-магнитно-резонансную томографию (рис. 29). Проводят лабораторные исследования синовиальной жидкости, а при необходимости — биопсию суставных тканей. Ценную диагностическую информацию позволяет получить артроскопия (см. Коленный сустав).

Патология

Патология С. включает пороки развития, повреждения и заболевания.

Пороки развития суставов возникают на 4—12-й неделе эмбрионального развития под влиянием различных тератогенных факторов (см. Пороки развития). Их рассматривают как часть пороков развития конечностей, позвоночника, грудной клетки, костей лица и таза (см. Грудь, Кисть, Позвоночник, Стопа).

Диагноз основывается на данных осмотра, пальпации, результатах антропометрии (Антропометрия), гониометрии и рентгенографии суставов конечностей, позвоночника и грудной клетки. В раннем детском возрасте, когда суставные концы костей имеют хрящевое строение, используют ультразвуковое исследование.

Лечение комплексное. В хирургическом лечении нашли применение все виды кожной и костной пластики, стабилизации суставов с помощью репозиционных, дистракционно-компрессионных аппаратов. Восстановительный процесс чаще всего является многоэтапным. Широко используются протезирование, ЛФК.

Прогноз зависит от степени тяжести порока развития, состояния других органов и систем. Больные с пороками развития С. являются инвалидами, и большинство из них нуждается в специальной опеке.

Одним из наиболее тяжелых врожденных заболеваний, сопровождающихся поражением многих С., является артрогрипоз. При генерализованных формах артрогрипоза наблюдается поражение всех мышц и суставов. Чаще встречаются более легкие формы, характеризующиеся поражением конечностей или (реже) одной конечности. Характерен внешний вид больных с генерализованными формами артрогрипоза: туловище кажется несколько удлиненным по сравнению с деформированными и укороченными конечностями; надплечья узкие, скошены под тупым углом, без типичного рельефа дельтовидных мышц; шея выглядит широкой за счет узких надплечий и массивных боковых складок (птеригий). Вначале развиваются фиброзные, а затем костные анкилозы с типичной установкой конечностей в положение наружной ротации и полного разгибания; стопы эквиноварусные, кисти находятся в положении ладонного сгибания со слегка согнутыми пальцами. Отмечаются вывихи и подвывихи суставов, часто врожденные вывихи бедер, гипоплазия или аплазия надколенников. Артрогрипоз нередко сочетается с различными пороками развития.

Лечение должно начинаться с первых дней жизни больного. На протяжении всего периода роста многократно ежедневно выполняют пассивные движения в суставах, проводят массаж. При нерезко выраженных деформациях применяют этапные гипсовые повязки, ортезирование, физиотерапевтические методы лечения. При резко выраженных деформациях и неэффективности консервативных мероприятий лечение оперативное.

Повреждения суставов возникают вследствие воздействия различных механических факторов, могут быть открытыми и закрытыми. К открытым повреждениям относятся ранения области С. и открытые внутрисуставные Переломы. Непроникающие (нарушается целость одного или двух слоев суставной капсулы, но сохраняется синовиальная оболочка) и проникающие (нарушена целость всех слоев суставной капсулы) открытые повреждения лечат в соответствии с общими правилами лечения ран, включая хирургическую обработку раны, иммобилизацию сустава, антибактериальное лечение (см. Раны).

Закрытые повреждения С. включают Ушибы, растяжения и разрывы капсульно-связочного аппарата, повреждения внутрисуставных образований, Вывихи, подвывихи, внутрисуставные переломы. Они могут сопровождаться трещинами эпифизов, разрывом менисков коленного сустава, кровоизлиянием в суставную полость (гемартроз) и капсулу. Кровяные сгустки и фибрин откладываются на поверхности суставных хрящей и синовиальной оболочки, в результате чего развивается асептическое продуктивное воспаление. В суставном хряще при гемартрозе наступают дистрофические изменения, связанные с травмой и иммобилизацией сустава. Наряду с резорбцией хряща в полости сустава отмечаются пролиферативные изменения, развитие грануляционной ткани и спаек, образование контрактур и анкилозов.

Повреждение суставного хряща может наступить в результате удара по С. При этом происходят разрыв, растрескивание или отслойка хряща (так называемые трансхондральные переломы), отломки которого становятся свободными внутрисуставными телами. Со временем, если в С. сохраняются боли, появляются его блокировка, ощущение хруста, а иногда и резкого щелчка при движениях, следует заподозрить повреждение суставного хряща. Уточнить диагноз позволяет артропневмография суставов. На рентгенограмме на фоне введенного в суставную полость газа определяется повреждение суставного хряща. В распознавании повреждений хрящевых структур С. используют методы ультразвуковой диагностики, а в некоторых случаях артроскопию. Лечение оперативное — удаление из суставной полости участков отслоившегося хряща и свободных фрагментов. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.

Вывихи в С. сочетаются с разрывом его капсулы, связок, околосуставных мышц и гемартрозом.

Часто в С., особенно в коленном и акромиально-ключичном, повреждаются диски и мениски, а также крестообразные связки коленного сустава. Повреждения суставных хрящей и других тканей могут наступать вследствие длительно действующих травмирующих факторов малой силы (см. Микротравма). Тяжким повреждением с плохим функциональным прогнозом являются внутрисуставные переломы.

Ранения С. классифицируют по виду ранящего снаряда, характеру ранения (проникающие и непроникающие), степени повреждения мягких тканей и кости, а также по сопровождающим их повреждениям крупных сосудов и нервов. Проникающие ранения С. отличаются более тяжелым клиническим течением и частым развитием осложнений. Нередко ранения С. сопровождаются повреждением кости, реже сосудов. При огнестрельных ранениях С. в результате прямого и бокового удара снаряда в костной ткани возникают кровоизлияния, разрушаются костные перекладины, наступает некроз костного мозга. При обширных разрушениях С. и инфицировании раны развиваются гнойное воспаление в губчатом веществе кости (см. Остеомиелит) и гнойный артрит (Артриты). Тяжелый гнойный артрит нередко осложняется флегмоной суставной капсулы, могут образовываться затеки, межмышечные флегмоны, приводящие к истощению и Сепсису. Для эмпиемы С. характерны нерезко выраженная гиперемия кожи, значительный гнойный выпот в суставе, боли в покое, усиливающиеся при движениях, удовлетворительное общее состояние раненого, несмотря на высокую температуру тела (до 38—39°). Флегмона суставной капсулы характеризуется увеличением С. в объеме за счет инфильтрации суставной капсулы и околосуставных тканей, незначительным выпотом в С., нестерпимыми спонтанными болями, ранним появлением выраженной интоксикации, высокой температурой тела и тяжелым септическим состоянием. Остеомиелит, развивающийся в области эпифизов костей, приводит к усилению болей и ухудшению состояния раненого, и в запущенных случаях сопровождается образованием межмышечных затеков. Анаэробная инфекция чаще наблюдается при проникающих ранениях сустава. До развития ее признаков ухудшается общее состояние раненого, появляются апатия, вялость, общая слабость, пульс учащается до 110—120 ударов в 1 мин. В ране видны участки некроза тканей, мелкие пузырьки газа; отмечается отек мышц, которые приобретают бледную окраску.

При диагностике огнестрельных повреждений С. учитывают локализацию входного и выходного отверстий раны, направление раневого канала, истечение из раны синовиальной жидкости, наличие в ней костных отломков, покрытых хрящом, фрагментов суставного хряща, деформацию сустава и положение конечности, наличие в суставной полости крови, болезненность при пальпации С. и движениях в нем, а также ограничение подвижности С. Иногда при сохранении целости суставной капсулы могут быть внутрисуставные переломы, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда. При таких ранениях в суставную полость изливается кровь, которую можно обнаружить с помощью пункции. Результаты рентгенологического исследования позволяют уточнить характер повреждений суставных концов костей, степень разрушения костной ткани и наличие в С. инородных тел. При применении современных видов огнестрельного оружия степень повреждения сосудов, нервов и костной ткани возрастает.

Первая помощь раненым с повреждениями С. включает остановку кровотечения помощи жгута (давящей повязки) и наложения защитной повязки. Иммобилизацию конечности осуществляют главным образом с помощью подручных средств, а также путем прибинтовывания раненой нижней конечности к здоровой, а верхней конечности к туловищу.

Для временной остановки кровотечения (Кровотечение) при некоторых ранениях обычно накладывают давящую повязку, а иногда зажим на кровоточащий сосуд в ране. Осуществляют противошоковые мероприятия, обеспечивающие безопасность дальнейшей транспортировки. Последующие лечебные мероприятия проводят в специализированном стационаре (хирургическом или травматологическом отделении). При этом производят рентгенографию поврежденного сегмента конечности в двух проекциях до и после репозиции, а также в процессе лечения; радикальную хирургическую обработку раны (первичную и при необходимости повторную) по показаниям — сосудистый шов и шов нерва, надежную иммобилизацию. Кроме того, проводят оперативные вмешательства по поводу различных осложнений ранений С. При точечных ранах без значительной гематомы и воспалительных изменений показано консервативное лечение с введением в раневой канал и сустав растворов антибиотиков. При гемартрозе применяют пункцию С. с удалением крови, в его полость и внутримышечно вводят антибиотики, обездвиживают конечность. При более обширной травме мягких тканей с незначительными повреждением суставных концов осуществляют первичную хирургическую обработку раны с экономным иссечением тканей, вскрывают карманы и гематомы, на суставную капсулу накладывают глухой шов. Если после хирургической обработки суставную капсулу зашить невозможно, то ее дефект закрывают окружающими мягкими тканями. В суставную полость и околосуставные ткани вводят антибиотики, конечность обездвиживают циркулярной окончатой гипсовой повязкой (см. Гипсовая техника) аппаратом для внеочагового чрескостного Остеосинтеза. При значительном разрушении суставных концов костей, кроме того, проводят резекцию С. или артродез при помощи аппаратов для внеочаговой чрескостной фиксации. При повреждениях тазобедренного С., осложненных тяжелым гнойным деструктивным процессом, показана резекция головки бедренной кости. Если после первичной хирургической обработки гнойное воспаление прогрессирует, то необходима повторная хирургическая обработка с обязательным иссечением жизнеспособных тканей, вскрытием гнойных затеков, созданием хорошего оттока раневому содержимому путем наложения контрапертур; вводят антибиотики, переливают кровь и проводят общеукрепляющее лечение. При артрите с быстро наступающим ухудшением общего состояния больного производят резекцию С. Гипсовую иммобилизацию плечевого, локтевого С. осуществляют с помощью торакобрахиальной повязки, лучезапястного С. — гипсовой повязки, накладываемой от середины предплечья до головок пястных костей, тазобедренного и коленного — кокситной гипсовой повязки, голеностопного — гипсовой повязки до верхней трети голени. Нежизнеспособность конечности в результате тяжелого повреждения суставных концов костей с обширным разрушением мягких тканей и повреждением сосудов является показанием к первичной ампутации или экзартикуляции.

При эмпиеме С. проводят ежедневно его пункцию, вводят антибактериальные препараты и постоянно орошают ими суставную полость, иммобилизируют конечность гипсовой повязкой. При отсутствии эффекта в течение ближайших 2—3 дней показаны артротомия и ревизия полости С. При остеомиелите суставных концов костей, панартрите, сопровождающемся гнойными затеками и сепсисом, производят ампутацию конечности.

Повреждения суставов нередко приводят к значительному нарушению их функции. Важное место среди средств медицинской реабилитации, направленных на сохранение, восстановление или компенсацию утраченной функции, занимает ЛФК. Трудность лечения в данном случае заключается в том, что для сращения костных отломков и восстановления структуры мягких тканей необходимо обеспечить поврежденному суставу покой, а для восстановления функции чрезмерно продолжительная иммобилизация вредна, т.к. нередко приводит к развитию необратимых изменений в костных, хрящевых элементах сустава и околосуставных мягких тканях (посттравматическая и постиммобилизационная контрактуры). По характеру репаративных процессов, проходящих после повреждения С., различают три периода лечебной физкультуры. Первый период — иммобилизация — направлен на общетонизирующее воздействие на организм, улучшение кровотока в зоне повреждения, профилактику гипотрофии мышц и ограничение подвижности в суставах, свободных от иммобилизации. Используют обычно активные движения в необездвиженных суставах, дыхательные упражнения, изометрические напряжения мышц обездвиженных сегментов поврежденной конечности. Иногда при так называемой относительной иммобилизации выполняют строго дозированные пассивные движения, например при заданном секторе движений в коленном суставе после восстановления крестообразной связки. Двигательный режим и осевая нагрузка на поврежденную конечность зависят от вида повреждения и локализации, например при переломе межмыщелкового возвышения осевую нагрузку разрешают рано, а при переломе расположенного рядом мыщелка большеберцовой кости — лишь через несколько месяцев. При повреждениях суставов верхней конечности уже в период иммобилизации назначают трудотерапию, т.к. очень важно сохранить функцию кисти, а при повреждениях суставов нижней конечности нередко приходится специально обучать больного ходьбе с помощью средств дополнительной опоры, например манежа, поручней, специальных устройств для ходьбы с дозированной нагрузкой, костылей или трости. Реже применяют ручной или аппаратный массаж (через специальные окна в повязке или временно снимая фиксирующую шину).

Задачами второго периода являются восстановление вначале пассивной, а затем активной подвижности в поврежденном суставе. В комплекс используемых на этом этапе средств также входят лечебная гимнастика и массаж, которые сочетают с гидрокинезотерапией, трудотерапией. При стойких контрактурах и достаточной прочности поврежденных структур сустава, но в более поздние сроки их дополняет механотерапия. В ближайшее время после прекращения иммобилизации, а если сустав после травмы не обездвижен, то после уменьшения боли и отека, начинают его разработку, чередуя осторожные пассивные движения (смена положений в С.) с упражнениями на расслабление и активными движениями в облегченных условиях. При достаточной прочности костной мозоли и других структур С. используют упражнения на растягивание околосуставных тканей, выполняемые самостоятельно или с помощью инструктора. При повреждениях С. руки рекомендуют тренировать с ее участием бытовые навыки. В более поздние сроки для увеличения амплитуды движений в суставах нижней конечности применяют упражнения с нагрузкой весом тела, смешанные висы у гимнастической стенки и т.п. Каждую процедуру заканчивают коррекцией положением, т.е. суставу придают положение с максимальной пассивной амплитудой движения в том направлении, в котором проводится его разработка. После восстановления пассивной подвижности С. основное внимание уделяют дозированному укреплению околосуставных мышц. При повреждениях суставов верхней конечности с этой целью широко используют наряду с лечебной гимнастикой трудотерапию и гидрокинезотерапию (упражнения в ванне или бассейне). При повреждениях С. нижней конечности постепенно увеличивают осевую нагрузку — проводят тренировку в ходьбе. Если прочность поврежденных структур С. не ограничивает степень осевой нагрузки, амплитуда движений (активная и пассивная) достаточна, нет боли или выпота в С., то больного обучают ходьбе без средств дополнительной опоры.

На завершающем этапе (третий период) задачами ЛФК является полное восстановление функции поврежденного С. Если это невозможно (например, сформировался анкилоз после огнестрельного ранения с разрушением суставных поверхностей), то следует способствовать компенсации функции. Для восстановления функции С. постепенно увеличивают нагрузку на него, что помогает функциональной перестройке поврежденных тканей. Одновременно укрепляют околосуставные мышцы, тренируют их выносливость к статической и динамической нагрузке. В дальнейшем восстанавливают координацию движений и утраченные в результате травмы двигательные навыки. С этой целью используют лечебную гимнастику (сложнокоординированные движения, упражнения на равновесие, балансирование и т.п.), трудотерапию (продолжительная работа с выполнением трудовых заданий, требующих сложной координации движений и больших усилий), лечебное плавание (в т.ч. с ручными и ножными ластами), тренировку в ходьбе (преодоление препятствий, ходьба по лестнице и др.), тренажеры, элементы спорта.

Особенности ЛФК при повреждениях различной локализации — см. в статьях Коленный сустав, Локтевой сустав, Плечевой сустав, Тазобедренный сустав.

Заболевания суставов включают разнообразные формы поражения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, околосуставных мягких тканей), некоторые системные заболевания и синдромы, протекающие с поражением суставов (Ревматизм, системная Красная волчанка, Рейтера синдром, Бехчета болезнь, Шегрена болезнь (Шёгрена болезнь) и др.).

Многочисленные поражения С. можно подразделить на первичные и вторичные (наблюдающиеся при различных заболеваниях). Наибольшее социальное значение имеют первичные собственно суставные заболевания, которые часто сопровождаются временной или стойкой утратой трудоспособности. Первичные заболевания С. по своему происхождению и течению делят на две основные группы: воспалительные заболевания — Артриты и дистрофические заболевания. К наиболее типичным воспалительным заболеваниям С. относят Ревматоидный артрит, Бехтерева болезнь, туберкулезный, сифилитический, гонорейный и другие артриты инфекционного происхождения, псориатический артрит (см. Псориаз), Рейтера синдром, метаболический артрит (см. Подагра). Группу дистрофических заболеваний С. составляют деформирующий Остеоартроз, Остеохондроз, деформирующий спондилез (Спондилёз), остеохондропатии (Остеохондропатия).

Вторичные суставные синдромы (артропатии) представляют собой проявления ряда заболеваний. К ним относятся артриты при аллергических заболеваниях, диффузных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, склеродермии и др.), легких (бронхогенном раке, пневмонии и др.), крови (лейкозах, гемофилии, лимфогранулематозе), желудочно-кишечного тракта (неспецифическом язвенном колите, болезни Уиппла, болезни Крона), нервной системы (сирингомиелии, спинной сухотке, саркоидозе), эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, акромегалии, гиперпаратиреозе и др.), при злокачественных опухолях и других заболеваниях. Вторичные суставные синдромы могут проявляться по-разному — от артралгии до хронического артрита. Их общими особенностями являются часто асимметричные поражения С. без склонности к эрозированию суставных поверхностей и развитию анкилоза, параллелизм их течения с развитием основного заболевания, эффективность специальных методов лечения, направленных на подавление основного патологического процесса.

Опухоли. Выделяют две группы опухолей С.: опухоли мягких тканей, развивающиеся в синовиальной оболочке, суставной капсуле и околосуставных тканях, и опухоли костей.

Опухоли мягких тканей. Из доброкачественных опухолей мягких тканей наиболее часто встречается доброкачественная синовиома. Описаны редкие опухоли — липома и гемангиома синовиальных оболочек, чаще возникающие в околосуставных тканях.

Клинические проявления доброкачественных опухолей мягких тканей зависят от их локализации. При росте опухоли экстраартикулярно пальпируется узел обычно округлой формы, плотноэластической или мягкой, тестоватой консистенции. Для уточнения диагноза и размеров опухоли используют ультразвуковое исследование. Опухоль растет медленно и, лишь достигая больших размеров, может вызывать болевые ощущения или нарушать функцию конечности. При опухолях внутрисуставной локализации могут появляться боли, чувство неловкости и хруст в суставе при движении, отек тканей над областью поражения, выпот в суставе. Лечение оперативное — иссечение опухоли. Прогноз благоприятный.

Наиболее часто из злокачественных опухолей мягких тканей С. встречается синовиальная саркома, реже липосаркома. В области крупных С. могут наблюдаться фибросаркома и ангиосаркома, но они, как правило, не связаны с суставной капсулой. О причинах возникновения злокачественных опухолей мягких тканей С., как и всей группы сарком, известно не много. Более половины больных указывают на травму, предшествующую появлению опухоли. Принято считать, что саркомы мягких тканей очень редко возникают из предшествующих доброкачественных опухолей или рубцов. Исключение составляет фибросаркома, которая нередко развивается в рубцовой ткани.

Злокачественные опухоли мягких тканей С. имеют различную консистенцию — тестоватую, плотную, эластичную или деревянистую. К плотным опухолям относятся синовиальная саркома и фибросаркома; эластичная консистенция более характерна для ангиосаркомы и липосаркомы. Несмотря на выраженный инфильтративный рост, значительное число сарком мягких тканей имеет округлую или овоидную форму и сравнительно четкие контуры, что придает им сходство с доброкачественными новообразованиями.

Клиническое течение сарком мягких тканей отличается чрезвычайным разнообразием. В одних случаях опухоль медленно увеличивается в размерах и не дает отдаленных метастазов, в других — отмечается ее бурный рост, после иссечения рецидива не наступает, но выявляются множественные метастазы, преимущественно в легких. Часто безболезненная опухоль случайно обнаруживается при осмотре. Реже отмечаются различного рода болевые ощущения, появляется болезненная опухоль; интенсивность болей, как правило, невелика, и только при прорастании в кости они становятся мучительными и постоянными. Одним из постоянных симптомов является ограничение подвижности в С., что связано с инфильтрацией и прорастанием опухолью окружающих тканей. При прорастании в кость опухоль становится практически несмещаемой. Характерные особенности сарком мягких тканей — их смещение в поперечном направлении и незначительная подвижность в продольном.

Диагностика основывается на комплексном обследовании больного с помощью рентгенологического исследования. В области расположения опухоли примерно у 90% больных обнаруживается тень новообразования. Примерно у 15% больных в ткани опухоли выявляют кальцификаты. Оба эти симптома могут наблюдаться почти при всех видах сарком мягких тканей, ряде доброкачественных опухолей (липома, гемангиома), а также при неопухолевых поражениях (оссифицирующий миозит, посттравматические изменения).

При рентгенологическом исследовании определяют и вторичные изменения костей в виде периостита, узурации кости и ее деструкции. Эти признаки являются поздними, отражают инвазивный рост опухоли, особенности ее локализации и распространенность процесса. Большую ценность в диагностическом отношении представляют рентгеноконтрастные методы исследования — ангиография и артрография. При ангиографии обнаруживаются избыточная патологическая васкуляризация и диффузное пропитывание опухоли рентгеноконтрастным веществом, что позволяет отличить доброкачественные новообразования от злокачественных, а в некоторых случаях уточнить гистогенетическую принадлежность опухоли, например ангиосаркомы. Артропневмография дает четкое представление о глубине распространения опухоли, ее соотношении с костью, позволяет выявить тени непальпируемых сателлитов.

В диагностике мягкотканных опухолей С. успешно применяется ультразвуковое исследование. Дополнительную информацию о распространенности опухолевого процесса в ряде случаев дает термография сустава.

Морфологическая диагностика обычно начинается с цитологического исследования, которое примерно в 90% случаев злокачественных опухолей мягких тканей позволяет их выявить. Большими возможностями в установлении гистогенетической принадлежности опухоли обладает пункционная биопсия. Инцизионная биопсия применяется по особым показаниям как заключительный этап морфологической диагностики злокачественных опухолей мягких тканей.

Характерной биологической чертой сарком мягких тканей является склонность к рецидивированию после удаления. Метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются у 15—20% больных. Наиболее склонны к лимфогенному метастазированию ангиосаркома, рабдомиосаркома, злокачественные синовиома и фибросаркома. Саркомы мягких тканей (см. Саркома) обладают выраженной способностью избирательного метастазирования гематогенным путем, что отмечается у 15—60% больных.

Основным методом лечения большинства сарком является оперативное вмешательство — широкое иссечение опухоли или ампутация (экзартикуляция) конечности. Ампутация показана при больших размерах опухоли, прорастании ее в кость, безуспешности сохранных операций, распадающейся кровоточащей опухоли. Лучевая терапия как самостоятельный метод используется редко, обычно с паллиативной целью, когда оперативное вмешательство не может быть выполнено. Часто ее применяют в предоперационном периоде для уменьшения размеров опухоли или в послеоперационном периоде, если нет уверенности в радикальности оперативного вмешательства.

Прогноз зависит от гистогенетической принадлежности опухоли, своевременности и радикальности проведенного лечения.

Опухоли костей. Наиболее частыми доброкачественными опухолями, поражающими костные структуры С., являются хондрома, остеобластокластома, хондробластома. Последняя встречается чаще у подростков и юношей, отличается своеобразным клиническим течением. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли в области пораженного сустава, хромоту, утомляемость конечности. При осмотре отмечаются атрофия мышц конечности, ограничение подвижности в С., иногда сгибательная контрактура, явления синовита (сглаженность контуров сустава, выпот в нем, повышение местной температуры). Прогрессирование процесса может привести к прорыву опухоли в сустав. Лечение оперативное. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Из злокачественных опухолей костей С. наиболее часто встречаются остеогенная саркома, паростальная саркома, злокачественная остеобластокластома, Юинга опухоль, ретикулосаркома и хондросаркома. Саркомы костей чаще наблюдаются в детском, подростковом и юношеском возрасте; хондросаркома и паростальная саркома — в зрелом возрасте. При выявлении опухоли кости у больных в возрасте после 40 лет необходимо в первую очередь исключить ее вторичное метастатическое происхождение. У подавляющего большинства больных в анамнезе имеются указания на травму.

Клиническая картина первичной опухоли кости зависит от ее строения, локализации и степени распространения в окружающие ткани. Для большинства злокачественных опухолей костей характерны нарастающие по интенсивности боли, усиливающиеся в ночное время, не уменьшающиеся в покое и даже при иммобилизации конечности. Размеры опухоли могут быть различны, наибольшей величины достигают хондросаркома и паростальная саркома. По мере роста опухоли могут возникать контрактуры в С., гипотрофия мышц конечности, при некоторых формах новообразований (саркома Юинга, первичная ретикулосаркома кости) довольно часто наблюдаются патологические переломы.

Диагностика основывается на сопоставлении данных клинических, рентгенологических (в т.ч. компьютерная томография) и морфологических исследований.

Костные саркомы метастазируют обычно гематогенным путем, преимущественно в легкие. Лимфогенное метастазирование и вторичное поражение других отделов скелета наблюдаются обычно при опухоли Юинга и первичной ретикулосаркоме кости. К наиболее злокачественным относятся остеогенная саркома и опухоль Юинга, при которых метастазы выявляются, как правило, в течение первого года заболевания.

Лечение комплексное, включает оперативное вмешательство, лучевую терапию и применение противоопухолевых средств. Выбор метода лечения зависит от формы опухоли и ее биологических свойств. Так, при хондросаркоме, паростальной саркоме и фибросаркоме методом выбора является оперативное вмешательство (ампутация, экзартикуляция, межлопаточно-грудная или межподвздошно-брюшная ампутация). По показаниям (высокодифференцированные формы хондросаркомы, фибросаркомы и паростальной саркомы) возможны сохранные операции — сегментарная резекция суставного конца кости с замещением дефекта аллокостью или эндопротезом.

Прогноз зависит от формы опухоли, степени ее дифференцировки, локализации.

Операции

По анатомическому принципу операции на С. можно разделить на внутри- и внесуставные. Внутрисуставными являются операции в пределах синовиальной оболочки сустава и вне ее, но направленные на изменение анатомии и функции сустава. Внесуставные операции проводят на костях и околосуставных мягких тканях.

К внутрисуставным операциям относятся артропункция и артроскопия, артротомия, вправление С., артролиз, артрориз, артропластика, резекция С., хейлэктомия, синовэктомия, синовкапсулэктомия, артрэктомия, эндопротезирование и др.

Артропункцию и артроскопию применяют с диагностической и лечебной целями. Вправление — восстановление нормальных анатомических взаимоотношений суставных концов костей при вывихе; нередко, особенно при застарелых вывихах, его осуществляют с помощью шарнирно-дистракционных или дистракционно-компрессионных аппаратов (Дистракционно-компрессионные аппараты). Артротомия — вскрытие полости С. — может быть самостоятельной операцией (диагностической, дренирующей, для исправления контрактур и т.д.), но чаще используется в качестве доступа к С. при вмешательствах на внутрисуставных структурах. Артроксезис (удаление патологических тканей с поверхности суставного хряща) как самостоятельная операция применяется редко. Артролиз — восстановление суставной щели и соответственно подвижности С. — нередко завершается наложением шарнирно-дистракционных или дистракционно-компрессионных аппаратов. Артрориз — ограничение подвижности С. путем создания искусственного «тормоза», обычно из костного трансплантата. Артропластика — восстановление подвижности сустава с помощью приемов пластической хирургии. Резекция С. (удаление суставного хряща) может быть экономной (с минимальным удалением подхрящевых костных тканей) и расширенной (атипичной, реконструктивной) с иссечением значительных фрагментов суставных концов. Эти операции направлены на санацию С. и обычно предполагают последующее достижение анкилоза или замещение суставного конца кости алло-, аутотрансплантатом или эндопротезом. В ряде случаев проводят моделирующие резекции С. — экономные резекции с последующим моделированием суставных концов для приближения их формы к нормальной анатомической и последующего восстановления подвижности в С. Хейлэктомию — удаление костно-хрящевых разрастаний по краям суставных поверхностей (обычно при деформирующем артрозе) — производят с целью восстановления формы и функции С. Синовэктомия — иссечение патологически измененной синовиальной оболочки С. — показана при воспалительных и опухолевых процессах. Синовкапсулэктомию — иссечение синовиальной оболочки и фиброзного слоя капсулы С. — выполняют, например, при пигментно-виллезном синовите. Артрэктомия — удаление С. — применяется при опухолях С. и как этап при эндопротезировании С. с целью подготовки воспринимающего ложа для некоторых моделей эндопротезов, а также с аналогичной целью при аллопластике С. Артродез — операция, направленная на получение анкилоза; по технике проведения нередко совпадает с экономной и расширенной резекцией С. Эндопротезирование — замена С. или отдельных его элементов изделиями из искусственных материалов (металлов, полимеров, керамики и др.).

Операции при повреждении внутрисуставных структур — см. Остеосинтез, Мениски суставные, Связки. Ампутация на уровне эпифизов костей — см Ампутация.

Внесуставные операции, чаще всего различные остеотомии, проводят с целью изменения биомеханики С., нагрузки на них, нормализации микроциркуляции в суставных концах костей и др.

Операции на околосуставных мягких тканях нередко сочетаются с внутрисуставными либо представляют собой самостоятельные вмешательства. К ним относятся операции восстановления целостности мышц, сухожилий, связок при их повреждениях, пересадки мест прикрепления мышц, удлинение мышц, сухожилий, например при парезах и параличах, последствиях полиомиелита.

В послеоперационном периоде нередко приходится проводить разработку движений в суставах, в т.ч. с помощью шарнирных аппаратов, на фоне применения физиотерапии, массажа, ЛФК.

См. также Голеностопный сустав, Коленный сустав, Локтевой сустав, Лучезапястный сустав, Плечевой сустав, Позвоночник, Тазобедренный сустав.

Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. I, М., 1986; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, М., 1984; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, М., 1978; Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая ревматология, М., 1989; Руководство по детской артрологии, под ред. М.Я. Студеникина и А.А. Яковлевой, М., 1987; Усоскина Р.Я., Круминь К.А. и Сеглинь Т.Я. Амбулаторное лечение детей ортопедическими заболеваниями, М., 1979.

центр надколенника; шарнир гониометра расположен на правой верхней передней подвздошные ости">

Рис. 8в). Измерение амплитуды движений в тазобедренном суставе: отведение бедра; одна бранша гониометра совмещена с линией, соединяющей верхние передние подвздошные ости, другая ориентирована на центр надколенника; шарнир гониометра расположен на правой верхней передней подвздошные ости.

Рис. 9а). Измерение амплитуды движений в коленном суставе: сгибание в коленном суставе, измерение с помощью гониометра.

Рис. 8б). Измерение амплитуды движений в тазобедренном суставе: разгибание бедра; одна бранша гониометра совмещена со средней подмышечной линией, другая — с продольной осью бедра; шарнир гониометра расположен в области верхушки большого вертела.

шиловидный отросток лучевой кости, измеряют объем сгибания и разгибания">

Рис. 6а). Измерение амплитуды движений в локтевом суставе: с помощью гониометра, одна бранша которого расположена по оси плеча, а другая ориентирована вдоль предплечья на шиловидный отросток лучевой кости, измеряют объем сгибания и разгибания.

Рис. 28. Ультрасонограммы верхней трети левой голени (а — поперечная, б — продольная проекции) при околосуставной мягкотканной опухоли: опухоль указана стрелками.

Термограмма ягодичной области при болезни Пертеса в начальной стадии (прямая проекция): увеличена теплопродукция области левого тазобедренного сустава">

Рис. 15а). Термограмма ягодичной области при болезни Пертеса в начальной стадии (прямая проекция): увеличена теплопродукция области левого тазобедренного сустава.

срез) при остеобластокластоме надколенника: контур надколенника неровный, в мягких тканях определяются несколько фокусов повышенной эхогенности (указаны стрелками)">

Рис. 23. Ультрасонограмма правого коленного сустава (передний продольный срез) при остеобластокластоме надколенника: контур надколенника неровный, в мягких тканях определяются несколько фокусов повышенной эхогенности (указаны стрелками).

рука больного поднята вверх, что исключает участие в движении грудного отдела позвоночника">

Рис. 5а). Измерение с помощью гониометра амплитуды сгибания в плечевом суставе с участием пояса верхних конечностей: одна бранша гониометра установлена параллельно оси позвоночника, а другая — вдоль оси плеча; левая рука больного поднята вверх, что исключает участие в движении грудного отдела позвоночника.

Рис. 2. Исследование амплитуды пассивных ротационных движений в правом тазобедренном суставе: вращение бедра проводят, захватывая правой рукой стопу больного, а левой — коленный сустав.

латеральный вертикальный срез) в норме (а) и при наличии внутрисуставных хондромных тел (б): в пораженном суставе увеличена эхогенность дельтовидной мышцы и уменьшен ее поперечник, под мышцей определяются несколько фокусов повышенной эхогенности (хондромные тела)">

Рис. 19. Ультрасонограммы плечевых суставов (латеральный вертикальный срез) в норме (а) и при наличии внутрисуставных хондромных тел (б): в пораженном суставе увеличена эхогенность дельтовидной мышцы и уменьшен ее поперечник, под мышцей определяются несколько фокусов повышенной эхогенности (хондромные тела).

Рис. 24. Ультрасонограмма правого коленного сустава (поперечный супрапателлярный срез) при синовите: определяется скопление жидкости в верхнем завороте.

медиальный срез) при паракапсулярном разрыве внутреннего мениска (а) и в норме (б): зона сниженной эхогенности в месте разрыва указана стрелкой">

Рис. 26. Ультрасонограмма коленных суставов (продольный медиальный срез) при паракапсулярном разрыве внутреннего мениска (а) и в норме (б): зона сниженной эхогенности в месте разрыва указана стрелкой.

Рис. 20. Ультрасонограммы плечевых суставов (задний горизонтальный срез) при импрессионном переломе головки левой плечевой кости (а) и в норме (б): контур головки плечевой кости ступенеобразно деформирован в месте импрессии (указано стрелкой).

Рис. 29. Ядерно-магнитно-резонансная томограмма тазобедренных суставов при асептическом некрозе головки левой бедренной кости.

Рис. 21. Ультрасонограммы лобкового симфиза при его разрыве: а — горизонтальный срез (положение датчика показано на схеме), место разрыва указано стрелками; б — вертикальный срез; положение датчика показано на схеме.

сухожилия надостной мышцы (а) и в норме (б): на рисунке а контур сухожилия частично прерывается, место разрыва указано стрелкой">

Рис. 17. Ультрасонограммы плечевых суставов (задний горизонтальный срез) при разрыве сухожилия надостной мышцы (а) и в норме (б): на рисунке а контур сухожилия частично прерывается, место разрыва указано стрелкой.

Рис. 16. Ультрасонограммы плечевых суставов (латеральный вертикальный срез) в норме (а) и при частичном разрыве сухожилия надостной мышцы (б): на рисунке б контур сухожилия частично прерывается, место разрыва указано стрелкой.

Рис. 1. Схематическое изображение суставов с различной формой суставных поверхностей: а — блоковидный сустав; б — эллипсовидный сустав; в — седловидный сустав; г — шаровидный сустав.

Рис. 15в). Термограмма ягодичной области при болезни Пертеса в начальной стадии (боковая проекция): увеличена теплопродукция области левого тазобедренного сустава.

Рис. 25. Ультрасонограмма левого коленного сустава (продольный медиальный парапателлярный срез) при гемартрозе: стрелка слева указывает на скопление жидкости, стрелка справа на параоссальную гиперэхогенную структуру.

Рис. 9б). Измерение амплитуды движений в коленном суставе: ротация голени, измерение с помощью ротатометра.

Рис. 4. Измерение амплитуды движений в мелких суставах кисти с помощью дискового угломера.

Рис. 15б). Термограмма ягодичной области при болезни Пертеса в начальной стадии (боковая проекция): увеличена теплопродукция области левого тазобедренного сустава.

Рис. 13. Термограмма больного с левосторонним плечелопаточным периартрозом (вид сверху): повышена теплопродукция области левого надплечья.

Рис. 14. Термограмма коленных суставов (прямая проекция) при левостороннем гемартрозе: резко увеличена теплопродукция в области левого коленного сустава.

Рис. 8г). Измерение амплитуды движений в тазобедренном суставе: измерение внутренней ротации бедра с помощью гониометра, одна из бранш которого совмещена с линией, соединяющей нижние полюса надколенников, а другая — с продольной осью голени.

Рис. 12. Термограмма коленных суставов при их анкилозе с порочной установкой (прямая проекция): значительное снижение теплопродукции обоих суставов.

Рис. 7. Измерение локтевой девиации (отклонения) кисти с помощью гониометра: одна бранша прибора расположена по продольной оси предплечья, другая - по так называемому среднему лучу кисти, соответствующему продольной оси III пальца, шарнир гониометра находится на линии, соединяющей шиловидные отростки.

Рис. 6б). Измерение амплитуды движений в локтевом суставе: с помощью ротатометра, бранши которого ориентированы вдоль оси предплечья, согнутого под прямым углом в локтевом суставе, измеряют амплитуду пронации и супинации предплечья.

Рис. 27. Ультрасонограммы левого коленного сустава (а — латеральный вертикальный срез, б — горизонтальный срез) при трансхондральном переломе наружного мыщелка бедренной кости: область перелома указана стрелками.

Рис. 22. Ультрасонограммы тазобедренных суставов ребенка 5 лет в норме (а) и при болезни Пертеса в ранней ее стадии (б): контур головки бедренной кости не изменен, в полости тазобедренного сустава определяется скопление жидкости (указано стрелками).

гониометр установлен на внутренней поверхности голени, одна его бранша совмещена с продольной осью голени, другая — с так называемым вторым лучом стопы, который соответствует продольной оси II пальца, и ориентирована на головку II плюсневой кости; шарнир гониометра установлен на верхушке внутренней лодыжки">

Рис. 10. Измерение амплитуды движений в голеностопном суставе: гониометр установлен на внутренней поверхности голени, одна его бранша совмещена с продольной осью голени, другая — с так называемым вторым лучом стопы, который соответствует продольной оси II пальца, и ориентирована на головку II плюсневой кости; шарнир гониометра установлен на верхушке внутренней лодыжки.

Рис. 8д). Измерение амплитуды движений в тазобедренном суставе: измерение внутренней ротации левого бедра с помощью ротатометра, обе бранши которого установлены вдоль оси бедра.

Рис. 18. Ультрасонограммы плечевых суставов (задний горизонтальный срез) при плечелопаточном периартрозе (а) и в норме (б): значительно увеличена эхогенность сухожилия в зоне поражения (указана стрелкой).

нога максимально согнута и удерживается руками больного, чтобы исключить участие в движении пояса нижних конечностей">

Рис. 8а). Измерение амплитуды движений в тазобедренном суставе: сгибание бедра; одна бранша гониометра совмещена со средней подмышечной линией, другая - с продольной осью бедра; шарнир гониометра расположен в области верхушки большого вертела; правая нога максимально согнута и удерживается руками больного, чтобы исключить участие в движении пояса нижних конечностей.

Рис. 5б). Измерение с помощью гониометра амплитуды отведения в плечевом суставе с участием пояса верхних конечностей: одна бранша гониометра установлена параллельно оси позвоночника, а другая — вдоль оси плеча; левая рука больного поднята вверх, что исключает участие в движении грудного отдела позвоночника.

Рис. 3. Внешний вид ротатометра - прибора для измерения объема ротационных движений. Две выдвижные бранши прибора устанавливают вдоль сегмента конечности, ротацию которого исследуют. При необходимости ротатометр фиксируют ремнем.

Рис. 11. Термограмма согнутых коленных суставов (передняя проекция) при обострении ревматоидного артрита: правый коленный сустав резко деформирован, увеличена теплопродукция обоих суставов.