Сальмонеллёз

I (salmonellosis)

инфекционная болезнь, характеризующаяся разнообразными клиническими проявлениями — от бессимптомного носительства до тяжелейшего септического течения Чаще протекает в виде гастроинтестинальных форм (гастроэнтериты, гастроэнтероколиты).

Сальмонеллез широко распространен во всех странах. Заболеваемость С. возрастает.

Этиология. Возбудитель — большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella), насчитывающая около 2000 сероваров. У больных наиболее часто встречаются следующие серовары: S. typhimurium, S. heidelberg, S. enteritidis, S. london, S. anatum, S. newport, S. derby, S. reading. Большое значение приобрел так называемый госпитальный штамм S. typhimurium, который часто обусловливает возникновение внутрибольничных вспышек преимущественно в детских стационарах. Это биологическая разновидность 29 фаготипа S. typhimurium, характеризующаяся резистентностью к большинству антибиотиков, нечувствительностью к типовым фагам, обладающая повышенной термостойкостью и повышенным содержанаем фермента лизиндекарбоксилазы. Допускается, что подобные свойства могут приобретать и другие серовары сальмонелл. Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки, подвижные, имеют жгутики, содержат эндотоксин. Длительно сохраняются в окружающей среде: в воде — до 120 дней, в мясе и колбасных изделиях — от 2 до 4 мес., в сырах — до 1 года, в яичном порошке — от 3 до 9 мес., в почве — до 18 мес. В некоторых продуктах (яйца, молоко, мясные продукты) они способны не только сохраняться, но и размножаться, не меняя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние.

Эпидемиология. Источником возбудителей инфекции являются различные животные — крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, куры, утки, гуси, голуби, а также больные и бактерионосители сальмонелл (чаще больные дети, роженицы, персонал лечебных учреждений). Носительство может продолжаться длительно после перенесенной болезни. В последнее время участились внутрибольничные вспышки сальмонеллеза. Эпидемиологические закономерности так называемого госпитального сальмонеллеза отличаются от наблюдаемых традиционно при заражении от животных, избирательной локализацией эпидемических очагов (детские стационары, родовспомогательные учреждения); вовлечением в эпидемический процесс детей первого года жизни; тяжелым клиническим течением болезни у детей, возникновением очагов заболеваемости в холодное время года, длительным существованием эпидемических очагов. Пути передачи возбудителей при так называемом госпитальном сальмонеллезе пищевой, контактно-бытовой; факторами передачи являются пищевые продукты, грязные руки, мягкий инвентарь, пеленки.

У животных С. может протекать как острое заболевание, при этом обсеменение мышц и других органов происходит прижизненно. При носительстве сальмонелл может наступить постмортальное заражение мяса при загрязнении его содержимым кишечника. При обследовании крупного рогатого скота и мяса этих животных сальмонеллы обнаружены у 1—5%, при обследовании овец — у 4—30%, свиней — у 5—15%, уток и гусей — у 50%. Носительство сальмонелл отмечается также у кошек, собак, мышевидных грызунов. У птиц сальмонеллы находятся не только в мясе и внутренних органах, но и в яйцах. Чаще заражение людей происходит алиментарным путем при употреблении в пищу продуктов, в которых содержится большое количество сальмонелл. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке, когда загрязненные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях, способствующих размножению и накоплению сальмонелл, а главное, когда продукты (например, яйца, мясные и яичные блюда) подвергаются недостаточной термической обработке. Реже загрязняются рыбные и молочные продукты. Представляет опасность рассеиваемый с пылью высохший помет голубей.

Патогенез, патологическая анатомия. Воротами инфекции служит тонкая кишка, доказана внутриклеточная локализация сальмонелл в ретикулоцитах и макрофагах тонкой кишки. При локализованных формах сальмонеллы находятся преимущественно в области ворот инфекции, при тифоподобной они проникают в кровь, а при септической гематогенно заносятся в различные органы, образуя там вторичные гнойные очаги. В патогенезе С. имеют значение воздействие эндотоксина, приводящее к шоку (см. Инфекционно-токсический шок), нарушение водно-электролитного обмена (см. Обезвоживание организма). Летальные исходы при С. отмечаются редко. При вскрытии умерших наблюдаются дистрофические изменения паренхиматозных органов, отек легких и головного мозга, кровоизлияния в надпочечники, воспалительные изменения тонкой кишки.

Иммунитет. Иммунный ответ выражен слабо, возможны повторные заболевания, обусловленные другими сероварами сальмонелл. При резком угнетении иммунной системы может развиться септический вариант течения сальмонеллеза. Может возникнуть иммунологическая толерантность к антигенам сальмонелл, что способствует длительному пребыванию возбудителя в организме.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 6 ч до 3 сут. (чаще 12—24 ч). Различают следующие клинические формы сальмонеллеза: гастроинтестинальную (локализованную), протекающую по гастритическому, гастроэнтеритическому и гастроэнтероколитическому вариантам; генерализованную в виде тифоподобного и септического вариантов; бактерионосительство (острое, хроническое и транзиторное).

Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто (до 90% всех случаев). Болезнь начинается остро, повышается температура тела, появляются общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, понос. При гастритическом варианте болезни боли локализуются в эпигастральной области, наблюдается рвота, диарея отсутствует. Этот вариант встречается редко. При наиболее частом, гастроэнтеритическом варианте болезни отмечаются рвота, частый водянистый стул, боли локализуются в эпигастрии и мезогастрии. При гастроэнтероколитическом варианте на 2—3-й день болезни появляются болезненность сигмовидной кишки, тенезмы, в кале — примесь слизи и крови. При легком течении болезни температура тела субфебрильная, испражнения жидкие, водянистые, стул до 5 раз в сутки, длительность поноса 1—3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела. При среднетяжелом течении болезни температура повышается до 38—39°, длительность лихорадки до 4 сут., отмечаются повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса до 7 дней. Характерны тахикардия, понижение АД. Потеря жидкости достигает 6% массы тела. При тяжелом течении болезни лихорадка выше 39°, длительность ее 5 сут. и более. Рвота многократная, в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, испражнения обильные, водянистые, зловонные, могут быть с примесью слизи. Понос продолжается более 7 сут. Отмечается увеличение печени и селезенки, может быть иктеричность кожи и склер. Наблюдаются цианоз кожи, снижение ее тургора, судороги, осиплость голоса, афония, тахикардия, значительное падение АД. Выявляются изменения почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче. При потере жидкости до 7—10% массы тела и более развивается картина гиповолемического шока (см. Обезвоживание организма, Шок).

Генерализованная форма при тифоподобном варианте болезни начинается остро, иногда с появления рвоты, поноса, лихорадки, общей интоксикации, но через 1—2 дня кишечные расстройства проходят, температура тела остается высокой, нарастают симптомы общей интоксикации. У большинства больных по началу и течению заболевание сходно с брюшным тифом. Лихорадка может быть постоянного типа, но чаще волнообразная или ремиттирующая; длительность лихорадки 1—3 нед. Больные заторможены, апатичны, лицо бледное. С 6—7-го дня появляется розеолезная сыпь с преимущественной локализацией на коже живота. Наблюдаются относительная брадикардия, понижение АД, приглушение тонов сердца. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот вздут, печень и селезенка увеличены. Рецидивы наблюдаются редко. Возможны и легкие формы болезни с длительностью лихорадки 3—4 дня.

Септический вариант болезни наиболее тяжелый. Заболевание начинается остро, в первые дни имеет тифоподобное течение. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Температура тела характеризуется большими суточными размахами, отмечаются повторный озноб и обильное потоотделение. Болезнь плохо поддается антибиотикотерапии. Вторичные септические очаги могут образоваться в различных органах и выступать в симптоматике на первый план. Гнойные очаги часто развиваются в опорно-двигательном аппарате: остеомиелиты, артриты. Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит с последующим развитием аневризмы аорты. Относительно часто возкают холецистохолангит, тонзиллит, менингит. Реже встречаются гнойные очаги других локализаций (абсцесс печени, струмит, мастоидит). Сальмонеллезный сепсис характеризуется длительным течением.

После перенесенного С. может сформироваться острое и хроническое бактерионосительство (см. Носительство возбудителей заразных болезней). Острым бактерионосительством принято считать выделение возбудителей от 15 дней до 3 мес. после клинического выздоровления, хроническим — более 3 мес. Транзиторным бактерионосительство является в тех случаях когда при отсутствии клинических признаков болезни в настоящее время и в предшествующие 3 мес. имеет место одно- или двукратное выделение возбудителя при отрицательных результатах серологического исследования в динамике.

Осложнением сальмонеллеза является инфекционно-токсический и гиповолемический шок. Инфекционно-токсический шок может развиваться не только при генерализованной, но иногда и при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза.

Диагноз основывается на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза (указание на потребление пищи, которая могла быть фактором передачи сальмонелл). Диагноз подтверждается выделением сальмонелл из употреблявшихся больным продуктов, а также из рвотных масс, фекалий; при генерализованной форме — из крови и гноя вторичных очагов. Менее информативны серологические исследования (реакция агглютинации, РНГА при диагностическом титре 1:160 и выше).

Сальмонеллез дифференцируют с холерой, ботулизмом, острыми гастроэнтеритами бактериальной и вирусной природы, пищевыми отравлениями, острым аппендицитом, инфарктом миокарда с абдоминальным синдромом. При холере отсутствуют лихорадка, боли в животе, болезнь начинается с появления жидких испражнений, рвота присоединяется позднее. Ботулизм у половины больных начинается с тошноты, рвоты, поноса, но очень быстро появляются характерные неврологические симптомы (нечеткость зрения, диплопия, нистагм, птоз, паралич мягкого неба и др.), лихорадка отсутствует. Гастроэнтероколитическая форма дизентерии характеризуется схваткообразными болями в нижних отделах живота, ложными позывами, тенезмами, примесью слизи и крови в испражнениях, подтверждается выделением шигелл из испражнений. Стафилококковая интоксикация отличается коротким инкубационным периодом (чаще 2—4 ч), режущими болями в эпигастральной области, повторной рвотой, коллаптоидным состоянием (бледность кожи, слабость, холодный пот, падение АД); лихорадка не выражена, поноса может не быть. Заболевание длится менее суток. При пищевых отравлениях (мышьяком, солями азотной кислоты, тетраэтилсвинцом, грибами и пр.) отсутствует лихорадка, помимо диспептических расстройств появляются симптомы, характерные для того или иного отравления, учитывается также анамнез. При остром аппендиците заболевание начинается с болей в животе, лихорадка появляется позже, боли носят постоянный характер и локализуются преимущественно в правой подвздошной области, испражнения кашицеобразные без патологических примесей. При инфаркте миокарда с абдоминальным синдромом боли носят постоянный характер, иррадиируют в левую руку, под лопатку, в подчелюстную область; лихорадка, интоксикация в первые сутки отсутствуют, не наблюдается признаков обезвоживания организма, на ЭКГ обнаруживаются характерные для инфаркта миокарда изменения.

Лечение. Больных С. госпитализируют по клиническим (тяжелое и среднетяжелое течение) и эпидемиологическим (например, лица, живущие в общежитиях, работники питания, детских учреждений) показаниям. Остальные лечатся в домашних условиях. При гастроинтестинальных формах этиотропная терапия не показана (она лишь удлиняет сроки реконвалесценции и очищения организма от возбудителя). Необходимо как можно раньше промыть желудок. При потерях жидкости до 3% массы тела используется пероральная регидратация с помощью раствора: натрия хлорида — 3,5 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия гидрокарбоната — 2,5 г, глюкозы — 20 г на 1 л питьевой воды. При более выраженной дегидратации применяют внутривенное введение растворов (см. Обезвоживание организма). При развитии шока проводится интенсивная терапия (см. Инфекционно-токсический шок). Лечение тифоподобных форм такое же, как лечение брюшного тифа (Брюшной тиф), а септических — как других видов Сепсиса.

Прогноз благоприятный, при септических формах серьезный.

Профилактика включает выявление больных сельскохозяйственных животных, постоянный бактериологический контроль кормов, ветеринарный контроль за убоем, соблюдение гигиенических требований при переработке продуктов на мясокомбинатах, молокозаводах. Проводят бактериологический контроль за продуктами животноводства, например бактериологические исследования на обсемененность сальмонеллами тушек птицы и яиц. Необходимо тщательное соблюдение правил обработки и приготовления птицы как в общественном питании, так и в домашних условиях, в частности после разделки сырого мяса и тушек птицы следует тщательно вымыть с мылом руки, посуду, разделочные доски, поверхности столов; хорошо проваривать (прожаривать) мясо, тушки птицы, не употреблять сырых яиц, предпочтительно варить их в кипящей воде 7—10 мин, предварительно тщательно вымыв.

См. также Дезинфекция, Изоляция инфекционных больных.

Библиогр.: Пак С.Г., Гурьянов М.X. и Пальцев М.А. Сальмонеллез, М., 1988; Покровский В.И. и др. Сальмонеллез, М., 1989; Постовит В.А. Брюшной тиф и паратифы А и В, Л., 1988.

II (salmonellosis; сальмонелла (Сальмонеллы) + -оз)

острая инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода Salmonella (кроме брюшного тифа и паратифов), попадающими в организм человека с пищевыми продуктами животного происхождения (главным образом с мясом, зараженным прижизненно, а также при убое, хранении или кулинарной обработке); протекает в форме острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита, реже в форме септикопиемии; возможно длительное носительство.