Психотерапия

I Психотерапи́я

система лечебного воздействия психическими (психологическими) средствами на организм больного. Направлена как непосредственно на устранение симптомов и вызвавших или поддерживающих их психотравмирующих обстоятельств, так и на восстановление нарушенной системы отношений личности и тем самым на устранение связанной с ними симптоматики заболевания. В зависимости от степени участия психического фактора в генезе и течении болезни П. применяется как основной способ лечения, метод реабилитации, психопрофилактики или дополняет другие методы.

Важным условием эффективности П. является оптимальный контакт между психотерапевтом и больным. Умение психотерапевта постоянно чувствовать, сопереживать и учитывать эмоциональное состояние больного создают лечебную атмосферу отношений врач — больной, благоприятствующую позитивным переменам личности, необходимым для выздоровления.

В лечебной практике получили распространение следующие виды П.: гипносуггестивная, аутогенная тренировка, поведенческая (условнорефлекторная), рациональная, личностно-ориентированная (реконструктивная).

Гипносуггестивная П. проводится с помощью внушения (суггестии), которое наиболее полно проявляется при Гипнозе — преходящем состоянии измененного сознания, отличающемся от сна и бодрствования и возникающем в ситуации направленного словесного или несловесного воздействия. Для введения больного в гипнотическое состояние используют ряд приемов: ограничение сенсорных раздражителей, релаксацию, применение постоянных монотонных стимулов, фиксацию внимания и отключение от окружающего, перевод в дремоту, формирование контакта больного с гипнотизером. Внушения проводят в доброжелательном тоне, неоднократно повторяя их. Возможна предварительная проверка степени внушаемости больного с помощью таких тестов, как реакция на внушаемые запахи, скованность рук, падение назад, вперед и др. При гипносуггестивной П. используется суггестия и убеждение (мотивированное внушение). При этом суггестивные воздействия направлены на улучшение общего состояния больного и устранение конкретных симптомов болезни. Применяют и другие виды гипнотерапии: гипнокатарсис (повторное переживание психотравмы и ее нейтрализация), гипноанализ (раскрытие скрытого содержания переживаний), гипнонаркотерапия (внушения я состоянии наркотического сна). Суггестивный элемент (внушение) присутствует в той или иной мере при любом виде П. и связан прежде всего с убеждающим воздействием на больного со стороны психотерапевта.

Аутогенная тренировка в отличие от гипносуггестивной П. способствует более активному участию больного в лечебном процессе. Как метод психической саморегуляции она направлена на повышение возможностей реализации психофизиологических резервов организма и личности. При всех методиках аутогенной тренировки основным элементом является мышечная релаксация, на фоне крой осуществляются различные приемы самовнушения и самоубеждения. Классическая методика аутогенной тренировки первой ступени состоит из 6 стандартных упражнений, развивающих способность влиять на некоторые эмоционально-вегетативные функции. Эти упражнения помогают научиться вызывать ощущение тяжести и тепла в конечностях, ощущение тепла в органах брюшной полости и прохлады в области лба, регулировать ритм сердечной деятельности и дыхания. Аутогенная тренировка первой ступени в период обучения больного оказывает преимущественно седативный эффект, в ходе усложнения упражнений решаются задачи оптимизации соматовегетативной регуляции в отношении конкретной симптоматики, а также коррекции отношений и установок личности больного. Основу аутогенной тренировки второй ступени составляет аутогенная медитация. Конечной целью этого этапа психической саморегуляции являются совершенствование, саморазвитие и самовоспитание личности. Сущность упражнений высшей ступени состоит в последовательной тренировке процессов воображения, в результате которой происходит нейтрализация патологических переживаний и оптимизация психических функций. Аутогенная тренировка обычно используется в комплексе с другими видами психотерапии

Поведенческая (условнорефлекторная) П. направлена главным образом на устранение симптомов болезни и изменение неправильного поведения, понимаемого как результат патологически закрепленных привычек. При постановке терапевтических задач необходимо проводить функциональный анализ взаимодействия индивида и окружения, на основе которого устанавливают факторы психофизиологического, поведенческого и передового характера, являющиеся причиной возникновения и сохранения патологических состояния. Поведенческая П., преследуя преимущественно симптоматические цели, не ориентируется на восстановление нарушенной системы отношений личности. Методика систематической десенсибилизации включает проведение тренировочных занятий, суть которых состоят в соединении представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией. Вырабатывается в результате этого тренинга спокойное отношение больного к воображаемым тревожным ситуациям или объектам развивает десенсибилизацию к реальным ситуациям и объектам. Методика имплозии отличается от предыдущей тем, что с ее помощью происходит тренинг максимально выраженного переживания больным своей тревожной ситуации в воображении без использования релаксации. Эта методика проводится в более острой форме. Больного побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться после данного испытания в возможности отсутствия негативных последствий. Методики положительного и отрицательного подкрепления (использование стимулов, позитивно или негативно окрашенных и приводящих к усилению определенных реакций) направлены на ослабление нежелательных стереотипов поведения в естественных условиях и поддержание желательных.

Рациональная П. имеет широкое применение в лечебной практике. Она включает приемы логической аргументации, эмоционального воздействия, внушение. Врач, используя убеждение, дидактические и риторические приемы, не только объясняет больному ошибки его суждений, но и обучает правильному мышлению. Устранение информационного дефицита, коррекция ошибочных суждений больного создают у него правильное представление о заболевании, его причинах. Применяемое врачом убеждение в форме дискуссии в группе больных помогает больному точнее определить свои проблемы, отношение к другим, производить самооценку, видеть связь между своим состоянием и эмоциональными факторами.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) П. направлена преимущественно на достижение осознания больным истинных причин своих психогенных расстройств, изменение его личностных установок, а также коррекцию неадекватных реакций и форм поведения. Психотерапевт стремится помочь больному уяснить причинно-следственные связи, вызвавшие психогенные нарушения, оценить с помощью слов смутные, но значимые в его внутреннем мире переживания. В ходе терапевтической реорганизации нарушенных отношений личности больного происходят коррекция неадекватных позиций и выработка новых, более реалистичных, проходящих проверку сначала в условиях лечебной среды, а затем в жизненных ситуациях больного (в семье, на работе). Позитивные изменения в системе отношений личности больного, прежде всего в самооценке, тесно связаны с перестройкой его неадаптивного поведения и устранением симптоматики.

В зависимости от терапевтических целей выделяют симптоматическую и патогенетическую направленность П. При симптоматической направленности П. (гипнозе, аутогенной тренировке, поведенческой П.) устранение или смягчение симптомов болезни помогает больному успешнее сосредоточить свои силы на решении эмоциональных проблем, связанных с заболеванием; при патогенетической (личностно-ориентированной П.) осуществляется перестройка системы отношений личности больного в целях повышения способности преодолевать трудные ситуации и успешно решать порожденные ими проблемы. Позитивные изменения внутреннего мира больного и его поведения приводят к устранению патологического эмоционального реагирования и редукции симптоматики.

Характер объекта терапевтического воздействия определяет разные формы П. Различают индивидуальную, групповую и семейную П. Применение индивидуальной П. целесообразно в тех случаях, когда необходима сосредоточенность на личных проблемах и механизмах возникновения психогенных нарушений. Социоцентрическая направленность групповой П. позволяет сосредоточить внимание на межличностной проблематике больных. В условиях семейной П. воздействию подвергается не только больной, но и его семья (все или отдельные ее члены).

Различные виды П. широко применяют в терапии психосоматических расстройств (см. Психосоматические расстройства), пограничных состояний (например, неврозов), в механизмах развития которых решающая роль принадлежит психическому фактору. П. (особенно групповые формы) используют при лечении хронического алкоголизма и наркоманий, а также в качестве важного звена лечебно-реабилитационных программ при малопрогредиентной шизофрении.

Психотерапия в общемедицинской практике. Элементы психотерапевтического воздействия входят в практическую деятельность каждого врача. Общение с больным создает условия как для его успокоения, стимуляции мужества и уменьшения тревоги, неизбежной при любом патологическом процессе (особенно в начале заболевания и при неустановленном диагнозе), так и для противоположного влияния — появления либо усиления страха смерти или инвалидизации, нарастания тревоги и развития ятрогении. Эффективность психотерапии, с одной стороны, и угроза ятрогении — с другой, заметно увеличиваются при повышенной внушаемости больного, сопряженной с выраженной соматогенной либо психогенной астенией или ситуацией неопределенности.

К исполнению своих психотерапевтических обязанностей врач приступает при первом же контакте с больным. Основным требованием становится при этом эмоциональная переориентация больного; его успокоение, уменьшение или временное подавление страха и тревоги преодоление пассивности и чувства безысходности, обычного при хронических органических заболеваниях или стойких психосоматических расстройствах, пробуждение у него надежды на успех лечения. Психотерапевтическая задача врача при первом знакомстве с больным напоминает в известной мере функцию священника, призванного нести слово ободрения и утешения каждому страдающему человеку, который обратился к нему за помощью. Эту задачу можно считать полностью выполненной, если по окончании беседы отношения больного с врачом становятся доверительными.

Первую встречу врача и больного желательно построить с учетом двух положений, намеченных еще в классической медицине 19 в.; больной должен получить право на монолог и начале беседы; врачу следует предоставит право потратить на первичный прием и осмотр больного столько времени, сколько необходимо для извлечения максимально полной информации о характере патологического процесса и переживаниях человека, нуждающегося в медицинской помощи. Особую роль в этой ситуации играет выяснение анамнеза.

В процессе беседы больной должен убедиться в том, что его слушают не просто внимательно, а с интересом, что врач не только сочувствует ему, но и достаточно хорошо его понимает и готов помочь. Эффективность психотерапевтического воздействия обеспечивает именно индивидуальный подход врача к диагностике и лечению каждого больного. В соответствии с этим целесообразно очертить больному общий план диагностической программы, куда входят как обязательные для всех, так и необходимые именно для него инструментальные и лабораторные исследования. В дальнейшем о результатах каждого исследования желательно тут же сообщать больному, поскольку малейшее подозрение, что от него что-то «скрывают», способно подорвать его доверие к лечащему врачу.

При достаточно выраженных признаках вегетативной дисфункции важно спокойно, без нажима и доходчиво, на доступном больному языке объяснить ему возможность психогенного происхождения неприятных и болезненных ощущений на фоне эмоциональной напряженности и астении, очень осторожно и постепенно подвести его к мысли о вероятной роли изменений высшей нервной деятельности в развитии патологического состояния. Отметив объективную безобидность возникших у больного функциональных расстройств, необходимо признать вместе с тем их субъективную тягостность; подчеркнуть, что это лишь естественная и полностью обратимая физиологическая реакция на определенные жизненные трудности. Разумные пределы разъяснения больному физиологических механизмов его заболевания зависят от уровня его интеллекта, степени осведомленности в различных вопросах медицины и характерологических особенностей. Лишь после такого общения больной сможет понять, что эффективность всех дальнейших лечебных мероприятий определяется во многом той выдержкой и терпением, которые сумеют проявить и он сам, и его лечащий врач.

В конце беседы врач принимает решение, к какой условной группе (в зависимости от тяжести аффективных нарушений и целесообразности проведения психофармакотерапии) можно отнести данного больного. Лица с преимущественно соматической патологией при незначительных и нестойких эмоциональных расстройствах нуждаются лишь в неторопливом общении, простом успокоении, обычной человеческой поддержке, внимании и ободрении без назначения психофармакотерапии. При более глубоких и эмоционально насыщенных переживаниях, независимо от наличия и характера органических изменений, показаны психотерапия и индивидуальная психофармакотерапия. Постоянная эмоциональная напряженность, не свойственные прежде больному отчетливые страхи и тревога с массивными висцеровегетативными нарушениями требуют прежде всего патогенетического лечения психотропными средствами в сочетании с психотерапией. При стойких ипохондрических страхах, безосновательной уверенности в неизбежной инвалидизации, идее тяжелого неизлечимого заболевания, доминирующей в сознании и приближающейся, по существу, к бреду, больные резистентны к психотерапии; в таких ситуациях на первый план лечебных мероприятий выступает адекватная психофармакотерапия, дополняемая психотерапией лишь при снижении уровня тревоги и страха. В период постепенной отмены психотропных препаратов психотерапию используют как способ закрепления успеха всего курса лечения в долгосрочной памяти больного.

Достаточно сильное психотерапевтическое воздействие оказывает на больного способность врача прогнозировать определенные терапевтические сдвиги и последовательность их развития. Перед завершением беседы следует поэтому сообщить больному, когда он заметит первые признаки улучшения своего самочувствия, в какие примерно сроки удастся достигнуть максимального терапевтического эффекта и через какой промежуток времени можно ожидать повышения работоспособности. В общих чертах необходимо также информировать больного о механизме действия назначенных ему лекарственных средств и их возможном побочном влиянии.

Целесообразно фиксировать внимание больного на любых, даже самых незначительных достижениях проходимого лечения. При первых же признаках улучшения самочувствия больного очередное, нередко непродолжительное общение с ним начинают с вопроса: каких еще успехов добились вы от момента нашей последней встречи?

Основным психотерапевтическим направлением дальнейших контактов становится совместный анализ с больным путей его выхода из ситуации, угрожающей возобновлением прежней симптоматики, и обучение его конкретным приемам самостоятельного оказания себе экстренной помощи при ухудшении самочувствия. Усвоенные больным простейшие врачебные рекомендации (как самостоятельно снять нарушения сердечного ритма, как преодолеть расстройства сна, какую именно таблетку принять в условиях острого эмоционального стресса и т.д.) продолжают оказывать психотерапевтическое воздействие и после выздоровления или в периоде ремиссии.

Вместе с тем больной должен осознать, что наиболее важное профилактическое значение имеет постоянная творческая деятельность в широком смысле этого понятия (в т.ч. и любительские ремесла, рукоделие, работа на садовом участке и т.п.). При затруднении или невозможности возвращения к прежней профессии (а также при категорическом неприятии больным выполняемых им ранее профессиональных обязанностей) особое значение имеет всемерное поощрение других творческих способностей личности (вплоть до обращения к забытым в течение жизни детским привязанностям и увлечениям). Не случайно занимательное хобби, целиком поглощающее внимание человека (в виде составления коллекций, пристрастия к фотографии или любого другого занятия), в предпенсионном или пенсионном возрасте нередко способно полностью заменить врача на достаточно продолжительный отрезок времени.

См. также Психотерапевтическая помощь.

Библиогр.: Карвасарский Б.Д. Психотерапия, М., 1985; Лобзин В.Е. и Решетников М.М. Аутогенная тренировка, Л., 1986; Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор, М., 1962; Руководство по психотерапии, под ред. В.Е. Рожнова, Ташкент, 1985; Слободяник А.П. Психотерапия, внушение, гипноз, Киев, 1977; Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса, Л., 1984.

II Психотерапи́я (Психо- + Терапия)

психологическое воздействие с целью лечения больных или коррекции их поведения.

Психотерапи́я аналити́ческая — метод П., заключающийся в выявлении подсознательных комплексов, вызвавших болезненное состояние.

Психотерапи́я группова́я (син. П. коллективная) — П., проводимая одновременно с группой больных, страдающих сходными заболеваниями, рассчитанная на их взаимное внушение и подражание.

Психотерапи́я закрыва́ющая — П. психических болезней, направленная на подавление и устранение отдельных расстройств, а не на осознание лежащих в их основе конфликтов.

Психотерапи́я индивидуа́льная — П., проводимая с отдельным больным и основанная на учете особенностей его личности и проявлений болезни.

Психотерапи́я институцио́нная — групповая П., проводимая с целью социальной и трудовой адаптации больных.

Психотерапи́я кауза́льная — П., направленная на вскрытие причин психического заболевания, в том числе и неосознанных, с целью использования выявленных механизмов в лечебных целях.

Психотерапи́я коллекти́вная — см. Психотерапия групповая.

Психотерапи́я ма́лая — П., направленная на устранение лишь отдельных проявлений болезни.

Психотерапи́я отвлека́ющая — П., основанная на отвлечении больного от болезненных ощущений и переживаний путем образования у него новых интересов, перемены вида деятельности или условий жизни.

Психотерапи́я подде́рживающая — П., направленная на развитие у больного психических качеств и свойств личности, способствующих излечению и социально-трудовой адаптации.

Психотерапи́я раскрыва́ющая — П., направленная на осознание больным внутрипсихического конфликта, вызвавшего развитие невротических расстройств; применяется в психоанализе.

Психотерапи́я рациона́льная — П., основанная на разъяснении больному причины болезни, сущности отдельных симптомов с использованием логических доводов для доказательства относительной безопасности болезни для жизни и трудоспособности с целью мобилизации потенциальных возможностей личности в борьбе с болезнью.

Психотерапи́я суггести́вная — П. путем внушения (в т. ч. в состоянии гипноза).

Психотерапи́я эмоциона́льная — П., основанная на установлении с больным отношений симпатии и доверия.