Питание парентеральное

I Пита́ние парентера́льное (греч para около + enteron кишка)

обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами) минуя желудочно-кишечный тракт. При этом количество и качество вводимых нутриентов соответствует таковым при естественном питании. П. применяют при механическом препятствии для прохождения пищи в различных отделах желудочно-кишечного тракта (опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка), функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта при осложнениях послеоперационного периода несостоятельностью анастомозов, перитонитом, свищами; тяжелых воспалительных изменениях желудочно-кишечного тракта и гнойно-септических процессах; анорексии вследствие химиотерапии и лучевой терапии или патологии центральной нервной системы, бессознательном состоянии, коме, тетанусе.

Парентеральное питание может быть полным, когда все питательные вещества вводят в сосудистое русло (больной даже не пьет воду). частичным (неполным), когда используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы), и вспомогательным, когда питание через рот недостаточно и требует дополнения.

Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся сокращением или прекращением поступления нутриентов в организм больного, приводят к истощению углеводных, белковых, жировых, электролитных, микроэлементных, витаминных и водных запасов организма. Определяющим фактором в комплексе нарушений обмена веществ при этом является белковая недостаточность, что обусловлено особой ролью белка как пластического материала, необходимого для синтеза ферментов, гормонов, иммунных тел и т.п. В большинстве случаев белковая недостаточность обусловлена усиленным распадом белка (например, при тяжелой травме, ожоговой болезни, гнойно-септических заболеваниях и др.). При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белка, анаболическая фаза белкового обмена. Возникающие при белковом голодании нарушения ряда окислительных систем влекут за собой снижение активности обмена в тканях головного мозга, печени, желез внутренней секреции, ведут к дискоординации углеводного, жирового, электролитного обмена веществ. П. п. должно обеспечивать прежде всего потребности организма в азоте и незаменимых аминокислотах (лейцине, изолейцине, фенилаланине, метионине и др.). Однако П. п. может быть эффективным только при достаточном энергетическом обеспечении организма. Энергетические вещества, снабжая организм энергией, предупреждают расщепление для этих целей азотистых веществ (азотсберегающее действие) и являются источником энергии для пластических процессов. Кроме того, важной задачей П. п. является коррекция водно-электролитного равновесия. Одним из источников энергии являются углеводы, которые откладываются в организме в виде гликогена и истощаются после 12—15-часового голодания. Стабильная нормогликемия необходима для эффективной функции миокарда, всех нервных клеток и особенно клеток головного мозга, которые в сутки потребляют до 100 г глюкозы. Последняя является исходным компонентом синтеза РНК и способствует интенсивному включению аминокислот в тканевые белки. В ближайшем послеоперационном и посттравматическом периоде, несмотря на повышенный уровень инсулина, усвояемость глюкозы падает.

Другим источником энергообеспечения являются жировые эмульсии. При окислении 1 г жира выделяется около 9 ккал (38 кДж), в то время как 1 г углеводов обеспечивает около 4 ккал (17 кДж) и 1 г белка или аминокислот — около 5 ккал (23 кДж). Кроме того, липиды являются составной частью клетки, входят в состав биологических мембран, их недостаток отрицательно сказывается на обменных процессах. Препаратами для П. п. служат гидролизаты белков (гидролизин, гидролизат казеина, аминозол, аминон и др.), кристаллические аминокислотные смеси (полиамин, вамин, аминофузин, мориамин, фреамин, левамин, альвезин и др.), жировые эмульсии (интралипид, венолипид, эмульсан, липофундин С и др.), электролитные (хлорид калия, фосфат калия, хлорид натрия, хлорид аммония, сульфат магния, глюконат кальция, хлорид кальция и др.), микроэлементные (трейсфузины, аддексы, гептан, нонан и др.), витаминные (моно- и поливитаминные добавки) растворы, 5; 10 и 20% растворы глюкозы. Наряду с препаратами общего назначения, используемыми с заместительной целью, все большее распространение получают препараты направленного действия. Например, для коррекции метаболических нарушений при почечной недостаточности используют аминесс, нефрамин, аминостерил-нефро, амиу и др., при печеночной недостаточности — аминостерил-гепа, гепатамин и др. Все эти препараты в легкоусвояемой форме обеспечивают организм углеводами, белками, жирами, микроэлементами, витаминами и водой. Если в гидролизатах белка определенная доля азота представлена пептидами, то в кристаллических аминокислотных смесях весь азот находится в виде свободных аминокислот, что способствует их быстрому усвоению после внутривенного введения.

Из углеводов в современном парентеральном питании используют главным образом глюкозу. Применяют также фруктозу, сорбитол, ксилитол и глицерол. Учитывая ряд нежелательных влияний глюкозы в высоких концентрациях (более 20%) на кислотно-основное состояние (ацидоз), миокард (угнетение его функции) и др., не рекомендуется применение растворов глюкозы в концентрации свыше 20—25%. Максимальная скорость утилизации глюкозы при внутривенном введении составляет 0,75 г/кг в 1 ч. Превышение отмеченной скорости введения препарата приводит к осмотическому диурезу. С целью обеспечения суточных потребностей в энергии наряду с глюкозой используют жировые эмульсии, которые одновременно снабжают организм незаменимыми жирными кислотами. В программе П. п. рекомендуемая доля калорийности, получаемой благодаря жировым эмульсиям, составляет 35—40%, глюкозе — 40—45% и аминокислотам — 5—15%.

Для усиления эффективности П. п. кроме витаминов применяют анаболические гормоны, инсулин, пиримидиновые производные (пентоксил, метилурацил). Анаболические стероиды стимулируют молекулярные механизмы биосинтеза белка. Инсулин способствует сохранению и накоплению энергетических и пластических материалов в клетке, стимулирует синтез ключевых ферментов гликолиза, индуцирует образование гликогенсинтетазы, усиливающей выработку гликогена, стимулирует липогенез.

Для определения объема и состава П. п. разработаны различные методы, основанные на определении потерь азота с мочой. К более простым методам относится расчет, при котором исходят из средней суточной потребности больного и здорового человека. Зная эти данные и содержание азота в препарате, вычисляют потребность в нем больного. Суточная потребность питательных компонентов на 1 кг массы тела больного приводится в таблице.

Таблица

Суточная потребность организма в основных питательных компонентах и энергии на 1 кг массы тела больного

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Питательные компоненты                   | Основная             | Умеренно             | Повышенная         |

|                                                          | потребность         | повышенная         | потребность         |

|                                                          |                            | потребность         |                             |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Вода (мл)                                           | 30                        | 50                        | 100—150              |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Энергия (в ккал)                                 | 30                        | 35—40                 | 50—60                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Энергия (в кДж)                                 | 130                      | 150—170              | 210—250              |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Азот аминокислот (мг)                        | 0,09                     | 0,2—0,3               | 0,4—0,5                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Аминокислоты (г)                               | 0,7                       | 1,5—2,0               | 3,0—3,5                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Глюкоза (г)                                         | 2,0                       | 5,0                       | 7,0                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Жиры (г)                                            | 2,0                       | 3,0                       | 3,0—4,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Натрий (ммоль)                                  | 1,0—1,4               | 2,0—3,0               | 3,0—4,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Калий (ммоль)                                    | 0,7—0,9               | 2,0                       | 3,0—4,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Кальций (ммоль)                                | 0,11                     | 0,15                     | 0,2                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Магний (ммоль)                                  | 0,04                     | 0,15—0,2             | 0,3—0,4                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Железо (мкмоль)                                | 0,25—1,0             | 1,0                       | 1,0                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Марганец (мкмоль)                             | 0,1                       | 0,3                       | 0,6                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Цинк (мкмоль)                                    | 0,07                     | 0,7—1,5               | 1,5—3,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Медь (мкмоль)                                   | 0,07                     | 0,3—0,4               | 0,4—1,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Молибден (мкмоль)                            | 0 02                     | —                        |                             |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Хлор (ммоль)                                     | 1,3—1,9               | 2,0—3,0               |                             |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Фосфор (ммоль)                                | 0,15                     | 0,4                       | 0,6—1,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Фтор (мкмоль)                                    | 0,7                       | 0,7—1,5               |                             |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Йод (мкмоль)                                     | 0,015                   |                            |                             |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Тиамин (мг)                                        | 0,02                     | 0,04                     | 0,3                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Рибофлавин (мг)                                | 0,03                     | 0,06                     | 0,3                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Никотиновая кислота (мг)                   | 0,2                       | 0,4                       | 2,0                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Пиридоксин (мг)                                 | 0,03                     | 0,06                     | 0,4                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Фолиевая кислота (мкг)                      | 3,0                       | 6,0                       | 6,0—9,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Цианокобаламин (мкг)                        | 0,03                     | 0,06                     | 0,06                      |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Пантотеновая кислота (мг)                 | 0,2                       | 0,4                       | 0,4                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Биотин (мкг)                                       | 5,0                       | 10,0                     | 10,0                      |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Аскорбиновая кислота (мг)                 | 0,5                       | 2,0                       | 25,0                      |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Ретинол (мкг)                                     | 10,0                     | 10,0                     | 20,0                      |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Эргокальциферол (мкг)                      | 0,04                     | 0,04                     | 0,1                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Викасол (мкг)                                     | 2,0                       | 2,0                       | 2,0                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Токоферола ацетат (мкг)                    | 0,5                       | 0,75                     | 1,0                        |

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Повышенная потребность в нутриентах возникает при таких тяжелых состояниях, как разлитой перитонит, ожоговая болезнь, черепно-мозговые травмы и др. Повышение температуры тела до 39° увеличивает энергетические потребности организма на 20%, травматичные хирургические вмешательства — на 30%, тяжелые ожоги — на 150%, черепно-мозговые травмы — до 200% и более.

Парентеральное питание осуществляют преимущественно внутривенным путем. Через центральные вены проводят в тех случаях, когда П. п. предполагается проводить дольше 1 недели и когда периферические вены слабо выражены. Особенно показано использование центрально-венозного пути у больных, нуждающихся наряду с П. п. в других мерах интенсивной терапии. С целью исключения флебитов и тромбофлебитов концентрированные растворы глюкозы (> 5%) вливают только через центральные вены. Когда П. п. длится не более 1 недели, выражены периферические вены и используются изотонические растворы, предпочтение отдается периферическому пути вливания препаратов. Важным фактором усвоения азотисто-калорийных источников П. п. является одновременное применение (через две параллельные капельницы) аминокислотных смесей и жировых эмульсий (или растворов глюкозы). В противном случае аминокислоты также могут расходоваться в энергетических целях. Не следует смешивать жировые эмульсии с электролитными растворами и лекарственными средствами (в связи с опасностью склеивания жировых частиц). Учитывая случаи возникновения побочных реакций в результате переливания жировых эмульсий (озноб, лихорадка, боли за грудиной, в пояснице, тошнота, рвота и др.), процедуру следует проводить в дневное время, в присутствии врачебного персонала. В некоторых случаях при индивидуальной непереносимости препарата его инфузию начинают под прикрытием внутримышечного введения антигистаминного препарата (супрастина, димедрола). Электролитные, микроэлементные компоненты и аскорбиновую кислоту можно добавлять в 5; 10; 20% растворы глюкозы, Витамины группы В вводятся раздельно, внутримышечно.

Парентеральное питание через центральные вены проводят после предварительной катетеризации одной из вен крупного калибра, чаще яремной (см. Катетеризация, сосудов пункционная).

Осложнения П. п. условно делят на технические, инфекционные и метаболические. Технические осложнения связаны с неквалифицированным осуществлением пункции и катетеризации вен. Чаще всего это разрыв вены или повреждение близлежащих тканей и органов (нервов, сосудов, плевры, легкого и др.), которые могут привести к гемотораксу, гидротораксу, пневмотораксу, воздушной эмболии, перфорации и тампонаде сердца. Инфекционные (септические) осложнения сопровождаются флебитом, тромбофлебитом, тромбозом и эмболией. Метаболические осложнения (гипер- и гипогликемия, гипофосфатемия, гиперхлоремический метаболический ацидоз, гипераммониемия, преренальная азотемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипер- и гипонатриемия) возникают главным образом из-за необъективной оценки метаболического статуса и неадекватного проведения корригирующих мероприятий. Для оценки метаболического статуса и проведения адекватной П. п. необходимо контролировать массу тела больного, окружность плеча в верхней трети, содержание мочевины крови, осмолярность сыворотки крови, ряд показателей общего и биохимического состава крови, кислотно-основное состояние, диурез и многие другие показатели.

Парентеральное питание у детей. Показания: тяжелые гастроэнтериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушенного кишечного всасывания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника и создания кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищи тонкой кишки, обширные ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах желудочно-кишечного тракта, невозможность энтерального искусственного питания.

Нередко полное П. п. является единственным способом питания ребенка. Для его проведения используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены. Наиболее часто осуществляется катетеризация крупных сосудов по Сельдингеру. Необходима надежная наружная фиксация катетера, чтобы ребенок не мог его удалить. При определенных условиях возможно длительное полное П. п. и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста.

В качестве энергетического субстрата при П. п. у детей используют преимущественно глюкозу, которая является наиболее физиологичным источником энергии. Широкое распространение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также растворы фруктозы, инвертного сахара, сорбитола, ксилитола.

Парентеральное питание детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания (по скандинавской системе), а также по системе Дадрика (гипералиментации). Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов глюкозы и жира — в первом случае и только глюкозы во втором.

Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22—24 ч), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается.

Парентеральное питание по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потребностей обеспечивается окислением нейтрального жира, вводимого в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10—15% растворов глюкозы.

При парентеральном питании по Дадрику необходима катетеризация крупных вен, т.к. применяемые растворы имеют высокую концентрацию и могут повреждать эндотелий вены малого калибра. Длительное П. п. по этой системе требует повышения толерантности организма ребенка к глюкозе в течение 2—3 дней, что достигается постепенным повышением концентрации растворов и суточных доз. Основной раствор для введения составляют из 50% раствора глюкозы и какого-либо белкового препарата с добавлением в необходимом количестве электролитов, витаминов, микроэлементов. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введением плазмы 2 раза в неделю по 10 мл/кг. Отмену «гипералиментации» проводят постепенно во избежание гипогликемических состояний. Инсулин обычно не применяют. Допустима глюкозурия до 1—2% от введенного количества глюкозы.

Осложнения П. п. у детей те же, что и у взрослых.

См. также Инфузионная терапия.

Библиогр.: Власов И.А. и Мазурин А.В. Питание здорового ребенка, М., 1970; Гланц Р.М. и Усиков Ф.Ф. Парентеральное питание больных, М., 1979; Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А. и Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии, М., 1985, библиогр.; Парентеральное питание при тяжелых травмах, под ред. Р.М. Гланца, М., 1985, библиогр.; Терехов Н.Т. и др. Парентеральное питание в хирургии. Киев, 1984.

II Пита́ние парентера́льное

искусственное питание, при котором жидкие питательные вещества (белковые препараты, растворы глюкозы и др.) вводят больному в кровеносное русло или подкожно, реже внутрикостно или внутримышечно.