Жёлчный пузырь

I Жёлчный пузы́рь (vesica fellea)

полый орган, в котором накапливается и концентрируется желчь, периодически поступающая в двенадцатиперстную кишку через пузырный и общий желчный протоки.

АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ

Желчный пузырь имеет грушевидную или коническую форму, находится на нижней поверхности печени (Печень), между правой и квадратной ее долями. Длина Ж. п. колеблется от 5 до 14 см, ширина — от 2 до 4 см, емкость — от 30 до 70 мл; при патологических состояниях форма, величина и емкость Ж. п. могут значительно изменяться. В Ж. п. различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток (рис. 1). Стенка Ж. п. состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек; нижняя поверхность Ж. п. покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка Ж. п. имеет многочисленные складки. Одна из них, идущая в области шейки, называется клапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует так называемый сфинктер Люткенса. Между пучками мышечных волокон и в соединительнотканной оболочке расположены трубчатые каналы, не сообщающиеся с полостью пузыря, — ходы Лушки.

Расположение Ж. п. зависит от возраста и телосложения. Обычно он проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с линией, соединяющей концы десятых ребер, а по отношению к позвоночнику — на уровне L_I—L_II.

Иннервация Ж. п. осуществляется из печеночного нервного сплетения (plexus hepaticus), образованного ветвями чревного сплетения, переднего ствола блуждающего нерва, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения.

Кровоснабжается Ж. п. из желчно-пузырной артерии (a. cystica), обычно отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены Ж. п. (v. v. cysticae), как правило, множественные (3—4), формируются из интрамуральных венозных сплетений Ж. п.; они впадают во внутрипеченочные ветви воротной вены. Отток лимфы из Ж. п. совершается в печеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные у шейки Ж. п., в воротах печени, вдоль общего желчного протока.

В результате сокращения Ж. п. после приема пищи давление в нем повышается до 200—300 мм водяного столба и концентрированная желчь поступает в общий желчный проток (см. Желчные протоки (Жёлчные протоки)). Наиболее интенсивное поступление желчи происходит после приема яичных желтков, растительных и животных жиров. Вслед за сокращением наступает расслабление Ж. п., и он заполняется печеночной желчью (наиболее интенсивно в ночные часы).

Регуляция функции Ж. п. осуществляется нейрогуморальным путем. Холецистокинин, выделяемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишок, вызывает сильное тоническое сокращение Ж. п. и одновременно расслабление сфинктера Одди, что способствует поступлению желчи в кишечник.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диагностике заболеваний Ж. п. помимо изучения анамнеза, характера, локализации и иррадиации болей большое значение имеют лабораторные, рентгенологические и инструментальные исследования.

Дуоденальное зондирование (см. Зондирование дуоденальное) позволяет оценить тонус и моторно-эвакуаторную функцию Ж. п., установить характер имеющейся в пузыре микрофлоры, наличие паразитов опухолевых клеток, химический состав и физические свойства желчи (Жёлчь).

В зависимости от клинической картины и предполагаемого диагноза используют соответствующие рентгенологические методы — обзорную рентгенографию, исследования с применением рентгеноконтрастных веществ (холецистографию (Холецистография), холеграфию (Холеграфия)), холангиографию (Холангиография), целиако- и гепатографию), а также контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. С помощью рентгеноконтрастных методов можно выявить различные варианты и пороки развития Ж. п., а также необычное положение его, наличие перегибов и перетяжек (рис. 2). Холецистография позволяет определить величину желчных камней, их форму, количество, расположение; если камни содержат соли кальция, они могут быть обнаружены и при обзорном рентгенологическом исследовании. При холецистите устанавливают увеличение или уменьшение размеров Ж. п., его деформацию, а также блокаду пузыря (отключенный Ж. п.). Последняя может быть обусловлена обтурацией пузырного протока камнем, рубцами и др. При бескаменном холецистите и дискинезии Ж. п. с помощью серийной холецистографии выявляют нарушение двигательной и концентрационной функции Ж. п. Внутренний желчный свищ (см. Желчные свищи (Жёлчные свищи)) обнаруживают по ряду рентгенологических признаков: наличие газа в Ж. п. и желчных протоках, поступление рентгеноконтрастного вещества из желудочно-кишечного тракта в Ж. п. или желчные протоки и др. С помощью фистулографии (Фистулография) в случаях наружного желчного свища можно определить его источник, направление, оценить состояние желчных протоков. При Холестерозе на фоне тени Ж. п. выявляют небольшие неперемещающиеся дефекты наполнения, располагающиеся пристеночно. Рак желчного пузыря диагностируют по дефекту наполнения при холецистографии; в более поздней стадии при целиако- или гепатографии обнаруживают дополнительные, так называемые опухолевые сосуды исходящие из пузырной артерии, ее расширение, ампутацию одной из артериальных ветвей.

Радиоизотопное исследование (радиохолецистографию) осуществляют с помощью сканирования (Сканирование) и динамической сцинтиграфии (Сцинтиграфия). После внутривенного введения радиофармацевтического препарата он выделяется с желчью, накапливаясь в Ж. п. Регистрация излучения радионуклида позволяет судить о топографии, форме и величине Ж. п. При непроходимости пузырного протока радиофармацевтический препарат в Ж. п. не поступает — отключенный Ж. п. Динамическая сцинтиграфия дает возможность проследить процесс поступления и выведения желчи из Ж. п., что имеет значение в диагностике дискинезии Ж. п.

Ультразвуковое исследование (эхография) является информативным методом диагностики заболеваний желчного пузыря, особенно в тех случаях, когда другие методы не эффективны или противопоказаны (отключенный Ж. п., механическая желтуха, повышенная чувствительность к препаратам йода). Эхография (см. Ультразвуковая диагностика) наиболее результативна при желчнокаменной болезни. С ее помощью можно выявить увеличение размеров желчного пузыря при механической желтухе, обусловленной обтурацией общего желчного протока камнем или опухолью панкреатодуоденальной зоны, уменьшение полости Ж. п. при паренхиматозной желтухе, изменение его формы при воспалительном процессе.

Лапароскопия позволяет визуально оценить состояние стенки Ж. п., установить признаки острого и хронического воспаления (гиперемия, утрата блеска, расширение сосудов, спаечный процесс вокруг Ж. п.), а также изменение паренхимы печени вблизи пузыря (белесоватый цвет, наличие втяжений, участки фиброза). Напряжение и увеличение Ж. п. свидетельствуют о блокаде пузырного протока; значительное увеличение размеров пузыря при наличии механической желтухи (симптом Курвуазье) характерно для рака головки поджелудочной железы. Под контролем лапароскопии можно проводить чреспеченочную или чреспузырную холангиографию, прицельную биопсию Ж. п. и его дренирование.

ПАТОЛОГИЯ

Для патологических состояний и заболеваний Ж. п. характерна боль в правом подреберье, реже в эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав, иногда за грудину, в область сердца — холецистокардиальный синдром (см. Желчнокаменная болезнь). Боль появляется или усиливается после приема жирной или острой пищи, жареных блюд, яиц, газированных напитков, вина, пива, физической нагрузки, переноски тяжестей, особенно в правой руке, при тряской езде, нервно-психическом напряжении. При желчнокаменной болезни боль может возникнуть и без видимой причины, иногда в ночное время. Постоянные тупые боли в правом подреберье наблюдаются при раке Ж. п. Приступообразные боли, сопровождающиеся ознобом и повышением температуры тела, указывают на рецидивирующий калькулезный холецистит, а появление перитонеальных симптомов свидетельствует о деструктивном воспалительном процессе в Ж. п. Типичный болевой синдром, сопровождающийся вегетативным кризом (холодный пот, бледность кожи, онемение конечностей, головная боль и др.), нередко отмечается при дискинезии Ж. п. Часто заболевания Ж. п. протекают с диспептическими симптомами — тошнотой, отрыжкой, горечью во рту и др.

При осмотре больного следует учитывать, что ожирение сопутствует калькулезному холециститу, а исхудание — злокачественной опухоли. Обращают внимание на наличие желтухи (Желтуха), выпячивания брюшной стенку в зоне расположения Ж. п. вследствие увеличения его размеров, участие живота в акте дыхания.

Пальпация в правом подреберье при остром воспалении Ж. п. резко болезненна; боли усиливаются при вдохе (симптом Кера) и в положении больного сидя (симптом Мерфи), наблюдается выраженная болезненность при легком поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера) и в правом подреберье, а также при надавливании справа от VIII—Х позвонков (симптом Боаса), на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюссе). Симптомы раздражения брюшины возникают в случае развития Перитонита. При водянке Ж. п. пальпируется увеличенный, напряженный и значительно болезненный пузырь.

При хроническом воспалении Ж. п. обычно не прощупывается, пальпация в правом подреберье и в различных болевых точках безболезненна, симптомы холецистита отсутствуют; могут определяться зоны кожной гиперестезии (Захарьина — Геда) в правом подреберье и под правой лопаткой. Увеличенный Ж. п., безболезненный при пальпации, и одновременное наличие желтухи (симптом Курвуазье) свидетельствуют об опухоли головки поджелудочной железы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска).

Клинико-диагностическая характеристика основных пороков развития, повреждений и заболеваний желчного пузыря приведена в таблице.

Таблица.

Клинико-диагностическая характеристика основных пороков развития, повреждений и заболеваний желчного пузыря

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Название                 | Основные                 | Методы исследования                                                                                                                |

| повреждения и        | клинические              |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| заболевания            | проявления               | дуоденальное         | исследование крови   | рентгенологическое    | другие методы                  |

|                                |                                  | зондирование          |                                   | исследование             | исследования                   |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| 1                             | 2                               | 3                             | 4                                | 5                                 | 6                                       |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Пороки развития                                                                                                                                                                                            |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Аномалии                | Обычно                     | Без изменений        | Без изменений           | При холецисто- и        | При ультразвуковом          |

| расположения         | отсутствуют. При      |                                |                                   | холеграфии тень         | исследовании и                 |

|                                | пузыре, имеющем     |                                |                                   | желчного пузыря         | радиохолецистографии     |

|                                | «брыжейку», могут    |                                |                                   | может находиться на  | выявляется                       |

|                                | быть тянущие боли в |                                |                                   | нижней поверхности   | расположение желчного    |

|                                | правом подреберье   |                                |                                   | левой доли печени, в  | пузыря в нетипичном        |

|                                |                                  |                                |                                   | поперечной борозде    | месте. В случае                |

|                                |                                  |                                |                                   | печени, на месте        | внутрипеченочного            |

|                                |                                  |                                |                                   | круглой связки, а        | расположения желчного    |

|                                |                                  |                                |                                   | иногда и                     | пузыря на сканограммах   |

|                                |                                  |                                |                                   | внутрипеченочно        | определяется дефект в     |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | тени печени                      |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Аплазия (агенезия)  | Отсутствуют             | Отсутствие желчи   | Без изменений           | При холеграфии тень  | При ультразвуковом          |

|                                |                                  | в порции В              |                                   | желчного пузыря и      | исследовании не               |

|                                |                                  |                                |                                   | пузырного протока      | выявляется полость          |

|                                |                                  |                                |                                   | отсутствует,               | желчного пузыря. При       |

|                                |                                  |                                |                                   | сохраняется обычный | радиохолецистографии и   |

|                                |                                  |                                |                                   | калибр печеночного и  | динамической                   |

|                                |                                  |                                |                                   | общего желчного        | сцинтиграфии накопления |

|                                |                                  |                                |                                   | протоков. На               | желчи в желчном пузыре   |

|                                |                                  |                                |                                   | томограммах тень       | не определяется               |

|                                |                                  |                                |                                   | желчного пузыря         |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | отсутствует                |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Атрезия                   | Отсутствуют, если    | Отсутствие желчи   | Без изменений           | При холеграфии на     | При ультразвуковом          |

|                                | нет сопутствующей   | в порции В              |                                   | фоне                          | исследовании не               |

|                                | атрезии желчных       |                                |                                   | контрастированных     | выявляется полость          |

|                                | протоков                   |                                |                                   | желчных протоков не  | желчного пузыря, а при     |

|                                |                                  |                                |                                   | выявляется тени         | радиохолецистографии не |

|                                |                                  |                                |                                   | желчного пузыря         | обнаруживается                |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | накопление желчи в          |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | желчном пузыре                |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Гипоплазия              | Как правило,             | Значительное          | Без изменений           | При холецисто- и        | Эхография и                     |

|                                | отсутствуют              | уменьшение            |                                   | холеграфии тень         | радиохолецистография с  |

|                                |                                  | количества желчи в |                                   | желчного пузыря         | динамической                   |

|                                |                                  | порции В                 |                                   | отсутствует либо        | сцинтиграфией позволяют |

|                                |                                  |                                |                                   | резко уменьшена;       | обнаружить уменьшение   |

|                                |                                  |                                |                                   | функция желчного      | полости желчного пузыря, |

|                                |                                  |                                |                                   | пузыря сохранена       | а иногда и ее отсутствие   |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Дивертикулез          | Отсутствуют             | Без изменений        | Без изменений           | С помощью                 | Изменения очертаний        |

|                                |                                  |                                |                                   | холеграфии                | контуров пузыря в             |

|                                |                                  |                                |                                   | выявляются                | области расположения      |

|                                |                                  |                                |                                   | дополнительные тени  | дивертикулов при              |

|                                |                                  |                                |                                   | овоидной или иной      | эхографии и                      |

|                                |                                  |                                |                                   | формы,                       | радиохолецистографии не |

|                                |                                  |                                |                                   | проецируемой на        | выявляются                      |

|                                |                                  |                                |                                   | основную тень            |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | желчного пузыря         |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Удвоение желчного  | Как правило,             | Без изменений        | Без изменений           | С помощью                 | Ультразвуковое                 |

| пузыря                    | отсутствуют              |                                |                                   | холеграфии                | исследование и                 |

|                                |                                  |                                |                                   | обнаруживается тень  | радиохолецистография     |

|                                |                                  |                                |                                   | двух желчных             | позволяют обнаружить      |

|                                |                                  |                                |                                   | пузырей С                   | наличие двух желчных      |

|                                |                                  |                                |                                   | самостоятельными     | пузырей с                         |

|                                |                                  |                                |                                   | пузырными                 | самостоятельными            |

|                                |                                  |                                |                                   | протоками, которые    | пузырными протоками;      |

|                                |                                  |                                |                                   | сливаются вместе.     | возможно удвоение           |

|                                |                                  |                                |                                   | Разделенный              | желчного пузыря за счет   |

|                                |                                  |                                |                                   | желчный пузырь         | продольной перегородки   |

|                                |                                  |                                |                                   | контрастируется в      | в его просвете                  |

|                                |                                  |                                |                                   | виде двух теней,        |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | соединяющихся в       |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | одну                           |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Повреждения                                                                                                                                                                                                 |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Закрытое                 | В момент травмы      | Не показано            | При кровотечении —  | При обзорной              | С помощью эхографии      |

| повреждение           | возникают острые     |                                | снижение                   | рентгеноскопии и        | можно выявить                 |

|                                | боли в месте             |                                | гематокрита и            | рентгенографии          | свободную жидкость в      |

|                                | повреждения. После  |                               | гемоглобина; по мере | брюшной полости        | брюшной полости, а          |

|                                | кратковременного     |                                | нарастания                | можно обнаружить      | также изменения               |

|                                | стихания боли вновь |                                | перитонита —            | наличие жидкости       | контуров желчного            |

|                                | резко усиливаются в |                                | лейкоцитоз со            | (крови, желчи) в          | пузыря. При                      |

|                                | связи с развитием     |                                | сдвигом влево,          | правой половине         | радиохолецистографии     |

|                                | желчного                   |                                | увеличенная СОЭ      | брюшной полости и     | отмечается быстрое          |

|                                | перитонита,               |                                |                                   | между петлями кишок | исчезновение                    |

|                                | протекающего с        |                                |                                   |                                   | радиоактивности над        |

|                                | выраженным             |                                |                                   |                                   | желчным пузырем, а         |

|                                | напряжением            |                                |                                   |                                   | динамическая                   |

|                                | брюшной стенки в     |                                |                                   |                                   | сцинтиграфия позволяет   |

|                                | правой половине       |                                |                                   |                                   | выявить быстрое               |

|                                | живота, появлением  |                                |                                   |                                   | опорожнение желчного      |

|                                | симптомов                |                                |                                   |                                   | пузыря и накопление         |

|                                | Блюмберга —           |                                |                                   |                                   | радионуклида в правой     |

|                                | Щеткина и Ортнера,  |                                |                                   |                                   | половине брюшной            |

|                                | а также отставанием |                                |                                   |                                   | полости и между петлями  |

|                                | правой половины       |                                |                                   |                                   | кишок                                |

|                                | живота при дыхании. |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | При отрыве               |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | желчного пузыря       |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | может наступить       |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | острое                      |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | внутрибрюшное         |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | кровотечение            |                                |                                   |                                   |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Ранение                  | Аналогичны               | Не показано            | Те же, что и при         | Обзорная                    | С помощью эхографии      |

|                                | наблюдения при        |                                | закрытых                   | рентгеноскопия и        | можно обнаружить            |

|                                | закрытых                  |                                | повреждениях            | рентгенография          | наличие свободной           |

|                                | повреждениях.          |                                |                                   | брюшной полости        | жидкости в правой            |

|                                | Кроме того, из раны  |                                |                                   | иногда позволяют       | половине брюшной            |

|                                | правого подреберья  |                                |                                   | выявить свободную    | полости, при                     |

|                                | могут вытекать         |                                |                                   | жидкость (кровь,         | радиохолецистографии — |

|                                | желчь и кровь. При   |                                |                                   | желчь) в брюшной       | те же изменения, что и      |

|                                | одновременном         |                                |                                   | полости. Холеграфия  | при закрытой травме         |

|                                | ранении печени         |                                |                                   | не показана                | желчного пузыря               |

|                                | возможна картина     |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | острого                     |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | внутрибрюшного       |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | кровотечения            |                                |                                   |                                   |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Функциональные нарушения                                                                                                                                                                           |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Дискинезии             | Боли                         | Пузырный рефлекс  | Без изменений           | При холецистографии | При ультразвуковом          |

| гипертонически-      | схваткообразного      | лабильный, иногда  |                                   | и холеграфии видна    | исследовании изменены    |

| гиперкинетическая  | характера в правом   | самопроизвольный, |                                   | интенсивная тень        | форма и размеры              |

| форма                     | подреберье и в         | до введения            |                                   | желчного пузыря         | желчного пузыря,              |

|                                | подложечной             | раздражителя          |                                   | сферической или        | нарушено его                    |

|                                | области с                  | эвакуация желчи из |                                   | овальной формы.        | опорожнение при приеме   |

|                                | иррадиацией в          | желчного пузыря     |                                   | Размеры пузыря         | желчегонных средств;       |

|                                | правую половину      | ускорена.                |                                   | уменьшены,                | стенка пузыря не              |

|                                | грудной клетки, под  | Количество желчи   |                                   | опорожнение               | изменена. По данным        |

|                                | правую лопатку, в     | в порции В              |                                   | ускорено.                    | радиохолецистографии и  |

|                                | правую ключицу.       | уменьшено              |                                   | Отмечается                | динамической                   |

|                                | Боли длятся              |                                |                                   | гипертонический стаз  | сцинтиграфии желчный     |

|                                | несколько часов,       |                                |                                   | в                                 | пузырь чаще расположен  |

|                                | иногда                      |                                |                                   | двенадцатиперстной   | высоко, округлой формы;  |

|                                | сопровождаются       |                                |                                   | кишке. При                  | отмечаются ускорение      |

|                                | картиной                   |                                |                                   | опорожнении пузыря   | наполнения и                    |

|                                | вегетативного криза; |                                |                                   | хорошо                       | опорожнения пузыря,        |

|                                | снимаются после      |                                |                                   | контрастируются        | укорочение латентного      |

|                                | применения тепла и  |                                |                                   | желчные протоки        | периода пузырного            |

|                                | спазмолитических     |                                |                                   |                                   | рефлекса. При                  |

|                                | средств. Во время    |                                |                                   |                                   | термографии                     |

|                                | приступа                   |                                |                                   |                                   | интенсивность излучения  |

|                                | наблюдаются            |                                |                                   |                                   | не изменена                      |

|                                | болезненность при    |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | пальпации и              |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | напряжение               |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | брюшной стенки в     |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | правом подреберье.  |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | Вне приступа            |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | пальпация живота     |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | безболезненна          |                                |                                   |                                   |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| гипотониче-             | Боли в правом          | Пузырный рефлекс  | Без изменений           | При холецисто- и        | При ультразвуковом          |

| кигипокинетическая | подреберье с            | ослаблен,                |                                   | холеграфии                | исследовании                   |

| форма                     | иррадиацией в          | непостоянный,         |                                   | отмечается                 | выявляются такие же        |

|                                | подложечную            | осуществляется      |                                   | увеличение размеров  | изменения, как и при         |

|                                | область и область     | при применении       |                                   | желчного пузыря,        | гипертонической               |

|                                | пупка, ноющего         | сильного                 |                                   | часто его опущение;   | форме.                             |

|                                | характера,                | раздражителя.         |                                   | форма желчного         | Радиохолецистография и  |

|                                | сопровождающиеся  | Количество желчи   |                                   | пузыря удлиненная и  | динамическая                   |

|                                | чувством                  | в порции В              |                                   | расширяющаяся         | сцинтиграфия позволяют  |

|                                | распирания.              | увеличено, окраска  |                                  | книзу, меняющаяся    | обнаружить опущение и    |

|                                | Возникают обычно    | ее темно-желтая,     |                                   | при перемене              | увеличение размеров        |

|                                | при заболеваниях      | застойная.               |                                   | положения тела.         | желчного пузыря,              |

|                                | других органов          | Опорожнение          |                                   | Опорожнение пузыря  | удлинение латентного       |

|                                | (желудка,                  | желчного пузыря     |                                   | замедлено; иногда      | периода и замедление      |

|                                | кишечника) или         | удлинено во            |                                   | отмечаются                | опорожнения пузыря,        |

|                                | связаны с                 | времени, иногда с   |                                   | вдавления от              | уменьшение скорости       |

|                                | волнениями,              | перерывами            |                                   | соседних органов.      | выведения желчи              |

|                                | нервным                   |                                |                                   | Рентгенологически      |                                          |

|                                | перенапряжением.    |                                |                                   | часто выявляются      |                                          |

|                                | Период обострения   |                                |                                   | гипотония желудка,     |                                          |

|                                | длится несколько      |                                |                                   | двенадцатиперстной   |                                          |

|                                | дней, иногда             |                                |                                   | кишки, висцероптоз     |                                          |

|                                | возникают                 |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | кратковременные      |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | острые боли. Боли    |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | стихают после          |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | приема пищи,            |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | желчегонных             |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | средств и                  |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | дуоденального          |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | зондирования. При    |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | пальпации от             |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | мечается умеренная |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | болезненность в        |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | области желчного      |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | пузыря, иногда          |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | чувствительность по |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | ходу кишечника        |                                |                                   |                                   |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Заболевания                                                                                                                                                                                                  |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Водянка желчного   | Жалобы на чувство   | Отсутствие желчи   | Без изменений           | На обзорных снимках  | При ультразвуковом          |

| пузыря                    | тяжести в правом      | в порции В              |                                   | иногда видна тень      | исследовании отмечается |

|                                | подреберье,              |                                |                                   | увеличенного              | резкое увеличение            |

|                                | отрыжку. При            |                                |                                   | желчного пузыря,        | размеров желчного           |

|                                | пальпации                 |                                |                                   | может определяться   | пузыря, обнаруживаются  |

|                                | отмечается               |                                |                                   | конкремент в              | камни в шейке пузыря.      |

|                                | увеличенный             |                                |                                   | проекции шейки          | Радиохолецисто-графия и |

|                                | желчный пузырь в     |                                |                                   | пузыря. При                | динамическая                   |

|                                | виде слегка               |                                |                                   | холеграфии тень         | сцинтиграфия: позволяют  |

|                                | подвижного               |                                |                                   | желчного пузыря не    | выявить отсутствие          |

|                                | эластического           |                                |                                   | усиливается либо не   | накопления радионуклида |

|                                | безболезненного       |                                |                                   | выявляется при          | в желчном пузыре             |

|                                | образования              |                                |                                   | наличии                      |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | рентгеноконтрастного  |                                         |

|                                |                                  |                                |                                   | вещества в желчных   |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | протоках. На стенках  |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | двенадцатиперстной   |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | кишки и поперечной    |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | ободочной кишки        |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | определяются             |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | вдавления от              |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | увеличенного              |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | желчного пузыря         |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Желчнокаменная     | Во время приступа    | Часто отсутствие    | Во время приступа     | При наличии               | На эхограммах обычно      |

| болезнь                   | болей отмечаются     | пузырного               | могут быть                 | смешанных или           | хорошо видны крупные и   |

|                                | напряжение и            | рефлекса и желчи   | лейкоцитоз,                | известковых камней    | мелкие камни желчного     |

|                                | болезненность          | в порции В,             | нейтрофилез,             | на обзорной                | пузыря, стенка которого    |

|                                | живота, ограничение | снижение                 | увеличенная СОЭ,     | рентгенограмме          | может быть диффузно      |

|                                | подвижности             | концентрационной   | билирубинемия,         | видны тени                 | либо локально утолщена.  |

|                                | брюшной стенки.       | функции пузыря.     | гипергликемия,           | конкрементов; при      | Отсутствие накопления     |

|                                | Иногда приступы       | Иногда в желчи в    | увеличение амилазы, | холецистографии и     | радиофармацевтического  |

|                                | болей                        | порции В                 | кровь не изменена     | холеграфии                | препарата в желчном        |

|                                | сопровождаются       | определяются в      |                                   | холестериновые и       | пузыре при                        |

|                                | желтухой. Вне           | большом                 |                                   | пигментные камни       | радиохолецистографии и  |

|                                | приступа живот         | количестве              |                                   | дают просветления     | динамической                   |

|                                | мягкий, могут            | кристаллы               |                                   | или дефекты               | сцинтиграфии                   |

|                                | отсутствовать все     | холестерина и         |                                   | наполнения. Часто      | свидетельствует о            |

|                                | болевые точки и        | билирубината          |                                   | тень желчного пузыря | нефункционирующем,       |

|                                | зоны кожной              | кальция                   |                                   | при холецисто- и         | отключенном желчном      |

|                                | гиперестезии. При     |                                |                                   | холеграфии                | пузыре. При термографии |

|                                | наличии водянки       |                                |                                   | отсутствует.               | во время обострения         |

|                                | пузыря может           |                                |                                   |                                   | заболевания                      |

|                                | пальпироваться        |                                |                                   |                                   | интенсивность                  |

|                                | увеличенный и          |                                |                                   |                                   | инфракрасного излучения |

|                                | напряженный            |                                |                                   |                                   | может увеличиваться        |

|                                | желчный пузырь        |                                |                                   |                                   |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Заворот желчного    | Внезапные сильные  | Не показано             | Лейкоцитоз,               | На обзорной                | При эхографии часто        |

| пузыря                    | боли в правом           |                                | нейтрофилез,             | рентгенограмме могут | выявляется увеличенный  |

|                                | подреберье и всей    |                                | увеличенная СОЭ      | определяться слабая  | желчный пузырь с             |

|                                | правой половине       |                                |                                   | тень увеличенного      | утолщенными стенками,    |

|                                | живота, вплоть до     |                                |                                   | желчного пузыря и      | иногда инфильтрация        |

|                                | развития шока.          |                                |                                   | тени конкрементов      | околопузырной клетчатки; |

|                                | Резкое напряжение   |                                |                                   |                                   | также могут                      |

|                                | брюшной стенки.       |                                |                                   |                                   | определяться                    |

|                                | Иногда                      |                                |                                   |                                   | конкременты. При             |

|                                | пальпируется            |                                |                                   |                                   | термографии отмечается  |

|                                | желчный пузырь в     |                                |                                   |                                   | резкое усиление                |

|                                | виде                         |                                |                                   |                                   | интенсивности излучения  |

|                                | плотноэластического |                                |                                   |                                   | в правом подреберье        |

|                                | болезненного            |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | образования              |                                |                                   |                                   |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Паразитарные         | Разнообразны: от      | Моторная функция  | Эозинофилия,            | При холецистографии | При эхографии могут        |

| заболевания            | периодически            | желчного пузыря     | небольшой                 | отмечается                 | выявляться диффузные    |

| (лямблиоз,               | наступающих            | может быть             | лейкоцитоз,                | нарушение тонуса и    | или локальные утолщения |

| эхинококкоз,            | неопределенной        | замедлена,              | увеличенная СОЭ      | опорожнения               | стенки желчного пузыря,   |

| аскаридоз и др.)      | локализации              | ускорена или не      |                                   | желчного пузыря.        | а иногда и эхоструктуры,  |

|                                | болевых ощущений   | изменена. В желчи  |                                   | Иногда моторно-         | не дающие акустической  |

|                                | до клинической         | нередко                   |                                   | эвакуаторная              | тени. При эхинокиккозе     |

|                                | картины острого        | обнаруживаются     |                                   | функция нормальная.  | обнаруживается киста      |

|                                | холецистита              | слизь, лейкоциты,    |                                   | Может быть                | вблизи желчного пузыря.   |

|                                |                                  | клетки                     |                                   | деформация пузыря,  | При                                   |

|                                |                                  | цилиндрического     |                                   | изредка явления         | радиохолецистографии     |

|                                |                                  | эпителия.                |                                   | перихолецистита         | иногда отмечаются           |

|                                |                                  | Характерно             |                                   |                                   | нарушение моторно-          |

|                                |                                  | обнаружение цист   |                                   |                                   | эвакуаторной функции      |

|                                |                                  | или вегетативных    |                                   |                                   | желчного пузыря,              |

|                                |                                  | форм лямблий, яиц  |                                  |                                   | изменение его контуров    |

|                                |                                  | кошачьей или          |                                   |                                   | при эхинококкозе              |

|                                |                                  | китайской                |                                   |                                   |                                          |

|                                |                                  | двуустки, кишечной |                                   |                                   |                                          |

|                                |                                  | угрицы или других   |                                   |                                   |                                          |

|                                |                                  | паразитов                |                                   |                                   |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Перихолецистит      | Боли в правом          | Изменения те же,    | В период обострения  | Холецистографически | При ультразвуковом         |

|                                | подреберье при         | что и при                 | — лейкоцитоз,            | выявляют изменение  | исследовании                    |

|                                | перемене положения | хроническом           | нейтрофилез, сдвиг   | нормального               | выявляются Деформация  |

|                                | тела. При пальпации  | холецистите            | лейкоцитарной           | положения желчного   | желчного пузыря,              |

|                                | живота отмечается   |                                | формулы влево,         | пузыря; отсутствие     | ограниченная его              |

|                                | болезненность в        |                                | увеличенная СОЭ      | его смещения при       | смещаемость, утолщение |

|                                | правом подреберье.  |                                |                                   | перемене положения   | стенки пузыря, иногда       |

|                                | В период                   |                                |                                   | тела; деформация      | уменьшение его                |

|                                | обострения               |                                |                                   | тени пузыря,               | размеров. При                   |

|                                | воспалительного       |                                |                                   | замедление его           | термографии                     |

|                                | процесса —              |                                |                                   | опорожнения при        | обнаруживается усиление |

|                                | клиническая картина |                                |                                   | рентгенологическом    | интенсивности                  |

|                                | острого холецистита  |                               |                                   | исследовании             | инфракрасного излучения |

|                                |                                  |                                |                                   | желудочно-кишечного | при обострении                 |

|                                |                                  |                                |                                   | тракта                         | воспалительного               |

|                                |                                  |                                |                                   | обнаруживается          | процесса                           |

|                                |                                  |                                |                                   | ограничение                |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | смещаемости             |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | двенадцатиперстной   |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | и поперечной              |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | ободочной кишок,       |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | иногда желудка          |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Холестероз             | Постоянные тупые    | Желчь в порции В   | Иногда отмечается    | При холецистографии | При ультразвуковом          |

|                                | боли в правом           | очень                      | гиперхолестеринемия | выявляется                 | исследовании нередко      |

|                                | подреберье, иногда   | концентрированная, |                                   | нарушение                  | определяются изменение  |

|                                | острые боли              | темная и густая, но |                                   | сократительной           | стенки желчного пузыря,   |

|                                | колющего                  | прозрачная; иногда  |                                  | функции желчного      | наличие в его просвете     |

|                                | характера,                | в ней имеются         |                                   | пузыря, тень его         | эхогенных структур,          |

|                                | связанные с              | кристаллы               |                                   | появляется                 | расположенных                 |

|                                | переменой                | холестерина            |                                   | медленно, имеет         | пристеночно, не                |

|                                | положения тела; у     |                                |                                   | пятнистый вид; при     | смещающихся и не           |

|                                | большинства             |                                |                                   | полипозной форме      | дающих акустической       |

|                                | больных                    |                                |                                   | можно иногда             | тени                                  |

|                                | клиническая картина |                                |                                   | определить                 |                                          |

|                                | сходна с картиной     |                                |                                   | небольшие                  |                                          |

|                                | хронического            |                                |                                   | пристеночные             |                                          |

|                                | холецистита              |                                |                                   | дефекты наполнения  |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | и не                            |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | перемещающиеся в    |                                          |

|                                |                                  |                                |                                   | просвете пузыря         |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Холецистит острый  | Появление острых     | Противопоказано     | Лейкоцитоз и              | Иногда на обзорной    | На эхограммах нередко    |

|                                | интенсивных болей в |                                | нейтрофилез, сдвиг   | рентгенограмме          | видны тени конкрементов, |

|                                | правом подреберье,  |                                | лейкоцитарной           | видна тень желчного   | стенка пузыря утолщена,  |

|                                | подложечной             |                                | формулы влево,         | пузыря, желчных        | иногда выявляется            |

|                                | области или в            |                                | увеличение СОЭ,       | камней. Может быть   | пристеночная                    |

|                                | правой подвздошной |                                | иногда                       | ослабление                 | мелкозернистая                |

|                                | области с                  |                                | гипергликемия,           | подвижности правого  | негомогенность, а также   |

|                                | иррадиацией по         |                                | повышение                 | купола диафрагмы.     | специфический признак    |

|                                | всему животу, в        |                                | содержания               | Двенадцатиперстная   | — скопление жидкости      |

|                                | правую ключицу и     |                                | амилазы; при             | кишка иногда              | вокруг желчного пузыря в  |

|                                | лопатку, в правую     |                                | желтухе —                 | раздута. Холецисто- и | виде ободка без                |

|                                | половину грудной      |                                | гипербилирубинемия  | холеграфия при          | эхосигналов; при               |

|                                | клетки, иногда в        |                                |                                   | остром                        | развитии осложнений        |

|                                | область сердца.        |                                |                                   | воспалительном          | обнаруживается                |

|                                | Боли обычно             |                                |                                   | процессе не показаны | инфильтрация                   |

|                                | возникают после       |                                |                                   |                                   | околопузырной клетчатки. |

|                                | нарушения диеты,     |                                |                                   |                                   | При термографии резко     |

|                                | физического             |                                |                                   |                                   | увеличивается                  |

|                                | напряжения, иногда  |                                |                                   |                                   | интенсивность излучения  |

|                                | беспричинно,            |                                |                                   |                                   | в правом подреберье, над |

|                                | сопровождаются       |                                |                                   |                                   | областью печени, иногда  |

|                                | тошнотой, часто        |                                |                                   |                                   | в эпигастральной и левой  |

|                                | появляется               |                                |                                   |                                   | подреберной областях.     |

|                                | повторная рвота.       |                                |                                   |                                   | Радионуклидные методы  |

|                                | При осмотре             |                                |                                   |                                   | исследования                   |

|                                | выявляют                  |                                |                                   |                                   | противопоказаны               |

|                                | ограничение              |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | подвижности             |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | брюшной стенки при  |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | дыхании. При            |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | пальпации                 |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | отмечается               |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | значительная            |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | болезненность,         |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | иногда напряжение   |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | стенки живота,          |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | особенно в правом    |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | подреберье. При       |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | поколачивании по      |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | правой реберной       |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | дуге наблюдается     |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | болезненность          |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | (симптом Ортнера).   |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | Выражены                 |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | симптомы                 |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | раздражения             |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | брюшины. Язык         |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | сухой, обложенный.  |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | Пульс учащен,          |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | температура тела      |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | повышена.                |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | Возможна желтуха    |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | при закупорке           |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | общего желчного       |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | протока или               |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | развитии                   |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | восходящего             |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | холангита                  |                                |                                   |                                   |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Холецистит             | Боли в правом          | Нарушение              | В период обострения  | На обзорных снимках | При эхографии                  |

| хронический            | подреберье, иногда   | латентного периода | — лейкоцитоз,            | иногда определяется  | определяются                   |

|                                | принимающие           | и темпа                   | увеличение СОЭ,       | тень уплотненного      | диффузное или                 |

|                                | характер колики;       | опорожнения           | иногда нейтрофилез   | желчного пузыря и      | локальное утолщение и     |

|                                | возникают                 | желчного пузыря.    | со сдвигом                 | желчных камней.        | уплотнение стенки            |

|                                | периодически, могут | При микроскопии     | лейкоцитарной           | Выявляется                | желчного пузыря,              |

|                                | исчезать на               | иногда выявляют     | формулы влево. Вне  | ослабление тени         | деформация его                |

|                                | продолжительный     | много лейкоцитов,   | периода обострения   | желчного пузыря при  | просвета, реже                  |

|                                | срок, чаще                | слизи,                     | кровь не изменена     | холецистографии,       | отсутствие полости           |

|                                | появляются после     | цилиндрического     |                                   | нередко —                  | пузыря при наличии          |

|                                | погрешностей в         | эпителия желчных   |                                   | деформация пузыря,  | плотного конгломерата в   |

|                                | диете. При наличии   | путей, особенно в    |                                   | нарушение его            | месте проекции пузыря с  |

|                                | конкрементов в         | желчи в порции В.   |                                   | наполнения,                | акустической тенью; при   |

|                                | общем желчном        | Снижена                  |                                   | опорожнения, тонуса  | наличии камней в пузыре  |

|                                | протоке могут           | концентрационная   |                                   | и концетрационной      | обнаруживаются               |

|                                | отмечаться               | функция пузыря      |                                   | способности; явления | эхоплотные структуры в    |

|                                | субиктеричность       |                                |                                   | перихолецистита.        | его полости, дающие        |

|                                | склер, темная моча.  |                                |                                   | Иногда                        | акустическую тень.           |

|                                | Иногда на первый     |                                |                                   | рентгенологическая    | Радиохолецистография     |

|                                | план выступают        |                                |                                   | картина остается        | определяет степень          |

|                                | симптомы                 |                                |                                   | нормальной. При         | нарушения                        |

|                                | расстройств              |                                |                                   | наличии камней          | концентрационной             |

|                                | желудочно-               |                                |                                   | определяются             | функции пузыря,               |

|                                | кишечного тракта:     |                                |                                   | дефекты наполнения.  | наполнения и                    |

|                                | боли в эпигастрии,    |                                |                                   | При рентгеноскопии    | опорожнения                     |

|                                | по ходу толстой        |                                |                                   | желудочно-кишечного |                                          |

|                                | кишки, изжога,          |                                |                                   | тракта выявляются     |                                          |

|                                | иногда поносы.         |                                |                                   | гиперкинезия желудка |                                          |

|                                | Часто наблюдаются  |                                |                                   | с его ранним               |                                          |

|                                | расстройства            |                                |                                   | опорожнением,           |                                          |

|                                | питания,                    |                                |                                   | бульбостаз                 |                                          |

|                                | вегетативные            |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | нарушения                |                                |                                   |                                   |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Опухоли                                                                                                                                                                                                         |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Доброкачественные | Отсутствуют, иногда | Без изменений,       | Без изменений           | При холецистографии | При ультразвуковом          |

| опухоли (аденома,   | отмечаются              | иногда имеются      |                                   | отмечаются дефекты  | исследовании могут          |

| липома, миома,       | симптомы                 | изменения,              |                                   | наполнения, не           | выявляться очаги              |

| фиброма и др.)        | хронического            | характерные для     |                                   | смещающиеся при      | повышенной плотности,     |

|                                | холецистита              | хронического           |                                   | перемене положения   | расположенные                 |

|                                |                                  | холецистита            |                                   | тела и пальпации        | пристеночно, не                |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | смещающихся при            |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | перемене положения тела |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | и не дающие                     |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | акустической тени. На       |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | радиохолецистограмме     |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | отмечаются дефекты        |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | наполнения внутри            |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | контуров желчного            |

|                                |                                  |                                |                                   |                                   | пузыря                              |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Рак желчного          | Специфические         | Отсутствует            | Увеличенная СОЭ,     | При холецистографии | При эхографии                  |

| пузыря                    | симптомы                 | пузырный рефлекс. | анемия, тромбоцитоз, | тень желчного пузыря | определяются резкое        |

|                                | отсутствуют. В         | Во всех порциях      | лейкоцитоз,                | чаще не выявляется,  | утолщение стенки             |

|                                | начале заболевания  | желчи в большом    | гипербилирубинемия  | но иногда в                 | пузыря, очаги                    |

|                                | клиническая картина | количестве              |                                   | контрастированном     | повышенной плотности      |

|                                | сходна с                   | обнаруживают         |                                   | пузыре определяется  | без четкой акустической   |

|                                | хроническим             | спущенные              |                                   | дефект наполнения с  | тени: деформация и          |

|                                | холециститом, затем | эпителиальные        |                                   | неровными контурами | уменьшение полости         |

|                                | присоединяются       | клетки, лейкоциты,  |                                   |                                   | желчного пузыря; иногда   |

|                                | прогрессирующее     | слизь, клеточный     |                                   |                                   | в процесс вовлекаются     |

|                                | похудание,                | детрит, нередко      |                                   |                                   | паренхимы печени.           |

|                                | нарастающая            | свежие                    |                                   |                                   | Компьютерная                  |

|                                | слабость, желтуха.   | эритроциты: при      |                                   |                                   | томография позволяет      |

|                                | В правом                  | микроскопии            |                                   |                                   | иногда уточнить диагноз   |

|                                | подреберье               | иногда можно          |                                   |                                   | и распространенность       |

|                                | пальпируется            | выявить раковые     |                                   |                                   | процессов на ткань           |

|                                | плотная бугристая     | клетки                     |                                   |                                   | печени                              |

|                                | опухоль, печень        |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | часто увеличена, с    |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | узлами метастазов.   |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | В запущенных           |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | стадиях развивается |                                |                                   |                                   |                                          |

|                                | асцит                        |                                |                                   |                                   |                                          |

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Пороки развития. Различают аплазию (агенезию) — отсутствие Ж. п.; гипоплазию — уменьшение размеров Ж. п.; атрезию — отсутствие полости Ж. п., который имеет вид фиброзного тяжа; удвоение Ж. п. (пузырные протоки сливаются или проходят раздельно); дивертикулы Ж. п., которые образуются редко при врожденных дефектах мышечного слоя; дистопию Ж. п., при которой он может располагаться в области левой доли или задней поверхности печени, круглой связки, внутрипеченочно (рис. 3).

Аномалии развития Ж. п. могут протекать бессимптомно, но чаще наблюдается клиническая картина хронического холецистита или желчнокаменной болезни. Диагноз устанавливают на основании данных рентгеноконтрастного и радиоизотопного исследований Ж. п. При выраженных клинических проявлениях показано хирургическое лечение.

Повреждения. Изолированные повреждения Ж. п. встречаются редко. Их разделяют на открытые (ножевые и огнестрельные ранения) и закрытые (разрывы и отрывы пузыря), возникающие при тупой травме живота. Боль в животе при закрытых повреждениях может вскоре прекратиться, однако затем возобновляется — развивается картина перитонита. В диагностически неясных случаях используют лапароцентез или лапароскопию. Открытые повреждения Ж. п. до операции могут быть заподозрены по истечению желчи из раны и по локализации ее в проекции Ж. п. Лечение повреждений Ж. п. оперативное. При небольшом разрыве стенки Ж. п. возможно его ушивание. При ранах Ж. п. значительных размеров, а также при полном отрыве пузыря от поверхности печени показана холецистэктомия.

Заболевания. Выделяют дискинезии, Холестероз, Холецистит, желчнокаменную болезнь (Желчнокаменная болезнь), паразитарные заболевания.

Дискинезия Ж. п. проявляется нарушением его моторно-эвакуаторной функции; нередко сочетается с дискинезией желчных протоков, в частности с нарушением функции сфинктера Одди. Для дискинезии Ж. п. характерна связь появления болей с нервно-психическим возбуждением. При гипотонии и гипокинезии Ж. п. боли чаще бывают тупыми и продолжительными, в случае гипертонии и гиперкинезии превалируют кратковременные схваткообразные боли. При пальпации выявляют умеренную болезненность в правом подреберье и подложечной области. Диагноз ставят на основании клинических данных, результатов рентгенологического и радиоизотопного исследований, свидетельствующих о нарушении моторно-эвакуаторной функции Ж. п. Лечение консервативное.

Паразитарные заболевания Ж. п. возникают в результате инвазии возбудителей Лямблиоза, Описторхоза, фасциолеза (Фасциолёз), Аскаридоза, Клонорхоза, Стронгилоидоза и др. Нахождение их в Ж. п. вызывает нарушения его функции или воспалительные изменения его стенки, а также нередко поражение желчных протоков, проявляющееся Холангитом, билиарным циррозом печени (Цирроз печени). Симптомы паразитарного поражения Ж. п. не специфичны — умеренные боли в правом подреберье, диспептические расстройства, дисфункция кишечника, лихорадка, озноб, кожный зуд, аллергические реакции, эозинофилия и др. Диагноз устанавливают при обнаружении паразитов в дуоденальном содержимом или в кале. Лечение консервативное; при выраженных воспалительных изменениях Ж. п. проводят холецистэктомию.

Опухоли Ж. п. делят на доброкачественные — папиллома, фиброма, миома, аденома, миксома и др. и злокачественные — рак, саркома. Доброкачественные опухоли, обычно папилломы, встречаются редко, локализуются преимущественно в области дна Ж. п. и клинически не проявляются. Диагноз ставят по данным холецистографии или эхографии. Лечение оперативное (холецистэктомия).

Рак Ж. п. обнаруживается в основном у лиц старше 50 лет, главным образом у женщин на фоне калькулезного холецистита. По гистологическому строению чаще наблюдается аденокарцинома, затем скирр, слизистый, солидный, плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. Характерно раннее лимфогенное метастазирование в первую очередь в лимфатические узлы ворот печени, что приводит к развитию обтурационной желтухи и асцита за счет сдавления воротной вены.

В начальной стадии заболевание протекает практически бессимптомно. При развитии рака Ж. п. у больных желчнокаменной болезнью вначале превалируют симптомы последней. Выраженные постоянные боли и наличие плотной, бугристой опухоли, пальпируемой в правом подреберье, обтурационная желтуха, исхудание, нарастающая слабость, гипохромная анемия, увеличение СОЭ, асцит — признаки далеко зашедшего ракового поражения.

Диагноз можно установить на основании данных холецистографии, эхографии, компьютерной томографии, а также обнаружения опухолевых клеток при дуоденальном зондировании. Сдавление, смещение или деформация рядом расположенных органов, выявляемые при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта, являются лишь косвенными признаками опухоли Ж. п. Прорастания ее в печень или метастазирование определяют при радиоизотопном, ультразвуковом исследованиях, целиако- или гепатографии, компьютерной томографии, лапароскопии. Лечение хирургическое. Радикальную операцию удается выполнить только при ранних формах заболевания. Прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость оперированных больных не превышает 1%. Профилактикой рака Ж. п. является своевременная холецистэктомия по поводу хронического холецистита и желчнокаменной болезни.

Операции

Оперативные вмешательства на Ж. п. разнообразны по своему характеру, технике и показаниям. К ним относятся холецистотомия (вскрытие просвета Ж. п.), холецистолитотомия (вскрытие Ж. п., удаление желчных камней и ушивание стенки пузыря наглухо); холецистэктомия (удаление Ж. п.); холецистостомия (формирование наружного свища Ж. п.); создание соустья между Ж. п. и желудком (холецистогастростомия), Ж. п. и двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденостомия), Ж. п. и тонкой кишкой (холецистоэнтеростомия). Наиболее частой операцией является холецистэктомия. Она может сопровождаться вмешательством на желчных протоках, а также сочетаться с операциями на других органах брюшной полости. Выписывают больных, перенесших холецистэктомию, обычно после снятия швов — на 8—10-й день. Больные молодого и среднего возраста при отсутствии осложнений и с их согласия могут быть выписаны на 4—5-й день после операции при условии обязательного регулярного наблюдения на дому или в условиях поликлиники, где и снимают швы на 10—12-й день. Наиболее частым осложнением, встречающимся при наблюдении в поликлинике за больным, перенесшим холецистэктомию, является образование воспалительного инфильтрата в области операционной раны или нагноение ее. При этом наблюдаются боль и резкая болезненность в области раны, высокая температура тела, слабость и др. Лечение следует проводить только в хирургическом отделении, куда больной должен быть экстренно госпитализирован, как и при возникновении других осложнений после холецистэктомии (желтухи, желчеистечения из раны).

Библиогр.: Алиев И.А. и др. Рак желчного пузыря, Алма-Ата, 1986, библиогр.; Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 298, М., 1988; Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Нидерле Б. и др. Хирургия желчных путей, пер. с чешск., Прага, 1982; Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 1984; Розанов Б.С. и Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря, М., 1973; Соколов Л.К. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, М., 1987; Шалимов А.А. и др. Хирургия печени и желчных протоков, Киев, 1975; Шапошников А.В. Холецистит, Ростов н/Д., 1984.

артерия; 4 — воротная вена; 5 — желудочно-печеночная связка; 6 — левая доля печени; 7 — хвостатая доля печени; 8 — нижняя полая вена; 9 — хвостатый отросток; 10 — шейка желчного пузыря; 11 — правая доля печени; 12 — тело желчного пузыря; 13 — квадратная доля печени">

Рис. 1. Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени: 1 — дно желчного пузыря; 2 — пузырный проток; 3 — собственная печеночная артерия; 4 — воротная вена; 5 — желудочно-печеночная связка; 6 — левая доля печени; 7 — хвостатая доля печени; 8 — нижняя полая вена; 9 — хвостатый отросток; 10 — шейка желчного пузыря; 11 — правая доля печени; 12 — тело желчного пузыря; 13 — квадратная доля печени.

Рис. 2. Серия холецистограмм после стимуляции желчеотделения при множественных врожденных перетяжках желчного пузыря (указаны стрелкой): форма пузыря в процессе его сокращения не изменяется.

атрезия желчного пузыря; 3 — мембранозная атрезия желчного пузыря (на разрезе, стрелкой указана перемычка в пузыре); 4 — гипоплазия желчного пузыря (на разрезе); 5 — удвоение желчного пузыря с общим пузырным протоком; 6 — удвоение желчного пузыря с самостоятельными пузырными протоками; 7 — неполное удвоение желчного пузыря (на разрезе); 8 — желчный пузырь с дивертикулом; 9 — дистония желчного пузыря">

Рис. 3. Схематическое изображение некоторых пороков развития желчного пузыря: 1 — отсутствие желчного пузыря; 2 — шнуровидная атрезия желчного пузыря; 3 — мембранозная атрезия желчного пузыря (на разрезе, стрелкой указана перемычка в пузыре); 4 — гипоплазия желчного пузыря (на разрезе); 5 — удвоение желчного пузыря с общим пузырным протоком; 6 — удвоение желчного пузыря с самостоятельными пузырными протоками; 7 — неполное удвоение желчного пузыря (на разрезе); 8 — желчный пузырь с дивертикулом; 9 — дистония желчного пузыря.

II Жёлчный пузы́рь (vesica fellea, PNA, BNA, JNA)

полый орган пищеварительной системы, расположенный на нижней (висцеральной) поверхности печени; в Ж. п. происходит накопление и концентрация желчи, которая впоследствии поступает в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку.