Желчнокаменная болезнь

(cholelithiasis; синоним калькулезный холецистит)

заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45—50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3—5 раз реже, у детей — крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно («немые» конкременты).

Существует два основных механизма образования желчных камней — печеночно-обменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировали желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, в частности, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; нарушения мирового обмена с увеличением массы тела, поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует так называемую литогенную желчь, т.е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре (см. Холецистит), приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.

Желчные камни (холелиты) — плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, величина — до нескольких сантиметров в диаметре, масса — до 30 г и более (рис. 1). В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке — эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках — ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.

Клиническая картина многообразна. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. При хронической болевой форме отмечаются ноющие боли в правом подреберье и подложечной области, которые иррадиируют в спину и правую лопатку. Боли возникают или усиливаются после приема жирной пищи, в основном носят периодический характер. Выраженных болевых приступов обычно не бывает. Нередко наблюдаются слабость, недомогание, раздражительность и диспептические явления — метеоризм, отрыжка, неустойчивый стул. При пальпации выявляются болевые точки в подложечной области и правом подреберье, на шее.

Хроническая рецидивирующая форма проявляется внезапным сильным болевым приступом. Провоцирующими факторами являются употребление жирной или острой пищи, нередко отрицательные эмоции, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении. Иногда болевой приступ наступает во время менструации, после родов. Боли часто возникают в ночное время, локализуются в правом подреберье и подложечной области, распространяются на всю верхнюю половину живота и иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, шею. Интенсивность болей бывает столь велика, что больные стонут, мечутся в постели, не могут найти положение, облегчающее их состояние. Нередко приступ сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой. Возможны иктеричность склер и легкое потемнение мочи. Живот вздут, при пальпации резко болезнен в правом подреберье. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в проекции желчного пузыря (у лиц старческого возраста напряжение мышц может отсутствовать), появляются симптомы Ортнера, Мюсси, Кера и др. (см. Желчный пузырь (Жёлчный пузырь)). Иногда отмечается кратковременное повышение температуры тела до 38° и выше. При наличии так называемого вентильного камня общего желчного протока возникают перемежающаяся желтуха, кожный зуд. Продолжительность острого приступа от нескольких минут или часов до двух суток.

Если болевой синдром не сопровождается явлениями острого холецистита и быстро купируется после применения спазмолитиков и анальгетиков, говорят о печеночной (или желчной) колике, обусловленной обтурацией пузырного или общего желчного протока камнем и спазмом их гладкой мускулатуры. После купирования такой колики больные считают себя здоровыми до развития следующего болевого приступа, который может возникнуть через несколько дней, недель, месяцев или лет.

При диспептической форме отмечаются чувство тяжести в подложечной области, изжога, метеоризм, тошнота, поносы. Эти симптомы возникают после еды и носят постоянный или периодический характер, часто связаны с обильной едой, особенно приемом жирной пищи или жареных блюд. При пальпации может отмечаться болезненность в определенных болевых точках.

Стенокардитическая форма (холецистокардиальный синдром) характеризуется болями различной интенсивности в области сердца (при отсутствии болей в правом подреберье). Этот болевой синдром нередко неправильно расценивают как проявление ишемической болезни сердца — стенокардию и даже инфаркт миокарда.

Синдром (или триада) Сейнта — сочетание Ж. б. с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки — встречается редко.

Осложнения Ж. б. разнообразны. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи (Жёлчные свищи), перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного Перитонита. Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая Желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию Холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника (Непроходимость кишечника). Схематическое изображение желчных путей при некоторых осложнениях Ж. б., развивающихся вследствие миграции конкрементов, представлено на рис. 2. Ж. б. может сопровождаться реактивным гепатитом и жировым гепатозом (см. Печень), а также хроническим Панкреатитом.

Диагноз ставят на основании анамнеза, данных клинического, лабораторного, рентгенологического, ультразвукового и других исследований. При клинических и биохимических исследованиях обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня билирубина и его фракций в крови, присутствие уробилина в моче, отсутствие стеркобилина в кале; при дуоденальном зондировании — отсутствие порции В, наличие кристаллов холестерина и билирубината кальция в желчи.

Большое диагностическое значение имеют обзорная рентгенография области желчного пузыря, Холецистография, Холангиография, Холеграфия, а также эхография (см. Ультразвуковая диагностика), направленные на выявление желчных камней и нарушений функции желчного пузыря (рис. 3—5). Эхография превосходит по своей информативности холеграфию, т.к. даст возможность обнаружить в желчном пузыре конкременты размером 0,5 см. Большую точность распознавания конкрементов в желчном пузыре, содержащих соли кальция, обеспечивают компьютерная рентгеновская Томография.

Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать с бескаменным холециститом, дискинезией желчного пузыря и желчных протоков, раком желчного пузыря, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, острым аппендицитом при атипично расположенном отростке, правосторонней почечной коликой и др. При стенокардитической форме Ж. б., которую следует дифференцировать с проявлениями ишемической болезни сердца, важную роль играют результаты ЭКГ (отсутствие выраженных изменений) и холецистографии (Холецистография) (наличие камней). Необходимо учитывать, что во время острого приступа Ж. б. у больных пожилого возраста могут усугубляться сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, появляются тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.

Лечение. При остром приступе или обострении Ж. б. необходимо госпитализировать больного в хирургическое отделение, где в первую очередь решается вопрос о показаниях к экстренной операции. При отсутствии симптомов перитонита проводят мероприятия, направленные на купирование болей и ликвидацию воспалительных изменений в желчном пузыре и желчных протоках. С этой целью подкожно или внутримышечно вводят спазмолитики (папаверин, но-шпу, платифиллин, баралгин), и аналгезирующие средства: морфин и омнопон противопоказаны, т.к. вызывают спазм сфинктера Одди. При продолжающемся болевом приступе проводят паранефральную новокаиновую блокаду (Новокаиновая блокада) или блокаду круглой связки печени.

Лечение при выраженных явлениях воспаления желчного пузыря (температура тела выше 38°, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) — см. Холецистит.

Под влиянием проводимого лечения печеночная колика обычно быстро (спустя несколько часов) купируется без каких-либо последствий. При хронической рецидивирующей форме Ж. б. с периодически повторяющимися тяжелыми приступами или обострениями следует рекомендовать хирургическое лечение в состоянии полной ремиссии (спустя 4—5 мес.), что наиболее безопасно для больного. Если в течение 2 сут. состояние больного не улучшается, несмотря на интенсивное лечение, или оно ухудшается, следует произвести операцию в связи с опасностью возникновения деструктивного (гангренозного, перфоративного) холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний. У больных до 50 лет без сопутствующей соматической патологии риск операции на высоте приступа не велик (летальность составляет доли процента). У больных пожилого и старческого возраста радикальная операция — холецистэктомия (см. Желчный пузырь (Жёлчный пузырь)) в сочетании с удалением конкрементов из желчных протоков (холедохолитотомией) и дренированием общего желчного протока сопровождается значительно большим операционным риском (летальность в 5—10 раз выше, чем в «холодном» периоде). Поэтому в лечении таких больных предпочтительнее использовать разработанные в последнее время лапароскопические манипуляции (см. Лапароскопия) и операции на желчном пузыре: пункцию и декомпрессию пузыря с эвакуацией гнойного содержимого, промыванием его полости и введением в нее антибиотиков, микрохолецистостомию, лапароскопическую холецистолитотомию. Благодаря этому удается купировать острый приступ и после соответствующей подготовки провести радикальную операцию в наиболее благоприятном для больного периоде. С этой же целью при холедохолитиазе применяют папиллотомию — рассечение фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки) и удаление камней из общего желчного протока с помощью специального фибродуоденоскопа. В отдельных случаях возможны паллиативные операции — холецистотомия и холецистолитотомия, холецистостомия.

При хронической болевой форме Ж. б. основой лечения является диетотерапия: диета №5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание (5—6 раз в день) без переедания, минеральные воды. При болях показано тепло (грелка, согревающий компресс) на область желчного пузыря, спазмолитические средства (атропин в каплях, но-шпа, папаверин, баралгин и др.). Физиотерапевтические методы (УВЧ, диатермия, индуктотермия), грязелечение и минеральные ванны, санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец, Джермук и др.) применяют только при отсутствии признаков обострения заболевания. Назначение желчегонных препаратов нежелательно, поскольку вызванная ими миграция конкрементов может привести к закупорке желчных протоков и спровоцировать приступ печеночной колики, развитие других осложнений.

Способы общего и местного растворения желчных камней, в частности с помощью урсо-и хенодезоксихолиевой кислот, вызывают уменьшение литогенности желчи и растворение холестериновых камней; однако из-за ряда условий и многих ограничений, а также продолжительности терапии применение этого метода ограничено.

Прогноз при неосложненной Ж. б. и своевременном хирургическом лечении благоприятный. Среди больных, перенесших холецистэктомию, около 12% страдают так называемым постхолецистэктомическим синдромом (Постхолецетэктомический синдром). На фоне Ж. б. возможно развитие рака желчного пузыря.

Библиогр.: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. и Устинов г.г. Желчнокаменная болезнь, М., 1983, библиогр; Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 313, М., 1988; Нечай А.И., Стукалов В.В. и Жук А.М. Неоперативное удаление камней из желчных протоков при их наружном дренировании, Л., 1987, библиогр.; Нидерле Б. и др. Хирургия желчных путей, пер. с чешск., Прага, 1982; Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 1984.

Рис. 5. Холецистограмма при желчнокаменной болезни: множественные камни в контрастированном желчном пузыре.

водянка желчного пузыря; б — желчный пузырь заполнен камнями, сморщен, не функционирует, пузырный проток закрыт; в — камни в желчном пузыре, один камень обтурировал устье общего желчного протока, желчные протоки расширены; г — камни в желчном пузыре, выходной отдел общего желчного протока рубцово изменен и сужен в результате неоднократного отхождения конкрементов, протоки выше сужения расширены">

Рис. 2. Схематическое изображение желчных путей при некоторых осложнениях желчнокаменной болезни: а — камни в желчном пузыре, один из них обтурировал его шейку, водянка желчного пузыря; б — желчный пузырь заполнен камнями, сморщен, не функционирует, пузырный проток закрыт; в — камни в желчном пузыре, один камень обтурировал устье общего желчного протока, желчные протоки расширены; г — камни в желчном пузыре, выходной отдел общего желчного протока рубцово изменен и сужен в результате неоднократного отхождения конкрементов, протоки выше сужения расширены.

Рис. 3. Ультразвуковая картина водянки желчного пузыря, развившейся вследствие обтурации его шейки большим конкрементом (указан стрелкой).

Рис. 1. Макропрепараты желчного пузыря при желчнокаменной болезни: а — большой пигментно-холестериновый камень, заполняющий просвет желчного пузыря; стенки пузыря утолщены, на его внутренней поверхности имеются пролежни (указаны стрелками); б — мелкие фасетированные холестериново-пигментные камни в просвете желчного пузыря.

рентгенограмма области правого подреберья при желчнокаменной болезни (прямая проекция); стрелкой указаны тени желчных камней">

Рис. 4. Обзорная рентгенограмма области правого подреберья при желчнокаменной болезни (прямая проекция); стрелкой указаны тени желчных камней.