Дисфагия

I Дисфаги́я (dysphagia; греч. dys- + phagein есть, глотать)

затрудненное глотание; симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания. Иногда нарушение глотания достигает степени афагии (полной невозможности глотания).

Причинами Д. могут быть: заболевания и травмы глотки (Д. возможна, например, при остром тонзиллите, паратонзиллярном абсцессе, аллергическом отеке тканей глотки, при переломе предъязычной кости — dysphagia Valsalvae); поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (при бульбарных параличах, бешенстве, ботулизме, тетании, невритах подъязычного нерва, дерматомиозите и др.), а также функциональные расстройства регуляции глотания при неврозах; сдавление пищевода объемными патологическими образованиями в средостении (опухоли, значительное увеличение лимфатических узлов), в связи с медиастинитом, весьма редко — аномально расположенной правой подключичной артерией или плечеголов-ным стволом (dysphagia lusoria), двойной дугой аорты или остеофитами при остеохондрозе позвоночника; различные заболевания и поражения пищевода (травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы).

В патогенезе Д. при заболеваниях пищевода важное значение имеет эзофагоспазм, вызываемый раздражением измененного участка слизистой оболочки пищевода пищевым комком. Об этом свидетельствует, например, тот факт, что даже при механических нарушениях проходимости пищевода (рубцовый стеноз, рак) Д. обычно возникает раньше, чем выявляется существенное механическое препятствие прохождению пищи.

При заболеваниях глотки и органических поражениях нервной системы Д. обычно сочетается с другими субъективными и объективными симптомами, облегчающими распознавание основной болезни. При истерическом неврозе, а также на ранних стадиях некоторых заболеваний пищевода (в т.ч. опухолей) Д. может быть единственным субъективным проявлением болезни, и различение функциональной дисфагии и Д. органической природы может представлять значительные трудности. Обычно учитывают, что функциональная Д. характеризуется эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и провоцируется проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, например горячей или холодной, пищи (невротическая Д. может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Степень функциональной Д. со временем обычно не изменяется. Для Д. органической природы характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Заливание пищи водой обычно приносит облегчение.

При раке пищевода Д. наблюдается у большинства больных (в 25% случаев является первым симптомом заболевания); со временем она обычно медленно прогрессирует.

Дисфагия — частый симптом острого Эзофагита; она может сопровождаться резкой загрудинной болью при глотании, что характерно для язвенных поражений пищевода, рефлюкс-эзофагита и реже наблюдается при раке пищевода. Относительно частые причины Д. — инородные тела, внедренные в стенку пищевода (рыбьи кости и др.); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом или пептической язвой пищевода; Ахалазия кардии, стенозы пищевода после химических ожогов. Необходимо учитывать также возможность Д. вследствие дистрофических изменений слизистой оболочки пищевода, наблюдающихся при железодефицитной анемии, лейкозах, агранулоцитозе, пеллагре, при синдроме Шегрена, а также кандидозном поражении пищевода вследствие бессистемной антибактериальной терапии.

При подозрениях на органическую природу Д. во всех случаях обязательно осуществляется целенаправленное рентгенологическое исследование пищевода и желудка, в ряде случаев показана Эзофагоскопия с биопсией. Основной метод рентгенологического исследования при Д. — рентгеноскопия с контрастированием пищевода барием. Вначале применяют жидкую бариевую взвесь, а затем, убедившись в свободной проходимости пищевода, проводят рентгенологическое исследование с использованием среднегустой бариевой взвеси, что позволяет изучить функцию пищевода, установить уровень и характер нарушений. В целях изучения анатомических деталей пищевода, подробного анализа и документации быстроменяющейся рентгенологической картины применяется серийная рентгенография или видеомагнитная запись изображения. Начинают исследование в вертикальном положении больного, затем для изучения моторики пищевода (при подозрении на недостаточность кардии и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы) больного переводят в горизонтальное положение.

Обычно пищевод исследуют в разных проекциях и при различном его наполнении — тугом, в спавшемся состоянии, в фазу расслабления. Применяется также двойное контрастирование — бариевой взвесью и воздухом. С этой целью используют либо специальные приспособления (сатураторы, перфорированные трубочки), либо шипучую бариевую взвесь, либо специальный прием контрастирования: просят больного глотать бариевую взвесь быстрыми, большими глотками. Нередко для изучения мелких анатомических деталей пищевода проводят его исследование в условиях медикаментозной релаксации (например после введения атропина).

Типичная рентгенологическая картина пищевода при разных заболеваниях, сопровождающихся Д., представлена на рисунке. При экзофитном росте раковая опухоль пищевода (рис., а) обусловливает симптом дефекта наполнения с неровными краями, при эндофитном — опухоль (рис., б) вызывает асимметричное циркулярное сужение просвета пищевода. В обоих случаях, как правило, наблюдается ригидность пищеводной стенки. Доброкачественная опухоль пищевода — лейомиома — отображается на рентгенограмме в виде овального дефекта наполнения с ровными контурами. Из аномалий, вызывающих Д., рентгенологически могут быть выявлены грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис., в) и сосудистые аномалии. При праволежащей аорте наблюдается типичная рентгенологическая картина (рис., г): вдавление на пищеводной стенке справа, а не слева, как обычно. Другая сосудистая аномалия развития — arteria lusoria обусловливает картину лентовидного, косо идущего вдавления на стенке пищевода. Склерозирующий эзофагит на почве ожога (рис., д) характеризуется равномерным симметричным сужением просвета пищевода. Сходная картина наблюдается при склерозировании клетчатки средостения.

Ахалазия пищевода проявляется задержкой бариевой взвеси на уровне кардии (рис., е). При этом пищевод, как правило, расширен. При рефлюкс-эзофагите, осложненном язвой и склерозом пищеводной стенки (рис., ж), определяются утолщение и деформация складок слизистой оболочки в дистальном участке пищевода, на этом же уровне видна ниша — рентгенологический признак изъязвления. Одной из причин Д. является сегментарный спазм пищевода (рис., з). Рентгенологическая картина его характерна: пищевод на всем своем протяжении имеет множественные стойко фиксированные перехваты — так называемый штопорообразный пищевод.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. При тяжелой степени Д. органической природы и невозможности ее устранения в ряде случаев производится гастростомия.

Библиогр.: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника, М., 1987; Василенко В.X. и Гребенев А.Л. Болезни пищевода, М., 1971; Кишковский А.Н. Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии. М., 1984.

Рис. е). Рентгенологическая картина при различных заболеваниях и поражениях пищевода, сопровождающихся дисфагией: резкое расширение пищевода при ахалазии.

смещение пищевода (указано стрелкой) при праволежащей дуге аорты">

Рис. г). Рентгенологическая картина при различных заболеваниях и поражениях пищевода, сопровождающихся дисфагией: смещение пищевода (указано стрелкой) при праволежащей дуге аорты.

Рис. в). Рентгенологическая картина при различных заболеваниях и поражениях пищевода, сопровождающихся дисфагией: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (указана стрелкой).

дефект контрастирования (указано стрелками) при экзофитном раке пищевода">

Рис. а). Рентгенологическая картина при различных заболеваниях и поражениях пищевода, сопровождающихся дисфагией: дефект контрастирования (указано стрелками) при экзофитном раке пищевода.

Рис. б). Рентгенологическая картина при различных заболеваниях и поражениях пищевода, сопровождающихся дисфагией: циркулярное сужение с неровными контурами (указано стрелками) при эндофитном раке пищевода.

Рис. д). Рентгенологическая картина при различных заболеваниях и поражениях пищевода, сопровождающихся дисфагией: протяженное рубцовое сужение пищевода (указано стрелками), вызванное его ожогом.

Рис. з). Рентгенологическая картина при различных заболеваниях и поражениях пищевода, сопровождающихся дисфагией: сегментарный спазм пищевода.

Рис. ж). Рентгенологическая картина при различных заболеваниях и поражениях пищевода, сопровождающихся дисфагией: рефлюкс-эзофагит, осложненный склерозом и изъязвлением (указано стрелкой) стенки пищевода.

II Дисфаги́я (dysphagia; Дис- + греч. phagein есть)

общее название расстройств глотания.

Дисфаги́я амиотакси́ческая (d. amyotactica) — Д., обусловленная дискоординацией сокращений мускулатуры пищевода.

Дисфаги́я болева́я (d. dolorosa) — Д., обусловленная возникновением сильной загрудинной боли во время глотания, например при язвенном поражении пищевода.

Дисфаги́я буккофарингеа́льная (d. buccopharyngealis; син. Д. высокая) — Д. в виде затруднения перемещения проглатываемых масс из ротовой полости в глотку.

дисфаги́я Вальса́львы — см. Вальсальвы дисфагия.

Дисфаги́я высо́кая — см. Дисфагия буккофарингеальная.

Дисфаги́я зага́дочная — см. Dysphagia lusoria.

Дисфаги́я истери́ческая (d. hysterica) — функциональная Д., наблюдаемая при истерии.

Дисфаги́я механи́ческая (d. mechanica) — Д., обусловленная наличием препятствия (стриктуры или опухоли) на пути продвижения пищи.

Дисфаги́я парадокса́льная (d. paradoxalis; син. Лихтенштерна симптом) — Д., при которой большие порции пищи легче проходят в желудок, чем малые; возможный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Дисфаги́я паралити́ческая (d. paralytica) — Д., обусловленная параличом или атонией мускулатуры глотки и (или) пищевода.

Дисфаги́я пищево́дная (d. esophagea) — Д. в виде затруднения продвижения пищевого комка или жидкости по пищеводу.

Дисфаги́я сидеропени́ческая (d. sideropenica) — Д., обусловленная дистрофическими изменениями слизистой оболочки пищевода, наблюдающимися при синдроме Пламмера — Винсона.

Дисфаги́я спасти́ческая (d. spastica) — Д., обусловленная эзофагоспазмом.

Дисфаги́я функциона́льная (d. functionalis) — Д., при которой отсутствуют морфологические изменения, затрудняющие глотание; появляется эпизодически или перемежаясь с нормальным глотанием; наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы.