ХИРУРГИЯ

отрасль медицины, задачей которой является лечение заболеваний, деформаций и травм посредством оперативных вмешательств. Хирургические способы лечения применялись еще в доисторические времена, причем имеются свидетельства, что уже тогда хирургия достигла значительных успехов. В историческое время, примерно до середины 18 в., хирурги не пользовались особым уважением. Несмотря на довольно сложные операции, которые выполнялись в Древней Греции, Риме, Индии и других странах, хирургию считали ремеслом, "рукодействием". В Средние века в связи с общим упадком образования ею занимались лишь цирюльники и странствующие шарлатаны. Хирургия не могла развиваться по ряду причин: отсутствие обезболивания, незнание природы инфекции и неумение бороться с ней, незнание анатомии и неумение предупреждать или останавливать кровотечение. Еще сравнительно недавно любое хирургическое вмешательство, кроме самых легких, было сопряжено с огромным риском для больного. Однако, начиная с Везалия (1514-1564), анатомические знания существенно расширились, а разработка методов анестезии в 19 в. и прогресс в области антисептики и асептики, связанный с открытиями Луи Пастера, Джозефа Листера и других ученых, создали возможность развития современной хирургии. Использование для диагностики рентгеновских лучей и все более эффективные способы борьбы с инфекцией, наряду с усовершенствованием методик самих операций, позволили значительно снизить смертность, и количество людей, которым современная хирургия спасла или продлила жизнь, не поддается исчислению. Хирургические вмешательства могут быть обширными, со вскрытием полостей тела (полостные операции) или ограниченными, местными. К первым относятся, например, грыжесечение и аппендэктомия, ко вторым - вскрытие нарывов или карбункулов, наложение швов и т.п. Большинство местных вмешательств ограничиваются поверхностными тканями и непродолжительны. Полостные операции проводятся на внутренних органах и, как правило, длятся дольше, хотя затрачиваемое на них время сильно варьирует. Аппендэктомию, например, удается иногда произвести всего за 15 минут, тогда как удаление желудка требует 2-3 часов, а операции по пересадке органов могут продолжаться до 9 часов. Названия операций заключают в себе двойной смысл: одна часть слова указывает на орган, другая - на характер вмешательства. Например, гастрэктомия означает удаление желудка (гаструм - желудок, эктомия - удаление). Названия операций на различных органах могут иметь одно из трех окончаний: ...эктомия (удаление), ...остомия (вскрытие органа с сохранением отверстия) и ...отомия (разрез с последующим ушиванием); например, гастрэктомия, гастростомия и гастротомия. Интересен и удивителен тот факт, что изменение нормальной анатомии человека при хирургических операциях не приводит к тяжелым последствиям. Например, такие органы, как селезенка и желчный пузырь, могут быть удалены полностью; другие - частично, а третьи можно лишить их функции. Подобные операции удаются потому, что природа предусмотрела значительный избыток некоторых тканей. В организме присутствует в 8 раз больше почечной ткани, в 7 раз больше легочной, в 10 раз больше ткани щитовидной железы, чем необходимо для повседневной жизни. Обходные операции, лишающие орган его функции, не приводят к катастрофическим последствиям, поскольку эту функцию принимают на себя другие органы. Например, мочеточники, по которым моча из почек попадает в мочевой пузырь, можно пересадить в толстую кишку, лишив тем самым мочевой пузырь его функции. Выделяемая жидкость частично всасывается, частично выводится с калом, и больной продолжает жить, не испытывая особых неудобств. Можно удалить толстую кишку, открыв выход из тонкого кишечника на стенку живота (... остомия). Содержимое этого отдела кишечника имеет обычно жидкую консистенцию, но после такой операции оно становится плотным и тонкая кишка принимает на себя функцию толстой. Хирургия в целом, безотносительно к конкретным оперируемым органам, называется общей хирургией. К вопросам общей хирургии относится, в частности, предупреждение хирургической инфекции, включающее антисептику и асептику. Антисептика - это обеззараживание раны, которое производится главным образом путем ее очистки и обработки бактерицидными препаратами (типа спирта или настойки йода) и антибиотиками. Асептика (букв. "отсутствие гноеродных бактерий") предполагает меры, предупреждающие попадание микроорганизмов в рану. В число основных мер входит полное уничтожение бактерий путем стерилизации инструментов, перевязочного, шовного и других материалов, а также тщательная обработка рук хирурга. Кроме того, исходя из требований асептики, операции разделяют на чистые и гнойные (наличие гнойного процесса у больного) и выполняют их обычно в разных хирургических отделениях, чтобы избежать распространения гноеродной инфекции.
МИКРОХИРУРГИЯ
Микрохирургические вмешательства производятся в основном под микроскопом, что позволяет хирургу выполнять тончайшие операции на очень мелких анатомических образованиях, таких, как мелкие кровеносные сосуды, или на глубоко лежащих структурах (например, при опухолях мозга), не нанося серьезных травм окружающим тканям. Помимо разнообразных ушных и глазных операций, микрохирургия используется для пришивания отрезанных пальцев, восстановления проходимости маточных труб, нарушенной вследствие инфекции, и целостности семявыносящих протоков у лиц, подвергавшихся вазэктомии, а также при пластических операциях с пересадкой свободных трансплантатов. Микрохирургическая операция впервые была проведена в 1921 на ухе отоларингологами, которые и разработали ее методику. Более широкое распространение такие операции получили после 1953, когда компания "Карл Цейс" выпустила современный бинокулярный операционный микроскоп. В 1960-х годах микрохирургические методы уже широко применялись при операциях не только на ушах, но и на глазах и на нервах. В 1970-е годы микрохирургия заняла прочные позиции и в других областях медицины. Микрохирургические операции проводятся с помощью лупы или же, чаще, операционного микроскопа. Специальные насадки позволяют пользоваться микроскопом одновременно и оперирующему хирургу, и его ассистенту. При таких операциях применяются, как правило, специальные инструменты, в частности тонко заостренные ювелирные пинцеты, очень тонкие иглы и иглодержатели, тонкие нейлоновые нити для швов (диаметр нитей обычно не превышает 22 мкм), миниатюрные ножницы и другие приспособления, передающие мельчайшие движения пальцев.
ОПЕРАЦИИ НА НОСОГЛОТКЕ
Хотя многие заболевания носоглотки эффективно лечатся медикаментозными средствами, некоторые из них требуют хирургического вмешательства. Нос оперируют иногда по косметическим причинам, но чаще для расширения воздухоносных путей, обеспечения оттока гноя из околоносовых пазух при их воспалении либо удаления опухолей и инородных тел. Хирургические операции на глотке проводятся с целью удаления инфицированных миндалин и опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных, а также при сужении просвета глотки воспалительным процессом, опухолью или инородным телом.
ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Легочная хирургия. Необходимость операций на легких чаще всего возникает при опухолях, врожденных аномалиях и инфекционных поражениях не только самих легких, но также бронхов и плевры. В случае обнаружения подозрительной тени на рентгенограмме грудной клетки, когда все другие диагностические методы оказываются недостаточными, больного приходится оперировать, чтобы установить точную природу заболевания. Ряд грудных операций в настоящее время проводят с помощью торакоскопа. Этот инструмент - разновидность эндоскопа (от греч. ndon - внутри, skopo - смотрю), представляющего собой трубку с оптической системой и источником света на конце. Использование тораскопа позволяет удалять ткань под визуальным (зрительным) контролем. При раке легкого иногда удаляют легкое целиком (порой даже с частью сердечной сумки и грудной стенки), но чаще - одну из долей или сегмент легкого. Частота излечения рака легких несколько возросла, отчасти благодаря использованию после операции химиотерапии и облучения. Иногда следствием пневмонии бывает эмпиема (появление гноя в окружающем легкие пространстве); в этих случаях проводят хирургическое дренирование легкого, а также ряд дополнительных процедур для закрытия образующегося пространства между легким и грудной стенкой. При многих травмах бывает необходимо лишь введение трубки в грудную полость для удаления крови и воздуха. Даже ножевые или огнестрельные ранения грудной клетки редко требуют операционного вмешательства.
Сердечная хирургия. Опасности операций на сердце не останавливали хирургов. В 1893 Д.Уильямс провел первую успешную операцию на открытом сердце, ушив его ножевую рану. К числу первых относятся операции по поводу уплотнения (фиброза) сердечной сумки (перикарда), которое резко ограничивало сокращения сердца, а также на сердечных клапанах для расширения суженных вследствие болезни отверстий между камерами сердца. Хирургические операции проводятся также при врожденных пороках сердца у детей. У плода существует артериальный проток, по которому кровь из правых отделов сердца, минуя легкие, попадает прямо в большой круг кровообращения. Как правило, сразу после родов этот проток закрывается (облитерирует). В некоторых случаях он остается открытым и после рождения - такой порок называют незаращением артериального протока. Если медикаментозное лечение (с помощью индометацина, способствующего облитерации) оказывается безуспешным, производят операцию по перевязке незаращенного протока. При врожденной коарктации (сужении) аорты можно вырезать суженный ее участок, восстанавливая тем самым нормальный кровоток. В настоящее время с помощью операций на открытом сердце удается исправлять у младенцев большинство врожденных пороков, даже самых сложных, например дисплазию левого сердца (аномальное развитие тканей левой части сердца, в прошлом неизбежно приводившее к смерти). Разработка в 1960 аппарата сердце-легкие значительно уменьшила риск операций на сердце. В настоящее время хирурги закрывают дефекты перегородки сердца, расширяют стенозированные клапаны, производят замену клапанов в случае их сильного повреждения, удаляют слабые участки сердечной стенки (при аневризме сердца) и производят много других сложных и комбинированных операций на сердце. Формирование сосудистых обходов (шунтов) резко улучшает состояние больных с ранее не излечимой, потенциально смертельной закупоркой коронарных артерий; для этого обычно используют кусочек большой подкожной вены голени, что в последующем сказывается на состоянии венозного кровообращения у больного, но позволяет восстановить кровоснабжение сердца, направив кровь в обход закупоренного участка. Огромный прогресс связан с применением аппаратов искусственного кровообращения, которые создают возможность полной остановки сердца (с помощью холодных растворов, содержащих калий) при сохранении кровоснабжения мозга и других жизненно важных органов; это позволяет выполнять важнейшие элементы сложных операций на обездвиженном, "сухом" сердце. Во многих кардиологических центрах разных стран сейчас производят пересадку сердца, легких или сердца и легких вместе. Такие операции оказываются успешными в 75-90% случаев. После пересадки больной должен в течение всей жизни получать иммунодепрессивные средства, подавляющие реакцию отторжения. Пересадку осуществляют в случаях необратимого повреждения собственных органов больного, когда медикаментозное лечение уже бесполезно.
См. ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ.
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Абдоминальная хирургия - общее название операций, проводимых на различных органах брюшной полости, таких, как желудок, кишечник, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка. Многие подобные операции в настоящее время выполняются с применением лапароскопии, т.е. осмотра органов брюшной полости с помощью лапароскопа (эндоскопа), вводимого через прокол в брюшной стенке.
Операции на желудочно-кишечном тракте. Такие операции производятся чаще других. Оперируют желудок, двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки, а также толстый кишечник (на восходящем, поперечно-ободочном и нисходящем его отделах, сигмовидном изгибе и прямой кишке). Патологические процессы в разных частях кишечника неодинаковы, поэтому операции на каждом из его отделов требуют особого подхода.
Операции на печени. Без печени жизнь невозможна. Полное удаление этого органа, если не производится пересадка, обычно приводит к смерти уже через несколько часов. Операции на печени проводятся в случае травмы, абсцесса, кисты и опухоли. Из-за своих размеров и консистенции печень легко травмируется. Поэтому большая часть операций на этом органе производится именно по поводу его травматических повреждений. Травмы печени бывают двух видов: огнестрельные и ножевые раны и тупые травмы (например, при автомобильных авариях). Описаны и случаи спонтанных разрывов, особенно у женщин с доброкачественными опухолями печени, возникающими иногда в связи с приемом пероральных контрацептивов (противозачаточных таблеток). При симптомах раздражения брюшины или признаках шока вскрывают живот, удаляют кровь и желчь и ушивают рану печени. Если это невозможно, рану тампонируют и оставляют в животе отверстие для введения дренажной трубки. Опыт Второй мировой войны показывает, что многие травмы печени заживают спонтанно, не требуя лапаротомии (разреза брюшной стенки). Операции на желчном пузыре и желчных протоках. Желчь, выделяемая печенью, через желчные протоки попадает в двенадцатиперстную кишку (начальный отдел тонкого кишечника). Из печени выходят два протока, которые сливаются в один и затем соединяются с другим, идущим из желчного пузыря, образуя общий проток, открывающийся в кишечник. Желчный пузырь - грушевидный орган, расположенный на нижней поверхности печени, - содержит 30-40 мл желчи. Некоторые заболевания желчного пузыря, например образование в нем желчных камней (при наличии клинических симптомов) или воспалительные изменения, требуют хирургического лечения. Иногда происходит разрыв желчного пузыря, следствием которого бывает либо местный абсцесс, либо перитонит (разлитое воспаление брюшины). В таких случаях больного следует немедленно оперировать.
Операции на поджелудочной железе. Острый и хронический панкреатит, калькулез (образование камней) поджелудочной железы, киста и опухоль - все эти состояния требуют хирургического вмешательства. Причиной острого панкреатита обычно бывает попадание мелкого камня из желчного пузыря в проток поджелудочной железы и временная его закупорка там, где он соединяется с общим желчным протоком у места впадения этого протока в кишечник. Большинство больных с таким "желчным панкреатитом" быстро поправляются, но у некоторых развивается острейшее воспаление, требующее обширной операции. Холецистэктомию (удаление желчного пузыря) следует производить сразу же, как только больной оправится от острого приступа, поскольку желчный панкреатит практически всегда повторяется. В некоторых случаях помогает высвобождение камня путем эндоскопического рассечения сфинктера (запирающей мышцы) у выходного отверстия панкреатического протока. Приступ острого панкреатита, вызванный желчными камнями или алкоголем, может сопровождаться попаданием богатой ферментами жидкости из двенадцатиперстной кишки в ткань поджелудочной железы, что требует ее хирургического или эндоскопического дренирования. Скопление этой жидкости называют псевдокистой, поскольку она лишена оболочки, характерной для истинной кисты.
Операции на селезенке. Функция селезенки заключается в разрушении отживших свой срок эритроцитов, депонировании крови и освобождении кровотока от нежелательных частиц, например бактерий. Несмотря на все это, удаление селезенки у взрослого человека не влечет за собой серьезных последствий. Такая операция показана при следующих состояниях: 1) разрыв селезенки, 2) ее перекрут, 3) гемолитическая желтуха, 4) тромбоцитопеническая пурпура, 5) гиперспленизм (избыточная функциональная активность селезенки) и 6) увеличении селезенки, оказывающем механическое давление, если при этом нет противопоказаний к спленэктомии (удалению селезенки). Удаление этого органа производится также при сфероцитарной анемии, развивающейся в результате врожденного дефекта эритроцитов. Селезенку удаляют через разрез мышц вдоль левого края ребер.
НЕЙРОХИРУРГИЯ
В задачи нейрохирургии входит диагностика и лечение заболеваний головного и спинного мозга, периферических нервов и симпатической нервной системы. Нейрохирург должен быть не только хирургом, но и невропатологом. Головной и спинной мозг - настолько тонко организованные структуры, что любая небрежность в операции грозит тяжелейшими последствиями. В отличие, например, от брюшной полости, которую вскрывают при необходимости осмотреть внутренние органы, полного вскрытия черепа, как правило, не производят; локализацию, распространенность и характер патологического процесса устанавливают до проведения нейрохирургического вмешательства. Важнейшее значение при таких операциях имеют также методы анестезии и строжайшее соблюдение правил асептики. Доступ к мозговой ткани требует настолько точных и напряженных усилий, что сам этот процесс подчас занимает больше времени, чем обширная операция на более доступных частях тела.
Диагностические исследования. Начало современной нейрохирургии положили многочисленные исследования второй половины 19 в., касающиеся анатомии, физиологии и патологии нервной системы. На основании полученных данных исследователи пытались понять природу жалоб и нарушений у соответствующих больных и установить характер и локализацию процессов, обусловливающих болезненные проявления. Однако организм, и даже мозг, часто сходным образом реагирует на самые разнообразные воздействия, а обширные повреждения могут иметь незначительные внешние проявления. Поэтому для точной диагностики требуется больше данных, чем их можно получить при простом клиническом обследовании. В 1929 Г. Бергер предложил метод электроэнцефалографии (регистрации электрической активности мозга), и она сразу же приобрела важнейшее диагностическое значение. С помощью плоскостной рентгенографии выявляют нарушения позвоночника. Установлению локализации опухолей и других деформирующих процессов значительно способствовали работы парижских ученых Ж.Сикара и Ж.Форестье, которые в 1922 показали, что в спинномозговой канал можно, не опасаясь последствий, вводить некоторые рентгеноконтрастные маслянистые вещества. Поворачивая больного, заставляют такое вещество перемещаться по каналу вверх и вниз и с помощью рентгеновских лучей (миелографии) получают изображение нужного участка. В 1970-х годах был разработан метод компьютерной томографии, который стал одним из наиболее эффективных способов диагностики заболеваний нервной системы, поскольку такое сканирование позволяет получать рентгеновское изображение любого слоя (или среза) ткани. В начале 1980-х годов появилась новая и в некоторых отношениях более современная методика сканирования, основанная на явлении ядерно-магнитного резонанса. Она сохраняет преимущества компьютерного анализа, но в отличие от предыдущей методики, позволяет избежать потенциально опасного рентгеновского облучения, так как в этом случае компьютерное изображение срезов тканей получают путем регистрации радиоволн, испускаемых атомами организма под действием сильных магнитных полей. Ядерно-магнитное сканирование (называемое теперь магнитно-резонансной томографией, поскольку больные опасаются всего "ядерного") уже доказало свою высокую эффективность, особенно в диагностике рассеянного склероза, инсультов, опухолей головного и спинного мозга и ряда других заболеваний нервной системы.
Операции по поводу опухолей. Опухоли головного мозга стали одной из первых форм мозговой патологии, которые начали лечить хирургическим методом. Опухоли, прорастая в мозговую ткань, могут разрушать ее, вызывать выпадение некоторых мозговых функций за счет сдавления окружающих структур или оказывать раздражающее действие, приводящее к судорогам. Среди черепно-мозговых нервов опухоли чаще всего поражают слуховой нерв. Особенно трудно полностью удалять опухоли этого нерва, если они примыкают к стволу мозга, где расположены жизненно важные центры. Кроме того, внутри опухолевой капсулы обычно проходит лицевой нерв, вследствие чего радикальная операция часто приводит к параличу лицевых мышц. Чтобы добраться до опухоли головного мозга, приходится откидывать кожу черепа и приподнимать участок кости, соответствующий локализации и размерам опухоли (остеопластическая краниотомия). Затем разрезают твердую мозговую оболочку, обнажая мозг, покрытый только паутинной оболочкой. В конце операции твердую мозговую оболочку зашивают, а кость и кожу помещают на прежнее место. Кость, лежащую под височной мышцей, можно осторожно удалить и не помещать обратно, несколько увеличивая тем самым объем полости черепа. Такой метод называют декомпрессией, поскольку он приводит к уменьшению внутричерепного давления. Некоторые опухоли, например менингиомы, прорастают в кости черепа, и тогда приходится закрывать обнаженный участок мозга инертным металлом или пластмассой соответствующей формы. Аналогичные способы применяют для закрытия дефектов черепа при обширных травмах головы. К мозжечку обычно подходят, откидывая мощные затылочные мышцы и удаляя нужный участок кости, который, как правило, не ставят на место: достаточную защиту лежащих под ним структур обеспечивают мышцы (миопластическая краниотомия). Спинной мозг и его оболочки имеют то же эмбриональное происхождение, что и структуры головного мозга. Прорастающие в спинной мозг глиомы удалить невозможно, но окруженные капсулой опухоли спинномозговых оболочек и нервов, которые иногда сдавливают спинной мозг, удаляют с хорошим послеоперационным прогнозом в случае раннего их выявления. Сходные с опухолями спинного мозга симптомы возникают при выпячивании в спинномозговой канал вещества межпозвоночных дисков - их хрящевых пластинок и фиброзной ткани. С возрастом они дегенерируют и могут частично выпячиваться в спинномозговой канал, раздражая нервные корешки и вызывая боли. Чаще всего поражается нижний поясничный отдел позвоночника, а также нижний шейный отдел. Удаление выступающей ткани, как правило, снимает боль от раздражения корешков. Абсцессы головного мозга требуют удаления гноя и профилактики его повторного накопления, а также поддержания внутричерепного давления на максимально близком к нормальному уровне. Абсцессы, имеющие капсулу, иногда можно удалять так же, как опухоли. Ткани, окружающие спинной мозг, очень восприимчивы к инфекции, распространяющейся из кожи и легких. Возникающие в этих тканях абсцессы можно дренировать путем ламинэктомии (удаления дуг позвонков), что ослабляет давление на спинной мозг. Можно дренировать и абсцессы, сформировавшиеся внутри спинного мозга, но это редко приводит к значительному улучшению.
Кровоизлияния в мозг. Многие случаи спонтанного кровоизлияния обусловлены врожденной слабостью стенок кровеносных сосудов головного мозга. На таких слабых участках образуются выпячивания сосудистой стенки, т.н. аневризмы. Их разрыв может проявляться по-разному - от легкой головной боли до летального исхода. Иногда сосуд удается перевязать, предотвратив тем самым опасность его разрыва.
Операции на симпатической нервной системе. По симпатической нервной системе могут передаваться болевые импульсы, в частности те, что связаны с повреждением периферических нервов и кровеносных сосудов. Для облегчения таких болей может потребоваться введение местных анестетиков в окружение цепочки симпатических ганглиев или их хирургическое удаление (симпатэктомия). Симпатэктомию на соответствующем уровне производят также при некоторых состояниях, характеризующихся спазмом сосудов конечностей, таких, как болезнь Рейно и болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит).
Психохирургия. Разработан целый ряд нейрохирургических операций, в целом называемых психохирургией, которые проводятся для устранения отдельных симптомов психических заболеваний. Большинство из них предполагает хирургическое пересечение нервных связей (синапсов) между таламусом и лобной долей мозга. Хирургическая методика, носящая название префронтальной лоботомии, заключается в перерезке части пучков нервных волокон в лобной доле. Эту операцию предложил в 1936 португальский нейрохирург Э.Мониш, который считал, что некоторые психические заболевания обусловлены формированием аномальных путей передачи нервных импульсов в головном мозге. Префронтальная лоботомия снимает лишь ряд субъективных симптомов, таких, как нервное напряжение или депрессия, но не излечивает болезнь. Появление различных химиотерапевтических средств заставило практически отказаться от подобных операций, но некоторые более точные психохирургические вмешательства иногда еще практикуются.
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
В широком современном ее понимании ортопедическая хирургия включает лечение переломов, травм и заболеваний позвоночника, костей, мышц, сухожилий и суставов.
АМПУТАЦИИ
Ампутации ног и рук производились еще в доисторические времена. Жестокие ампутации гильотинного типа с заливанием места отсечения кипящим маслом сохранялась вплоть до 16 в., когда Амбруаз Паре (1510-1590) применил жгут с целью вызвать онемение конечности, предотвратить кровотечение и оттянуть мышцы так, чтобы они затем снова легли на кость и их бы хватило на покрытие костной культи. Паре еще и перевязывал кровоточащие сосуды, что делало ненужным погружение ампутационной культи в кипящее масло. До сих пор в военно-полевых условиях проводят операции гильотинного типа (но под анестезией) с наложением жгута и перевязкой сосудов, подобно тому, как это делал Паре 400 лет назад. Это наиболее безопасный метод ампутаций в переполненных эвакуационных госпиталях, когда требуется срочная хирургическая помощь. По мере заживления раны на открытую кость натягивают кожный лоскут, удерживая его с помощью липкого пластыря, пока не останется только небольшой рубец в центре раны. Позднее можно провести пластическую кожную операцию. В мирной жизни, когда нет необходимости спешить, обычно под анестезией сразу же выкраивают кожный лоскут. Была также разработана техника замораживания конечности перед ампутацией. Этот способ применяется при оперировании пожилых больных, страдающих сахарным диабетом, а также больных с сосудистыми или инфекционными заболеваниями. Сначала накладывают жгут на верхнюю часть бедра, после чего всю ногу обкладывают колотым льдом. В течение часа достигается обезболивание, и ногу можно ампутировать, не прибегая к другим видам анестезии. При этом у больного не развивается шок и рана заживает довольно быстро.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Катастрофы и несчастные случаи порождают разнообразные травматические состояния: переломы, раздробление костей, повреждение мышц, сухожилий и суставов. Порванные мышцы, сухожилия и нервы следует быстро сшивать; если же лечение разрыва сухожилий откладывается на месяцы и годы после травмы, то приходится уже использовать сухожильные трансплантаты. При сшивании нерва его жизнеспособный отрезок прорастает в конечность со скоростью примерно 19 мм в неделю. Мышцы, особенно если они были лишены кровоснабжения более суток, после тяжелой травмы не регенерируют. У спортсменов часто повреждается внутренний мениск (одна из двух хрящевых прокладок, расположенных между мыщелками костей в коленном суставе). После его удаления (хондрэктомии) гипсовую повязку не накладывают; напротив, рекомендуют сразу же двигаться. Многие пожилые люди страдают болями в коленях вследствие дегенеративных изменений мениска; если это не сопровождается тяжелым артритом, операция в таких случаях также приносит облегчение. В настоящее время подобные операции проводят с помощью оптического инструмента, артроскопа ("артро" - сустав); возникла даже особая специальность - артроскопическая хирургия. Иногда в результате травм, воспаления (бурсита) или дегенеративных процессов нарушается целость капсулы плечевого сустава, что сопровождается резкой болью и требует хирургического вмешательства. Операция показана и в некоторых случаях отложения кальция в плечевых суставах. Плечевые суставы подвержены также вывихам, при которых рука смещается вперед и вниз с отрывом капсулы сустава от лопатки. Такие вывихи обычно легко вправить, иногда и без анестезии. Привычный же вывих плеча требует оперативного лечения. Одной из самых частых жалоб является отдающая в ногу боль в нижней части спины, т.н. ишиас. Причиной этого состояния нередко служит разрыв связок, приводящий к выпячиванию части хрящевых межпозвоночных дисков назад с давлением на нерв. В таких случаях помогают корсеты, массаж и физиотерапия, но при рецидивах иногда приходится прибегать к операции.
ПЕРЕЛОМЫ
Оперативное лечение переломов преследует две основные цели. Первая цель - поставить отломки в правильное положение, если этого не удается сделать закрытым способом; после этого накладывают гипсовую повязку и далее проводят консервативное лечение. Вторая цель шире: отломки не только ставят на место, но и прочно удерживают с помощью металлических приспособлений, фиксирующих кости. Впервые подобное вмешательство было осуществлено в 1905. Такая внутренняя фиксация, если она проведена успешно, позволяет обойтись без гипсовых повязок и быстро начать разработку суставов и мышц. Наружная фиксация, при которой в отломок вводят гвоздь с последующим наложением шины, тоже позволяет рано начать движения и обычно укорачивает срок инвалидности в случаях открытых, т.н. сложных, переломов (когда кости торчат сквозь кожу) и осколочных переломов (когда кость ломается на несколько фрагментов).
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
В задачи пластической хирургии, называемой также восстановительной, входит исправление тканевых дефектов и восстановление частей тела, утраченных или деформированных вследствие травм, заболеваний или пороков развития. Эта область хирургии тесно связана с другими ее областями, но занимается в основном трансплантацией кожи, костей и хрящей для ликвидации врожденных аномалий или рубцов, для косметической реконструкции лица и женской груди и для восстановления обожженных поверхностей или же органов, деформированных в связи с удалением опухоли. Ее целью является восстановление нормального облика и функций.
Классификация трансплантатов. При пересадке собственной ткани на другое место говорят об изотрансплантате; ткань, взятая у одной особи и пересаженная другой того же вида называется аллотрансплантатом, а пересаженная особи другого вида - ксенотрансплантатом. Различают изотрансплантаты нескольких видов: свободные, на ножке, свободные на сосудистой ножке и кожно-мышечные лоскуты. Свободным трансплантатом называют ткань, полностью удаленную из одного места и помещенную на другое, где в ней восстанавливается кровообращение за счет образования новых сосудов, соединенных с местной кровеносной сетью. Трансплантат на ножке выкраивается вместе со стеблевидной ножкой, которой его и прикрепляют к новому месту. Свободный трансплантат на сосудистой ножке сходен с предыдущим, но артерию и вену ножки отделяют под микроскопом, а затем сшивают с сосудами на новом месте.
КОСМЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
В последние десятилетия приобрели популярность косметические операции. Их производят главным образом для удаления рубцов и шрамов, устранения врожденных дефектов и улучшения черт лица. Это достигается путем создания незаметных шрамов, что требует очень ровных, тонких и аккуратных разрезов с ушиванием их тончайшим шелком, конским волосом или проволокой. Разрезы для удаления шрамов, келоидных рубцов, опухолей, татуировок и морщин проводят в соответствии с естественными линиями кожи, что делает их менее заметными.