Земская медицина

Этим названием объединяется круг задач и мероприятий З. учреждений, направленных к попечению о народном здоровье. Результаты, достигнутые З. медициной в короткий, тридцатилетний промежуток времени, характеризуются следующими данными. По отчету медицинского департамента за 1890 г., врачебной помощью в 50 губерниях Европ. России (за исключением Польши и Кавказа) воспользовалось в течение года, в больницах и вне больниц, 21133947 больных. Из этого числа на долю 34 З. губерний приходится 18208524 больных (в среднем на губернию 535544 больных), а на долю неземских — 2925423 больных (в среднем на губернию — 182838 больных). Между тем, отношение числа врачей к численности населения в тех и других губерниях приблизительно одинаково (1 врач на 10 тыс. насел.). Существенная разница состоит в том, что в неземских губерниях врачи сосредоточены преимущественно в городах и деятельность их построена, главным образом, по типу личных услуг, тогда как в З. губерниях врачи действуют преимущественно в деревнях, исполняя обязанности общественной службы. По бюджетам 34-х З. губерний за 1883 г. все расходы земств составляли около 37 млн. руб., из которых на З. медицину тратилось более 8 млн. руб., т. е. около половины необязательных расходов. По данным регистрации, предпринятой медицинским департаментом в 1889-1890 г., из 12521 врача, имеющегося в России, на службе земства состоит 1818 врачей. На одну З. губернию это составляет, в среднем, 53 З. врача, из которых не менее 35 в каждой губернии живут в деревнях, а живущие в уездных городах врачуют в больницах и амбулаториях также, главным образом, сельских жителей. По национальности, между З. врачами 82% составляют русские (в общем числе врачей России они составляют лишь 54%); по возрасту — это врачи по преимуществу молодые, 75% их не старше 40 л. Средний годовой размер вознаграждения за службу З. врача — 1315 р.

Возникновение З. медицины и главные типы ее организации. Положение о З. учреждениях, изданное в 1864 г., предоставило З. учреждениям "попечение, в пределах, законом определенных и преимущественно в хозяйственном отношении, о народном здравии. З. учреждениям переданы были дела и учреждения бывших приказов общественного призрения, из которых главными были городские больницы и богадельни. Никаких других указаний на способы осуществления забот о народном здравии Положение не содержало. З. медицина, таким образом, представляется продуктом самостоятельной деятельности земств. В половине 60-х годов сколько-нибудь правильная врачебная помощь существовала почти исключительно в городах; огромное большинство сельского населения предоставлено было знахарству или врачеванию добрых помещиц, священников и др. сельских жителей, почерпавших свои познания или из различных переводных лечебников, или из советов, поверхностно усвоенных от врачей. В большинстве уездных городов было лишь по одному уездному врачу, обремененному, помимо врачевания больных, множеством служебных обязанностей. Крестьяне видели докторов только при рекрутских наборах и при выездах на вскрытие мертвых тел, т. е. при обстоятельствах, наводивших на население панический страх. Больницы приказов были крайне бедно обставлены, наполнялись неизлечимо больными городскими пролетариями и в населении имели репутацию домов смерти. Врачи были по большей части немцы или поляки, что затрудняло их сближение с народом. Фельдшера, предназначавшиеся, собственно говоря, лишь для исполнения докторских предписаний, на практике издавна являлись суррогатом врачей, в особенности для массы населения; они нередко назначались специально для лечения больных крестьян ведомства государственных имуществ или уделов, а также на большие фабрики и заводы, при фиктивном контроле врачей. В больницах приказов они также обыкновенно играли роль, далеко превышавшую их компетенцию. При таком положении дел открылись действия З. учреждений. Готовых образцов организации сельской медицины не было ни дома, ни в зап. Европе. Деревенские врачи-практики, живущие гонораром с пациентов, не подходили под наши условия жизни; приходилось создавать что-нибудь свое, на началах общинно-русского строя. Помощь, организуемая на земские средства, должна была быть по возможности равномерной во всех частях уезда и бесплатной для всех плательщиков земских повинностей. Эти принципы приняты были, как руководящие основания, во всех земствах; но размеры и характер врачебной помощи понимались различно. В разных местах вырабатывались следующие главные типы организации З. медицины, из которых некоторые давно уже отошли в область истории, а другие существуют и поныне: а) уездный правительственный врач приглашался, за особое вознаграждение от земства, объезжать, в правильные сроки, уезд и контролировать деятельность сельских З. фельдшеров, водворявшихся, в числе 5-10, в главных пунктах уезда и получавших, в небольшом количестве, лекарства для даровой раздачи больным. Городская больница поручалась заведованию того же врача. б) Для той же цели приглашался особый З. врач, или последнему поручалось лишь заведование городской больницей, а разъезды возлагались на уездного врача. в) Приглашалось несколько земских врачей для разных частей уезда (участков), из которых один заведовал городской больницей, а другие (1-2) или, живя в городе, разъезжали по своим участкам, или поселялись в центре участков, принимая приходящих больных и контролируя фельдшеров. г) Система обособленных врачебных участков начинает устанавливаться более прочно; врачи размещаются в разных частях уездов, и при них возникают маленькие земские больницы или так назыв. приемные покои. Фельдшерские самостоятельные пункты уменьшаются в числе и являются лишь как вспомогательное средство в отдаленных углах участков. Разъезды врачей все еще велики и считаются серьезным проявлением их полезной деятельности. д) По настоянию врачей и их съездов и ввиду фактических доказательств в пользу так наз. стационарной системы (см. ниже), число врачебных участков увеличивается, достигая 4, 5 и более на уезд; самостоятельная деятельность фельдшеров сокращается и местами совершенно упраздняется; число и размеры сельских больниц увеличиваются; приглашаются особые врачи для деятельности преимущественно санитарной; учреждаются уездные врачебные советы для заведования медицинской частью, и т. д. Этот постепенный ход развития З. медицины совершился не без упорной борьбы мнений и традиций, отголоски которой заметны и до сих пор. Необходимо, поэтому, отметить важнейшие спорные пункты.

Разъездная и стационарная системы. Желание сделать врачебную помощь равномерной (уравнительной) для всех земских плательщиков побуждало многие земства защищать и удерживать такую организацию медицины, при которой земский врач должен разъезжать по своему участку в известные правильные сроки, или объезжая все селения и предлагая свою помощь больным, или навещая определенные сборные пункты, в которых поселены фельдшера, чтобы, одновременно с непосредственным врачеванием, контролировать деятельность фельдшеров. Если к этому прибавить, что земский врач обязан был выезжать по приглашению каждого земского плательщика в участке, постоянно навещать селения, пораженные какой-либо эпидемией, исполнять требования судебных и других властей, при чем концы поездок нередко составляли 30 верст и более, по неустроенным дорогам, то становится очевидным, что деятельность и служба врачей должны были проходить, при таких условиях, почти исключительно в разъездах. Земские врачи очень скоро стали тяготиться такой постановкой дела, считая его по существу почти бесполезным. Представители земства не могли сразу поверить заявлениям врачей, думая, что в них скрывается лишь эгоистичное желание избавиться от тягостных разъездов. Между тем, серьезная помощь, в размерах доступных врачебному искусству, большей частью несовместна с мимолетным осмотром больного, без многих вспомогательных средств, инструментов и проч. Сроки приезда врача в какое-либо селение не всегда совпадают с временем более или менее тяжелых заболеваний; если же больные данного района аккуратно собираются к приезду врача в каком-либо сборном пункте, то врачу предстоит непосильная задача в течение одного рабочего дня осмотреть 100-150 больных. При разъездной системе врач редко бывает дома и больные обыкновенно не знают, где и когда его найти. В результате значительная часть времени врача употребляется непроизводительно на разъезды, с их случайностями и задержками. Врач забывает свои познания и не совершенствуется путем наблюдений над больными. Разъездная служба столь утомительна и бесплодна, что на нее идут большей частью лишь врачи начинающие, молодые и сильные, но малоопытные, а по прошествии 2-3 лет и они употребляют все усилия, чтобы найти службу более покойную и плодотворную. Отсюда постоянная смена врачей и потеря тех выгод, которые дают опытность и знание местных условий. Борьба мнений из-за разъездной системы, длившаяся лет 15, в большинстве случаев окончилась ее осуждением со стороны уездных земских собраний и торжеством стационарной системы, при которой разъезды врача ограничиваются самыми необходимыми случаями. Врач, живя в центре участка, должен в определенное время дня быть дома, принимать приходящих больных и иметь в своем заведовании больницу для помещения больных более трудных или требующих хирургического или иного, более активного лечения. Самостоятельные фельдшерские пункты вовсе упраздняются, и на освобождающиеся средства увеличивается число врачей или число больничных кроватей. Эта система дает возможность, при наименьших затратах, помогать возможно большему числу лиц. Радиус наибольшей пользы, приносимой врачом, простирается на 10-15 в. от его квартиры и обнимает население в 10-15 т. чел.; остальное население получает возможность пользоваться врачебной помощью по крайней мере в более важных заболеваниях. При некотором доверии к врачу, к нему охотно привозят больных даже за 30-40 верст. Приход и приезд больных со всей территории участка позволяет врачу вовремя узнавать о появлении какой-нибудь повальной болезни и своевременно ехать на место. Имея больницу, наблюдая за течением болезней, производя хирургические операции, не изнуряясь непосильной ездой, врач сохраняет интерес к своему делу, прогрессирует в своих знаниях, дорожит своим местом и является драгоценным советником земства по всем вопросам народного здравия, приобретая, в то же время, в населении авторитет и влияние, распространяя в нем знания и привычки, полезные в деле предохранения от болезней, и противодействуя предрассудкам и суеверию.

Фельдшера на З. службе. В силу распространенных прежде взглядов, дело медицинской помощи, благодаря фельдшерам, считалось устроенным хорошо и дешево. Предполагалось, что отсутствие общего и специального образования у фельдшеров пополняется многолетним опытом в обращении с больными. Болезни крестьянских масс признавались простыми и несложными. В первые годы по упразднении крепостного права, всякое проявление внимания к нуждам крестьян являлось уже крупным и новым фактом. В результате, новое дело врачевания народных масс в огромном большинстве земств фактически отдано было в руки невежественных фельдшеров. Потребность в них стала так велика, что нашли себе деятельность не только фельдшера, проходившие кое-какой курс обучения в школах министерства государственных имуществ и воспитательных домов, но и те отставные солдаты, которые во время службы откомандировывались в распоряжение военных врачей для практического обучения уходу за больными и ранеными и получали название ротных фельдшеров. Они привыкали писать и читать рецепты и исполнять несложные приказания врачей, но не получали никакого систематического обучения. Число фельдшеров, размещаемых в разных частях уезда, доходило до 20-30; оклады содержания их колебались от 150 до 300 руб. в год. Понятно, что врачи, особенно молодые и энергичные, попадая на службу земства, очень скоро явились антагонистами фельдшеров. Для правильного и успешного врачевания болезней прежде всего нужно правильное их распознавание, которое для фельдшеров, в огромном большинстве случаев, невозможно; научить их этому никакой контроль врача не в силах. Видный и осязательный успех врачевания достигается оперативными пособиями и назначением сильнодействующих средств. Ни то, ни другое не доступно для фельдшеров. Им равно недоступна и та индифферентная, по-видимому, терапия, которая основана на понимании значения гигиены и на целесообразном видоизменении режима, согласно с конкретным состоянием больного. Формы заболеваний в крестьянском населении, при ближайшем ознакомлении с ними врачей, оказались вовсе не теми простыми и легкими расстройствами, какими их предполагали а priori, а скорее более сложными и запущенными, чем в городском населении, привыкшем к правильному и своевременному врачебному пособию. В бытовом отношении фельдшера являлись (а отчасти являются и до сих пор) представителями того промежуточного слоя общества, который, едва поднявшись над уровнем низших слоев, весьма легко проникается высокомерием и презрительным к ним отношением. Дореформенные традиции грубости нравов, поборов и пьянства прочно держались в этой промежуточной среде, поставленной в непосредственную близость к народу. В хозяйственном и материальном отношениях деятельность самостоятельных фельдшеров, несмотря на кажущуюся дешевизну их вознаграждения, вследствие их числа и большой траты лекарств обходилась земству очень дорого, составляя непроизводительную трату З. средств. Развитие фельдшерства в З. медицине было, однако, остановлено не сразу. Оппозиция врачей не везде была достаточно энергична и единодушна. Врачей, в первые годы возникновения З. медицины, было мало, и внешний факт сравнительно легко удавшейся организации врачебной помощи в деревнях успокаивал земских деятелей, видевших в ней во всяком случае громадный успех сравнительно с прежним беспомощным положением. В настоящее время есть уже немало уездов, где самостоятельных фельдшеров вовсе нет; но это еще далеко не общее правило. Большинство врачей восстает против самостоятельно действующих фельдшеров, но считает их необходимым вспомогательным персоналом при больницах, амбулаториях и проч., несмотря на известный факт, что целые культурные страны, как, напр., Германия, Англия и др. вовсе не имеют фельдшеров. Вспомогательный персонал, конечно, необходим, но для него достаточно сестер милосердия, сиделок и прислуги.

Санитарное направление в З. медицине. Время открытия наших З. учреждений совпало с пробуждением во всей Европе, особенно в Англии и Германии, интереса к гигиене и ее практическим задачам (см. Гигиена). В России в то время не было ни одной самостоятельной кафедры гигиены в университетах, не было и серьезных представителей этой науки. Тем менее были сильны в этой области врачи, явившиеся первыми деятелями З. медицины. Знакомые, однако, с движением европейской мысли в общественно-гигиенических вопросах, и видя из опыта, что врачевание больных, без изменения условий происхождения болезней, часто остается бесплодным, они приходили к убеждению, что всего лучше стремиться к предупреждению болезней, к оздоровлению местностей, вообще к гигиеническим мероприятиям. Такие задачи казались неофитам гигиены не только заманчивыми, но и исполнимыми. Действительность не замедлила охладить благородные, но непрактичные увлечения. Попытки оздоровительных начинаний прежде всего встречались с вопросами, куда нужно направить главные усилия, каково в действительности состояние здоровья сельского населения, где главные причины болезней, какие болезни наиболее распространены, какие местности более всего нуждаются в энергическом оздоровлении. Вопросы эти оставались в начале без всякого ответа, вследствие чего неизбежно явилось ограничение пылких надежд и постановка более реальной задачи изучения местных условий. Между тем накоплялась сумма гигиенических знаний; во всех наших университетах открылись кафедры гигиены, появились солидные русские сочинения по статистике населения и по статистической методике. Мало-помалу было понято, что целесообразная организация врачебной деятельности участковых З. врачей есть истинная основа всяких санитарных задач и единственное средство ознакомиться с нуждами сельского населения, приобрести его доверие и расположение. Под влиянием санитарного направления возникли во многих местах губернские и уездные санитарные комиссии или бюро, объединившие и улучшившие организацию земской медицины и сильно подвинувшие вперед исследование гигиенических условий жизни сельского населения. Работы отдельных врачей и целых коллегий в земствах московском, пермском, вятском, воронежском, курском, самарском, петербургском, новгородском, харьковском, херсонском, бессарабском и мн. др. составляют уже обширную литературу, в которой и научный исследователь находит богатый материал по санитарной статистике, по эпидемиологии, по бытовой гигиене, в приложении к русскому сельскому населению. Мы имеем обширные исследования об общей и детской смертности, с их своеобразными особенностями в сельском быту России; исследования фабрик и заводов, с их влиянием на здоровье рабочих; исследования школ и детей школьного возраста; исследования о размерах и причинах господства в населении сифилиса, дифтерита, глазных болезней и пр.; исследования о жилищах и различных видах пищи и напитков крестьян, характеризующие народную диету, и целый ряд медико-топографических описаний местностей, со всеми их существенными особенностями. Из всего этого нетрудно узнать, какие мероприятия на пользу народной гигиены могут дать положительный результат и какие не следует и пробовать, несмотря на их успех за границей.

Съезды земских врачей. Первый съезд этого рода созван был в Твери в 1871 г. Теперь нет, кажется, ни одной З. губернии, в которой бы не было съездов врачей. В некоторых губерниях их было по 10-12. Большим оживлением отличались первые съезды в Самаре (1872) и Рязани. Первый съезд в Москве (1876) послужил началом стройной деятельности московского земства в области З. медицины. Большей частью съезды приступали, особенно вначале, к рассмотрению вопросов З. медицины, не зная того, как те же вопросы обсуждались на съездах других губерний и разрешая их совершенно заново и независимо друг от друга. Хорошая сторона этой независимости заключается в том замечательном единодушии, с которым различные съезды совершенно одинаково отнеслись к некоторым вопросам земской медицины. Очевидно, что их однородные резолюции были продиктованы истинным существом дела, однообразными условиями сельской жизни. К заслугам съездов врачей относится разработка подробностей организации З. медицины, введение правильных и удобных приемов регистрации наблюдаемых фактов, установление задач больничного врачевания и типов больниц, разработка способов организации предохранительного оспопрививания. Особенно полезными оказывались те съезды, в состав которых входили также представители З. управ и З. гласные. Выдающееся место занимает единственный в своем роде областной съезд врачей, созванный в Харькове, в 1881 г., специально для обсуждения вопросов о борьбе с дифтеритной эпидемией. Созваны были представители земств 6 губерний, З. врачи этих губерний и представители Харьковского унив. Съезд этот доказал совершенную непрактичность многих мероприятий, созданных по готовым западным образцам, и констатировал невозможность успешной борьбы с экстренным бедствием без наличности известной постоянной организации и без доверия населения к медицинскому персоналу. В последнее время съезды З. врачей собираются гораздо реже, отчасти потому, что главные и насущные вопросы в значительной мере исчерпаны. Они посвящаются обыкновенно немногим конкретным вопросам, с подготовленными заранее докладами и материалами. В них менее увлечения и широты взглядов, но более солидных знаний и спокойной зрелости суждений.

Отношение врачей к земству и обратно. Организуя вновь З. медицину в пределах своих необязательных повинностей, З. учреждения не могли предлагать приглашаемым на службу врачам каких-либо определенных служебных рамок, так как и сами хорошо не знали, как наилучше формулировать права и обязанности этих врачей. Для врачей служба в земствах являлась частной службой, и они также хорошо не знали, каких гарантий и прав следует желать при поступлении на эту службу. Взаимные отношения формулировались ощупью, по указаниям опыта, и потому естественно возникало много недоразумений и взаимных неудовольствий. В противоположность всем другим видам врачебной службы, врачи в земстве не имели никакого специального (врачебного) начальства и контроля и считали себя состоящими только в договорных отношениях с пригласившим их земством. Врачи сменялись часто, приглашались по газетным публикациям и не пользовались в глазах представителей земства достаточным авторитетом. Высокие задачи З. медицины говорили, однако, сами за себя и привлекали на З. службу талантливых и сведущих молодых врачей, вносивших в новое дело большую энергию и очевидную для всех преданность высшим целям. Эти усилия и труды не могли остаться незамеченными лучшими представителями земства, горячо относившимися к новому фактору обновленной русской жизни. На этой идеалистической почве люди сходились легче и вернее, чем на почве сухого договора, и мало-помалу совместно вырабатывали формы отношений, наиболее удобные для обеих сторон и наиболее полезные для дела. Взаимные неудовольствия не прекратились и до сих пор, но они проявляются гораздо реже. Заведование медицинской частью, в пределах утвержденных смет и постановлений земских собраний, поручается обыкновенно особым коллегиям, носящим название врачебных советов, медицинских комиссий и т. п., и состоящим из всего состава уездных управ, из всех врачей, служащих в земстве, нескольких гласных по выбору собраний и иногда уездных или городовых местных врачей. Коллегии эти имеют значение совещательного учреждения при управе и подготовительного для внесения в З. собрания докладов и отчетов по медицинской части. Постановления их, большей частью, не обязательны для управ; но, отступая от них, последние должны давать в этом отчет и объяснения ближайшим собраниям. Тем же коллегиям принадлежит право определения и увольнения врачей и проч. медицинского персонала и рассмотрение различных неудовольствий и жалоб. Годичные отчеты врачей докладываются врачебному совету, и на основании их составляется общий отчет по уезду, представляемый З. собранию. Управы, в важных случаях, могут действовать без промедления, под своей ответственностью; но во всех делах, затрагивающих специальные вопросы, врачи имеют возможность подавать свой голос. Коллегиальность ведения дела если не исключает, то, по крайней мере, значительно ограничивает личные пристрастия и счеты. С другой стороны, врачи, особенно начинающие, знакомятся с хозяйственными и административными сторонами дела и пользуются указаниями своих более опытных товарищей. Каждый врач находится в курсе всего дела по уезду и невольно подчиняется тому общему тону, который в нем господствует. Во многих земствах такие учреждения существуют уже более 10 лет и почти всегда улучшают ход дела. В вопросах вознаграждения З. врачи наименее притязательны, довольствуясь известной средней нормой, весьма небольшой, при полном почти отсутствии частных заработков. Земские врачи особенно дорожат некоторыми побочными преимуществами службы, каковы, напр., периодически, довольно продолжительные отпуски (на 3-4 месяца, с сохранением содержания) в университетские города, для освежения и пополнения медицинских знаний, периодически прибавки к содержанию, выдача пенсий и пособий семьям умерших врачей, эмеритальные кассы. Все это существует, однако, далеко не везде: служба З. врачей в материальном отношении очень мало обеспечена и именно потому служит преимущественно ареной молодых врачей. Это имеет свои хорошие стороны, так как З. служба требует много физических сил и молодой энергии. В медицинской и общей прессе и, как кажется, отчасти в правительственных сферах возникал иногда вопрос о том, не следует ли сделать З. врачей менее зависимыми от земства и более зависимыми от администрации, передав определение и увольнение их губернским врачебным управлениям и предоставив врачам права государственной службы. Нетрудно видеть, что такими мерами весь смысл и дух З. медицины могут быть в корне искажены. Самостоятельно возникшее и развившееся живое дело может обратиться в мертвую формальность. Личные качества земского врача играют слишком большую роль в успешном ходе дела, чтобы их можно было подвести под простые требования диплома и формальной исполнительности. Предписать любовь к делу и к народу нельзя, а без этих качеств З. врач может быть лишь чиновником. Врачи, назначенные сторонней властью, никогда не найдут в представителях земства того сочувствия и той готовности на совместную работу, как нынешние З. врачи. Достаточная степень контроля администраций над ходом З.-медицинского дела существует и теперь, так как ни один врач не может служить в земстве, не будучи утвержден губернатором.

З. больницы. В городах больницы существовали и раньше и с переходом в земство подверглись лишь изменению к лучшему. Сельских больниц прежде вовсе не было; они учреждались земством в силу очевидной необходимости. В трудных случаях болезни домашняя обстановка крестьян, особенно вдали от врача, неблагоприятна для правильного ухода и лечения. "Только при больничном лечении, — сказано в одном из докладов 2-му курскому съезду врачей, — сельское население получает правильное понятие о достоинствах научной врачебной помощи, придающее необходимую авторитетность всей врачебной и гигиенической деятельности З. врача. Только при больничном лечении возможна более активная врачебная помощь, которая нередко имеет своим результатом или спасение жизни, или совершенное излечение трудного больного, или значительное сокращение срока болезни. Только при больнице прием приходящих больных приносит всю возможную сумму своей пользы". Для того, чтобы население относилось сочувственно к сельским больницам и чтобы полезность их была наибольшая, необходимо соблюдение следующих главных условий: 1) лечение и содержание в больнице для крестьян и вообще бедных людей должны быть бесплатны; 2) помещение в больницу и выход из нее должны быть во всех случаях добровольны; 3) хозяйственная часть больницы должна находиться под управлением и под ответственностью врача. Первое из этих условий особенно важно. Существующие теперь городские больницы большей частью взимают плату с больных, в размере 4-9 руб. в месяц. Плата эта даже городских жителей часто заставляет отказываться от поступления в больницу. Для бюджета крестьянской семьи такая плата большей частью непосильна, являясь для З. плательщика, по справедливому выражению одного врача, третьим налогом на здоровье, если первым считать З. повинности, а вторым лишение заработка и расстройство домашних дел во время болезни. В действительности, как видно из отчетных данных, плата за леченье является совершенно ничтожным подспорьем в содержании больниц, не составляя и ¹/₁₀ их бюджетов. Взимание платы налагает на больницы множество канцелярских хлопот и переписки, и, в конце концов, все-таки накопляются большие недоимки. В большинстве земств больные сельских больниц освобождены от платы за лечение.

З. акушерки. Беспомощность деревенских женщин при родах, предрассудки и суеверие, связанные с этим актом, и невежество сельских повитух (см. Акушерка), приносящих часто много вреда, вместо пользы, побудили представителей земства, по образцу городской жизни, приглашать на земскую службу акушерок, получивших подготовку в различных акушерских школах. К этому присоединялось желание иметь акушерок в качестве помощниц врачей при осмотре больных женщин. Некоторые земства задавались целью найти в акушерках сведущих учительниц для сельских повитух. При каждом почти участке врача, кроме фельдшеров, имеется теперь З. акушерка. Действительность не оправдала, однако, расчетов и надежд на акушерок. Одна акушерка на участок, в котором, по средней рождаемости, бывает 2-4 т. родов ежегодно, очевидно, не может служит для действительной помощи в нормальных родах. В родах трудных и ненормальных акушерки ни по закону, ни по своим знаниям не могут оказывать активной помощи роженицам, имея только одну обязанность — послать за акушером, т. е. за врачом. Практика показала, что действительные размеры деятельности З. акушерок ничтожны. В 1880-82 гг. З. участковая акушерка призывалась в течение года, средним числом, для помощи при родах:

----------------------------------------------------------

| В Рязанской губ.             | 27 раз.   |

|--------------------------------------------------------|

| В Пермской губ.              | 34 раз.   |

|--------------------------------------------------------|

| В Вятской губ.                 | 39 раз.   |

|--------------------------------------------------------|

| В С.-Петербургской губ.  | 33 раз.   |

|--------------------------------------------------------|

| В Воронежской губ.         | 16 раз.   |

|--------------------------------------------------------|

| В Тверской губ.               | 22 раз.   |

|--------------------------------------------------------|

| В Московской губ.           | 47 раз.   |

|--------------------------------------------------------|

| В Курской губ.                 | 13 раз.   |

----------------------------------------------------------

Если принять во внимание, что земства названных губерний относятся к числу наилучше развивших свою медицинскую часть, и если иметь в виду, что, по меньшей мере, ³/₄ приглашений земских акушерок относится не к крестьянскому населению, а к более достаточным и более культурным классам, то очевиден вывод, что польза, приносимая ими сельскому населению, очень невелика. Посредство акушерки в приглашении врачей для оперативных пособий иногда лишь замедляет дело. Помощь их ее приеме приходящих больных имеет совершенно механическое значение и легко заменяется всякой немного обученной сиделкой. Расчет на то, что умелая помощь акушерок заменит помощь повитух, также не оправдался, непосредственное же общение их с повитухами, в смысле просвещения и обучения последних, или просто не удавалось, или давало результаты противоположные, вызывая со стороны "бабушек" борьбу за существование и агитацию против акушерок. Неудачны были также попытки создать более близкий к народу штат сельских повивальных бабок, взятых из местных крестьянок. Обыкновенно они переставали быть рабочими крестьянками и, не довольствуясь ничтожными доходами своей профессии, стремились в города или на какую-либо оплачиваемую службу. Правильный образ действий, по-видимому, состоит в том, чтобы не разрушать поспешно веками сложившихся обычаев, а стараться видоизменять их в желаемом направлении. Врач, приобретающий доверие всего населения, приобретает его и со стороны сельских повитух. Его уменье сойтись с ними, приглашение их на роды, совершающиеся под контролем врача, сохранение за ними всех их ничтожных доходов и оставление в силе всех безвредных обрядов при родах — все это постепенно, но верно может видоизменять обычные приемы акушерской помощи. Это тем более возможно, что вся сущность участия в родах акушерок или повитух заключается, главным образом, в невмешательстве, в соблюдении чистоты и опрятности и в некотором понимании признаков, требующих приглашения врача. Пока существуют З. акушерки, они могут с большой пользой исполнять роль сестер милосердия при больницах и заниматься оспопрививанием. Сказанное выше сознается уже многими земствами и врачами, которые весьма охотно приглашают на службу акушерок-фельдшериц, соединяющих в себе, при высоких, большей частью, нравственных качествах, знания хорошо обученных сестер милосердия, аптекарских учениц и акушерок. Этим наиболее полезным помощницам врача можно также рекомендовать дружелюбные сношения с сельскими повитухами, для достижения указанных целей.

Снабжение больных лекарствами. С самого возникновения З. медицины стало очевидным, что городской способ получения лекарств из привилегированных аптек (см. Аптека), по рецептам врачей, неприложим для снабжения ими сельских больных, не только потому, что аптеки очень удалены от деревень, но, главным образом, по дороговизне лекарств, отпускаемых по таксе. Если среднее число больных в уезде, ежегодно пользуемых персоналом З. медицины, принять равным 30 т., а число потребных для них рецептов — в 40 т., то, считая среднюю стоимость рецепта, по таксе, в 50 коп. (по данным городских аптек), одни лекарства обошлись бы уезду в 20 т. р., тогда как весь расход на медицину в уезде редко превышает 25-30 т. р. Поэтому лекарства стали приобретаться земствами в неприготовленном виде и готовиться на местах фельдшерами или, в редких случаях, помощниками провизора. Очень немногие земства еще до сих пор приобретают лекарства от местных аптекарей, являющихся как бы комиссионерами земств. За свое посредничество они берут с земства или цену по таксе, с уступкой 30-40%, или же цены дрогистов, с надбавкой 20-30% за комиссию. То и другое обходится земствам очень дорого. Даже 50% уступка против таксы невыгодна для земств, очень скоро убедившихся, что им всего лучше непосредственно выписывать лекарства от крупных дрогистов, предоставляющих им, при крупных покупках, известные уступки. Некоторые лекарства еще выгоднее получать непосредственно от больших заграничных фабрикантов. При выгодности больших покупок, напр. годичного запаса, очень скоро потребовалось уменье вперед рассчитывать, что именно нужно выписать и в каких количествах. Составление таких смет требует большой опытности со стороны врачей. Необходимо также соглашение между ними и особая оценка того, какие вещества и препараты настоятельно нужны и полезны и какие составляют, в сущности, роскошь. По указаниям опыта, некоторыми З. врачами предлагаются и разрабатываются нормальные каталоги. Лекарства выписываются, большей частью, в сыром виде; приготовление из них тинктур, порошков, пластырей и т. п., равно как развеска и рассылка по участкам с наибольшей пользой и выгодой поручаются уездному фармацевту (провизору или помощнику провизора), на обязанность которого возлагается также проверка качества высылаемых медикаментов. Чем меньше остается для работы фельдшера в участке, тем лучше для больных и выгоднее для земства. Известная из общежития выгодность частных аптек побуждала некоторые земства открывать или приобретать покупкой привилегированные аптеки, со всеми их правами. Большей частью расчеты не оправдывались, и ожидаемых барышей не оказывалось. Не зная дела, не умея его контролировать, имея мало частных покупателей, такие земства или несут убытки, или расходуют столько же, как и земства, не владеющие нормальными аптеками. Самая серьезная экономия в расходах на лекарства достигается там, где нет самостоятельных фельдшеров, а врачи проникнуты З. интересами и расходуют лекарства и другие припасы в пределах крайней необходимости. В некоторых земствах устроены губернские склады медикаментов для снабжения всех уездов. Удобство и выгодность этих учреждений еще не выяснены. В приготовлении и раздаче лекарств есть две стороны — медицинская и хозяйственная. В медицинском отношении очень важно, чтобы лекарства применялись и дозировались согласно с назначением врача, чтобы они не портились при хранении и не могли причинить вреда от неумелого или неверного употребления. Так, напр., назначение пилюль в крестьянской практике почти совсем неприменимо: их трудно и долго готовить, а больные не умеют их глотать. Употребление капель по счету также затруднительно и может вести к большим ошибкам. Наиболее подходящи растворы и вообще жидкости, принимаемые по ложкам или рюмкам, и порошки; последние устраняют всякую субъективность дозировки и, главное, не требуют посуды. В большинстве земств от приходящих больных требуют приноса своей посуды, откуда проистекает множество неудобств. Посуда эта обыкновенно грязна и редко имеет подходящие к случаю размеры. Даровая раздача аптечной посуды слишком убыточна. Лучший прием, усвоенный многими земствами, заключается в раздаче аптечной посуды во временное пользование, с денежным залогом по ее стоимости. Такой залог, в 2-3 коп., охотно вносится больными и в большинстве случаев обеспечивает возврат посуды. В самых редких случаях посуда дается бесплатно. Самый важный хозяйственный вопрос в отношении лекарств заключается в том, раздавать ли их всем земским плательщикам даром или за деньги. Вопрос этот долго служил и служит предметом горячих прений в земствах и решается ими до сих пор различно. Первоначально почти повсеместно принято было за правило отпускать лекарства из З. амбулаторий бесплатно для всех З. плательщиков. Оказалось, что с увеличением числа врачей и фельдшеров и с развитием амбулаторий расходы на лекарства стали достигать очень крупных сумм, до 3-5 т. руб. на уезд. Отсюда, иногда, требование платы от больных. Главные доводы защитников платы: а) врачебная помощь организуется земством бесплатно для всех плательщиков, получение же лекарств есть уже личная услуга, за которую справедливо взимать дополнительную плату, тем более, что помощью врача или фельдшера наиболее пользуется ближайшее к ним население; б) бесплатное получение лекарств деморализирует население, поощряя небрежное к ним отношение, обращение за помощью с ничтожными заболеваниями, может быть, только ради получения посуды; в) при тягости расходов на медицину, лучше рисковать сокращением амбулаторий, но развивать больничное лечение и борьбу с эпидемиями. Противники платы за лекарства считают ее принципиальным нарушением общественного строя З. повинностей и услуг, своего рода косвенным налогом, и притом налогом на несчастие. Не всякая болезнь требует лекарств, затрата их вовсе не стоит в связи с суммой полученной пользы. Опасное для жизни кровотечение останавливается нередко кусочком нитки, наложенным искусной рукой врача; некоторые хронические заболевания требуют массы дорогих лекарств и дают лишь относительное или временное облегчение. Очевидно, по размерам полученной пользы, следовало бы облагать наибольшей платой больных первой категории. Заболеть той или иной болезнью — дело случая; подвергать З. плательщика большим тратам за несчастную для него комбинацию условий — явная несправедливость. Далеко не каждый больной есть самостоятельный работник, имеющий определенные доходы. ¹/₃ населения составляют дети до 15 лет; из остальных ²/₃ более половины — женщины и дряхлые старики, всего чаще, вместе с детьми, нуждающиеся в врачебной помощи. Хворый человек — и без того бремя в рабочей семье, а между тем, нужно еще давать деньги на его лекарства. Факты показывают, что введение даже ничтожной платы за лекарства (напр. 5 коп. за рецепт) сокращает амбулаторию З. врачей на 20-30%. Предоставление врачам права бесплатной выдачи лекарств особенно бедным больным ставит их в затруднительное и ложное положение, ввиду необходимости каких-либо доказательств бедности. Из-за ничтожных сборов является необходимость установления контроля и отчетности, обременительных для медицинского персонала. При разумном ведении аптечной части, действительные расходы на лекарства вовсе не велики, составляя на каждый рецепт от 5 до 7 коп.

Роль губернских земств в З. медицине. Дело врачевания населения и соответственная местная организация составляют преимущественно задачу уездных земств. Помощь, оказываемая им губернскими земствами, выражается в следующих главных формах: 1) губернские З. больницы, переданные от бывших приказов. Они составляют случайное бремя, которым тяготятся губернские земства, прилагая лишь крайний minimum забот к их содержанию в должном виде. Больницы эти служат, главным образом, для потребностей губернских городов и отчасти лишь уездов этих же городов. Доходов, получаемых от переданных земством капиталов бывших приказов и от взимания платы за лечение, обыкновенно далеко не хватает для скудного даже содержания этих больниц, не говоря уже о капитальных улучшениях. Губернским земствам приходится приплачивать из своих сборов; понятно, что они делают все возможное для сокращения этих приплат. Общегубернское значение губ. больницы имеют только в одной своей части — в устройстве отделений для душевнобольных, правильное помещение и лечение которых непосильно для уездных земств. Эти отделения и сосредоточили на себе серьезное внимание губернских земств. Некоторые из них (Тверское, Самарское, Рязанское, Нижегородское, Московское и др.) уже организовали эти отделения в виде специальных заведений или колоний, с заведующими ими специалистами-психиатрами, с целесообразно построенными зданиями и всеми приспособлениями для призрения душевнобольных в духе современной психиатрии. 2) З. фельдшерские школы, обыкновенно существующие при губернских больницах. Насколько признается потребность в фельдшерах для уездных земств, настолько эти школы являются логической необходимостью. При некоторых земствах существуют школы двух родов, мужские и женские. Мужские школы страдают тем общим недостатком, что поступают в них обыкновенно мальчики 15-16 лет, слишком юные для специального обучения, по окончании которого они очень скоро должны отбывать воинскую повинность, причем значительная часть их обыкновенно навсегда уходит из земства данной губернии. Женские школы дают персонал, наиболее подготовленный в смысле общего образования и вообще наиболее пригодный. 3) Участие губернских земств в борьбе с эпидемиями. Опасность является здесь общей, а средства и организация отдельных уездных земств могут быть недостаточны. Губернские управы, в случае надобности, посылают на места, пораженные эпидемией, добавочный персонал, лекарства, материалы и проч. и организуют мероприятия для локализации эпидемии. Так, в недавнее время губернские земства почти повсеместно принимали большое участие в борьбе с эпидемиями дифтерита, сыпного тифа и азиатской холеры. Предохранительным средством против одной из опаснейших эпидемий является оспопрививание (см.). Оно организуется на местах средствами и усилиями уездов; губернские же земства часто с большой пользой берут на себя заготовление для всей губернии прививочного материала, культивируемого на телятах и обрабатываемого в виде так назыв. соскоба или детрита, удобного для рассылки и привития. Подробности об организации и практическом осуществлении борьбы с эпидемиями в земствах см. Инфекционные болезни. 4) Созвание съездов земских врачей и издание их трудов, учреждение губернских санитарных бюро и губернских санитарных врачей, разработка собранных по всей губернии статистических данных, издание сборников, эпидемиологических листков и т. п. Такая деятельность губернских земств особенно полезна. Она дает общий тон и смысл разрозненным усилиям уездов, поддерживает живой интерес всех трудящихся в одном направлении, способствует устранению ошибочных или неудачных мер отдельных земств, регулирует взаимные отношения врачебного и земского персоналов. Деятельность губернских земств московского, петербургского, херсонского, курского, бессарабского, саратовского, пермского и многих других является тому живым примером. Руководящая роль губернских земств тем более здесь поучительна, что она нигде не облекается в какие-либо иерархические или обязательные формы. 5) Особые кредиты для пособий или ссуд уездным земствам, пред принимающим какие-либо капитальные затраты на нужды народного здравия, например — постройку больниц. Некоторые губернские земства идут еще далее, и сами, на свой счет, организуют дополнительную систему З.-медицинских участков и сельских больниц в таких местностях губернии, где сходятся границы нескольких уездов и для уездных земств является затруднительным организовать правильную врачебную помощь. Такова, напр., известная система лечебниц московского губернского земства.

Регистрация в З. медицине. Наблюдения З. врачей над больными так многочисленны и разнообразны, что естественно весьма рано возникла мысль об их утилизации на пользу науки и практики путем статистической обработки. Во многих местах и отдельные врачи, и их съезды принялись за это дело с большим увлечением и положили в него много труда и энергии. Местами работы ради "статистики" ложились на медицинский персонал слишком тяжелым бременем, отрывая его от врачевания больных. Разумно устроенная регистрация должна удовлетворять следующим целям: 1) регистрация ради практических целей врачевания. Это — запись больных для памяти, для последующих справок самого врача; она ведется и в частной городской практике и особенно необходима для врачей, принимающих тысячи больных. 2) Регистрация ради отчетности перед земством. Земству, для хозяйственных и административных целей, нужны сведения о числе больных, прибегающих к помощи врачей в разное время, из разных селений, о числе поступающих в больницы и продолжительности пребывания в них, о расходе медикаментов, о господстве болезней, требующих особых мероприятий или расходов и т. д. Эти записи являются также средством контроля деятельности врача. 3) Регистрация ради целей медицинской статистики. Здесь, для сравнимости результатов в разных участках и в целой губернии, необходимо некоторое единство в приемах записей и в терминологии; нужна возможность точных выборок для составления сводных таблиц и отчетов, нужно обозначение разных побочных признаков, определяющих статистические группы явлений (пол, возраст, род болезни, ее давность, причины и пр.). Регистрация этого рода имеет более отвлеченный интерес и должна быть предоставлена добровольному соглашению между врачами. Чем меньше здесь требований, тем полнее и полезнее выходят работы. В настоящее время уже довольно распространено то правильное воззрение, что только изучение выдающихся явлений, и притом немногих зараз, может дать действительно прочные и интересные выводы. Приведем для примера схему амбулаторного журнала участкового З. врача, как наиболее обширного вида регистрации. В этот журнал вносятся обыкновенно следующие сведения, располагаемые на двух страницах раскрытой книги: 1) месяц и число, 2) № по порядку записей, с 1-го января текущего года, 3) в который раз приходит больной, 4) местожительство больного, 5) имя и фамилия больного, 6) возраст (мужчин и женщин в разных графах), 7) заметки врача о больном, 8) давность болезни, 9) название болезни, 10) назначенное лечение. Такая книга дает материал для всех трех указанных видов регистрации в их минимальных требованиях и, при правильном ведении, может дать много интересных фактов для отчетов врача. Для изучения какой-либо отдельной формы болезни, имеющей особенно важное медицинское и бытовое значение, особенно если на то соглашаются все врачи уезда или даже губернии, с пользой предпринимается более подробная статистическая регистрация, по системе личных бланков или карточек, представляющих незаменимые удобства при статистической разработке многочисленных материалов. Такие карточки не раз вырабатывались съездами врачей для разных болезней, каковы сифилис, дифтерит, холера, детские поносы и проч. По некоторым из них, напр. по сифилису и дифтериту, коллективные работы земских врачей дали много совершенно новых научно важных выводов, весьма ценных также для практических мероприятий против этих болезней.

З. медицина явилась в сельской жизни России совершенно новым фактором, в котором наука и высшая культура входят в непосредственное общение с народной жизнью и народными нуждами. Она приняла совершенно национальный тип общественного служения, исключающего, в принципе, преимущество сильных и богатых и начало конкуренции на почве личных выгод. Польза, принесенная и приносимая сельскому населению З. медициной, не может быть выражена какими-либо точными числами, но она велика и разностороння. Излечение многих болезней, громадное сокращение их длительности, облегчение излишних страданий, проведение в жизнь культурных начал гигиены и разумных привычек — вот те результаты, которые может видеть всякий беспристрастный человек, наблюдающий деятельность хорошо поставленной З. медицины. Тип деятельного З. врача, преданного своему делу, видящего в нем способ работать на общую пользу, уже установился в жизни и представляется в высокой степени симпатичным, весьма далеким от тех представлений, которые нередко составляются о врачах поверхностными наблюдателями городской жизни. При поддержке и дальнейшем развитии этого типа, жизнь и здоровье сельского населения России будут находиться в надежных руках. По образцу З. медицины организована, законом 24 апреля 1887 г., сельская медицина в западном крае, где не введены в действие З. учреждения (см. Сельская медицина).

Литература З. медицины весьма обширна и отчасти разбросана в мало распространенных З. изданиях. Крупных сочинений, обозревающих все вопросы З. медицины с критической их обработкой, до сих пор не появлялось. Большая заслуга в деле собрания литературы З. медицины принадлежит д-ру Д. Н. Жбанкову (см.), издавшему "Библиографический указатель по земско-медицинской литературе" (Москва, 1890). Указатель этот составляет приложение к крупному литературному предприятию Пироговских всероссийских съездов врачей, издавших обширный "Земско-медицинский сборник" — коллективный труд очень многих врачей, исполненный по однообразной программе. Вышедшие 5 томов сборника обнимают историю и настоящее состояние З. медицины в 20 губерниях. Главные статьи и сочинения, посвященные общим вопросам о З. медицине: С. Костарев, "З. медицина" ("Москов. Мед. Газ.", 1868); Ю. Укке, "Письма о З. медицине" ("Соврем. Мед.", 1874); Д. Жбанков, "З. медицина и ее противники" ("Мед. Обозр.", 1889); И. Моллесон, "Письма о З. медицине" ("Мед. Вест.", 1869); M. Перфильев, "Земско-медицинское дело в России" ("Сборн. Суд. Мед. и Гиг.", 1880); В. Португалов, "Врачебная помощь крестьянству" ("Мед. Вест.", 1883); П. Евсеенко, "О значении земско-медицинских учреждений " ("З. Медицина", 1885); К. Шидловский, "Как организовать З. медицину" ("Труды 6-го казан. съезда", 1885); M. Петрункевич, "Критический очерк развития З. медицины" ("Труды 9-го твер. съезда", 1887); M. Уваров, "Вопросы местного санитарного устройства" ("Мед. Беседа", 1887); Я. Абрамов, "Земство и народное здоровье" ("Русс. Мысль", 1888); M. Капустин, "Основные вопросы З. медицины" (СПб. 1889); M. Перфильев, "О положении медиц. дела в России" (СПб. 1889); M. Капустин, "Нужно ли регламентировать З. медицину" ("Врач", 1880); E. Осипов, "З. санитарные задачи" ("Земство", 1880); И. Попов, "К вопросу об устройстве З. врачебной помощи etc." ("Рус. Мысль", 1889); В. Долженков, "О губернском строе З. медицины" ("Труды II съезда русских врачей"); Г. Герценштейн, статья "З. медицина" в "Реальной энциклопедии мед. наук" (СПб. 1893, т. VII). Важнейшие первоисточники находятся в "Трудах" и "Протоколах" губернских съездов З. врачей по всем почти З. губерниям. Труды первых съездов врачей Самарской, Казанской и Пермской губерний, вместе с трудами общества врачей г. Казани, дали тон и направление многим важнейшим вопросам З. медицины. Из периодических изданий сначала "Здоровье" (1874-84 гг.) и "Врачебные Ведомости" (1876-83), а затем "Мед. Обозрение" (с 1874 г.), "Врач" (с 1880 г.) и "Русс. Медицина" (с 1884 г.) содержат очень много статей по З. медицине. С 1885 г. начал выходить специальный журнал "З. Медицина"; с 1888 г. выходит журнал "З. Врач".

М. Я. Капустин.